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老年人骨質疏松癥

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1 拼音

lǎo nián rén gǔ zhì shū sōng zhèng

2 英文參考

senile osteoporosis

3 概述

原發性骨質疏松癥指骨單位體積量減少,骨組織結構退變,骨的脆性增加,以致易于發生骨折的全身性骨骼疾病。新的定義強調了骨量、骨丟失和骨結構的重要性。不僅包括了已發生骨折者的骨質疏松癥,同時也包括了具有潛在骨折危險的臨床前期骨質疏松癥。

骨質疏松癥在臨床上又分為原發性、繼發性、特發性3個類型。骨質疏松癥是一種全身性代謝性疾病,是目前世界上發病率、病死率及保健費用消耗較大的疾病。隨著人口老齡化的增長,骨質疏松不僅威脅老年人特別是婦女的健康,而且成為嚴重的社會問題。

4 疾病名稱

老年人骨質疏松癥

5 英文名稱

senile osteoporosis

6 老年人骨質疏松癥的別名

老年骨質疏松癥;老年人骨質疏松

7 分類

老年病科 > 老年人內分泌及骨代謝疾病

8 ICD

M81.8

9 流行病學

骨質疏松的研究涉及多學科,包括骨科學、內分泌學、老年醫學、婦科學、影像學、營養學等跨多學科的復雜系統科學,已成為當前國際上研究最活躍的課題之一。

直到現在,骨質疏松仍未被完全認識,很多人還認為是因年老退化不可避免的疾病,這種看法最近逐漸有所改變,開始看到這種疾病所帶來的社會和經濟的沉重負擔。近年來由于先進的診斷技術和多種治療制劑的開發,對骨質疏松的早期診斷、預防及治療都已形成一套完整系列的、有效的措施。

骨質疏松常在不知不覺中發展,一旦被發現,多已發展到一定程度。隨年齡增長,骨丟失及骨折發生率明顯增加。女性由于峰骨量較低,絕經雌激素水平降低,發病率是男性的3倍。資料顯示60歲以上婦女50%以上患有骨質疏松癥。老年婦女骨質疏松發生率為同齡男性的6~7倍。隨年齡的增加,骨質疏松引起骨折的發生率也逐漸增高。上海地區≥60歲以上婦女的骨折發生率為15.6%。北京80歲婦女椎骨骨折發生率達36.6%。

骨質疏松發病率已躍居世界各種常見病的第7位。其中大多數是中老年人,并且以絕經后婦女占絕大多數。據美國國家骨質疏松基金會統計,1997年約有10103000美國人患有骨質疏松癥。其中女性為8021000人,并且另有18557000人患骨量減少癥。這當中1534000人為婦女。現在美國約30%的絕經后白人婦女患有骨質疏松癥,約有54%的白人婦女其髖部、腰椎和腕部存在骨量下降。在非洲墨西哥籍美國婦女有10%~16%患骨質疏松癥。這說明不同人種骨質疏松患病率是不一樣的。在日本,骨質疏松癥患病率,在60~69歲年齡組,男性為13.6%,女性為47.7%。

骨質疏松癥在我國同樣是一個嚴峻的社會問題。我國是世界上老年人口最多的國家。在本世紀中葉將步入高齡高峰期,60歲以上人口將占總人口的20%,達到3億人。

我國各地骨質疏松患病率差異較大。這可能與地理環境、生活狀況、生活方式檢查部位及標準、儀器、方法等不同有關。就多數省市提供的資料推算,我國骨質疏松癥的總患病人數達6000~8000萬,居世界之最。男女患病率之比約為1∶2~1∶3,且患者主要是60歲以上老年人。預計到2050年,老年人口增至20%,成為最老齡化的國家之一。骨質疏松及骨折的發病率會大幅度增加。成為21世紀重要的公共衛生問題。

在我國不同地區骨質疏松癥患病率有差異。北京地區的調查結果顯示,無論男女,在40歲以前,骨質疏松癥患病率均在10%以內;50歲以后,開始明顯增高,女性尤著;60歲以上時,骨質疏松癥患病率,女性約為40%~50%,男性約為20%。其中,股骨近端骨質疏松癥患病率明顯高于腰椎。90歲以上男女高達100%。在上海,1995年朱漢民等用SPA單光子檢測法檢測上海市民尺、橈骨骨質疏松患病率(-2SD),40歲以上男、女性分別為20.1%及48.1%,60歲以上男女分別24.9%及75.5%,顯然女性患病率很高;60歲以上骨質疏松癥患病率男性為14.6%,女性為61.8%,女性比男性高約3倍。在內蒙古,1994年,單用單光子法在牧區和城市調查蒙古族和漢族老人尺橈骨骨密度進行對照,結果顯示,蒙古族骨密度明顯低于漢族,牧區人群骨密度低于城市人群,骨質疏松癥患病率蒙古族顯著高于漢族。分析認為,蒙古族生活習慣諸如吸煙、飲酒、喝濃茶以及牧區的營養狀況欠佳與低骨密度及高骨質疏松癥發生率有關。

朱漢民對上海地區61538人群社區的12000人進行骨質疏松流行病學,骨折并發癥城市老年人生活質量進行研究。發現腰椎峰值骨量在30~39歲及40~49歲因地區不同存在差異。老年男女其骨密度在峰值骨量以下2SD及2.5SD在L2~4分別為2.43%及41.16%。在L3為4.48%及43.15%,在股骨頸為10.85%及50.6%。在轉子區為4.28%及34.37%,在Ward三角為8.99%及57.51%。成年婦女骨折閾值為2SD,有學者建議骨質疏松癥診斷標準將女性骨密度定為低于2.5SD,男性低于2SD更為適合。

討論骨質疏松的流行病學時,必然涉及骨質疏松骨折的發生情況。骨質疏松最嚴重的后果就是骨質疏松性骨折。最近的調查結果顯示,美國由于骨質疏松骨折而需要住院治療的有432447人,2486272人需要門診治療,179222人長期需要家庭護理。好發部位在髖部、脊柱和前臂遠端(Colles)。而且骨折的發病率隨著年齡增加而增加。1997年的一項調查結果顯示,老年人中,女性高于男性。女男比率是:Colles骨折為1.5∶1,脊柱骨折為7∶1,髖部骨折為2∶1。

其中髖部骨折最為嚴重。多需手術處理,經整復及內固定,約20%~30%可發生不愈合,10%~20%可發生股骨頭缺血型壞死。為此有不少患者需進行全髖假體置換術。住院時間1~2個月,加上術后及出院后康復護理,醫療費用相當可觀。髖部骨折患者常合并多種疾病,如高血壓心血管、慢性呼吸道阻塞疾病及糖尿病等。傷后1年內病死率可達20%。只有不到1/3的髖部骨折患者可恢復到傷前活動狀態。大部分患者平均生活質量嚴重下降。有的需長期的康復鍛煉,有些病人需長期護理。目前,全美國每年約有275000人患髖部骨折。每3個婦女中,在其絕經后或一生中,就有1人可能發生骨質疏松性骨折。

目前,在世界范圍內,骨質疏松性髖部骨折發病率增加最為顯著。如英國一個地區,15年中髖部骨折人數增加了4倍,而其他部位骨折增加不到2倍。日本髖部骨折人數從1993~1998年的5.3萬例增加到8萬例,5年內增加了1.5倍。瑞士的髖部骨折從1980年的5500例增至1990年的9800例。在加拿大,50歲以上人群股骨近端骨折發生率在1972~1984年間,每6年增加2倍,其增長率超過了該年齡組人口的增長。香港是亞洲髖部骨折發生率最高的地區,過去20年發病率翻了一番,70歲以上的高齡患者增加最多。

骨質疏松性椎骨骨折同樣有上升趨勢。美國50~79歲組,脊柱變形率為12%,男女相當。在我國,據有關報道,北京市50歲以上婦女脊柱骨折的患病率為15%,其中50~59歲組僅4.9%,而80歲以上組增至36.6%,比50~59歲組高6倍以上。按照我國50歲以上婦女1億多人推算,估計至少會有150萬婦女患有脊柱骨折。此外還發現,從事體力勞動的婦女較少發生脊柱骨折。此調查資料用統一的診斷標準與美國資料相比較,北京婦女的脊柱骨折發病率比美國白人婦女低5.5%。

骨質疏松前臂遠端骨折(Colles骨折)大多數發生在婦女。絕經后的第一個5年,Colles骨折即開始顯著增加,60~70歲發病達高峰,然后趨向平穩及下降,比較而言,女性比男性高4倍左右。有學者估計,在50歲以上的西方國家婦女中,上述3種常見骨質疏松性骨折中任何一種骨折的終身危險性為40%,這與婦女心血管病的終身危險性相似。由于骨質疏松癥導致的其他部位骨折發病率也在不斷增加。骨質疏松性骨盆骨折在全部骨盆骨折的比例從1970年的18%增至1991年的52%,其上升的勢頭比人口變化更為迅速。骨盆骨折中78%是婦女。但是男性骨折增加更多。同樣在芬蘭,踝部骨質疏松性骨折婦女從1970年的66/10萬增加至1994年的162/10萬;男性從38/10萬增至82/10萬。

此外,由于骨質疏松性骨折而造成的醫療費用增高也是非常顯著的。盡管骨密度測量在預測骨質疏松性骨折中最基本,但種族基因和生活習慣在其中也起著非常重要的作用。例如中國人與美國人相比,其髖部骨折的發病率較低,其原因有待進一步研究。

10 老年人骨質疏松癥的病因

影響峰骨量的因素有以下4個方面:

10.1 遺傳

峰骨量的高低與遺傳因素有關。①種族:高加索人與亞洲人的峰骨量較低,因而患骨質疏松癥的危險性更大。②家族史:年輕女性的骨密度與其父母的骨密度具有顯著相關性。③同卵雙胎的骨密度具有更大的相似性。④維生素D先天性缺乏常伴隨骨密度減低。

10.2 營養

適當攝入鈣質,可以增加骨密度,減少骨質疏松癥發生的危險性。攝入鈣的吸收率在兒童期為75%,在成人為30%~50%。在成人早期補充鈣質可以增加骨礦物質量。攝入障礙多伴有骨密度減低。聯合國糧農組織和世界衛生組織推薦的每日攝入鈣量為500mg。美國營養學家則推薦800mg。我國營養學家建議采用美國鈣攝入標準。兒童期、妊娠期哺乳期攝入量要增加至每日1000~1500mg。

