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老年人急性左心衰竭

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目錄

1 拼音

lǎo nián rén jí xìng zuǒ xīn shuāi jié

2 英文參考

senile acute Left ventricular failure

3 概述

急性左心衰竭是指因某種原因在短時間內使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加,導致心排血量急劇下降,肺循環壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現為急性肺水腫,嚴重呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰,病情危急,可迅速發生心源性休克昏迷而導致死亡。

4 疾病名稱

老年人急性左心衰竭

5 英文名稱

senile acute Left ventricular failure

6 老年人急性左心衰竭的別名

senile acute left heart failure;老年急性左心衰竭老年人急性左心室衰竭

7 分類

老年病科 > 老年人急、危、重癥疾病

8 ICD

I50.1

9 流行病學

目前尚無流行病學資料。

10 老年人急性左心衰竭的病因

心臟解剖功能的突發異常,使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性左心衰竭。常見的病因有:

10.1 心肌彌漫性病變與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死原發性擴張性心肌病等。

10.2 急性左心室前負荷過重

老年瓣膜病如二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全。冠心病急性心肌梗急性心肌梗死時的機械并發癥乳頭梗死斷裂、室間隔穿孔等。

10.3 急性左心室后負荷過重

高血壓,尤其是急進性或惡性高血壓,原發性梗阻型心肌病,嚴重的主動脈瓣狹窄,過量應用血管收縮劑等。

10.4 左心房衰竭

主要見于嚴重二尖瓣狹窄,偶見于左房黏液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣口。

10.5 嚴重心律失常

快速性心律失常(如惡性室性心律失常)或顯著心動過緩等。

10.6 先天性心臟病

動脈導管未閉、室缺,房缺有大量左向右分流等,多見于兒童,老年人則少見。

10.7 其他

外科手術后的低心排血量、感染等。

老年人急性左心衰竭的發病因素特點:

①多種病因參與發病:老年人往往同時患有幾種心臟病,常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要原因,其他則參與并加重急性左心衰竭,使病情更為復雜。

②冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見原因。這是因為老年人冠心病,高血壓病患病率較高的緣故。目前,由于高血壓已能較為有效地控制,冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死,心臟功能已處于心衰邊緣狀態者,遇有急劇增加心肌排血功能的情況,就可發生急性左心衰竭。

③老年瓣膜病,特別是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有一定的比例。另外,原有慢性充血性心力衰竭患者,原有的無癥狀心力衰竭的老年患者,雖已有射血分數的降低(30%或35%)但臨床無明顯的癥狀、體征,在各種誘因作用下極易發生急性左心衰竭。

老年人發生急性左心衰竭常見的誘因是:

①感染:以呼吸道感染最常見,約占68%~75%,其他是泌尿系統感染腸道感染。因感染使機體代謝增強、心率增快、心臟負荷增大,易誘發急性左心衰竭。

②心律失常:如快速心房纖顫、陣發性室上性心動過速等。使心室做功陡然增長,超出心臟的負荷量而發生急性左心衰竭。

輸液輸血過多過快,老年人心臟儲備功能降低,若補液量過多、速度過快,使循環血量驟然增大,心臟的前負荷增大易導致急性左心衰竭。

④其他,如肺栓塞、腎功能衰竭、情緒激動、飽餐、排便困難等均可誘發急性左心衰竭。

11 病機

正常心臟有豐富的儲備力,使之能充分適應機體代謝狀態的各種需要。當心肌收縮力減低和(或)負荷過重,心肌順應性降低時,心臟儲備力明顯下降,此時機體首先通過代償機制,包括心肌肥厚,交感神經活性增加及Frank-Starling機制(增加心臟前負荷,使心臟肌節伸展以增加心肌收縮力),從而增加心肌收縮力和心率來維持心排血量。但是,代償機制是有限的,一旦失代償即發生心力衰竭。正常情況下,肺毛細血管部位的液體交換和體循環中毛細血管液體交換的原理是一致的。血液膠體滲透壓肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量,而肺毛細血管壓則是液體外滲的主要力量,肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下,肺毛細血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因子。正常人肺毛細血管平均壓為0.8~1.3kPa(6~10mmHg),一般不超過1.6kPa(12mmHg),而血漿膠體滲透壓為3.3~4.0kPa(25~30mmHg)。所以,有利于肺毛細血管對水分重吸收,肺毛細血管的血漿成分不外滲到肺泡和肺間質中去。當急性左心功能不全時,左室舒張末期壓(LVEDP)和左房平均壓升高,肺靜脈壓升高。當肺毛細血管壓大于血漿膠體滲透壓時,血液中液體即可以從毛細血管滲至肺間質;開始時通過淋巴回流大量增加,肺間質內液體可被引流。但是肺毛細血管壓繼續增加,肺間質淋巴循環已無能力引流過多液體時,液體積聚于肺間質,在終末支氣管和肺毛細血管周圍,即形成間質性肺水腫;當間質內液體繼續聚集,肺毛細血管壓繼續增加,肺泡壁基底膜和毛細血管內皮間接被破壞,血漿和血液中的有形成分進入肺泡,肺水腫因而發生。原有慢性心功能不全的患者,如二尖瓣狹窄,其肺毛細血管壁和肺泡基底膜增厚,當肺循環血量增加而狹窄的二尖瓣口不能通暢地將血流灌注至左室時,左房及肺循環壓力就上升。當毛細血管靜水壓大于4.6~5.3kPa(35~40mmHg)時,才發生肺水腫。此類患者毛細血管靜水壓突然升高多因一時性的體力勞動,情緒激動或異位心動過速,如陣發性室上性心動過速、心房纖顫的發生,使心房喪失了擠壓血液通過二尖瓣口的收縮力量,加以心率過快舒張期短都不利于血液流過狹窄的二尖瓣口,當肺毛細血管壓上升超過臨界點,便發生肺水腫,二尖瓣狹窄在老年人較少見。

