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老年人呼吸衰竭

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目錄

1 拼音

lǎo nián rén hū xī shuāi jié

2 英文參考

senile respiratory failure

3 分類

3.1 概述

呼吸衰竭(respiratory failure)不是一種疾病,而是由各種原因引起的肺臟功能嚴重損害,引起缺氧或合并二氧化碳潴留,進而導致機體一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。同時由于呼吸衰竭在早期無明顯的臨床特征,故一般需要通過實驗室動脈血氣分析做出明確的診斷。

一般認為在海平面大氣壓下,靜息時呼吸室內空氣,動脈血氧分壓(PaO2)低于60mmHg(8kPa),伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg(6.67kPa),即為呼吸衰竭。也有學者認為PaO2,隨年齡不同及病人所處的海拔高度(大氣壓)不同而存在差異,而設立了一公式:20歲以上的成人:PaO2的正常平均值可由下述回歸方程式計算PaO2(mmHg)=100.1-0.323×年齡(歲)。正常變異范圍為平均值±5mmHg(0.67kPa)。動脈血:PaO2不隨年齡變化而變化,健康人正常值范圍為40±5mmHg(5.33±0.67kPa)。PaO2低于正常界限或PaCO2高于正常界限都提示可有呼吸衰竭存在。亦有人認為正常老年人可用下列公式計算:PaO2(mmHg)=100-年齡(歲)×0.38。

3.2 疾病名稱

老年人呼吸衰竭

3.3 英文名稱

senile respiratory failure

3.4 老年人呼吸衰竭的別名

老年呼吸衰竭

3.5 分類

老年病科 > 老年人呼吸系統疾病

3.6 ICD

J96.9

3.7 流行病學

要準確統計老年呼吸衰竭的發病率十分困難,因為呼吸衰竭是綜合征,不是一種疾病,很多調查ICU老年人病因的統計都沒有單獨列出呼吸衰竭。一些在發生呼吸衰竭后入住ICU的老年患者,統計時被列入非呼吸疾病,如充血心衰敗血休克等。Campion和Goldstein等統計65歲以上入住綜合醫療和心臟ICU的患者中,主要診斷是肺疾病(COPD、肺炎)者占7%~9%。Wu等的統計不包括住心臟ICU的病人,結果在>75歲患者中,主要診斷是肺疾病者占26%。Heuser等統計50歲以上下呼吸道感染35740例,3050例(9%)伴呼吸衰竭,其中肺炎32%,支氣管炎或哮喘27%,肺水腫8%,肺栓塞7%。2208例(72%)>65歲,641例(21%)>80歲。調查機械通氣患者情況也可說明老年呼衰的患病率。Swinburne等總結1977~1985年行機械通氣者1589例,患者平均年齡逐年增加,從約62歲增至約67歲,與人口的年齡增高比例不相配。呼衰原因:心肺復蘇30%,急性心源性肺水腫19%,肺炎17%,COPD 10%,ARDS 7%,神經肌肉疾病11%,藥物過量4%和哮喘1%。

3.8 老年人呼吸衰竭的病因

呼吸衰竭的病因較多,常見的病歸納如下面7類:

3.8.1 呼吸道病變

累及上、下呼吸道任何部位的疾病,只要引起阻塞,造成通氣不足和氣體分布不均,導致通氣血流比例失調者都可以引起呼吸衰竭。如喉水腫、各種原因所致的支氣管痙攣,呼吸道分泌物或異物阻塞等。

3.8.2 組織的病變

引起彌漫性肺實質性病變的病因有很多種,最常見的如各種肺炎、重度肺結核肺氣腫、彌漫性肺纖維化、硅沉著病;各種原因所致的肺水腫、肺不張等,引起肺通氣量、有效面積減少,通氣與血流比例失調,肺內右至左分流增加,發生缺氧。

3.8.3 血管病變

肺栓塞、脂肪栓塞肺血管炎、多發性微血栓形成,使肺換氣功能損害,導致缺氧。

3.8.4 胸廓病變

包括胸壁及胸膜疾病。嚴重的胸廓畸形,胸廓的外傷肺挫傷、手術創傷、大量氣胸胸腔積液等,胸膜增厚,自發性或外傷性氣胸影響胸廓活動和肺擴張,導致通氣減少及吸入氣體分布不勻,影響換氣功能。

3.8.5 神經肌肉病變

此類患者肺部常完全正常,原發疾病主要累及腦、神經通路或呼吸肌,致使直接或間接抑制呼吸中樞;神經-肌肉接頭阻滯影響傳導功能;呼吸肌沒有力氣進行正常通氣。常見于腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊藥物中毒脊髓灰質炎以及多發性神經炎重癥肌無力等。

3.8.6 導致肺水腫的疾病

包括心源性和非心源性所致肺水腫。非心源性肺水腫,常是毛細血管透性增高所致,其代表性疾病為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

3.8.7 睡眠呼吸暫停

正常人熟睡時可有短暫的呼吸停止,但已證明極端肥胖者,慢性高山病、扁桃體肥大和其他許多疾病患者睡眠呼吸暫停時間顯著延長,并有嚴重缺氧。

3.9 病機

人類的呼吸活動可分為4個功能過程,即通氣、彌散、灌注、呼吸調節,上述每一過程對于維持正常的動脈血PO2和PCO2水平均具有其重要作用。任何一個過程發生異常,且相當嚴重,則將導致呼吸衰竭。在臨床上常見的呼吸系統疾病中多為數種異常同時存在。

3.9.1 通氣不足

通氣是指空氣由體外向體內運動,并經氣管、支氣管系統分布至肺臟氣體交換單位,即指空氣到達肺泡的過程。當PaCO2升高時即有肺泡通氣不足存在。此時病人只有吸入含有O2較高濃度的氣體,否則PaO2將隨著PaCO2的升高而降低,通氣不足時PaO2和PaCO2的改變方向雖相反,但數量基本相同,故可以很容易地判斷通氣不足在病人低氧血癥中所占的地位。單純由肺泡通氣不足所致的動脈低氧血癥不伴有肺泡動脈血PaO2差值的增大,故吸純氧可以糾正,反之,不能糾正者可認為還有其他原因存在。

3.9.2 彌散障礙

彌散是指肺泡腔內氣體和肺毛細血管內血液之間O2和CO2跨過肺泡毛細血管壁的運動,即是氣體交換過程。

CO2彌散能力20倍于O2,若非彌散功能異常極端嚴重是不會導致安靜狀態下的動脈高碳酸血癥的。彌散面積減少(如肺實質病變、肺氣腫、肺不張等)和彌散膜增厚(如肺間質纖維化、肺水腫等),可引起單純缺氧。