10.3 運動

運動能夠刺激骨改進循環。骨量的維持或骨肥大依賴于運動的類型、頻度與抗重力效果。青春期的運動能夠增加骨礦物質量,但過度的運動不僅不能增加骨礦物質量,反而降低骨礦物質量,這是必須避免的。同時,運動必須規律,持之以恒。如果運動的強度或頻率降低,運動對骨的效應也將降低。

10.4 內分泌狀態

10.4.1 (1)月經周期與雌激素及孕激素可導致骨礦物質量變化

月經初潮越早,其后的骨礦物質量越大,初潮越遲,骨密度越小。停止排卵的婦女比繼續排卵的婦女骨密度要低。婦女在絕經前主要為雌二醇,在絕經后主要為雌酮。雌激素的轉化過程主要在脂肪中完成。因此,肥胖婦女患骨質疏松癥的危險性低于消瘦婦女。雌激素對骨的影響,一是影響成骨細胞,提高成骨細胞的數量,增加成骨細胞合成膠原,增加成骨細胞上的前列腺素受體數量。二是抑制破骨細胞對骨的吸收。此外,雌激素還能抑制甲狀旁腺素活性、刺激降鈣素分泌、促進胃腸道吸收鈣及促進維生素D向活性方式轉化等作用。

10.4.2 (2)甲狀旁腺

由甲狀旁腺素分泌。該激素能夠提高破骨細胞與成骨細胞的數量和活性。當甲狀旁腺素分泌過剩時,骨更新加速。但只要破骨/成骨細胞維持活性平衡,骨量不會減少。

10.4.3 (3)維生素D

維生素D的活性形式為1,25-二羥維生素D33,具有兩方面功能,一是促進腸道吸收鈣磷,二是在骨中增加骨骼更新部位破骨細胞的活性,并能刺激成骨細胞合成蛋白質,同時參與骨基質的礦化。缺乏維生素D將導致類骨質礦化障礙,發生骨軟化癥。但維生素D過量反而發生骨丟失。

10.4.4 (4)降鈣素

由甲狀旁腺C細胞分泌降鈣素。其主要生理功能為抑制破骨細胞活性。藥理性應用可減低骨更新速率。

10.4.5 (5)甲狀腺素

T3、T4能夠通過直接或間接途徑影響骨細胞功能。甲亢可導致骨吸收部位增多與骨吸收增強,引起骨礦物質丟失。骨細胞對外源性甲狀腺素極為敏感

10.4.6 (6)糖皮質激素

骨細胞上有糖皮質激素受體,過剩的激素活性將導致成骨細胞功能受抑制。

10.4.7 (7)雄性激素

伴有性腺功能減退的男性患者常患骨質疏松癥。通過補充雄激素可以預防發生骨質疏松癥。雄激素在絕經后婦女中所起的生理作用更大。已有研究表明,用雌激素及激素聯合治療骨質疏松癥,比單用雌激素效果更大。

11 病機

骨是皮質骨(骨密度)和松質骨(骨松質)構成。

皮質骨:有3個不同層面,即骨內膜層、骨膜層和皮質內層。骨改建的活性程度及部位與年齡階段有關。兒童時期,骨膜層新骨形成速度大于骨內膜層舊骨破壞速度,在骨的外層形成骨量凈增加。青春期,無論在骨內膜層還是在骨膜層均有新骨形成,使骨的總量增加。成年早期,骨內膜層骨丟失增加,骨膜下骨開始過度并置,提示年齡/絕經相關性骨量減少的開始,同時伴有皮質內骨層的變窄和骨髓腔增寬。

骨單位即哈佛系統,是長骨的主要結構單位。其在長骨內縱向排列,并可分支相互連接,是在密質骨起支持作用的主要部分。

松質骨:骨小梁由相互連接的平行與垂直排列的骨板與骨細胞構成,骨板的排列方向與骨所承受的壓力和張力方向一致。骨再建發生于每個小梁的骨板內外側。過度再建將導致骨板變薄并最終發生骨組織溶解,使小梁骨失去結構的連續性。這一改變最初見于平行骨小梁,繼之導致骨的機械強度降低,最后表現為受重力作用的骨折幾率顯著增加。小梁骨結構的變化和與之相伴的椎體壓力變化隨年齡增長而增加。

骨再建:骨的更新決定骨的強度。舊骨“脆弱”,新骨強壯。因此,骨的再建過程就是除去舊骨,形成新骨。新陳代謝,維持骨的強壯。參與更新骨骼的細胞主要是破骨細胞和成骨細胞。

11.1 破骨細胞

破骨細胞由多個單核細胞融合而成,在功能活躍時,能夠釋放多種蛋白酶碳酸酐酶、乳酸檸檬酸等,在酶及酸的作用下使骨的礦物質和骨基質溶解。因此,破骨細胞有溶解和吸收骨礦物質和骨基質的作用。破骨細胞的分化、補充與抑制受多種激素影響。其中,促進破骨細胞活性的激素有甲狀旁腺素、白三烯、轉化生長因子-α(TGF-α)、腫瘤壞死因子(TNF)及白細胞介素-1(IL-1)等。抑制破骨細胞活性的激素有雌二醇、降鈣素、Y-干擾素(Y-IFN)和TGF-β。破骨細胞具有雌激素受體雌激素,與其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨細胞的分化與補充,其次是抑制其活性。

11.2 成骨細胞

成骨細胞分布于骨組織表面,成年前較多,成年后較少。成骨細胞分泌骨基質的有機成分類骨質,其中富含Ⅰ型膠原,為隨后發生的骨化作準備。同時,成骨細胞還釋放基質小泡使類骨質鈣化。成骨細胞同樣受多種激素控制。其中,如促進成骨細胞活性的因素有1,25-羥維生素D33、TGF-β、甲狀腺激素、雌二醇、人類生長因子、前列腺素E2甲狀旁腺激素;抑制成骨細胞活性的僅有腎上腺皮質激素。成骨細胞上也有雌激素受體。在試管內發現,雌激素能夠對成骨細胞產生以下影響:

①增加成骨細胞數量。

②增加成骨細胞的膠原合成量。

③提高核上的類固醇激素的受體密度。

④提高成骨細胞指導合成TGF-β的信使RNA量。

⑤抑制甲狀旁腺激素相關性CAMP生成。

骨的再建周期是一個通過除去舊骨和形成新骨,借以維持骨的健康和強壯的連續性過程。這個循環主要有以下4個階段:

①激活階段:前破骨細胞受粒巨細胞集落刺激因子激活,并在其他細胞因子和生長因子的影響下,分化成熟為活性破骨細胞;

②吸收階段:新形成的破骨細胞分泌酸性物質,溶解和消化舊骨的基質與礦物質;

③逆轉階段:當吸收形成的腔隙達到了預計的深度時,吸收即告結束;

④成骨階段:成骨細胞被吸引進入吸收形成的腔隙,在生長因子和多種激素的影響下成熟,并形成新骨充填于吸收腔中。

骨平衡:在正常情況下,骨的吸收相與再建相維持平衡狀態,即由破骨細胞正常溶解和吸收舊骨所留下的腔隙,由成骨細胞分泌的類骨質完全充填并進一步礦化。這一過程是保證骨量維持正常平衡狀態的根本條件。為破骨細胞活性過度增強時,骨的溶解和吸收增多,導致吸收后腔隙的深度增大。當成骨細胞受損時,又會不適當地分泌類骨質于正常吸收的腔隙內。絕經期婦女骨丟失加速,就是由破骨細胞活性顯著增高所致。與年齡增長有關的緩慢骨丟失是由于成骨細胞活性降低。因此,對于前者可以通過應用抗吸收藥物逆轉骨質疏松的病理過程。對于后者可以采用骨再建刺激物以逆轉骨質缺乏伴發的低速骨丟失。

骨量的調節:人類的骨量隨年齡增長而自然增加。在絕經前成人期達到最大骨礦物質量,即峰骨量。峰骨量是人類骨骼發育的里程碑,在臨床上它至少有兩個方面的重要功能。一是峰骨量越高,其后發生骨質疏松癥的危險性就越低。因此,有必要鼓勵婦女在絕經前達到峰骨量。二是比較患者的峰骨量與在測的骨密度,有助于臨床估計患者骨密度的相對丟失程度。

骨丟失是人類不可避免的正常老化過程的一部分。椎骨的峰骨量一般在人的第2個十年達到。由于小梁骨比皮質骨的代謝率高,表面積更大,因而小梁骨的骨丟失比皮質骨的骨丟失更顯著。不同年齡階段皮質骨丟失的速率不同,如從40歲到絕經,每年丟失0.3%~0.5%,絕經后1~8年,每年丟失2%~3%。小梁骨丟失自30歲以后即開始,每年約丟失1.2%。

12 老年人骨質疏松癥的臨床表現

臨床類型按病因可分為原發性和繼發性2大類:

12.1 原發性骨質疏松癥

原發性骨質疏松癥是指單位體積骨量減少、骨組織細微結構退變為特征的全身性骨骼改變,包括絕經后骨質疏后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥,以前者為多見。原發性骨質疏松癥又可分為2個亞型。

Ⅰ型骨質疏松癥:又稱為絕經后骨質疏后骨質疏松癥,發病年齡多在絕經后至70歲。主要見于女性,女∶男為6∶1。骨質疏松以骨松質為主,最常見的骨折部位以椎體和遠端橈骨多見。主要發病因素為雌激素缺乏。

Ⅱ型骨質疏松癥:又稱為老年性骨質疏松癥,發病年齡多在70歲以上,女性略多于男性。女∶男為2∶1。松質骨與皮質骨同樣疏松,骨折部位多見于股骨、椎骨及尺橈骨。主要發病因素為年齡老化。

12.2 繼發性骨質疏松癥

是指伴有明確的原發病或導致骨質疏松癥的繼發性病因者。主要病因有以下幾類:

12.2.1 (1)內分泌疾病

腎上腺皮質疾病:庫欣病,阿狄森病。

②性腺疾病:促性腺激素增高癥,非正常絕經性骨質疏松癥,性腺功能減退。

垂體疾病:肢端肥大癥,垂體功能減退。

甲狀腺疾病:甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進

⑤甲狀旁腺疾病:甲狀旁腺功能亢進。

胰腺疾病:糖尿病。

12.2.2 (2)骨髓疾病

骨髓病,白血病淋巴病,轉移瘤,高歇病,貧血鐮狀細胞地中海貧血血友病),肥大細胞病。

12.2.3 (3)腎臟疾病

腎衰竭,腎功能不全,腎小管酸中毒,腎性骨病

12.2.4 (4)風濕性疾病

類風濕性關節炎強直性脊柱炎,慢性炎性多關節病。

12.2.5 (5)胃腸道疾病

胃腸吸收障礙綜合征,胃切除術,腸道旁路等。

12.2.6 (6)肝臟疾病

肝硬化(原發性膽汁性或特發性)。

12.2.7 (7)先天性結締性組織病

成骨細胞缺陷癥,高胱氨酸尿癥,Ehlers-Danos綜合征及Marfan綜合征。

12.2.8 (8)藥物因素

固醇類藥物,肝素,抗驚厥藥,免疫抑制劑,甲狀腺制劑,抗酸劑(鋁制劑)。

12.2.9 (9)營養因素

維生素C缺乏,維生素D缺乏維生素AD過多,鈣缺乏,蛋白質缺乏。

12.2.10 (10)廢用因素

長期臥床引起的肢體癱瘓,宇宙飛行引起的失重,骨折后。

12.3 特發性骨質疏松癥

(1)青少年骨質疏松癥。

(2)青壯年、成年人骨質疏松癥。

(3)婦女妊娠、哺乳期骨質疏松癥。

原發性骨質疏松癥可分為2型。Ⅰ型為高轉換型骨質疏松,即骨吸收與骨形成均活躍,但以骨吸收為主,常見于絕經后骨質疏后骨質疏松癥。Ⅱ型為低轉換型骨質疏松,即骨吸收與骨形成均不活躍,但仍以骨吸收為主,常見于老年性骨質疏松癥。

13 老年人骨質疏松癥的并發癥

骨折是常見并發癥。

14 實驗室檢查

14.1 骨形成指標

14.1.1 (1)血清骨源性堿性磷酸酶(bALP)

該酶由成骨細胞合成與分泌,它在血液中的濃度可反映成骨細胞水平。對bALP活性的監測及動態觀察將為疾病的早期診斷、治療效果的監測、病情預后等提供有效依據。

14.1.2 (2)骨鈣蛋白(BGP)

骨鈣蛋白又稱骨鈣素。它來自成骨細胞的非膠蛋白,半壽期為5min。監測血BGP不僅能反應成骨細胞活性而且可以幫助觀察藥物治療后成骨細胞的改變。當骨形成與骨吸收耦聯時,骨鈣素是反映骨形成的特異指標。在許多內分泌疾病和骨病患者中,血清骨鈣素發生變化。是臨床上診斷、檢測病情的一項重要生化指標,可直接反應骨形成速率。抗骨吸收藥物可使BGP水平下降,而刺激骨形成治療則使BGP水平上升。

14.1.3 (3)原膠原延長肽(PICP)

該肽力為在Ⅰ型膠原蛋白修飾過程中被切下而排出體外的一段多肽,其水平高低能夠反映成骨細胞的膠原合成功能。

14.2 吸收指標

14.2.1 (1)空腹尿鈣/肌酐比值

正常值為0.13±0.01,如尿鈣排出量增加,說明骨吸收率增加。骨吸收時,骨鈣釋放入血,導致尿鈣升高。由于影響尿鈣的因素較多,因此特異性不強。

14.2.2 (2)空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值

正常高限為0.016,比值增高,說明骨吸收率增加。雖較常用,但特異性及敏感性均不強。

14.2.3 (3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)

主要存在于破骨細胞,其水平可反映骨質吸收情況。絕經婦女,甲旁亢和甲亢患者血清TRAP顯著增加,絕經后婦女接受雌激素替代療法后,血清TRAP下降70%。是反映破骨細胞活性的較好指標。

14.2.4 (4)Ⅰ型膠原吡啶交聯物及末端肽

作為骨吸收指標近年來受到重視。有較強的特異性與代表性。

骨轉換標志物排泌有晝夜節律,這提示我們在收集標本時要定點標準化

14.3 骨密度測定方法

單光子吸收法(SPA),雙光子吸收法(DPA),定量CT法(QCT),定量超聲測定法(QUS),雙能X射線骨密度測定法(DEXA)等,以測定骨質疏松的程度,確定診斷及檢查藥物治療的效果。其中以雙能X線骨密度測定儀較好,是目前公認的骨質疏松檢查的金標準,與QCT相比,具有價格低廉、結果確切靈敏度正確度均高的優點,在20世紀70年代發展了雙光子技術,即用兩種不同能量的射線校準不同軟組織厚度及脂肪含量。雙光子很快就被雙能X線所取代。并得到廣泛使用。兩者的工作原理一樣,但DXA比DPA掃描快,更精確,更準確,避免了同位素的衰減。它的原理是兩種能量X線同時穿過身體,被探測器接收。因不同組織(主要是骨、脂肪和肌肉)對高低兩種能量X線的反應不同,因此可以用數學公式校正。不同的廠家采用不同的技術得到兩種能量X線,一種是用K邊緣過濾、另一種是使用轉換開關。

14.4 老年人骨質疏松癥的臨床應用

14.4.1 (1)診斷骨質疏松

現在有多種測量方法可用于診斷骨密度降低。在選擇測量方法和部位時,有兩個問題需要考慮:身體各個部位骨骼的骨密度不一致,在某些部位骨密度可假性升高。各部位骨骼的骨密度不是均勻一致,每個人脊柱、髖和腕部的相對骨密度不同。這種不一致性在絕經后早期比老年婦女更明顯,可能與在絕經后早期松質骨的轉換率和骨丟失率比老年婦女高有關。也正因為如此,在早期絕經后婦女以DXA或QCT測量腰腿骨密度診斷骨質疏松的比例要比測量腕部或髖部高。為了避免漏診,理想的應該是測量一個部位以上。

65歲以后,骨密度的不一致性減弱,可根據髖部或四肢部位的骨密度來診斷骨質疏松。因為在老年人腰椎退變很常見。而退變引起的骨贅,骨硬化可使骨密度假升高。

14.4.2 (2)預測骨折

在決定適當的測量方法和解釋骨密度結果時,病人的年齡要考慮在內。絕大部分骨密度預測骨折危險性的研究集中在65歲以上的婦女。很少研究圍絕經期人群。因此,1名70歲婦女在某一骨密度值的相對骨折危險性不能引用到50歲的婦女。年齡本身是一個獨立的預測骨折的危險因子。

14.4.3 (3)監測骨密度隨時間的變化

骨密度測量可用于監測骨老化。

每一個特定骨骼部位可能的骨密度變化幅度應該考慮在內。比如股骨頸的骨密度自然變化為每年1%股骨頸骨密度測量的精密度誤差為2.0%。這需要觀測6年才能發現在95%可信區間內的6.0%變化。在脊柱的情況不同了,一般腰椎在絕經期或藥物治療后骨密度的變化率可達3%,測量誤差常為1%,這樣每年測量1次是適當的。應該事先了解每個特定骨骼部位的生理骨密度變化幅度和該處骨密度測量的誤差才能合理解釋連續骨密度測量的變化是真正的變化,而不是測量誤差。

14.5 骨密度測量技術的適應

14.5.1 (1)評估更年期婦女

更年期婦女是否需要用雌激素治療取決于許多因素,包括現在的骨密度值、更年期癥狀嚴重程度、病人和醫生的選擇、實驗室檢查顯示快速骨丟失和心血管疾病的長期危險性。婦女在絕經期的骨密度日絕對值和隨后的骨丟失的程度是評估骨折危險性的重要因素。可以根據骨密度決定是否需要雌激素治療。并且,骨密度測量可以進一步提供雌激素治療效果的信息

14.5.2 (2)發現骨質疏松和嚴重程度

當懷疑骨質疏松或X線平片懷疑是非創傷性骨折(即骨質疏松性骨折)應該做骨密度檢查。最近研究表明MBD絕對值是骨折危險性的預測因素。即BMD與骨強度密切相關,BMD降低,骨強度減弱,骨折危險性增加。因此BMD本身是提供骨質疏松危險性的主要指標,也是決定是否進行治療的重要依據。

14.5.3 (3)評價代謝性骨病病人

許多代謝性骨病,如甲狀旁腺功能亢進,Cushing綜合征和慢性可的松治療等嚴重影響鈣的代謝,均可累及骨骼。另外一些常見累及骨骼的疾病有雄性激素不足,營養有關疾病,甲狀腺素治療,酒精中毒,廢用,抗凝血,腎性骨病等。對于這些繼發性骨質疏松,骨密度測量非常重要。因為BMD測量可反應疾病的程度和治療情況。

14.5.4 (4)觀察療效和評估疾病過程

如果臨床上沒有有效的治療方法,并可減少骨折危險性,那么測量BMD就沒有什么重要意義了。各種治療對骨密度的影響方面的研究很多,但關于骨折危險性方面的研究比較少。前瞻性、隨機抽樣的臨床試驗證明有許多藥物可以增加骨密度,減少骨折。如雙磷酸鹽,PTH,SERMS等。目前大部分臨床試驗DXA骨密度為最終觀測值,而很少用骨折作為最終觀察值。這里應該指出的是,如果骨組織是正常的,骨密度與骨強度密切相關,即骨密度可以作為骨強度的一個指標。但也有兩者脫節的情況,如氟骨癥石骨癥,骨密度增高,但骨強度反而減低,因為骨組織本身的質量變化而來。所以,藥物治療后骨密度升高不一定表示骨強度增加,也不代表骨折發生率減低。另外,這些臨床試驗用藥和流行病調查都是人群研究,低骨密度增加骨折危險性,藥物治療可增加骨密度。而對個體來講,骨密度對骨折的危險性預測能力很弱。

骨質疏松研究中易被忽視的一面,應引起注意。骨質疏松的臨床后果是骨質疏松性骨折,常發生在脊柱,股骨頸和腕部。骨折的發生是一個非常復雜的過程。骨強度只是其中一個因素,與跌倒的沖擊力相比也許是一個次要的因素。尤其股骨頸和腕部骨折,跌倒的沖擊力可能是造成骨折的主要因素。

跌倒是一個不能被預測和很難被量化的因素。有研究表明股骨頸骨折與老年人的視力,身體一般健康狀況密切相關。因此,改善老年人的視力及一般健康狀況,可以減少骨折發生率。丹麥的Safehip生產的髖關節保護器,在內褲上相當于股骨大轉子的地方加一個高強度的保護墊。研究表明髖關節保護器可減少股骨頸骨折的發生率(Lauritzen,1996),這些方面也是值得研究的。