急性左心衰竭時,心血系統的血流動力學改變包括:①左室順應性降低,心室壓變化率(dp/dt)降低,左室舒張末壓(LVEDP)升高(單純二尖瓣狹窄例外);②左房壓(LAP)和容量增加;③肺毛細血管壓或肺靜脈壓增高;④肺淤血,嚴重時急性肺水腫;⑤外周血管阻力(SVR)增加;⑥肺血管阻力(PVR)增加;⑦心率加速;⑧心臟每搏量(SV)、心排血量(CO)、心臟指數(CI)皆降低;⑨動脈壓先升高后下降;⑩心肌耗氧量增加。

12 老年人急性左心衰竭的臨床表現

12.1 呼吸困難

呼吸困難是急性左心衰竭最常見的和最突出的癥狀。患者自覺呼吸困難,同時有呼吸費力和短促,外觀可見胸部呼吸肌動作過度、頻率加快及鼻翼扇動等表現。

12.1.1 (1)陣發性夜間呼吸困難

是急性左心衰的早期表現,多數是患者在夜間熟睡1~2h后,因胸悶氣短而突然驚醒,需立即坐起,并有頻繁咳嗽喘鳴,咳出泡沫樣痰,采取坐位后,一般數分鐘后可逐漸緩解。否則,可呈心臟性哮喘持續狀態,發展成為急性肺水腫,其發生機制:①患者平臥后,使靜脈回心血量增多,超過了左心負荷的限度,加重了肺淤血;②臥位后,體靜脈壓降低,周圍皮下水腫液被逐漸吸收,使循環血量增多,亦加重了肺淤血;③夜間迷走神經興奮性增高,一方面使冠狀動脈收縮,心肌供血量減少,影響心肌收縮力,使左心室排血量減少,故肺淤血加重;另一方面使支氣管平滑肌收縮,加重了肺通氣障礙,使心肌缺氧增加,嚴重影響心功能。④平臥時,膈肌上升,肺活量減少,加重了缺氧。

12.1.2 (2)端坐呼吸

患者平臥時出現呼吸困難,常常被迫采取坐位或半臥位,方能減輕或緩解,稱為端坐呼吸。嚴重時,患者必須坐于床邊或椅子上,兩足下垂,上身前傾,雙手緊握床或椅子邊緣,以輔助呼吸,減輕癥狀。發生機制主要是循環血液在體內的重新分布。①肺血容量的影響;臥位時,原來在下肢及腹腔內小靜脈的血液由于體位的改變,更多地回流到心臟和肺循環,可使肺血容量增加數百毫升,而坐位時,上半身的血液由于重力作用,部分轉移至腹腔及下肢,回心血量減少,肺淤血減輕。②肺活量的變化:臥位時,由于膈肌抬高、肺活量明顯降低(平均降低25%)。而端坐位時,肺活量較臥時增加10%~30%。

12.1.3 (3)急性肺水腫的呼吸困難

老年人心源性肺水腫是由于肺毛細血管濾過壓急劇,而且持續增高及肺泡毛細血管膜的損傷的結果。其呼吸困難是因:①肺間質水腫:毛細血管內液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收。液體首先外滲到肺間質。使肺泡受擠壓,肺泡內氣體難以彌散入肺毛細血管、縮小了氣體交換的有效面積,導致低氧血癥,出現嚴重的呼吸困難。肺間質的液體還可以壓迫細支氣管,使呼吸困難加重,發出有如哮喘哮鳴音,稱為心源性哮喘。②肺泡內水腫:在肺間質水腫期如未采取應急措施,病情可進一步發展。液體外滲到肺泡內,使肺泡內充滿含有血漿蛋白質的滲出液,由于呼吸攪動而形成泡沫,加之細支氣管黏膜腫脹,故可引起肺泡及細支氣管的阻塞。嚴重地影響氣體交換,加重低氧血癥。肺泡內液體還使其表面張力降低,肺順應性進一步減低。肺組織的彈性阻力加大,通過神經反射使呼吸頻率加快,為協助肺呼氣與吸氣,呼吸肌必須增加工作量,用力呼吸,結果導致肺耗氧量增多,進一步加重缺氧。使患者出現極度的呼吸困難。

12.2 咳嗽

在夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸時,一般僅有平臥時咳嗽,同時咳出泡沫痰,坐起后可緩解。在急性肺水腫期,咳嗽頻繁,咳出白色或粉紅色泡沫痰,發作嚴重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出,這是由于嚴重肺淤血時,血漿和紅細胞滲入肺間質及肺泡內所致。