3.9.3 通氣-灌注失衡

若氣體交換單位得到的血液多于通氣量,則將產生動脈血低氧血癥。通氣-灌注失調為動脈低氧血癥最為常見的原因,并可通過給病人吸入100%的氧氣使其低氧血癥得到改善,而加以確認。此類患者很少出現CO2潴留。

3.9.4 右向左分流

血液由右向左分流可發生于肺內有異常的解剖通道,如肺動靜脈瘺者。但更多見于肺泡萎陷(肺不張)或肺泡腔充滿液體,如肺水腫、肺炎或肺泡內出血等,造成生理性分流而引起低氧血癥。此類病人亦不出現CO2潴留。

3.9.5 高碳酸血癥

動脈高碳酸血癥可以說是肺泡通氣量明顯減少所致。血液中PaCO2的升高或降低直接影響血液碳酸含量,并對pH產生相反的影響。急性PaCO2變化對pH的影響較慢性者強,其原因在于血漿碳酸氫鹽濃度不能及時補充。當PaCO2改變持續3~5天后,高碳酸血癥通過腎臟代償機制使碳酸氫鹽增加;低碳酸血癥時使其減少。二者均可促使pH恢復正常。因而許多呼吸衰竭病人具有呼吸性及非呼吸性酸-堿平衡紊亂混合存在。若不了解其病程及血漿碳酸氫鹽水平則難以闡明其性質。

3.10 老年人呼吸衰竭的臨床表現

3.10.1 老年病人呼吸衰竭的臨床特點

3.10.1.1 (1)易導致呼吸衰竭

一組1650例呼吸衰竭的分析表明,從基礎疾病開始后到演變成呼吸衰竭,在老年人中,第5年時為63%,第10年時為77%,第15年為88%;而青年人中分別為57%、68%和75%,說明老年人比青年人更易演變為呼吸衰竭。

3.10.1.2 (2)無特殊的自覺癥狀和臨床表現

老年人一旦發生呼吸衰竭時,呼吸困難者僅為45.5%,其余雖PaO2表現異常,但不一定出現任何不適。老年人的呼吸道黏膜萎縮,使清除功能下降,咳嗽喘息和痰量增加比青年人出現率低,而出現意識障礙的比例明顯高于青年人。

3.10.1.3 (3)合并其他器官衰竭

老年人呼吸衰竭并發多器官衰竭者明顯高于非老年組。尤以合并心功能衰竭、腎衰竭為多見;合并DIC消化道出血在二年齡組間無明顯差異。

3.10.2 呼吸衰竭常見的臨床表現

除導致呼吸衰竭的原發性疾病癥狀外,主要是缺氧和CO2潴留所引起征象,但它們往往相互混雜,難以明確區分。

3.10.2.1 (1)呼吸困難

是臨床最早出現的癥狀,并隨呼吸功能減退而加重(但呼吸困難并不一定有呼吸衰竭)。中樞性呼吸衰竭時,呼吸困難主要表現在節律和頻率方面的改變,呼吸器官損害所致的周圍性呼吸衰竭,由于輔助呼吸肌參與活動,因而出現點頭、提肩或皺眉樣呼吸。呼吸衰竭不一定有呼吸困難,如中樞神經藥物中毒及呼吸衰竭CO2麻醉階段。

3.10.2.2 (2)發紺

當血液中還原血紅蛋白Hb)絕對值超過50g/L時,一般發紺就比較明顯。但當貧血時,Hb濃度明顯下降,即使明顯缺氧也不出現發紺。

3.10.2.3 (3)神經精神癥狀

其癥狀輕重與缺氧、CO2潴留的程度、機體的適應和代償均有密切關系。急性嚴重缺氧可立即出現精神錯亂、狂躁、昏迷抽搐等,而慢性缺氧,有神志淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。

3.10.2.4 (4)循環系統癥狀

缺氧和CO2潴留時,心率增快、血壓上升、心肌缺血、各種心律失常;嚴重缺氧可致心肌收縮力下降,血壓下降,導致循環衰竭。長期肺動脈高壓將誘發右心衰竭,出現體循環淤血癥狀。

3.10.2.5 (5)消化泌尿系統癥狀

可出現納差、GPT升高、消化道出血、尿素氮升高、蛋白尿、尿中出現紅細胞及管型等。

3.10.2.6 (6)彌漫性血管內凝血(DIC)

病程中感染、缺氧、酸中毒、休克等均可為DIC的誘發因素,處理不當可導致DIC的發生。

3.10.3 分類

3.10.3.1 (1)根據病程分類
3.10.3.1.1 ①急性呼衰

患者既往無呼吸道疾病,由于突發因素,抑制呼吸、或呼吸功能突然衰竭。因機體難以很好代償,如不及早診斷治療會危及患者生命,如ARDS。

3.10.3.1.2 ②慢性呼衰

多見于慢性呼吸道疾病,如慢性阻塞性肺病、重度肺結核、肺彌漫性纖維化等。其呼吸功能損害逐漸加重,雖有缺氧或二氧化碳潴留,但通過機體代償適應,仍能從事個人生活活動,稱為代償性慢性呼衰。

3.10.3.1.3 ③慢性呼衰急性發作

慢性呼衰患者一旦并發呼吸道感染,或其他原因增加呼吸生理負擔,則發生失代償,出現嚴重缺O2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現,稱為失代償性慢性呼衰。

3.10.3.2 (2)按血氣變化分類
3.10.3.2.1 ①Ⅰ型呼衰

主要是換氣功能障礙導致缺氧。血氣分析表現為單純PaO2<60mmHg。

3.10.3.2.2 ②Ⅱ型呼衰

主要是肺泡通氣不足,血氣分析表現為PaO2<60mmHg,及PaCO2>50mmHg。

3.10.3.3 (3)按病變部位分類

可以分為周圍型及中樞型呼衰。

3.11 老年人呼吸衰竭的并發癥

常見有合并感染,并發消化道出血、休克、電解質紊亂、血容量不足、心力衰竭等或呼吸衰竭。

3.12 實驗室檢查

3.12.1 動脈血氣分析

PaO2<8.0kpa,PaCO2>6.67kPa或不高pH可降低;慢性呼吸衰竭,AB代償增高。

3.12.2 電解質測定

常有高血K,HCO3因呼酸代償升高,因代酸而降低,結果可高、可低可正常。

3.13 輔助檢查

心電圖:可有竇性心律失常,傳導阻滯,房性和室性心律失常,非特異性S-T段和T波改變。

3.14 老年人呼吸衰竭的診斷

呼吸衰竭的早期診斷極為重要,它有賴于臨床醫生對其臨床表現和發生原因的充分認識。一旦有臨床征兆時應及早做動脈血血氣分析以明確診斷。

3.15 鑒別診斷

應與張力性氣胸和哮喘持續性狀態相區別,同時注意與急性肺水腫、肺部感染、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征腦血管意外相鑒別。