14.6 測量部位

14.6.1 (1)椎體

為最常選擇的檢查部位,主要用雙能X射線骨密度測定儀,一般選擇胸12~腰4椎骨密度檢測是早期發現婦女骨質疏松的主要方法。70歲以前的老年婦女腰椎側位是診斷骨質疏松癥的敏感部位。在測定腰椎骨密度時要注意以下幾點:

①將患者的腰2和腰4的骨密度積分與30歲成人或同齡正常人的同部位骨密度積分作比較;

②注意腰1~腰4最低骨密度;

③有中度到重度骨質缺乏的患者必須擴大測定范圍,應從胸4到腰5。

14.6.2 (2)橈骨與尺骨遠端

既往主要用SPA或DPA,目前采用外周雙能X射線骨密度測定儀。橈骨遠端骨密度測定對老年性骨質疏松癥或普遍性骨質疏松有診斷意義,但對早期診斷絕經后骨質疏后骨質疏松癥有較大局限性。而且,外周骨密度測定不能確定骨質疏松最明顯的部位。但將橈、尺骨之間做比較,發現橈骨遠端骨質疏松癥時的骨密度改變比尺骨更明顯,也更敏感。

14.6.3 (3)股骨

是常用的骨密度測定部位,包括股骨頸、Wards三角區和轉子,常用雙能X射線骨密度測定儀方法測量。股骨頸主要為皮質骨。Wards三角區既有皮質骨也有松質骨,但以松質骨為主。這一部位的骨密度改變與腰椎和橈骨遠端具有很好的相關性。經大樣本橫斷面研究發現,Wards三角區在絕經前15年(約35歲)和10年(約40歲)就開始骨丟失,到絕經時(約50歲)丟失已達11%。

14.7 結果分析

骨密度測定結果判斷:從骨密度判斷骨質疏松有以下兩種標準,兩種標準通常結合使用。

14.7.1 (1)T-score

按照世界衛生組織推薦的以低于峰骨量的標準差別判斷骨質疏松情況。低于峰骨量(30歲時的骨密度)1~2.5個標準差,為骨質缺乏。低于2.5個標準差以上為骨質疏松。低于2.5個標準差以上,同時伴有骨折為確診的骨質疏松。一般而言,骨密度減低至峰骨量的80%~90%,是為輕度骨質疏松(或骨質缺乏),骨密度降低至峰骨量的60%~80%,為中度骨質疏松,骨密度降低至峰量的60%以下,則為顯著的骨質疏松。

14.7.2 (2)Z-score

是按低于同齡正常人骨密度的標準差判斷骨質疏松情況。低于同齡正常人密度的1個標準差以上,為骨質疏松。

15 輔助檢查

15.1 骨X線檢查

X線照片是骨質疏松的較基本檢查手段,但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有較明顯改變。可表現骨密度減低,骨皮質變薄,哈佛管擴大,骨小梁間隙增寬,橫形骨小梁消失,骨結構模糊均勻。盡管常規X線在骨質疏松的診斷,特別是早期診斷上幫助不大,但在診斷骨質疏松的病因,發現臨床癥狀不典型的椎體骨折及與其他骨病的鑒別等方面仍必不可少。如顯示甲狀旁腺亢進時特有的骨膜下骨吸收,骨軟化時的線狀透亮區等均有助于確立診斷。

此外,參考脊椎X線片上粉碎骨折、骨贅、軟組織鈣化的存在,椎體雙凹變形,胸11、12椎體,腰1、2椎體常出現壓縮性骨折等。對正確解釋骨密度測量所測定的高骨密度狀態有重要價值。因此醫師應熟悉骨質疏松的常規X線的表現。

15.2 分辨率CT

骨量或單純骨密度測定能提供有關骨質疏松骨折危險性的重要信息。但許多科研結果顯示骨礦測量只能部分解釋骨強度。雖然骨質疏松患者骨量和骨密度減低,但和正常健康者仍有很大重疊。此外,骨量丟失為骨折的危險因素,然而,骨質疏松患者骨量的增加并不一定具有保護性。許多研究顯示定量測定骨骼結構特點,有助于提高評估骨強度的能力。

顯微計算機斷層掃描(CT)以及磁共振成像,這些影像技術能檢測骨結構。

高分辨率CT使用相對高分辨率和薄層掃描,能清楚顯示椎骨和髖關節的結構特征。顯示橈骨遠端骨小梁結構。可分別測定皮質骨和松質骨骨礦密度,可定量分析骨小梁結構。

15.3 定量磁共振

磁共振技術復雜發展迅速。盡管骨組織本身不含質子,但骨組織周圍軟組織及骨髓含有大量脂肪和水質子,能產生很強的信號,因而骨小梁和皮質骨結構被襯托勾畫得非常清楚。可表現為骨髓水腫,T1加權像呈低信號強度,T2加權像呈高信號強度,這種骨髓水腫可在數月后消失。

15.4 核素掃描

表現為放射性核素高攝取,但特異性差,不能定性診斷。

16 老年人骨質疏松癥的診斷

通過病史、臨床表現、骨密度測定、骨吸收骨形成的指標測定,骨質疏松不難診斷。

在絕經后婦女或老年人,有易患骨質疏松的危險性,如老衰、種族遺傳、生活習慣、運動減少、吸煙、飲酒、長期攝入咖啡等。骨質疏松的臨床表現與骨質疏松的程度及骨折有關。在早期,骨質疏松較輕者,常無明顯不適感,稱為“靜悄悄的疾病”。然而到了中晚期,則出現局部或全身骨痛身高變矮、駝背,有外力或輕微外力即骨折,甚至呼吸障礙。

16.1 骨痛

骨痛是骨質疏松癥的最常見、最主要的癥狀。其主要原因有3點:

①骨轉換過快,骨吸收增加導致骨小梁的吸收,斷裂,骨皮質變薄,穿孔,從而引起全身疼痛

②在應力作用下,由于骨強度明顯下降導致椎體楔形變或魚尾樣變形而引起疼痛;

③由于骨骼變形,導致附著在骨骼上的肌肉張力出現變化。

肌肉易于疲勞,出現痙攣,從而產生肌膜性疼痛。疼痛最常見的部位是腰背部、肋部及髂部,胸背部嚴重畸形時,全身各處均有疼痛。

16.2 身長縮短,駝背

由松質骨和皮質骨組成的骨骼中,松質骨更易發生骨質疏松性改變。椎體主要由松質骨組成,而且支持整個身體,容易產生身高變矮等癥狀。

椎體平均高度約2cm,骨質疏松時骨小梁破壞,數量減少,強度變弱。易于導致椎體變形。在嚴重骨質疏松時,整個脊柱可縮短約10~15cm。研究發現,婦女在60歲以后,男性在65歲以后逐漸出現身高縮短。女性在65歲時約縮短4cm,75歲時縮短約9cm。椎體壓縮,但后結構如棘突、椎板、椎弓根并未壓縮,從而造成整個脊椎前屈和后突駝背畸形,駝背越重,腰背痛的癥狀也明顯。由于受力的原因,有些患者還伴有側凸畸形。

16.3 骨折

有研究證實,骨密度每減低0.1g/cm2(或低于峰骨量2SD)骨折危險性就增大1.5~2.5倍。發生時間多在絕經后5~8年,骨折的主要癥狀為疼痛。輕者常無明顯感覺、重者壓縮性骨折立即疼痛,約持續3~4周后逐漸緩解,以后遺留駝背、身高下降等。

原發性骨質疏松癥首先發生在松質骨區域,導致骨小梁吸收,斷裂,數量下降,同時在皮質骨區域出現穿孔,皮質變薄,從而造成骨質疏松性骨折易于出現在富含松質骨的胸腰椎、髖部、橈骨遠端以及長管狀骨的干骺端。常見胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸及轉子間骨折、Colles骨折、肱骨頸、肱骨髁上骨折踝部骨折脛骨平臺骨折股骨髁上骨折等。骨質疏松性骨折發生的特點:在扭轉身體、持物、開窗、室內日常活動、跌倒等輕微外力作用下即可發生。

16.4 呼吸系統障礙

骨質疏松所造成的呼吸系統障礙,主要是由于脊柱畸形胸廓畸形所造成的。雖然患者出現胸悶氣短呼吸困難及發紺等癥狀較少見,肺功能測定可發現肺活量和最大換氣量減少。

17 鑒別診斷

17.1 骨軟化癥

血鈣水平降低或正常偏低,血清磷不同程度降低。腎性骨病、血尿素氮及肌酐可反映病情,血磷可升高,而血鈣很低。血磷酸酶低,ALD升高。及其他血尿生化檢查。

17.2 甲狀旁腺功能亢進

血鈣升高,血磷降低,ALP升高,骨掃描、手、頭顱X線可顯示特殊類型。磁共振成像顯示增大的甲狀旁腺。及其他生化檢查。

17.3 骨髓瘤

血象檢查有細胞性貧血。血沉可升高至100mm/h以上,血清免疫電泳90%有異常IGG及IGA,血清鈣升高,骨髓穿刺可能漿細胞超過20%。

骨質疏松患者一般血尿檢查多正常。其他繼發性骨質疏松有其他疾病相應的生化異常變化。如糖尿病骨質疏骨質疏松可血糖升高,甲狀腺功能亢進可T3、T4增高。

18 老年人骨質疏松癥的治療

18.1 鈣劑

鈣(Ca)是人體中的重要元素,也是含量最多的元素之一,占體重的1.5%~2%。99%的鈣貯存在骨骼和牙齒中,鈣與磷的結合物是構成人體骨架的主要成分,它主要以羥磷灰石結晶形式存在,它參與人體的生命活動過程。鈣不斷地進行新陳代謝,鈣的排出主要通過尿、大便、乳汁、汗液皮膚、月經和頭發等排出。

鈣是身體內第5位重要的元素,它不僅是骨骼的重要成分,以保持力學特性;作為細胞內第二信使,通過一組鈣結合蛋白,特別是鈣調節蛋白(calmodulin)的介導,而完成傳遞而引發一系列細胞活動。人體骨骼總含鈣量約為1.2~1.5kg。