12.3 發紺

急性左心衰時,可出現程度不等的發紺,多先于口唇耳垂四肢末端。急性肺水腫時多有末梢性發紺,這是由于肺淤血時,肺間質及肺泡內水腫,影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足,血中還原血紅蛋白增高所致。

12.4 陳-施呼吸

潮式呼吸。呼吸有規律性改變,由停止逐漸加深加快,到達頂峰后,又逐漸變淺變慢,直至再停止。多見于急性肺水腫,提示預后不良。這是由于急性左心衰竭時,左心室排血量減少,使腦供血不足,腦缺血缺氧,而使呼吸中樞敏感性降低,在呼吸減弱減慢后,血中二氧化化碳儲備到一定濃度,方能興奮呼吸中樞,促使呼吸加深加快,待血中二氧化化碳濃度降低后,呼吸中樞又轉入抑制狀態,呼吸又減弱減慢以致停止。

12.5 神志狀態

急性左心衰竭時由于呼吸困難、低氧血癥使患者非常痛苦,患者端坐位呈現煩躁不安,表情極度焦急,面色灰白,由于缺氧狀態的應急反應,患者可大汗淋漓,皮膚濕冷。持續時間較長,則可因嚴重缺氧和心輸出量銳減,導致血壓下降、脈搏細弱、神志由清醒轉向意識模糊,昏睡狀態,最終昏迷,發生心源性休克而死亡。

12.6 體征

面色青灰、發紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細弱,可有交替脈,心界向左或左下擴大,心率增快,心尖部S1低鈍,可聞及舒張期奔馬律及心律失常。特別是舒張期奔馬律的出現,是急性左心衰竭重要的體現。它的出現是由于左室舒張期負荷過重,左室舒張壓增高,左心房壓增高,使左室快速充盈期受阻所致。在早期血壓可能增高,但這種反應持續時間不長,由于泵血功能嚴重不足,患者呈低血壓,或血壓完全不能測到。兩肺可聞及水泡音及哮鳴音。急性肺水腫形成時,兩肺滿布水泡音,哮鳴音及如沸水樣的咕嚕音。若啰音僅局限于單側,特別是局限于左側者,應警惕是否由肺栓塞引起。

12.7 休克

是急性肺水腫的終末期表現。表現為血壓下降或血壓測不到,對升壓藥物反應遲鈍,直到不能維持。四肢冰冷,尿量極少或無尿,意識模糊,呼吸加快。此時肺部啰音可減少,但預后更加兇險。這是由于泵血功能均不足,有效循環血量減少,回心血量也減少所致。最終心律及呼吸均嚴重紊亂,瀕于死亡。

根據心輸出量的不同,臨床上將急性肺水腫分為2型:

Ⅰ型:高輸出量性肺水腫,臨床上較多見。臨床特點是血壓常高于發病前,并有循環加速,心輸出量增多,肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現,此類患者多見于高血壓性心臟病、風濕性或退行性瓣膜病(主動脈瓣或二尖瓣關閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過多過快等引起的急性肺水腫。此時,患者的心輸出量增高是相對的,實際上比發病前有所降低。只是較正常人安靜狀態下的心輸出量為高。

Ⅱ型:低輸出量性肺水腫。臨床特點是血壓不變或降低,心輸出量減少,脈搏細速,肺動脈壓升高等。此型患者見于急性廣泛心肌梗死、彌漫性心肌炎、風濕性心臟瓣膜病(嚴重的二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄)引起的肺水腫。

上述分型對急性肺水腫的臨床治療搶救有重要指導意義。Ⅰ型急性肺水腫采用減輕前負荷的治療措施有效。如血管擴張劑、快速利尿劑、止血帶結扎四肢等。Ⅱ型急性肺水腫采用上述方法治療可有暫時效果,但易引起低血壓甚至發生休克。

13 老年人急性左心衰竭的并發癥

主要并發休克、嚴重心律失常、腎功能衰竭等。

14 實驗室檢查

14.1 動脈血氣分析

急性左心衰竭時,動脈血氧分分壓(PaO2)常有不同程度的降低;急性肺水腫時,當發生肺間質水腫期,因氧氣向血液中的彌漫障礙,使PaO2下降,發生低氧血癥;進一步發展為肺泡肺水腫期,除低氧血癥更明顯外,還常因通氣功能障礙而伴發高碳酸血癥,以及因組織缺氧,無氧代謝增加而引起的代謝性酸中毒

一般PaO2的正常值:60歲以下者多在10.6kPa(mmHg)以上,超過60歲的患者PaO2值可由80減去實際年齡與60的差,即{80-(患者年齡-60)}來估算,臨床上簡便易行。依照PaO2水平的高低,通常將7.98~10.6kPa(60~80mmHg),5.32~7.98kPa(40~60mmHg)及5.32kPa(40mmHg)以下者分別稱為輕度、中度和重度低氧血癥。