3.16 老年人呼吸衰竭的治療

3.16.1 急性呼吸衰竭的治療

盡快明確病因和誘因,并給予相應的處理。

3.16.1.1 (1)建立通暢的氣道

在氧療和改善通氣之前,應保持呼吸道通暢,將呼吸道內的分泌物和胃內反流物吸出。有氣道痙攣者應給予支氣管解痙藥;痰黏稠不易咳出可用霧化吸入,或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出,如上述處理效果甚微,則可采用通過口腔鼻腔氣管內插管以及氣管切開等不同的方法。選用何種方法取決于可供使用的設備,人員力量以及氣道阻塞部位及其嚴重程度等。在建立了人工氣道后除要注意保證它的通暢外,還要注意氣道的合理濕化以保證呼吸道黏膜纖毛清除功能。

3.16.1.2 (2)氧療

給氧可采用數種不同方法,選用何種方法取決于低氧血癥的原因和嚴重程度,以及病人使用是否方便等。在給氧的同時應通過動脈血氣監測氧療效果,并應結合病情調整吸氧濃度以防止氧中毒

3.16.1.2.1 ①鼻導管或鼻塞給氧

鼻導管或鼻塞可用以提供較高濃度的O2,即使患者通過口腔進行呼吸時亦有良好效果,但若需5~6L/min以上的O2方可達到滿意的動脈血O2水平時,則應采用其他方法給氧。

3.16.1.2.2 ②面罩給氧

未插管病人若需高濃度氧(40%~80%)時可采用面罩給氧,為保證達到最佳療效,面罩必須密閉無泄漏。這樣常導致病人的不適感,故通過儲氣面罩難以長時間提供高濃度氧。

3.16.1.2.3 ③氣管內插管或氣管切開插管連接的機械通氣加壓給氧

是最可靠的給氧方法。

3.16.1.3 (3)鑒別并治療基礎疾患

急性呼吸衰竭均有誘因。因此應在采取緊急措施使患者病情穩定的同時積極治療原發疾病和去除誘因。通常經過詳細詢問病史,仔細體檢并行血、尿及胸部X線檢查后即可容易地做出診斷,對中樞神經系統及心臟功能的檢查,測定體內有無藥物、毒物以及分泌物和血液細菌的檢查均對診斷有極大的幫助。

3.16.1.4 (4)監測病情變化,預防合并癥

糾正酸堿平衡失調與電解質紊亂也是呼吸衰竭搶救成功的重要保證。

3.16.2 慢性呼吸衰竭的治療

3.16.2.1 (1)保持呼吸道通暢

慢性呼吸衰竭都有一定的基礎疾病,如老年人的COPD,均有不同程度的氣道阻塞,而氣道阻塞又是加重呼吸衰竭的主要環節。對患者生命威脅最大的是大氣道阻塞(上呼吸道、氣管及主支氣管)。對于無力咳嗽、意識不清的患者,首先應清理口腔、咽喉部的分泌物和胃內反流物等;分泌物或血塊堵塞支氣管發生肺不張者,可使用纖維支氣管鏡清除分泌物。所有患者應使用黏液溶解劑、解痙劑輔助治療。若以上方法仍不能改善氣道阻塞,應建立人工氣道。

3.16.2.2 (2)給氧
3.16.2.2.1 ①單純缺氧

對彌散性間質性肺炎、間質性肺纖維化、肺間質水腫、肺泡細胞癌及癌性淋巴管炎等患者,主要表現彌散損害、通氣與血流比例失調所致的慢性缺氧,常因肺部感染而呼衰加重,一般吸入較高氧濃度可糾正缺氧,但晚期患者吸高濃度氧效果亦差。

3.16.2.2.2 ②缺氧伴CO2潴留

慢性阻塞性肺病原則應為低濃度(<35%或1~2L/min)持續給氧。此類患者其呼吸主要靠低氧血癥對化感受器的驅動作用,若吸入高濃度氧,PaO2迅速上升,減輕或消除了缺O2外周化學感受器反應,通氣必將進一步減少,CO2潴留加重乃至發生CO2麻醉。間歇氧療并不能防止二氧化碳進一步潴留,反而加重缺氧。所以,對伴有CO2潴留的低氧血癥患者應持續低濃度給氧。對嚴重呼衰者可建立人工氣道機械通氣氧療。

3.16.2.2.3 ③慢性呼衰緩解期的長期氧療

近年來一些發達國家已普遍應用長期家庭氧療來治療COPD病人,當PaCO2<7.3kPa(55mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg)時,每天低流量(1~2L/min)吸氧12~15h,活動時可適當增加吸氧濃度,可以提高病人生存率、降低肺動脈壓及高紅細胞血癥。為避免PaCO2升高應經常進行動脈血氣分析,以調整適當的吸氧濃度。

3.16.2.3 (3)支氣管擴張劑的應用

對于合并有氣道高反應性者,支氣管解痙治療是很必要的。常用β2受體興奮劑,如沙丁胺醇舒喘靈),特布他林博利康尼氣霧劑茶堿類藥物也可試用。對部分患者可酌情應用糖皮質激素

3.16.2.4 (4)促使分泌物排出

多數呼衰患者痰液黏稠,不易咳出,常是由于進入水量不足和患者咳嗽無力所致。適當補充液體,室內的空氣濕度保持在40%~50%也有一定的作用。對無力咳嗽而痰又較多的患者需要間斷進行經鼻氣管吸引,手工或機械拍擊背部可使氣道內痰液松動,促進其排出。亦可用黏液溶解劑α糜蛋白酶霧化吸入。或促進痰液稀釋藥物如氨溴索沐舒坦)、美咳舒桃金娘科樹葉標準提取物強力稀化粘素)等藥物。

3.16.2.5 (5)控制感染

呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭的常見誘因。即使非感染因素誘發的呼吸衰竭很快也會發生繼發感染。所以,幾乎所有病人都應該給以抗感染治療,特別是老年COPD患者。控制感染對改善通氣和換氣,減輕心臟負荷都有積極作用。特別是早期,有效地控制感染,可防止因感染導致機體功能失代償而出現呼吸衰竭。一般可根據病情輕重,過去用藥的情況,以及估計哪種微生物感染可能大,適當選用抗微生物藥物。細菌培養藥物敏感試驗結果目前因技術原因只供參考。多次培養為同一細菌,參考價值較大,再根據細菌培養藥物敏感性結果、臨床癥狀等調整抗生素的應用。在應用廣譜抗生素的同時(特別是合用激素者),應防止二重感染,反復查痰、尿、糞,一旦發現真菌,應立即進行處理。