在人體自身穩定機制中,體內鈣的調節不僅需要一些其他無機離子如磷、鈉、鉀的參與,而且受PTH、1,25-(OH)2D3和降鈣素(Calcitonin,CT)的調控。血鈣降低時,PTH升高,PTH可增加腎臟1α-羥化酶的活性,使25-(OH)D3轉化為1,25-(OH)2D3,從而促進腸鈣的吸收;PTH還能保持骨吸收和腎小管對鈣的重吸收。人體僅僅通過飲食并不能獲得充足的維生素D,必須有適當的日光照射和維生素D的補充。鈣吸收下降與維生素D不足有關。隨年齡增加,腎小球濾過率下降,則需要更多25-(OH)2D3才能產生相同量1,25-(OH)2D3;同時,老年人的戶外活動減少,從而減少了日光照射,25-(OH)2D3的產生也降低。這兩種因素相互影響,加之年齡增加腎臟1α-羥活化酶的活性對PTH產生相對抵抗,亦影響了1,25-(OH)2D3的產生。絕經后婦女的腸黏膜對1,25-(OH)2D3也產生一定抵抗,因此,多種因素共同作用可導致鈣的吸收減少。

無論男性還是女性,隨年齡增長,人體的鈣吸收明顯下降,約半數老人其吸收分數小于25%,甚至低于15%。

鈣的吸收=腸鈣攝入-(糞鈣排泄+尿鈣)。如果要保持正鈣平衡,每天至少要口服鈣500mg;若吸收分數僅為15%時,則鈣攝入每天至少900mg。成人約30歲左右骨量達最高峰值。骨量峰值越大,以后發生骨質疏松的機會越小,但人的一生中不斷進行骨重建,更新骨組織,隨之必然會導致骨的丟失,人體為最佳發揮骨的力學功能,不僅減輕體重,而且在不影響負重的情況下,非常節省骨結構的材料,骨質很少儲備,為保持自身穩定,機體不得不釋出骨鈣,當其達到一定程度,則將導致骨質疏松,嚴重者將伴發骨折與骨痛。

鈣的吸收與骨量有一定關系,而骨量的多少與下列因素有關:

①遺傳因素:在生長發育期遺傳因素更為重要,直達到骨量最高峰值。隨著生長結束,骨骼大小趨于穩定,但總骨量還會增加10%~15%。由于遺傳因素不同,黃種人的骨骼較歐美人為小。

②骨骼的機械負荷量:重體力勞動和大運動量能使骨量增加,不好活動的生活方式使骨量減少。

③個人營養及生活習慣:充足鈣的攝入在兒童及青少年甚為重要,高鈣攝入者,其骨量可增高3%~20%不等。不同人種、不同年齡的鈣攝入量不僅與維生素D攝入多少有關,也與飲食內容(動物蛋白、纖維素、鈉鹽)、生活嗜好(抽煙、飲酒、飲用咖啡)、服用藥物(含鋁抗酸藥皮質類固醇)等有關。

老年人常發生負鈣平衡,常由于鈣攝入減少,或由于鈣排出過多,最終必然導致骨質疏松,骨骼的力學性能降低。當鈣缺少時可引起各種疾病,在老年引起骨質疏松。曾有學者對人群進行橫斷面研究,結果表明增加鈣攝入與提高峰值骨量有關。在生命中的第3個10年間,膳食鈣水平對決定骨密度和以后發生骨質疏松性骨折的危險性相當重要。增加奶類的攝入量與獲得峰值骨量和防止骨質疏松有相關關系。青少年期骨骼生長迅速,是骨量增加的關鍵時期,此時攝入足夠的鈣,可提高其峰值骨密度。在年輕時若獲得較高的峰值骨量,可提高機體日后對骨量丟失的耐受性,延緩老年期骨量丟失造成的骨折危險性。

1990年Dawson-Hughes等比較兩組不同膳食鈣攝入的絕經婦女補鈣效果,結果表明,以往膳食鈣攝入低于400mg/d的112例婦女,補鈣后能顯著延緩脊柱、股骨頸和橈骨的骨密度下降,而以往膳食鈣攝入量在400~650mg/d的124例婦女,補鈣后對骨密度下降的延緩無明顯效果。Reid等對絕經3年以上、平時輸入膳食鈣平均750mg/d的婦女,補充鈣劑1000mg/d,結果顯示補鈣后能明顯延緩中軸骨和四肢骨的骨量丟失。Chapuy的研究結果也表明補鈣和維生素D能防止骨密度下降和降低脊柱骨折率。有報道顯示居住在產奶地區的人群比非產奶地區具有更高的骨量和較少的骨折發生率。目前在發達國家,雖然營養條件較好,但由于盛行減肥,降低熱量,奶制品較前明顯減少,不少人習慣于飲碳酸飲料。而且不少成年婦女,其每日鈣攝入量常低于400~500mg,日久可使骨礦含量明顯降低,低鈣攝入可引起骨量丟失從而增加骨質疏松的危險。

許多學者主張對青少年、妊娠和哺乳婦女和老人應考慮額外補充鈣制劑,世界衛生組織推薦11~15歲之間的青少年每天鈣攝入量700mg,16~19歲500~600mg。1994年美國國立衛生研究院NIH)建議青少年每天攝入鈣量1200~1500mg。一些學者建議老年人同時給予維生素D 400U/d,以促進鈣的沉積,提高成年期的峰值骨密度。65歲以上的老人每天應攝入1500mg。

骨的健康發育和維持非常必要,貧乏的骨會增加骨質疏松性骨折的危險,鈣劑的補充可明顯延緩骨的丟失,減少骨折的發生率,并可抑制因缺鈣繼發的甲狀旁腺激素分泌亢進而引起的骨質疏松。對骨質疏松來說,無論是從預防角度或作為治療措施,都應根據不同情況給予充足的鈣,但選擇鈣制劑應考慮其含鈣量,是否含維生素D,生物利用度和安全性等問題。此外,研究表明對骨質疏松采用降鈣素或氟化鈉治療者,補鈣可有相加作用;應用雌激素治療者,補鈣也可減少雌激素用量,一旦雌激素選擇用量最大,并合適時,補鈣可起相加作用,但超量鈣的攝入并不能增加骨量。

我國曾進行了4次大規模的營養調查,結果顯示我國人民缺鈣嚴重,因而在我國采取食補和藥補的方法,提高鈣攝入量,是增加健康、預防疾病、提高國民素質的關鍵。

臨床上常用葡萄糖酸酸酸鈣和氯化鈣注射液等鈣制劑靜脈注射,從理論上講,注射鈣一般用于治療手足抽搐及甲狀旁腺激素缺乏性手足抽搐。此外還可用于對抗高血鉀造成的心肌抑制作用、治療過敏性疾病和鉛中毒、鎂中毒、有機氟中毒和輔治心力衰竭。但靜脈應用鈣劑對補鈣并沒有多大幫助。

若日常飲食中難以獲得足夠的鈣,或由于人們需要更多的鈣(如孕婦、兒童等),通常多采用口服補鈣的形式來補償體內鈣的不足。口服鈣劑因其化學性質、劑型等方面的不同,在生物利用度和療效上存在很大的差異。口服鈣劑只有通過腸道吸收,才能被利用,進入細胞內、外液而沉積于組織。鈣的吸收通過主動和被動轉運兩個途徑,前者依賴于維生素D存在,后者主要通過鈣的濃度梯度擴散。鈣的生物利用度受很多因素影響,一方面同人體自身狀況有關,如嬰兒的吸收率高與成人,而老年人的吸收率則差。另一方面與攝入的鈣劑量、體內鈣狀況和攝入的食物成分有關。體內缺鈣,則鈣吸收率高。若食物中含草酸多(如菠菜、筍、莧菜茭白等),鈣與草酸可形成難溶性的草酸鈣,使鈣吸收率下降。因而補鈣時應調解飲食結構以促進鈣的吸收。一般認為維生素D和機體對鈣的需要是決定鈣吸收的主要因素,而攝入鈣吸收不良是造成鈣缺乏的重要原因之一,不同生物利用率的鈣來源對骨的形成也可造成不同的影響。Gallagher等發現絕經后患有骨質疏松癥的婦女對食物中的鈣的吸收率低于同齡正常婦女,表明鈣吸收不良與老年骨質疏松的發生相關。一些學者根據體外試驗鈣補充劑的溶解度來預測鈣劑的生物利用度并不科學。

Sheikh等對目前常用口服鈣劑的鈣凈吸收率進行了研究,碳酸鈣39±3%,乳酸鈣32±4%,醋酸鈣32±4%,牛奶31±3%,檸檬酸30±3%和葡萄糖酸酸酸鈣27±3%,但無統計學意義。由此可見,目前的鈣劑總體生物利用度不高,為更好地促進鈣的吸收和利用,提高鈣的生物利用度,一些學者提出了使用活性鈣劑,其鈣的游離度高,內含生物碳酸鈣,鈣含量高,并含有多種維生素氨基酸和人體必需的微量元素。一些研究者認為老年人補鈣的同時應補充維生素D,因為老年人戶外活動少,體內維生素D的合成下降,腸道鈣磷吸收下降,補充維生素D可增加鈣劑的生物利用度。文獻報道鈣劑的應用可增強雌激素對骨的保護作用,因此鈣劑除可用于正常補鈣外,尚用于骨質疏松癥的防治。盡管充足的鈣攝入是一種抗骨量吸收的因子,但補鈣能在多大程度上延緩絕經后婦女骨量丟失尚是一個未知數,目前的觀點認為這主要取決于補鈣婦女的年齡和平時膳食中鈣的攝入量。

對于骨質疏松患者補充鈣劑可促進其治療作用。亦有一些學者認為單純應用鈣劑不能抑制去勢后大鼠骨高轉換和重建負平衡,雖予補鈣,但骨丟失仍舊繼續進行。因此補鈣并不能防止絕經后骨丟失。但眾多的研究結果顯示,生命初期的鈣攝入對成年人骨質是一個重要的決定因素,尤其絕經前婦女能攝入足夠的鈣,對預防骨質疏松將十分有效。

目前市場上補鈣劑品種很多,有無機鹽類:碳酸鈣、氯化鈣碳酸氫鈣;有機鈣:枸櫞酸(檸檬酸)鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、L-蘇氨酸鈣、氨基酸鈣;其他:氧化鈣和氫氧化鈣以及各種不同的復方鈣劑不同的鈣制劑臨床上有不同的特點,目前市場上常用的鈣劑有:

①碳酸鈣:因其元素鈣含量高,而被臨床上廣泛使用。但其水溶性差,生物利用度較差。通過研究人們發現山梨醇有助于提高鈣鹽的生物利用度,現在臨床上應用的碳酸鈣片有用山梨醇作輔料的制劑,以促進鈣的吸收。