14.2 血流動力學檢查

使用Swan-Garz氣囊流向漂浮導管,在床邊監測患者的肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)及心臟指數(CI)是急性左心衰竭最有價值的診斷方法。正常:PCWP為0.8~1.6kPa(6~12mmHg),CI為2.5~4.2L/(min·m2)。當PCWP>2.4kPa(18mmHg),CI正常,提示肺淤血;PCWP為3.3~4.6kPa(25~35mmHg),CI為2.02~2.5L/(min·m2),提示肺水腫;PCWP>2.4kPa(18mmHg),CI<2.0L/(min·m2),提示心源性休克預后不良。

15 輔助檢查

15.1 胸部X線檢查

對急性左心衰竭的診斷頗有價值。

間質性肺水腫的X線特征為,肺紋理增多、增粗、紊亂、肺尖更為明顯;肺野透亮度減低,并有密度不均的斑片水或網狀陰影;肺門陰影擴大,輪廓模糊;可見Kerley A線和B線,常位于肺間隙或小葉間隙,肺泡性肺水腫時,邊界不清的云霧狀陰影由肺門向周圍擴展,典型者大片陰影自肺門向外呈蝴蝶狀分布,肺野可見大片云霧狀、大結節、小片陰影、小結節及粟粒狀,邊緣模糊。

根據X線上肺水腫的嚴重程度,Kigler等將其分3度:①輕度:肺門與肺血管淤血并出現間質性肺水腫所致的肺紋理模糊或Kerley B線;②中度:出現肺泡性肺水腫所致的小片狀致密陰影,并估計致密陰影總面積超過各肺野總面積的1/2;③重度:出現肺泡性肺水腫所致的大片絨毛狀致密陰影,其總面積超過肺野的1/2。

15.2 心電圖檢查

有原基礎心臟病的表現,以及有助于了解有無心律失常,急性心肌缺血等表現。

15.3 超聲心動圖

左心室舒張末徑增大,心室壁運動幅度極度減弱,左室射血分數明顯降低及基礎心臟病的表現等。

16 老年人急性左心衰竭的診斷

根據臨床癥狀、體征及各項輔助檢查對急性左心衰竭即可做出診斷。

1.有引起急性左心衰竭的心臟病基礎,如患者既往有冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、老年瓣膜病等病史。

2.突然發生嚴重呼吸困難、端坐呼吸;咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰,心率增快,有奔馬律,兩肺滿布水泡音及喘鳴音。

3.X線檢查顯示支氣管和血管影增粗,可見kerleyB線,肺泡水腫時有兩側肺門附近云霧狀蝶翼狀陰影。

4.PVWP>4.0kPa(30mmHg)。

17 鑒別診斷

17.1 支氣管性哮喘(表1)

17.2 氣管支氣管肺癌

癌腫可引起氣管和支氣管狹窄,如伴有繼發性感染時,可有氣急、咳嗽等癥狀,應與急性左心衰竭相鑒別。癌腫患者的病史多較短,氣急無明顯的發作性,哮鳴音多局限于某一部位,呼氣時較明顯,無心臟病的病史及體征,X線可發現肺部癌腫征象。

17.3 慢性支氣管炎并發肺氣腫

是老年人較常見的患者合并感染時,氣喘加重哮鳴音增多。但一般病情較長,氣急呈進行性加重,痰量多,黏液狀,無夜間陣發性發作的特點。典型的肺氣腫體征,雖有右室增大,但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。

17.4 老年、衰弱、肥胖及嚴重貧血

可產生勞力性呼吸困難,但無急性左心衰竭的其他征象。慢性肺心病所致的肺功能不全,亦可有呼吸困難,但有慢性支氣管,肺及胸廓疾病的既往史,有肺氣腫體征。心臟增大以左室為主,發紺比呼吸困難重。如進行血氣分析及肺功能檢測,則更有利于鑒別。但應注意對老年患者可同時并存心肺功能不全,慢性肺心癥伴發冠心病的患者并非少見,這時如不易排除急性左心竭時,治療上宜予以兼顧。

18 老年人急性左心衰竭的治療

急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅,發病急、病情重,需要刻不容緩地進行急救。其治療原則是迅速糾正缺氧及代謝紊亂;降低升高的肺毛細血管靜水壓;增加左室心搏量和消除患者的焦慮;去除誘發因素,治療原發病,且這些措施必須同時施行。

18.1 體位

允許患者采取最舒適的體位,通常為端坐位,兩腿下垂,可使靜脈回流減少,肺血容量降低約25%,還可改善肺活量。

18.2 氧療

急性左心衰竭的患者存在嚴重缺氧,故積極糾正缺氧,阻斷惡性循環是治療的首要環節。一旦發生急性左心衰竭時要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態。

18.2.1 (1)鼻導管吸氧

是最常用的給氧方法,適用于輕中度缺氧者。一般需較高的氧流量4~6L/min,需加用除泡劑。因嚴重肺水腫患者的肺泡支氣管內含有大量液體,當液體表面張力達到一定程度時,受氣流沖擊可形成大量泡沫,泡沫妨礙通氣和氣體交換,能加重缺氧。所以可于吸氧的濕化器內加入50%的酒精以降低泡沫表面張力。使之破裂變為液體而易咳出,減輕呼吸道阻力,改善通氣與換氣。還可用二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入,連續40~60次,一般5min起效,15~30min作用最大,必要時可反復使用。