3.16.2.6 (6)心衰的治療

嚴重的肺部疾病不可避免地會并發肺源性心臟病,慢性肺部疾病穩定時肺心病代償良好或者沒有明顯的肺心病表現,當出現呼吸衰竭急性發作時可出現右心衰癥狀。同時應注意有無累及左心的疾病。北京醫院呼吸科總結了46例老年肺心病理解剖與臨床資料對照的方法,結果顯示老年肺心病平均發病年齡為65歲,肺心病臨床總誤診率達27%,總漏診率6%。肺心病病因以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見,占84%。其死亡原因以呼吸衰竭和全心衰竭為主,占53%。平均右心室壁厚度隨肺心病病程和死亡年齡升高而增加。肺心病伴發冠心病者占41%。另有沈陽軍區總醫院呼吸內科1組32例尸檢資料顯示:慢性支氣管炎,肺氣腫仍是肺心病最常見的基礎疾病,而多種基礎肺疾病共存時,提示預后不良;尸檢肺心病伴發冠心病的發生率是46.8%;肺心病并肺水腫的發生率是31.2%,主要原因是伴有冠心病,其次為風心病、左心房瘤及肺心病本身的左心受累。因此,防治呼吸衰竭和心力衰竭能夠有效降低老年肺心病的病死率。當僅有右心衰竭時,臥床休息,給予氧療,對基礎疾病進行治療,并可配合小劑量利尿劑,可產生較好療效。在利尿劑應用的同時注意電解質的平衡,當合并有左心衰及肺水腫時在應用利尿劑的基礎上可加用小劑量的洋地黃類藥物(以快速藥物最好)及擴管藥物、營養心肌藥物,效果更好。

3.16.2.7 (7)糾正酸堿失調和電解質紊亂

呼吸衰竭引起的酸堿平衡失調,以呼吸性酸中毒為常見,主要依靠積極改善通氣,促進二氧化碳排出來糾正。如果pH過低,特別又伴缺氧性代謝性酸中毒,當pH低于7.20時,應當補堿以有效地糾正pH下降。除非是以代謝性酸中毒為主,否則一般不宜過多依靠輸入碳酸氫鈉來糾正。因為NaHCO3分解產生CO2反而加重呼吸性酸中毒。當出現代謝性堿中毒時,動脈血pH偏堿性,代謝性堿中毒時的治療主要靠輸入氯化鉀,以低氯為主者也可輸入氯化鈉。同時,還應注意三重性酸.堿失衡問題。電解質紊亂往往與酸堿平衡失調相互影響。最常見的電解質紊亂順序為低氯,低鉀、高鉀、低鈉、高鈉、低鎂、低鈣等。酸中毒時多為高鉀,隨著酸中毒的糾正,則血鉀減低。低鉀、低氯時呈堿中毒,高氯少見,應根據情況變化及時調理。

3.16.2.8 (8)呼吸興奮藥的應用

除個別病例外,一般已不再用呼吸興奮劑類藥物。少數需用者如用后沒有效果即應停用。常用藥物有尼可剎米洛貝林二甲弗林(回蘇林)等,常與氨茶堿聯合應用。多沙普侖(嗎吡啉酮)通過刺激頸動脈感受器發揮興奮呼吸的作用,似較作用于中樞的興奮劑安全。

3.16.2.9 (9)營養及支持治療

慢性呼吸衰竭病人,因病程長、病情復雜、進食少、消耗多,存在一定程度的營養不良。及時補充營養對于病人疾病的恢復、預后的改善、全身器官功能的維持,以及機體免疫力的提高均有好處。盡量通過腸道補充營養,呼吸功能差者可行靜脈補充營養,同時注意糖、脂肪蛋白質多種維生素微量元素的搭配,以達到有效、合理的營養支持治療。

3.16.2.10 (10)鎮靜藥的應用

僅用于機械通氣患者需要鎮靜藥以使其呼吸與通氣機同步時。

3.16.2.11 (11)并發癥的治療

合并消化道出血者可應用胃黏膜保護藥如硫糖鋁和制酸藥如西咪替丁雷尼替丁奧美拉唑洛賽克)等。出現休克時應查找引起休克的原因采取相應措施,必要時可予升壓藥如多巴胺間羥胺等維持血壓。

3.17 預后

老年呼衰病死率40%~76%。呼吸肌疲勞是預后不良的表現。主要死因是肺腦,其次是感染、酸堿及電解質紊亂以及多臟器功能衰竭。

3.18 老年人呼吸衰竭的預防

老年呼衰多為COPD引起,往往反復發作不斷加重,嚴重影響患者生活質量。應重視慢性呼衰的康復治療,如長期氧療、加強呼吸功能鍛煉、增強機體抗病能力等措施,以減少復發、提高生活質量。

3.19 相關藥品

氧、二氧化碳、尿素、沙丁胺醇、特布他林、茶堿、糜蛋白酶、氨溴索、桃金娘科樹葉標準提取物、洋地黃、碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈉、尼可剎米、洛貝林、二甲弗林、氨茶堿、多沙普侖、硫糖鋁、西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、多巴胺、間羥胺

3.20 相關檢查

氧分壓、二氧化碳分壓、血紅蛋白、尿素氮、糜蛋白酶

4 分類二

4.1 概述

呼吸衰竭(respiratory failure)不是一種疾病,而是由各種原因引起的肺臟功能嚴重損害,引起缺氧或合并二氧化碳潴留,進而導致機體一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。同時由于呼吸衰竭在早期無明顯的臨床特征,故一般需要通過實驗室動脈血氣分析做出明確的診斷。

一般認為在海平面大氣壓下,靜息時呼吸室內空氣,動脈血氧分壓(PaO2)低于60mmHg(8kPa),伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg(6.67kPa),即為呼吸衰竭。也有學者認為PaO2,隨年齡不同及病人所處的海拔高度(大氣壓)不同而存在差異,而設立了一公式:20歲以上的成人:PaO2的正常平均值可由下述回歸方程式計算PaO2(mmHg)=100.1-0.323×年齡(歲)。正常變異范圍為平均值±5mmHg(0.67kPa)。動脈血:PaO2不隨年齡變化而變化,健康人正常值范圍為40±5mmHg(5.33±0.67kPa)。PaO2低于正常界限或PaCO2高于正常界限都提示可有呼吸衰竭存在。亦有人認為正常老年人可用下列公式計算:PaO2(mmHg)=100-年齡(歲)×0.38。