凱思立D:含碳酸鈣和維生素D2,劑型為咀嚼片,有利于片劑崩解和吸收,從而提高其生物利用度。而且在主藥中加入了維生素D2,可促進鈣的吸收。但腎功能失調、尿鈣或血鈣濃度過高的病人,洋地黃化的病人忌用或遵醫囑服用。

③維丁鈣片:含碳酸鈣和維生素D2等,用于妊娠和授奶期婦女以及發育期兒童鈣質的補充,含服或咀嚼后服用。

維生素D3/碳酸3/碳酸鈣(鈣爾奇D)是一種新型高鈣和維生素D補充劑,維生素D3/碳酸3/碳酸鈣(鈣爾奇D)為碳酸鈣補充劑,含元素鈣量最高達40%,且含有維生素D,可促進鈣的吸收。

鈣素母:甜味可口,適于小兒服用,但其生物利用度較低,需同時服用維生素D以促進其吸收。

⑥鈣維D:含磷酸鈣和維生素D2,適于鈣質缺乏癥。

⑦司特立補鈣劑:即枸櫞酸鈣片,其生物利用度高于碳酸鈣,含鈣量高。主要促進骨骼和牙齒的鈣化,維持神經肌肉的興奮性,降低毛細管的滲透性。至今尚未發現毒副作用,適于老年人使用。

⑧活性鈣:近年來活性鈣越來越多,以天然牡蠣科動物的貝殼為主要原料,直接或加上輔料制成的各種鈣劑,易吸收,生物利用度高。

目前活性鈣品種很多,劑型也在不斷改進,有活性鈣片、活性鈣沖劑、活性鈣糖漿、活性鈣咀嚼片。但在臨床上要注意鈣劑中的額外成分可能會給人體健康帶來潛在影響,服用某種補鈣劑是否安全,不僅應考慮補鈣劑的攝入是否過量,而且應考慮服用補鈣劑是否有其他有害物質積聚的可能。碳酸鈣為臨床上最常用的鈣制劑,現在市場上牡蠣殼的碳酸鈣被稱為天然的“補鈣劑”,而這種化石樣的牡蠣在形成過程中可被重金屬污染。Bourgoin及其合作者已在普通的牡蠣殼中證實了有相當數量的鋁、硅、鉀、鎂的污染存在,因而在臨床上應用補鈣劑時,有必要進行選擇。

在臨床上對鈣劑的選擇應按以下幾條標準來考慮,以充分有效的利用鈣劑的防治作用。

①鈣元素含量高:指元素鈣含量高,不是指鈣片本身的重量。鈣吸收主要在小腸上部,受許多因素影響,其中腸腔內鈣離子濃度高低是一個重要因素。鈣離子濃度高,則吸收好,反之則吸收差。鈣片中鈣元素含量高,不僅能滿足每日攝鈣量的生理要求,而且有利于腸鈣的吸收。

②鈣劑攝入胃腸道后變成可溶性鈣離子。才能被人體吸收,一個高質量的鈣劑,不僅鈣元素的含量高,而且攝入后釋放的可溶性鈣離子的程度高。

③吸收充分,生物利用度高。腸鈣吸收除與鈣離子的濃度有關外,還受維生素D與腸吸收功能狀況的影響。維生素D可以促進腸鈣吸收,使鈣的吸收更充分;不含維生素D的鈣劑,鈣吸收則會受到限制。目前一些鈣制劑中加入的一些維生素D,其目的就是促進鈣的吸收。老年人腸鈣功能吸收減退,在鈣劑中加入維生素D對促進鈣吸收和利用更為重要。在應用羥乙基磷酸鈉(HEBP)治療骨質疏松時,HEBP須空腹時服用,且避免同鈣劑一同服用,以防HEBP同鈣相結合影響鈣在腸道的吸收和HEBP的吸收。

④鈣吸收后能很好地向骨中沉積。促進新骨形成。鈣經腸吸收入血后向骨中沉積受多種因素影響,包括內分泌因素、血中鈣、磷濃度、維生素D水平、骨鈣素含量等,維生素D除促進腸鈣吸收外,對骨鈣的沉積也有影響。對骨鈣影響最大的是骨鈣素,骨鈣素是血鈣向骨中沉積過程中所必需的。文獻報道維生素K對骨鈣素活性有影響,鈣劑中加入維生素K將有助于骨鈣的沉積。

⑤除含鈣以外還含有其他人體必需的微量元素以及對人體有益的營養成分。如氨基酸螯合鈣,特別還含有磷。鈣磷的比例應維持在2∶1,以利于鈣與磷的吸收與骨鈣的沉積。

⑥藥物的酸堿度適中。偏酸和偏堿對胃腸道都有刺激。

⑦含糖量低、無色素、無矯味劑、無防腐劑、無激素,適于長期服用。

⑧毒副作用小、用藥安全度大。

總之,在鈣劑的應用中,應該是鈣元素含量高,生物利用度好,骨鈣沉積效果好,而且毒副作用小。

口服鈣劑最好在飯后1~1.5h內服用,3~4次/d。服用補鈣劑的同時宜吃一些含有蛋白質豐富的食物,蛋白質可以明顯增加鈣的吸收,其機制可能在蛋白質消化過程中游離一部分氨基酸和鈣作用,使之成為可溶性鈣鹽。不宜吃某些植物性食物,尤其是菠菜,因植物性食物都含有植酸和草酸,可與鈣形成不溶性鈣鹽,影響鈣的吸收。宜多食食醋,可使腸道酸化,有利于鈣電離成易被人體吸收的鈣離子,提高補鈣劑的生物利用度。

鈣在體內必須達到一定的平衡,過度補鈣與缺鈣一樣,必然會導致體內鈣代謝的不平衡。盲目補鈣弊大于利,雖然口服鈣劑的使用一般不會導致高鈣血癥,但過度的補鈣可導致疲倦、乏力、食欲減退、惡心嘔吐和體重下降等中毒癥狀,嚴重的高鈣血癥可出現嚴重頭痛及背部和四肢疼痛口渴、多尿等。因而補鈣應適宜,而不可過度,在腎結石或原因不明的高尿鈣情況下應禁用鈣劑。

18.2 維生素D

維生素D為類骨醇衍生物,種類很多,以維生素D2及維生素D3為重要,二者結構相似,D2比D3在側鏈上多一個甲基和一個雙鍵。人體內可由膽固醇轉變成7脫氫膽固醇,并存儲于皮內,在日光的紫外線照射下,經光化學反應使B環裂開轉化為維生素D3,故7-脫氫膽固醇稱為維生素D3元。食物中的麥角固醇不被人體吸收,在日光和紫外線照射下,B環斷鍵,轉化為易吸收的維生素D2,因此,麥角固醇又被稱為D2元。

維生素D2及維生素D3為無色晶體,性質穩定,耐熱、對氧、酸及堿較穩定。D2與D3對人體有相同的生理功能,但在體內代謝中起作用的是1,25-(OH)2D3

活性維生素D3對鈣代謝起調控作用,活性維生素D3有兩種來源,一是皮膚中7-脫氫膽固醇經紫外線照射的光化學途徑合成活性維生素D3,二是從含有維生素D的食物中經腸道吸收,85%由乳糜微粒形成,由淋巴吸收轉運。25(OH)D3必須腎小管上皮細胞線粒體的1α羥化酶羥化生成1α,25-(OH)2D3,成為一種具有高度生理活性的物質,可直接作用于腸黏膜細胞,甲狀旁腺細胞,腎小管上皮細胞及成骨細胞中的1,25-(OH)2D3受體,成為對鈣代謝具有調解作用的鈣調解激素。由于其在體內代謝生成,很低的含量即可影響骨骼系統的代謝過程,是人體重要的鈣調解因子之一,故1,25(OH)2D3又被稱為維生素D激素。

18.2.1 (1)25-(OH)D是維生素D的活性形式

主要作用于小腸黏膜、骨骼和腎小管上皮,這些組織存在1,25-(OH)2D3靶細胞

1,25-(OH)2D3的生理效應是提高血鈣、血磷濃度,有利于新骨的形成與礦化。維生素D、甲狀旁腺激素、降鈣素是3種主要的鈣代謝調解激素。

在體內,維生素D不僅參與鈣、磷代謝調劑,在體內許多組織中發現了1,25-(OH)2D3的受體,如胰島細胞、皮膚角質細胞、骨髓干細胞等。1,25-(OH)2D3能促進細胞分化,增進骨基質的蛋白合成,增加促骨形成細胞因子TGF。及TGF受體數量,促進骨形成。活性維生素D3還有助于增強肌力,改善肌肉協調功能,并具有免疫調解作用。

18.2.2 (2)活性維生素D對骨與軟骨的作用

在缺乏1,25-(OH)2D3時骨吸收增加,骨基質產生減少,骨形成減少,骨的礦化減低,骨的機械性能減弱。活性維生素D在體內的重要靶細胞是成骨細胞,在成骨細胞中1,25-(OH)2D3受體集中,在體外細胞培養中發現1,25-(OH)2D3能增加轉化生長因子-β(TGF-β)的合成及胰島素樣生長因子(IGF-I)受體數量,Ⅰ型膠原和骨基質中骨橋蛋白通過相關的基因啟動,轉錄而合成增加。這些成骨細胞合成的基質和蛋白對骨的代謝和礦化過程十分重要,保證了成骨過程的進展和成骨的質量。1,25-(OH)2D3被認為是骨加速生長的一個重要刺激因子,也是形成青春期骨峰值的關鍵性因子之一。

1,25-(OH)2D3及24,25-(OH)2D也能調解軟骨生長,在生長發育期的骺板軟骨細胞中檢測到1,25-(OH)2D3受體。軟骨細胞內對TGF-β合成呈劑量依賴性關系。

18.2.3 (3)活性維生素D對肌肉的作用

骨骼肌是活性維生素D代謝產物的靶器官,維生素D缺乏時出現肌無力。肌肉收縮和肌肉松弛功能異常,這也是導致老年骨質疏松患者易發生髖部骨折的因素之一。

1,25(OH)2D3一方面通過基因途徑,另一方面通過肌細胞膜的Ca2通道調節,蛋白酶A及C信息轉錄的非基因途徑來影響肌肉的鈣代謝。肌漿鈣是調節肌肉收縮-松弛周期的關鍵成分,缺乏維生素D的鼠骨骼肌超微結構顯示肌漿網狀組織形態學改變及線粒體容量代謝性增加。肌肉細胞最終分化成肌小管,亦受維生素D受體的調解和控制。