18.2.2 (2)面罩吸氧

普通面罩給氧時,吸入氧氣濃度與鼻導管法相似。此種方法可提高氧氣濃度,多適用于昏睡的患者,但有的患者在神志清醒時不能接受氣管插管,可給予面罩吸氧。

18.2.3 (3)加壓給氧

適用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加壓給氧,則能提高吸入氧的濃度達95%以上。并可依據PaO2高低而使用不同濃度的氧。嚴重肺水腫患者經面罩連續正壓給氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊亂,從而減少氣管內插管和呼吸機輔助呼吸的病例數,但此法患者常有不適,僅限于較短時間內應用。

18.2.4 (4)機械正壓呼吸給氧

神志不清的患者,經上述方法給氧后PaO2<8.0kPa(60mmHg)時,應行氣管插管或氣管切開,使用人工呼吸機。開始應用間歇正壓呼吸給氧。能增加肺泡內壓力,從而阻止和對抗肺毛細血管的液體滲出;能使胸腔內壓升高,靜脈回心血量減少,減輕心臟前負荷;有助于吸入高濃度氧,改善通氣與氧的彌散,提高血氧濃度;減輕呼吸肌做功,減少組織耗氧量;總之可改善肺的通氣與換氣功能,提高血氧濃度,達到糾正缺氧的目的,一般吸氣正壓在1.5kPa(15cmH2O)若仍無效,可改用呼氣末正壓呼吸給氧。主要是提高功能殘氣量,防止肺泡或小氣管的異常閉塞,改善通氣/血流比例失調,糾正缺氧。一般選用正壓在2.9kPa(30cmH2O)以下。在應用呼吸機的過程中要嚴密觀察氧及二氧化化碳分化碳分壓,pH值與血壓,及時調整給氧量,氧濃度及壓力。

18.2.5 (5)膜肺

近年來國內已開始應用薄膜氧合器(即膜肺)治療急性肺水腫,據報道,部分用其他方法治療無效的嚴重病例,應用本法可獲成功。近年來也有采用高頻通氣搶救急性肺水腫取得了較好療效,此法可增加心輸出量,是一種較為理想的供氧方法。

18.3 藥物治療

18.3.1 (1)嗎啡

嗎啡是治療急性左心衰肺水腫的最有效的藥物。其主要機制:①通過抑制中樞交感神經,反射性降低周圍血管張力,擴張周圍容量血管,減少靜脈回心血量,降低肺循環壓力,從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓,使心臟前負荷減低;同時還擴張動脈,減輕后負荷,有利于改善心功能;②鎮靜作用,可減輕或消除焦慮和煩躁,降低機體氧耗量,其鎮痛作用對急性心肌梗死患者有利;③抑制呼吸和肺反射,從而減輕患者的呼吸窘迫,減少呼吸肌做功,使耗氧量下降。直接松弛支氣管平滑肌,改善通氣。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收縮情況,皮下或肌內注射后,吸收情況無法預測,現多主張靜脈給藥。3~5mg/次靜脈緩慢注射,必要時間隔15min重復1次,共2~3次;老年人急性肺水腫時,可將嗎啡溶于生理鹽水10ml內,先靜推2~3mg,20min后酌情重復比較安全。嗎啡主要副作用是低血壓及呼吸抑制。伴有神志不清、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、內出血、低血壓休克者禁用;年老、體弱者慎用。如伴有心動過緩,可與阿托品合用以增加心率,擴張支氣管及減少惡心嘔吐等;老年人前列腺增生者,注射后易引起尿路梗阻及尿潴留;嗎啡注射過快,過多可致呼吸抑制及血壓下降,應備有嗎啡拮抗劑——烯丙嗎啡或鈉洛酮。無嗎啡或不能耐受者可用哌替啶度冷丁)50~100mg肌內注射。

18.3.2 (2)快速利尿劑

可選用高效利尿劑。如呋塞米速尿)不僅可以利尿,而且在發揮利尿作用之前可通過擴張周圍靜脈增加腎血流量,減少回心血量,迅速降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓,并改善緩解癥狀。靜注5min內開始利尿,30~60min達高峰,作用持續約2h。一般用量:呋塞米(速尿)20~80mg靜脈注射。但要注意,對于慢性充血性心衰,心臟明顯增大及血容量增加患者引起的急性肺水腫,即Ⅰ型肺水腫,用快速利尿劑后,療效迅速而顯著。而對于心臟無明顯擴大及血容量無明顯增加的Ⅱ型肺水腫,如急性心肌梗死所致急性肺水腫,應用快速利尿劑雖然暫時有效,但也可以引起低血壓、休克等不良反應,特別是對于已有血容量不足或聯合應用血管擴張劑的老年人,更應謹慎應用此藥。必要亦可與多巴胺合用。伴有低血容量或低血壓休克或PCWP<2~2.4kPa(15~18mmHg)者禁用。另外,在利尿過程中,應注意補鉀,除常用的氯化鉀外,還可靜脈滴注或口服門冬氨酸鉀鎂,最主要的是在于鉀、鎂離子兼補,有助于防止心律失常。