4.2 疾病名稱

老年人呼吸衰竭

4.3 英文名稱

senile respiratory failure

4.4 老年人呼吸衰竭的別名

老年呼吸衰竭

4.5 分類

呼吸科 > 老年呼吸系統疾病

4.6 ICD號

J96.9

4.7 流行病學

要準確統計老年呼吸衰竭的發病率十分困難,因為呼吸衰竭是綜合征,不是一種疾病,很多調查ICU老年人病因的統計都沒有單獨列出呼吸衰竭。一些在發生呼吸衰竭后入住ICU的老年患者,統計時被列入非呼吸疾病,如充血性心衰、敗血性休克等。Campion和Goldstein等統計65歲以上入住綜合醫療和心臟ICU的患者中,主要診斷是肺疾病(COPD、肺炎)者占7%~9%。Wu等的統計不包括住心臟ICU的病人,結果在>75歲患者中,主要診斷是肺疾病者占26%。Heuser等統計50歲以上下呼吸道感染35740例,3050例(9%)伴呼吸衰竭,其中肺炎32%,支氣管炎或哮喘27%,肺水腫8%,肺栓塞7%。2208例(72%)>65歲,641例(21%)>80歲。調查機械通氣患者情況也可說明老年呼衰的患病率。Swinburne等總結1977~1985年行機械通氣者1589例,患者平均年齡逐年增加,從約62歲增至約67歲,與人口的年齡增高比例不相配。呼衰原因:心肺復蘇30%,急性心源性肺水腫19%,肺炎17%,COPD 10%,ARDS 7%,神經肌肉疾病11%,藥物過量4%和哮喘1%。

4.8 老年人呼吸衰竭的病因

呼吸衰竭的病因較多,常見的病歸納如下面7類:

4.8.1 呼吸道病變

累及上、下呼吸道任何部位的疾病,只要引起阻塞,造成通氣不足和氣體分布不均,導致通氣血流比例失調者都可以引起呼吸衰竭。如喉水腫、各種原因所致的支氣管痙攣,呼吸道分泌物或異物阻塞等。

4.8.2 肺組織的病變

引起彌漫性肺實質性病變的病因有很多種,最常見的如各種肺炎、重度肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、硅沉著病;各種原因所致的肺水腫、肺不張等,引起肺通氣量、有效面積減少,通氣與血流比例失調,肺內右至左分流增加,發生缺氧。

4.8.3 肺血管病變

肺栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎、多發性微血栓形成,使肺換氣功能損害,導致缺氧。

4.8.4 胸廓病變

包括胸壁及胸膜疾病。嚴重的胸廓畸形,胸廓的外傷、肺挫傷、手術創傷、大量氣胸或胸腔積液等,胸膜增厚,自發性或外傷性氣胸影響胸廓活動和肺擴張,導致通氣減少及吸入氣體分布不勻,影響換氣功能。

4.8.5 神經肌肉病變

此類患者肺部常完全正常,原發疾病主要累及腦、神經通路或呼吸肌,致使直接或間接抑制呼吸中樞;神經-肌肉接頭阻滯影響傳導功能;呼吸肌沒有力氣進行正常通氣。常見于腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒、脊髓灰質炎以及多發性神經炎、重癥肌無力等。

4.8.6 導致肺水腫的疾病

包括心源性和非心源性所致肺水腫。非心源性肺水腫,常是毛細血管通透性增高所致,其代表性疾病為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

4.8.7 睡眠呼吸暫停

正常人熟睡時可有短暫的呼吸停止,但已證明極端肥胖者,慢性高山病、扁桃體肥大和其他許多疾病患者睡眠呼吸暫停時間顯著延長,并有嚴重缺氧。

4.9 發病機制

人類的呼吸活動可分為4個功能過程,即通氣、彌散、灌注、呼吸調節,上述每一過程對于維持正常的動脈血PO2和PCO2水平均具有其重要作用。任何一個過程發生異常,且相當嚴重,則將導致呼吸衰竭。在臨床上常見的呼吸系統疾病中多為數種異常同時存在。

4.9.1 通氣不足

通氣是指空氣由體外向體內運動,并經氣管、支氣管系統分布至肺臟氣體交換單位,即指空氣到達肺泡的過程。當PaCO2升高時即有肺泡通氣不足存在。此時病人只有吸入含有O2較高濃度的氣體,否則PaO2將隨著PaCO2的升高而降低,通氣不足時PaO2和PaCO2的改變方向雖相反,但數量基本相同,故可以很容易地判斷通氣不足在病人低氧血癥中所占的地位。單純由肺泡通氣不足所致的動脈低氧血癥不伴有肺泡動脈血PaO2差值的增大,故吸純氧可以糾正,反之,不能糾正者可認為還有其他原因存在。

4.9.2 彌散障礙

彌散是指肺泡腔內氣體和肺毛細血管內血液之間O2和CO2跨過肺泡毛細血管壁的運動,即是氣體交換過程。

CO2彌散能力20倍于O2,若非彌散功能異常極端嚴重是不會導致安靜狀態下的動脈高碳酸血癥的。彌散面積減少(如肺實質病變、肺氣腫、肺不張等)和彌散膜增厚(如肺間質纖維化、肺水腫等),可引起單純缺氧。

4.9.3 通氣-灌注失衡

若氣體交換單位得到的血液多于通氣量,則將產生動脈血低氧血癥。通氣-灌注失調為動脈低氧血癥最為常見的原因,并可通過給病人吸入100%的氧氣使其低氧血癥得到改善,而加以確認。此類患者很少出現CO2潴留。

4.9.4 右向左分流

血液由右向左分流可發生于肺內有異常的解剖通道,如肺動靜脈瘺者。但更多見于肺泡萎陷(肺不張)或肺泡腔充滿液體,如肺水腫、肺炎或肺泡內出血等,造成生理性分流而引起低氧血癥。此類病人亦不出現CO2潴留。

4.9.5 高碳酸血癥

動脈高碳酸血癥可以說是肺泡通氣量明顯減少所致。血液中PaCO2的升高或降低直接影響血液碳酸含量,并對pH產生相反的影響。急性PaCO2變化對pH的影響較慢性者強,其原因在于血漿碳酸氫鹽濃度不能及時補充。當PaCO2改變持續3~5天后,高碳酸血癥通過腎臟代償機制使碳酸氫鹽增加;低碳酸血癥時使其減少。二者均可促使pH恢復正常。因而許多呼吸衰竭病人具有呼吸性及非呼吸性酸-堿平衡紊亂混合存在。若不了解其病程及血漿碳酸氫鹽水平則難以闡明其性質。