18.2.4 (4)活性維生素D對PTH的作用

活性維生素D的代謝產物通過增加腸鈣吸收并增強對鈣的敏感性間接抑制PTH,也可以經甲狀腺腺細胞1,25-(OH)2D3受體直接抑制甲狀旁腺細胞的增生。血清維生素D濃度減低會導致維生素D對PTH分泌的正常抑制功能減弱,發生繼發性甲狀旁腺功能亢進,并使骨吸收增強。老年甲狀旁腺維生素D受體數量減少,甲狀旁腺細胞增生,伴隨血中PTH升高,說明PTH分泌不僅受血鈣濃度調解,而且還直接受血清1,25-(OH)2D3的濃度調解。

維生素D對骨的代謝作用總結為如下2個方面:

①使骨的吸收下降:增加鈣、磷的吸收;增加骨的礦化;間接抑制PTH生長與分泌;直接抑制甲狀旁腺的增生及PTH的合成與釋放。

②增加骨量與改善骨質量:增加骨基質蛋白的量與質;促進骨生長因子的生長和被激活;維持正常骨重建過程。

國內外的研究資料均已證實成年后隨增齡出現腸鈣吸收減少。小腸鈣吸收必須依賴于腎合成的1,25-(OH)2D3,原發性骨質疏松癥患者都存在維生素D的生成與代謝障礙,導致活性維生素D的減少,這與雌激素的減少、皮膚7-脫氫膽固醇合成降低、腸道1,25-(OH)2D3受體減少、腎功能生理性減低及腸道對維生素D的吸收減少等多種機制有關。

老年性骨質疏松癥發病機制中,由于活性維生素D不足,出現的繼發性甲狀旁腺功能亢進,PTH升高促進了骨吸收。

Ⅰ型骨質疏松癥因雌激素降低,除了使骨鈣丟失,對分布于腸道和腎小管上的腎激素受體刺激減弱,導致鈣吸收抑制外,雌激素還是1α羥化酶的重要輔助因子,可協助活性維生素D3的形成,雌激素還可降解骨對PTH的敏感性,因此當雌激素不足時,鈣吸收會減少,1,25-(OH)2D3的合成也會受影響。骨對PTH的敏感性增強,這時即使沒有甲狀旁腺機能亢進,PTH不增高,也會增強骨的吸收。由于雌激素不足而造成的維生素D活化及維生素D受體缺陷而引起的鈣吸收減少大約是60%~70%絕經后Ⅰ型骨質疏松婦女的主要特征。

骨質疏松患者血內25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3水平都降低,而PTH水平增高,經補充維生素D3和鈣劑后,血清維生素D3水平升高,同時PTH水平降低。

普通維生素D對骨代謝性疾病的治療作用有限。目前臨床常用的活性維生素D制劑有1,25-(OH)2D3鈣三醇)與1α-(OH)2D3阿法D3)或阿法化醇兩種。1,25-(OH)2D3是對骨組織、甲狀旁腺、小腸等靶器官有直接作用的活性物質。

作為骨質疏松癥防治的長期用藥劑量1α-(OH)D3為0.5~1µg/d,1,25-(OH)2D 5µg/d(分兩次),是安全劑量。

1,25-(OH)2D3和1α-(OH)D3口服后在小腸內被吸收,代謝后經膽汁由腸道排出。

原發性骨質疏松癥的治療:

活性維生素D3對女性絕經后骨質疏后骨質疏松癥及男性老年性骨質疏松癥有良好的療效及降低骨折的作用。

日本進行了大量1α-(OH)D3防治骨質疏松癥的研究,Chen等(1997)報道,絕經后骨質疏后骨質疏松婦女,每天用1α-(OH)D30.75µg及鈣劑150mg,治療1年后,L2~4的骨密度(BMD)上升了2.1%,單純服用鈣劑組下降了2.1%,1α-(OH)D3治療組的骨吸收指標:尿脫氧吡啶酚下降;骨形成指標:骨鈣素上升,提示1α-(OH)D3有增高骨密度的作用,可能與骨吸收受抑制有關。

另一項多中心的前瞻性、雙盲研究,對600位絕經后婦女的骨質疏松癥患者分別用1α-(OH)D31.Oµg/d和安慰劑治療1年后,1α-(OH)D3腰椎骨折率明顯低于安慰劑組。對700多位婦女平均口服1α-(OH)D30.83µg/d,3年髖部骨折發生率比安慰劑組降低50%以上。

患有骨質疏松癥的老年婦女和男性首先為原發性維生素D缺乏(維生素D缺乏癥),合并亞臨床型或極少數為臨床型的骨軟化癥為特征的,小劑量的維生素D2或D3治療對老年骨質疏松癥有助于保證骨量,糾正骨軟化及降低骨折率。老年期骨細胞的死亡、骨質量的退變、微骨折的修復能力降低與骨質量密切相關,因此增加了骨折發生的危險性。活性維生素D3及其衍生物對于年齡相關的骨重建及骨形成過程缺陷起積極的影響,不會抑制和影響骨的重建過程,對低轉換率的骨質疏松癥,活性維生素D制劑是適應證。1α-(OH)D3及1,25-(OH)2D3可以保存和改善骨重建的作用,同時可以改善骨基質蛋白的合成和骨質量,并增強骨的機械性能。一些研究表明1,25-(OH)2D3和24,25-(OH)2D3在骨折的愈合過程中也有有益的作用。活性維生素D制劑還能改善肌肉的收縮、舒張功能,及神經肌肉的調解功能與平衡功能,從而減少跌倒危險,降低骨折發生率。有研究表明1α-(OH)D3的衍生物可能誘導合成神經生長因子

一項前瞻性研究對66例絕經后骨質疏后骨質疏松婦女(平均67歲)每天口服1α(OH)D30.5µg,鈣劑500mg,3年后治療組橈骨BMD增加了2%,對照組降低了7.8%,有明顯的統計學意義。

每天口服1α-(OH)D3,二后椎體骨量增加2.0%~6.0%,橈骨BMD增加2.5%,每天口服0.74µg能使腰椎骨密度得到具有統計學意義的維持,而血中PTH和ALP則下降了。

最近Aloia,OttGaUa和Tilyard等的研究指出,在長達3年多的1α-(OH)D3治療中,椎體骨折率降低4%~5%。從理論上說,所有骨質疏松癥患者用活性維生素D治療都必須攝取一定量的鈣(包括從飲食中攝取),以保證正鈣平衡。每日鈣的攝入不宜低于500mg,也不宜超過800mg,在此前提下,長期應用小劑量的0.5~1.0µg 1α-(OH)D3或0.5µg 1,25-(OH)2D3是安全的。

活性維生素D的代謝物對于防止皮質類固醇誘發的骨質疏松癥也是有效藥物。糖皮質激素可以導致腸道鈣吸收減少,增加腎臟的鈣丟失,代償性的PTH增加,使骨量丟失。骨質量下降。此外,糖皮質激素還能抑制成骨細胞功能,降低生長激素睪酮對骨質的成骨作用。1,25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3通過改善腸道對鈣的吸收及直接抑制甲狀旁腺內PTH的合成與釋放,抑制甲狀旁腺細胞增生達到對抗上述不良作用的效果。活性維生素D還能增強原先受到糖皮質激素抑制的同種骨生長因子和骨基質蛋白的刺激作用。

對于糖基質激素引起的骨質疏松癥采取小劑量維生素D(400U/d~5萬U/周)和鈣劑(500~1000mg/d)聯合治療,效果不如應用活性維生素D代謝物有效。

1α-(OH)D3與1,25-(OH)2D3都能糾正腎人中繼發甲狀旁腺功能亢進的低血鈣癥,使肌痛、關節痛、骨痛癥狀緩解,并在生化指示及放射檢查上都有改善。

聯合用藥:

氟制劑的聯合應用:Baylink認為對氟化物有效應者或接受高劑量氟化物者,若存在維生素D抵抗則會加重鈣的缺失和PTH升高,盡管骨量增加,但骨小梁斷裂,以致骨質量下降。氟化物治療的這種副作用可能是因PTH增高引起的骨丟失,以及骨的軟化所致。骨化三醇能促進骨的礦化和成骨細胞活性。Baylink等在氟化物有效應者和鈣吸收不良者應用骨化三醇,可治療激發性甲狀旁腺功能亢進,減慢骨吸收率,而使氟化物的成骨作用被增強。研究者認為二者的聯合應用是氟制劑應用的最佳方案。

雌激素的聯合應用:雌二醇與1,25-(OH)2D3對骨細胞的刺激作用在預防骨折中可能具有重要作用。

活性維生素D制劑和雌激素聯合治療時必須注意高血鈣的危險性。其他藥物的聯合應用:長期應用降鈣素或雙磷酸鹽可能造成PTH升高,這種升高現象可以由活性維生素D3的聯合治療而得到控制。在活性維生素D3與新型雙磷酸鹽聯合應用時骨細胞有活化作用,可保留骨重建單位。

活性維生素D治療上的新應用:

活性維生素D有廣闊的應用前景,除治療骨質疏松外,在抗腫瘤、免疫調解、細胞分化調控及促進激素分泌等諸多方面開拓了新的治療領域。

活性維生素D3治療的惟一副作用是因為個體應用劑量過大引起的高血鈣癥及高尿鈣癥。在年輕患者中早期表現是尿鈣水平增高,在已經確診的老年疏松癥患者中,因腎的排泄功能衰退,高血鈣可能先于高尿鈣癥的出現。

腎功能改變或腎結石形成只發生在極少數應用極高劑量的維生素D患者中。

18.3 性激素

絕經和年齡增長是婦女骨丟失的兩個不利因素。婦女和男性在獲骨峰值后,隨年齡增長,骨緩慢丟失。從將要絕經開始,在增齡影響基礎上,絕經有關的骨加速丟失持續10年左右。為此婦女的骨要比男性多丟失15%~20%,婦女一生約丟失松質骨50%,男性30%,因此婦女較早較多地發生骨質疏松癥,對絕經后婦女的骨健康,絕經較增齡更重要,在原發性骨質疏松癥中,絕經后骨質疏后骨質疏松最常見。絕經后骨質疏后骨質疏松的特點是:

①伴隨絕經骨加速丟失;