18.3.3 (3)血管擴張劑

對急性左心衰竭患者應用血管擴張劑可以有效地降低心臟的前、后負荷,減少心室需氧量,改善心肌的收縮與舒張功能,從而使急性左心衰竭得以緩解。

硝酸甘油:主要擴張靜脈,減輕心臟前負荷。較大劑量時可同時降低后負荷。同時還有擴冠,改善心肌供血,增加腎臟對利尿劑的反應,特別適用于嚴重呼吸困難,PCWP顯著升高而心排出量與血壓正常或接近正常者。一般舌下含服硝酸甘油0.6~1.2mg,2min起效,8min時作用最強,持續作用約15~30min。近年來有研究表明:舌下含服大劑量硝酸甘油對搶救急性左心衰竭療效是確定的。每次2~2.4mg,每隔5min給藥1次,連續5~7次為1療程。如療效不佳,在血壓無明顯下降時,可連續重復1~2個療程。此方法起效迅速,使用方便。臨床上靜脈滴注硝酸甘油比較常見。由于它的藥效個體差異很大,一般老年人急性左心衰竭時先以10µg/min開始,在血壓監測下逐漸增加劑量,每5分鐘遞增5~10µg/min直至急性左心衰竭癥狀緩解或收縮壓降至12.0~13.3kPa(90~100mmHg)或達到最大劑量200µg/min為止。病情穩定后逐步減量至停用,突然中止靜滴可能引起癥狀反跳

酚妥拉明:為α-受體阻滯藥,以阻滯動脈為主,主要降低后負荷。同時還有直接松弛血管平滑肌、釋放心肌尚存的去甲腎上腺素作用。靜點一般從0.1mg/min開始,5min內顯效,因此每隔5min逐漸增加劑量,最大不超過2mg/min,通常0.3mg/min即可取得較明顯的心功能改善。緊急情況應用時,可用5~10mg溶于5%之糖液20~40ml內緩慢靜注,再繼以靜點。應用時密切觀察血壓,保持收縮壓不低于13.3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血壓和致心動過速,近年來已很少采用。

硝普鈉:是作用極為強大而快速的靜脈點滴用血管擴張劑。它具有擴張動脈和靜脈,減輕心臟前后負荷的雙重作用。近年來廣泛用于各種原因所致的急性左心衰竭。特別是急性心肌梗死所致急性衰竭的首選藥物。臨床上在治療急性左心衰竭時必須靜脈滴注,一般從小劑量開始,為10µg/min滴入,無效時每5分鐘遞增5~10µg/min,直至癥狀緩解。若已用至80µg/min仍未起效,則每5分鐘增加20µg/min,維持量為25~250µg/min,最高劑量為300µg/min,給藥時間視病情定,一般給藥3~4天。用此藥時,要對血壓、心率連續監測,使動脈收縮壓保持在12~14kPa(90~105mmHg)以上,勿使血壓過低,以免影響冠狀動脈血流灌注,必要時與多巴胺合用。如有條件,應插放漂浮導管,對血流動力學進行監測,以便及時調整硝普鈉用量,最好使IVEDP維持在稍高于正常水平(15~18mmHg),使左室發揮最大的泵功能,此藥應用時只能用5%葡萄糖液稀釋,不能用其他液體作稀釋劑。該藥對光敏感,輸液時應避光,用黑紙包裹輸液瓶及輸液管,以免變質失效。在靜點前臨時配制,超過6~8h廢棄另配,有效劑量維持至病情穩定,以后逐漸減量、停藥。突然停藥可引起反跳。其主要的副作用是低血壓,與劑量有關。長期用藥可產生氰化物和硫氰酸鹽蓄積中毒,出現腦部癥狀。肝腎功能欠佳患者應特別小心

烏拉地爾壓寧定)是選擇性α1-受體阻滯藥。近年來用于治療急性左心衰肺水腫。此藥主要是通過阻滯外周突觸后α1受體擴張動靜脈,以擴張動脈為主,降低心臟前后負荷,增加心輸出量。同時興奮中樞5-羥色胺IA受體,降低中樞交感張力,在降低外周血管阻力時不引起反射性心率加快,不增加心肌耗氧量。急性左心衰肺水腫時,將烏拉地爾12.5~25mg用10ml生理鹽水稀釋后緩慢靜注,2min推完,必要時在10~15min后可重復應用。靜脈滴注一般在2~12µg/(kg·min),10~30min癥狀可緩解。可根據病情調整用藥劑量和速度,待癥狀緩解后繼續用藥4~7天。近來很多研究報道:靜脈滴注烏拉地爾對急性心肌梗死所致的急性肺水腫有良好的臨床療效及血流動力學效應。此藥可降低肺動脈壓、肺毛楔壓,減輕肺淤血和肺水腫,改善心功能,是治療老年人急性左心衰竭的安全、有效的藥物。用藥時應注意監測血壓變化,對無高血壓病的患者,收縮壓不少于12kPa(90mmHg),舒張壓不小于8kPa(60mmHg),必要時可與多己胺合用。靜脈滴注時應從小劑量開始根據病情調整劑量,停藥時要逐漸減量。