4.10 老年人呼吸衰竭的臨床表現

呼吸衰竭的癥狀和體征無特異性,主要有4方面臨床表現:導致呼衰的基礎疾病的臨床表現、低氧血癥、高碳酸血癥和呼衰并發癥的臨床表現。低氧血癥的主要癥狀是呼吸困難,主要體征有發紺、煩躁焦慮、意識模糊、譫妄、呼吸急促、心動過速、高血壓、心律失常和震顫。高碳酸血癥的主要癥狀是呼吸困難和頭痛,主要體征有:皮膚結膜充血、高血壓、心動過速、呼吸急促、神志改變、視乳頭水腫和撲翼樣震顫。老年患者可能對癥狀陳述不清,而查體所見易于與伴隨疾病相混淆,故應提高對呼吸衰竭的警惕,及時檢查動脈血氣。

4.11 老年人呼吸衰竭的并發癥

常見有合并感染,并發消化道出血、休克、電解質紊亂、血容量不足、心力衰竭等或呼吸衰竭。

4.12 實驗室檢查

4.12.1 動脈血氣分析

PaO2<8.0kpa,PaCO2>6.67kPa或不高pH可降低;慢性呼吸衰竭,AB代償增高。

4.12.2 電解質測定

常有高血K,HCO3因呼酸代償升高,因代酸而降低,結果可高、可低可正常。

4.13 輔助檢查

心電圖:可有竇性心律失常,傳導阻滯,房性和室性心律失常,非特異性S-T段和T波改變。

4.14 老年人呼吸衰竭的診斷

呼吸衰竭的早期診斷極為重要,它有賴于臨床醫生對其臨床表現和發生原因的充分認識。一旦有臨床征兆時應及早做動脈血血氣分析以明確診斷。

4.15 鑒別診斷

應與張力性氣胸和哮喘持續性狀態相區別,同時注意與急性肺水腫、肺部感染、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征及腦血管意外相鑒別。

4.16 老年人呼吸衰竭的治療

4.16.1 抗感染

感染是呼吸衰竭和ARDS的重要原因,控制感染是防止休克、多臟器衰竭、爭取病情好轉的關鍵。針對嚴重感染,抗生素應用應遵循“聯合、足量、交替”原則。盡可能根據細菌培養和藥敏試驗結果選藥。行氣管插管(或氣管切開)機械通氣者,吸痰應嚴格無菌操作,管道及時消毒以防止通氣機相關性肺炎。

4.16.2 合理氧療,改善通氣

若患者PaO2<8.0kPa(60mmHg)應予以氧療。Ⅰ型呼衰患者開始時可給予較高吸氧濃度(FiO2),以盡快糾正嚴重缺氧,以后根據血氣分析結果調整FiO2,保持PaO2 8.0~10.7 kPa(60~80mmHg)為理想水平。Ⅱ型呼衰患者,給氧后需承擔因PaO2升高,解除了低氧性呼吸驅動從而抑制呼吸中樞的危險,故通常采用持續低流量控制氧療,希望升高PaO2到較安全水平(50~60mmHg,SaO2>90%),而又不至于解除低氧性通氣驅動。

要保持呼吸道通暢,鼓勵患者咳嗽排痰,翻身叩背及體位引流利于排痰。痰液黏稠,咳痰困難者應予以氣道濕化。已建人工氣道者可于氣管內滴入生理鹽水或2%~4%碳酸氫鈉稀釋黏痰。氣道痙攣者給予平喘藥物

二氧化碳潴留時是否應用呼吸興奮劑意見不一。我們通常的做法是:在保持氣道通暢和控制氣道痙攣后,試用可拉明1.875~3.75g(5~10支)加入5%葡萄糖500ml中持續靜滴,然后密切觀察患者的神志、呼吸情況和動脈血氣,若PaCO2下降說明有效,若PaCO2不下降或升高即棄用。必要時行氣管插管和機械通氣。

4.16.3 控制心力衰竭

老年人常患有冠心病,肺心病等,心臟貯備功能降低。遇應激狀況,如嚴重肺感染,缺氧或急性二氧化碳潴留等,常誘發心力衰竭。心力衰竭又加重肺淤血,使肺感染的控制增加困難,通氣/血流灌注的比例失調加重,反過來又加重缺氧和氣體交換障礙,形成惡性循環。因此,在治療原發疾病和呼吸衰竭的同時,加強對心衰的治療十分重要。糾正心力衰竭的措施包括:

4.16.3.1 (1)適當利尿

采用小劑量,聯合、間歇用藥。如雙氫克尿噻25mg加氨苯蝶啶50mg,1次/d,連續給藥3天,間歇3~4天,或每周2~3次。根據心衰控制情況及病人每天尿量,可臨時應用速尿口服或靜脈注射。避免大量利尿和過多失水,使痰液黏稠不能咳出。并要注意利尿期間的電解質平衡。

4.16.3.2 (2)擴血管藥物的應用

可口服消心痛心痛定長效心痛定等藥物。也可用硝酸甘油2mg溶于250ml液體中靜脈點滴,在密切監測血壓情況下,以5μg/min滴速開始,逐漸增加劑量,最大至40~50μg/min。也可以用壓寧定稀釋后靜脈點滴。

4.16.3.3 (3)強心劑

頑固性心力衰竭可用洋地黃制劑,因老年呼吸衰竭病人對洋地黃類藥物的耐受性差,容易中毒,故常給常規劑量的1/3~1/2。心衰、嚴重心動過速或伴左心衰竭者,可給快作用強心劑,如毛花甙丙、(西地蘭)0.2mg,稀釋后緩慢靜脈注射。

4.16.4 并發癥的處理

老年呼吸衰竭的常見并發癥有電解質紊亂、酸堿失衡、上消化道出血、彌漫性血管內凝血(DIC)、心律失常等。其處理原則和方法與其他年齡組患者相同,不再贅述。

4.17 預后

老年呼衰病死率40%~76%。呼吸肌疲勞是預后不良的表現。主要死因是肺腦,其次是感染、酸堿及電解質紊亂以及多臟器功能衰竭。

4.18 老年人呼吸衰竭的預防

老年呼衰多為COPD引起,往往反復發作不斷加重,嚴重影響患者生活質量。應重視慢性呼衰的康復治療,如長期氧療、加強呼吸功能鍛煉、增強機體抗病能力等措施,以減少復發、提高生活質量。

4.19 相關藥品

氧、二氧化碳、碳酸氫鈉、葡萄糖、氨苯蝶啶、硝酸甘油、甘油、洋地黃

4.20 相關檢查

氧分壓、二氧化碳分壓

5 分類三

5.1 概述

任何原因引起的呼吸功能嚴重損害,導致機體缺氧,伴有或不伴有二氧化碳潴留,從而發生一系列病理、生理變化和臨床表現的綜合,稱為呼吸衰竭。特別是患有慢性疾病的老年人,當原有疾病加重或出現呼吸困難、發紺或淺表靜脈充血時,千萬要及時去看醫生,以免失去治療時機。