18.3.4 (4)增加心肌收縮力的藥物

洋地黃制劑:近年來由于快速利尿藥與血管擴張藥的廣泛應用,洋地黃制劑在搶救急性左心衰竭中的地位有所下降。主要適用于左室負荷過重引起的左心衰竭及快速室上性心律失常所致的心衰。如高血壓性心臟病、嚴重二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫或室上性心動過速所導致的急性左心衰。一般選用毛花苷C西地蘭)或毒毛花苷K毒毛旋花子甙K)等快速制劑。毛花苷C(西地蘭)適用于心室率快或伴有快速性室上性心律失常的心衰,如2周內未用過洋地黃,可給予毛花苷C(西地蘭)0.4~0.8mg加5%葡萄糖液20~40ml內緩慢靜注(5min以上),必要時2~4h后,再給0.2~0.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量不宜超過1.2mg。若近期用過洋地黃,并非洋地黃中毒所致心衰,仍可應用洋地黃,但應酌情減量,用前應做心電圖確認心律特征。如心率不快(<100次/min),可給予毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K),首劑0.125~0.25mg,加入5%葡萄糖液20ml內緩慢靜注(5~10min),必要時可在1h以后再給0.125~0.25mg,24h總劑量不應超過0.5mg。洋地黃類制劑對風心病單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰,若為竇性心律者應禁用。因缺血性心臟病擴張型心肌病引起的急性左心衰竭,洋地黃制劑應慎用。特別是在急性心肌梗死的最初24~48h內缺血的心肌組織不能對洋地黃發生反應,正常的心肌在循環中的兒茶酚胺刺激下,收縮力已達到最大限度,用洋地黃制劑也不能進一步增加心肌收縮力。同時洋地黃可能會促發心律失常,尤其是同時有低鉀血癥時更易發生。靜脈快速應用洋地黃藥物,有時也會引起外周和冠狀動脈收縮,因此急性心肌梗死早期應盡量避免應用洋地黃制劑。

氨茶堿:可緩解支氣管,增加肺活量,減輕呼吸困難。同時可興奮心肌,增加心肌收縮力,擴張周圍血管,增加腎血流量,降低肺動脈和肺毛細血管楔壓。另外還有輕度利尿作用。總之,氨茶堿具有強心、利尿、擴血管及平喘等作用,有利于急性左心衰的緩解。當支氣管哮喘與心源性哮喘難以區別時,使用氨茶堿最為適宜。通常用0.25g溶于5%葡萄糖液20ml內,緩慢靜脈注射于。10min注完,然后以1.5µg/(kg·min)的速度靜脈滴注。氨茶堿在體內降解因人而異,變化較大。應用時注意伴低血壓休克的急性左心衰患者禁用。靜注及靜滴時速度不能過快,劑量不宜過大,以免發生嚴重的低血壓休克及致命性心律失常。用藥初始時要密切觀察患者變化,如有不適應立即停藥。老年人肝腎功能不良者劑量要小,對二尖瓣狹窄引起的急性左心衰亦應慎用。其主要副作用是頭痛心悸胸痛及低血壓。

兒茶酚胺類:常用為多巴胺、多己酚丁胺,二者都有增加心肌收縮力的作用。主要是通過興奮多巴胺受體及興奮β和α腎上腺素能受體起作用。多巴胺因劑量不同而作用各異。小劑量[0.5~2µg/(kg·min)]時,興奮多巴胺受體,選擇性擴張腎動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈和腦動脈,甚至在正性收縮效應顯示之前就產生利尿作用。中等劑量[2.0~5.0µg/(kg·min)]興奮β1受體,增加心肌收縮力和心輸出量,擴張周圍血管,而不使衰竭的心臟心率進一步增快。大劑量[(5~20µg/(kg·min)]使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素,興奮α受體而引起全部血管床的動靜脈收縮。使血壓升高,外周阻力增加,左室充盈壓進一步升高,冠脈血流量下降,心率加快使心肌缺氧。適量多巴胺對心臟具有正性肌力作用,增加心輸出量。常用劑量為2~5µg/(kg·min)靜脈滴注。多巴酚丁胺對低心輸出量的心衰有劑量依賴性正性肌力作用。對周圍血管及心率有雙向作用。低劑量輕微激動α受體,血管輕微收縮,心率并不加快,其分界點是10~16µg/(kg·min),大多數心衰患者給予小劑量多巴酚丁胺使循環阻力下降,其與正性肌力作用增加心輸出量,交感神經興奮性降低有關。多巴酚丁胺是短程正性肌力藥物,半衰期2~3min,10~15min可得到穩態血藥濃度。常用劑量為2.5~10µg/(kg·min),嚴重心衰可靜脈滴注10µg/(kg·min)。需要注意的是多巴胺,多巴酚丁胺為擬交感神經正性肌力藥物,可使心率加快,加快房室傳導,特別是可使快速性室上性心律失常患者的心室率加快,進而誘發或加重急性左心衰竭,臨床上應慎用。

磷酸二酯酶抑制劑:其代表藥氨力農氨利酮,氨聯吡啶酮)與米力農米利酮,甲腈吡啶酮),有顯著正性肌力及擴血管作用,能選擇性抑制降解cAMF的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ,使心肌收縮力增強,還可通過激活平滑肌膜上的Ca2Mg2ATP酶,抑制Ca2進入細胞內而使血管擴張。氨力農(氨利酮)常用劑量為50mg加入生理鹽水20ml中靜脈注射(0.75mg/kg)。繼以100mg加入5%葡萄250ml中靜脈滴注[5~10µg/(kg·min)]6~8h。米力農(米利酮)常用劑量為2mg加入生理鹽水20ml,10min內緩慢靜脈注射(50µg/kg),繼以20µg/min靜脈滴注24~48h。此類藥物最大缺點是致心律失常作用。不作為臨床一線用藥,目前僅用于對洋地黃、利尿劑或擴血管藥物治療反應不佳的患者。