5.2 分類

急診科

5.3 老年人呼吸衰竭的病因

1.呼吸系統解剖生理退化改變這是老年人呼吸衰竭發病率高的基礎。如同樣的病原、相同大小及部位肺部感染,非老年患者很少并發呼吸衰竭。特別是高齡患者,急性呼吸衰竭常是肺部病變的首發癥狀。

2.阻礙外呼吸氣體交換凡能阻礙空氣與肺內血液進行氣體交換(即外呼吸)的任何病因均可引起呼吸衰竭。老年人因免疫功能地下,腫瘤、感染及自身免疫等疾病得益感性運比非老年人高。COPD的老年人常因上呼吸道感染誘發呼吸衰竭。缺血性心臟病的老年人常因左心衰竭并發肺水腫時合并呼吸衰竭;腦及脊髓的腫瘤,出血及感染等使呼吸異常引起的急性呼吸衰竭,以老年人居多。

5.4 老年人呼吸衰竭的臨床表現

常見的臨床表現為基礎疾病的臨床表現加上低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現。呼吸困難是臨床最早出現的癥狀,當血液中還原血紅蛋白絕對值超過50g/L,一般就可以出現紫紺體征。當二氧化碳潴留時,病人會出現頭痛、心率增快,煩躁不安,意識混亂,焦急,結膜的充血和撲翼樣震顫。老年慢性呼吸衰竭的臨床特點 老年人各臟器的老化,尤其是存在慢性肺臟疾病時,使其臨床表現亦不典型。咳嗽咳痰輕微,高齡老人可無咳嗽、咳痰。煩躁不安、反應遲鈍或神志恍惚神經癥狀常較處處。有資料表明,老年人呼吸衰竭時呼吸困難者僅為45.5%,但意識障礙發生率明顯較中青年人高。老年人易發生呼吸衰竭,從基礎疾病開始演變成呼吸衰竭,在老年人中,第5年為63%,中青年為57%,不少患者急性呼吸衰竭是首發癥狀,而且對缺氧和二氧化碳潴留耐受。由于常年生存在低樣和高碳酸血癥狀態下,可以引起胃腸黏膜糜爛,一旦應激反應,易合并多臟器功能衰竭。

5.5 老年人呼吸衰竭的診斷

老年人呼吸衰竭發展迅猛,死亡率極高,降低死亡率的關鍵在于早期診斷及正確的治療。主要診斷依據如下:

1.呼吸系統疾病或其他導致呼吸衰竭的病史

2.與有缺氧和二氧化碳潴留有關的表現

3.血氣分析是主要依據。在海平面上吸空氣時,PaO2低于60mmHg(8Kpa),PaCO2正常或略低于Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2低于60mmHg(8Kpa),PaCO2大于50mmHg(6.6Kpa)時為Ⅱ型呼吸衰竭

5.6 治療方案

5.6.1 呼吸支持治療

呼吸支持包括非通氣支持和通氣支持治療

5.6.1.1 (1)非通氣支持

急性呼吸衰竭的治療主要是確保重要器官的氧氣充足供應。吸入氧的最低濃度是使血氧飽和度達90%(PO260mmHg)。對于阻塞性氣道疾病所致呼吸衰竭,通常通過鼻導管(1—3L/min)或文圖里管(24%—28%)給予低流量氧氣吸入。氧氣治療必不可少,氧療是治療本病的重要手段之一。

5.6.1.2 (2)通氣支持

通氣支持主要是維持氣道的開放和確保肺泡足夠的通氣,可以分為面罩(非創傷性)、器官插管和機械通氣。

5.6.1.2.1 ①非創傷性的正壓通氣(NPPV)

通過連續呼吸機的全面罩貨幣導管提供已經程度COPD患者高碳酸血癥呼吸衰竭的一線治療。許多研究表明IPPV可以減少插管和減少呼吸衰竭患者ICU的住院時間。雙相正壓通氣(BiPAP),可以改善COPD患者的血氧水平,提高血氧分壓、血氧飽和度和改善組織細胞缺氧。BiPAP可以減少插管和減少呼吸衰竭患者呼吸,即吸氣時,通常選用一個較高的吸氣壓(IPAP),幫助患者克服氣道阻力和胸廓回縮彈力,不費勁地吸入充足的潮氣量,減少呼吸做功并降低氧耗量,當病人呼氣時,BiPAP呼吸機又能立即調到一個較低的呼氣壓(EPAP),使患者輕易呼出氣體。不僅如此,適當的呼氣正壓還能提供呼氣末正壓(PEEP)作用,防止肺泡萎陷,使血氣得到進一步交換。壓力支持通氣不僅同步性能好,進而改善缺氧,減慢呼吸頻率及心率,而且同時改善通氣使呼吸肌得到休息,防止呼吸肌疲勞,進而改善缺氧,減慢呼吸頻率及心率,改善PaO2、氧飽和度(SaO2),血壓和心功能也得以改善,這是一般的吸氧方法無法達到的效果。老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者使用BiPAP呼吸機,具有無創、簡單、易接受等優點,適合早、中期呼吸衰竭患者使用。但是,BiPAP呼吸機對于支氣管和肺部感染嚴重、氣道分泌無較多或氣道有梗阻者不適用。BiPAP呼吸機械也許存在氣道濕化,吸痰引流、吸入氧氣(FiO2)調節等功能缺陷的不足。

5.6.1.2.2 ②氣管插管

氣管插管的適應證為:

A.補充氧氣仍然有低氧血癥

B.上氣道阻塞

C.氣道保護受到損害

D.不能有效清除氣道分泌物

E.呼吸性酸中毒○6呼吸停止。

一般來說,緊急情況時優先選擇使用經口氣管內插管而不使用經鼻氣管內插管。經口氣管內插管更簡易、更快、創傷小。

5.6.1.3 (3)機械通氣

機械通氣的適應證為:

①呼吸停止

②急性高碳酸血癥經治療不能糾正者

③嚴重的低氧血癥。

幾種正壓通氣模式可供利用。可控制機械通氣(CMV)或輔助/控制/A/C的模式為呼吸機設定每分鐘給予最少的呼吸次數;在過于特定呼吸容量下,患者誘發呼吸機給予額外呼吸。同步間歇指令通氣(SIMV)的模式為呼吸機設定每分鐘給予呼吸次數,患者并可以進行額外的呼吸。臨床常翁的通氣模式還有壓力支持通氣模式(PSV壓力控制通氣PCV)模式和持久正壓通氣模式(CPAP),呼氣末正壓通氣(PEEP)模式則用于彌散性肺實質疾病,例如ARDS呼吸衰竭時。COPDⅡ型呼吸衰竭患者經吸氧、內科藥物治療不能改善呼吸衰竭,如果高碳酸血癥繼續惡化、且合并酸中毒與意識障礙失常需要機械通氣治療。呼吸微弱者實施機械通氣直接用A/C模式,有一定呼吸力量者可用PSV+SIMV模式,在短時間內(2-4h)大量排出體內潴留的CO2并解除機體的缺點一氧狀態,迅速扭轉病情惡化的趨勢。COPD患者因氣阻力增加致呼氣末氣道陷閉和肺的彈性會縮力減弱,使呼氣末肺泡內滯留的氣體形成一定正壓,即內源性呼吸末正壓(PEEPi),有資料表明COPD在緩解期與發作期均存在PEEPi,其壓力范圍大致在1—19cmH2O,機械通氣時可用PEEP無以對肯PEEPi,減少患者的呼吸功耗。

5.6.1.4 (4)機械通氣的并發癥

機械通氣潛在的并發癥不少。氣管套管頂端移位至主支氣管可以導致對側肺不張和插管側的肺過度膨脹。氣壓傷可以表現為皮下氣腫、縱隔積氣、胸膜下氣腫、氣胸、或全身性空氣栓塞。由于肺泡過度膨脹引起微笑的肺實質損傷是另外一種潛在的傷害,避免氣壓傷的策略包括通過給予低機械潮氣量或呼吸頻率,有意維持低通氣即“可容許的高碳酸血癥”。

急性呼吸性堿中毒是由過度通氣所致。胸腔壓升高引起的低血壓是由于全身靜脈返回到心臟的血液減少引起,多發生在使用PEEP的患者中。Depletion呼吸機相關性肺炎是呼吸機使用的另外一個嚴重并發癥。

5.6.2 呼吸興奮劑的應用

在保證氣道通暢地減少氣道阻力,消除肺間質水腫,控制感染等措施的同時,應用適量的呼吸興奮劑(尼可剎米、多沙普侖等)可能有一定療效。但呼吸興奮劑增加通氣量的同時,也增加呼吸功,使代謝率上升,故通氣量增加的效應可能被抵消。如果長期應用,使呼吸肌疲勞,得不償失。

5.6.3 一般支持治療

老年呼吸衰竭病人一般病程長,病情復雜,進食少,消耗大,存在一定程度營養不良,不足夠的營養非常重要。盡量通過腸道補充營養,亦可腸外補充營養。同時,注意補充維生素和多種微量元素。低血鉀和低血磷可以加加重由于呼吸肌物理引起的低通氣。 腸內營養支持的實施方法:每日能量的供給即能量需要量的估計是先根據患者的性別、年齡、身高體重計算基礎能量消耗BEE)。即:

男BEE(kJ)=〔66+13.7×體重(kg(+5×身高(cm)-6.8×年齡(歲))×4.84,

女BEE(kJ)=〔655+9.6×體重(kg)+5×身高(cm)-4.7×年齡(歲)〕×4.184。

通常多以BEE乘應激系數集散患者所需能量,呼衰患者由于呼吸功能的需求及校正營養不良等項消耗能量,此值相當于他本人BEE的65%,因而用BEE+0.65×BEE來估算其實際所需能量,能量的提供要高于一般患者。

三大營養素分配及實施方法:糖按總能量的50%供給,進食或輸注過多的糖可產生CO2,呼吸商增大,加重通氣負擔。蛋白質至少每日每公斤體重供給優質蛋白1g,熱比為15%—20%,對于高分解代謝和營養不良患者需補給2.3g/d?mg優質蛋白,經過合理有效的營養支持,血清總蛋白白蛋白升高,低蛋白血癥得以糾正,機體的抵抗力和免疫力能有所提高。對于老年呼衰患者給予有效的營養支持治療可明顯的減少感染和呼吸衰竭的發生率,降低病死率,可使臨床治療達到事半功倍的效果。

5.6.4 對癥治療

5.6.4.1 (1)控制感染

上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常見誘因,非感染因素誘發的呼吸衰竭常常很快感染,幾乎所有的病人都影響使用抗生素。特別是老年人機體免疫力功能低下,早期,有效的控制感染更為重要。在應用廣譜強效抗生素的同時,應注意二重感染,反復查痰、尿、糞便。

5.6.4.2 (2)解除支氣管痙攣和保持呼吸道暢通

對合并有氣道高反應性者,支氣管解痙治療是必要的。對物理咳嗽而痰又粘稠患者應積極排痰處理,包括:拍擊背部、霧化吸入,黏液稀化劑,間斷鼻氣管吸引等。

5.6.4.3 (3)糾正酸堿失衡和電解質紊亂

呼吸衰竭引起的酸堿失衡以呼吸性酸中毒最常見,主要依靠改善通氣,促進二氧化碳排出來糾正。如果pH過低pH<7.2時,伴代謝性酸中毒時,應當適當補堿。電解質紊亂往往與酸堿失衡相互影響,最常見的電解質紊亂是低氯、低鉀、高鉀、低鈉等。酸中毒時多為高鉀、隨著酸中毒的糾正則血鉀減低。低鉀、低氯時呈堿中毒。應根據病情變化及時調整。

5.6.4.4 (4)并發癥的處理

必須注意預防與缺氧相關并發癥。應激性急性胃炎潰瘍可以通過給予硫糖鋁、抗酸劑,或組胺H2拮抗劑,或質子泵抑制劑來預防。如合并心衰、強心劑用量宜小。深靜脈血栓及肺栓塞可以通過皮下給予肝素(300U/12h)或在肢體遠端放置順序加壓裝置來預防。

5.7 預后

預后主要根據基礎病情決定。因阿片或鎮靜劑過量引起的急性呼吸衰竭預后良好。因COPD引起的急性呼吸衰竭不須插管和機械通氣治療的患者近期預后較好。ARDS伴有敗血癥的呼吸衰竭者預后極差,死亡率達90%,對老年人來講,所有原因引起急性呼吸衰竭能撤機的存活率為62%能出院的存活率達到43%,出院后1年存活率達到30%。

5.8 老年人呼吸衰竭的預防

1.飲食護理,鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物(安置胃管患者應按胃管護理要求)。

2.保持病室整潔、通風,每日2次。

3.正確留取各項標本

4.嚴格控制陪客和家屬探望。勸告戒煙,如有感冒盡量就醫,控制感染加重。

治療老年人呼吸衰竭的穴位


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  • 評論總管
    2019/10/16 2:28:19 | #0
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