18.3.5 (5)改善心肌代謝藥物

急性左心衰竭時心肌細胞能量產生和利用均出現障礙,心肌處于“能量饑餓狀態”,特別是老年人在急性左心衰竭時,其細胞內線粒體ATP酶活性降低更為明顯,導致心肌收縮力下降。同時,左心室的高容量負荷,使冠狀動脈血流量減少,加重心肌缺血,使心肌細胞膜損傷,大量Ca2內流破壞了線粒體內ATP酶的反應環境,使ATP酶活性更低,心衰進一步惡化。因此在急性左心衰竭治療中應用改善心肌細胞代謝的藥物十分重要。常用的藥有:二磷酸果糖(1,6-二磷酸果糖,FDP):是具有調節糖代謝中若干酶活性的作用,能恢復改善細胞代謝的分子水平藥物。用法:5~10g快速靜脈滴注,1~2次/d,10~14天為1個療程。護心通:主要活性成分磷酸肌酸,它能在細胞內生成ATP,提供了各種細胞,特別是心肌細胞代謝的直接能源物質。同時還能穩定細胞膜。臨床實踐證實了護心通能夠降低循環系統的血流動力學負荷,改善心功能。常用于急性心肌梗死所導致的急性左心衰竭。用法:1~2g靜脈滴注,2次/d,7~10天為1個療程。

18.3.6 (6)激素

常用的為地塞米松。具有降低肺毛細血管通透性,改善心肌代謝降低外周血管阻力,減少回心血量,促進利尿的作用。常用劑量為10~20mg加入液體內靜滴或靜注。

18.4 減少靜脈回流

除接受靜脈輸液的肢體外。可用橡皮管止血帶或充氣式袖帶結扎其余三肢的近端,加壓的壓力相當于平均動脈壓。每隔15~20min輪流放松一個肢體5min,目的是為減少靜脈回流,減輕心臟前負荷。此法目前已很少用,但在病情危急,而其他治療措施不能馬上實施時可一試,以贏得寶貴時間,但有嚴重周圍動脈阻塞性疾病者禁用。

靜脈切開放血法已很少用,經積極治療20~30min后癥狀無緩解且加重者,可考慮放血300~500ml,尤其是大量快速輸液或輸血所致的急性肺水腫。低血壓或貧血禁用。

18.5 病因及誘因治療

對急性左心衰患者,在緊急處理的同時,必須對原發病因及誘發因素進行及時準確的診斷和治療。它直接關系到整個治療的成功與失敗。如急性心肌梗死的患者,要采取改善心肌供氧減少心肌耗氧量,血管重建及縮小梗死面積的治療。快速性心律失常,應進行抗心律失常治療,若藥物無效時,而又非洋地黃中毒所致,應迅速電擊復律。緩慢心律失失常可予臨時起搏。高血壓病引起者要迅速降壓,首選硝普鈉。輸血、輸液引起者,要應用快速利尿劑及血管擴張劑。總之,老年人急性左心衰竭病因復雜誘因多,治療上矛盾較大,只有全面準確地診斷,積極慎重地治療,才能提高療效,改善預后,減少病死率,提高生存率。

19 預后

20世紀50年代老年心衰3年病死率在80%以上,其中大部分在2年內死亡。最近資料表明男、女性老年心衰2年病死率分別為37%和38%,6年分別為82%和61%。雖然隨著治療措施的進步,預后也有所改善,但老年心衰病死率仍比中青年患者高4~8倍,85歲以上男性較75~84歲高3倍,而女性則高4倍,高齡者預后最差。抗心衰治療不會延長慢性嚴重心衰患者的生存期,但可提高生存質量。治療老年心衰的最終目的是改善生存質量而不是延長生存期。

20 老年人急性左心衰竭的預防

肺部感染導致或誘發急性左心衰竭是老年人十分常見的原因及誘因。因此應用有效的抗生素控制感染,是預防及治療老年人急性左心衰竭的重要環節之一。

21 相關藥品

氧、二氧化碳、二甲硅油、嗎啡、阿托品、烯丙嗎啡、哌替啶、呋塞米、多巴胺、氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂、硝酸甘油、甘油、酚妥拉明、去甲腎上腺素、腎上腺素、硝普鈉、葡萄糖、烏拉地爾、洋地黃、毒毛花苷K、氨茶堿、茶堿、多巴酚丁胺、氨力農、米力農、磷酸肌酸、地塞米松

22 相關檢查

血紅蛋白、氧分壓二氧化碳分壓、腎血流量、5-羥色胺、兒茶酚胺

治療老年人急性左心衰竭的中成藥


老年人急性左心衰竭相關藥物


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開放分類:疾病老年病科老年人急、危、重癥疾病
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  • 評論總管
    2019/12/14 7:54:53 | #0
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