②絕經早期骨加速丟失以松骨為主。

其臨床表現和處理明顯區別與其他類型骨質疏松癥。

性激素補充療法HPT是一種醫療措施。當肌體缺乏性激素,并由此發生或將會發生健康問題時,需要外源地給予具有性激素活性的藥物,以糾正與性激素不足有關的健康問題。

卵巢功能減退、內分泌失調、最終雌激素不足是絕經前后心里及器官功能失調的基本原因,補充雌激素是緩解這些問題的病因治療,因此是首選療法。大量臨床實踐、基礎研究和流行病學研究證明雌激素是一個健康婦女不可缺少的內分泌激素,從而確定了HRT在預防絕經后退化性疾病包括絕經后骨質疏后骨質疏松癥中的重要作用,是預防、治療絕經后骨質疏后骨質疏松癥的首選療法。

在使用HRT的絕經后婦女觀察到雌激素可以抑制骨轉換,減少破骨細胞數量和抑制其破骨活性。其作用概括起來可以歸納為下述3個途徑:

①對鈣調解激素的影響。促進降鈣素(CT)分泌,抑制骨吸收;增強肝25羥化酶、腎1α羥化酶活性,提高1,25雙羥維生素D水平,促進腸鈣吸收;降低甲狀旁腺激素(PTH)對血鈣水平反應的起點,抑制PTH分泌,減少骨吸收。

②對骨吸收因子的影響。高濃度前列腺素E2(PGE2)刺激骨吸收;白介素-1(IL-1)參與破骨細胞的形成及活化,促進產生PGE2白介素-6(IL-6)募集破骨細胞,刺激骨吸收;腫瘤壞死因子(TNF)刺激骨吸收。雌激素可以降低PGE2,抑制IL-1-6,抑制釋放TNF等。

③直接作用。1988年后相繼發現人類成骨和破骨細胞有雌激素受體,證明骨是雌激素靶組織,雌激素可直接作用于骨。

HRT前景-選擇性作用靶細胞:1990年第六屆國際絕經大會提出理想的HRT應能有效緩解癥狀;預防泌尿生殖器官萎縮;預防絕經后骨加速丟失;保護心血管功能;促進心理健康,提高社會交往能力;無陰道出血;不增加癌的危險,若有一種選擇性地作用于靶組織的雌激素才可達到上述要求。該類要在骨、心血管等需要雌激素保護的靶組織保留雌激素樣活性,而在子宮、乳腺等需要避免雌激素促生長作用的靶組織有抗雌激素的作用。替勃龍利維愛)基本不刺激子宮內膜增生,據認為是第一個用于HRT的有組織選擇性、具有雌激素活性的淄體激素。選擇性雌激素受體調解劑(SERM)已被寄予厚望。

18.3.1 (1)HRT的用法

18.3.1.1 ①生理性補充

施以HRT,目的是盡可能地使絕經后婦女體內器官功能生理地正常運行,既保持功能健康,并非使其婦科內分泌恢復到生育期中卵巢周期中的水平,后者主要為適應生殖功能的需要。為生理的補充,因此多主張用天然雌激素,即化學結構為雌二醇,雌酮或雌三醇。用量控制血E2濃度在60pg/ml左右,或相當的雌激素活動范圍內,不宜超過150pg/ml。

18.3.1.2 ②以補充雌激素為中心

性激素主要有3類:雌激素、孕激素和雄激素。臨床實踐表明,婦女健康不可缺雌激素,而絕經后婦女的健康并不需要孕激素。絕經后卵巢間質、腎上腺仍繼續產生雄激素,相對也不缺乏雄激素。

在絕經過渡期,要根據個體卵巢功能及雄、孕激素缺乏的狀況臨床調整月經的需要、患者的主訴及全面健康狀況進行HRT。基本上是個體化治療,無固定的模式。絕經過渡期與卵巢內分泌功能衰退相應,首先是缺乏孕激素,雌激素呈現波動性下降,因此補充首先以孕激素為主,當有雌激素低落時,應給予雌激素,也可給予人工周期樣HRT。

在絕經后,HRT是以補充雌激素為中心,以解決與雌激素不足有關的健康問題為目的的一種治療方法。要預防絕經后退化性疾病通常需要長期補充,隨之而來可能在某些婦女中出現副作用。長期服用雌激素的主要副作用是刺激子宮內膜細胞異常增生,繼而可能發展為癌。其次可能誘導個別婦女乳腺細胞的異常生長或癌的發生。

有子宮的婦女,為預防絕經后退化性疾病,需長期合用雄、雌激素,因此要選擇適合某個婦女的孕激素。

雄激素明顯地促進蛋白質的合成,提高基礎代謝率,增加骨形成,精力充沛,喚起性欲。對某些絕經后的婦女,根據健康的需要可加用雄激素。但是,雄激素有明顯的皮膚副作用,如多毛,還有體重增加及對心血管的副作用,因此應注意選擇制劑和使用時機和時間。

18.3.2 (2)適應證

從防治絕經后骨質疏后骨質疏松癥考慮,HRT的適應證為有骨質疏松癥或有骨質疏松的危險因素,如骨質疏松家族史,初潮晚、絕經早、人工絕經、雌激素不足性閉經;低骨峰值;骨快速丟失;攝入低鈣、低維生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高鈉、維生素K、B6、B12等缺乏;低體重;長期失重;長期用藥:如糖皮質激素、甲狀腺素、抗癲癇類、含鋁抗酸藥、鋰、肝素、GnRH類似物等;長期缺乏運動;濫用煙、酒,缺少陽光的居住環境等。

18.3.3 (3)禁忌

①腫瘤:雌激素依賴性腫瘤,如:有或懷疑有乳腺癌子宮內膜癌;雌激素可能促生長的腫瘤,如:肝、腎腫瘤黑色素瘤等;孕激素可能促生長的腫瘤如:腦膜瘤

②嚴重的肝、腎功能障礙。

血卟啉癥。

紅斑狼瘡

⑤近6個月內患有明確的血栓栓塞病。

18.3.4 (4)慎用

下列為HRT的慎用情況,經權衡利弊和知情同意后,可在婦科醫師及有關醫師共同監測下慎用HRT。

①明顯的子宮內膜移位癥;

②有臨床意義的子宮肌瘤

③嚴重的乳腺纖維瘤史;

④與雌激素有關的血栓栓塞病史;

⑤已控制的高血壓;

⑥已控制的糖尿病;

耳硬化癥

⑧癲癇;

⑨嚴重的膽囊疾病,肝血管瘤

⑩有乳腺癌家族史。

有上述情況者使用HRT時,應選擇適當的劑型、劑量及用藥途徑。

18.3.5 (5)方法

當需要用,并且可以用HRT時,下一步要考慮的是如何用。臨床實踐中,要依次考慮以下幾個方面,選擇恰當的性激素、藥物、用藥途徑和劑量等。

雌激素的選用是性激素補充療法的中心,為藥學研究開發的重點,藥物類別,使用途徑及其劑型的內容為最豐富,以下以雌激素為重點展開介紹。

18.3.5.1 ①雌激素

用于HRT的雌激素從化學結構可分為天然和合成2大類。

18.3.5.1.1 A.天然雌激素包括

雌二醇(E2)、雌酮(E1)及其結合物、雌三醇(E3)、結合的馬雌激素。

18.3.5.1.2 B.合成類雌激素

主要有以下幾種:乙烯雌酚(DES)、炔雌醇(炔雌醇,EE)、乙炔雌二醇甲醚(為EE衍生物)、乙炔雌三醇環戊醚,為雌三醇的衍生物。

乙炔雌三醇環戊醚(尼爾雌醇維尼安))有緩解婦女絕經后骨丟失的作用,由于結構的改變,其雌激素活動明顯增強,用于HRT療效明顯,但也應視為一種對子宮內膜有促生長作用的雌激素。

與合成類雌激素比較,用天然雌激素有以下優點:對肝代謝影響比較弱,比較符合生理;可用現行較簡便方法測得體內雌激素水平,便于監測。

18.3.5.2 ②孕激素

按結構也分兩類:天然和合成。

18.3.5.2.1 A.天然

孕酮

18.3.5.2.2 B.合成有兩類

結構衍生于孕育酮與17α-OH孕酮和衍生于19去甲睪酮。前者有較強的抗雌激素作用,該類中甲羥孕酮較接近天然孕酮,無明顯雄激素及對抗雌激素改善血脂的作用,使用最多。

18.3.5.3 ③雄激素

按結構也有天然與合成2類,用于HRT的,前者有睪酮、雄烯二酮雙氫睪酮去氫表雄酮,后者有甲基睪酮

18.3.6 (6)應用模式

18.3.6.1 ①單用雌激素

適用于已切除子宮,不需要保護子宮內膜的情況。有子宮的婦女若單用雌激素,應仔細監測子宮內膜。

18.3.6.2 ②單用孕激素

有周期用及連續用兩種。前者多用于絕經過渡期,改善卵巢功能衰退過程中伴隨的癥狀;后者可短期用于絕經后癥狀重、需要HRT又存在對雌激素禁忌證者。

18.3.6.3 ③合用雌、孕激素

適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的在于對抗雌激素促子宮內膜的過度生長。此外,對增進骨健康可能有協同作用。可分序貫合用和聯合并用兩種。

18.3.6.4 ④合用雌雄激素

適用于不需要保護子宮內膜的婦女。需加用雄激素的目的主要是促進蛋白合成,增強肌肉力量,增加骨密度,改善對事物的興趣

18.3.6.5 ⑤合用雌、孕、雄激素

也適用于有完整的子宮,并需加用雄激素者。

啟用時機:為達到預防的目的,過去主張HRT在絕經后盡早開始。現已觀察到從絕經過渡期開始的,與卵巢功能衰退有關的機體功能改變明顯影響婦女身心健康,臨床上這部分人群求醫的人數正在迅速增長。

用于緩解癥狀,可針對癥狀,短期隨意使用,通常1~2年。用于退化性疾病的預防,需長期使用,一般應堅持5~10年以上。要減少骨質疏松性髖部骨折危險性50%,HRT需至少6年以上。但是過去應用HRT10年以上,目前停用數年后,骨折危險與從未用HRT者相似,若持續HRT10年以上并使用至當前者,骨折危險為0.27。停止HRT后,骨丟失再次發生,因此有建議若隨診中不存在繼續HRT的禁忌者,又有必要性,HRT可使用至生命終止。

18.3.7 (7)副作用

18.3.7.1 ①短期HRT的副作用

通常無明顯副作用,部分婦女可能有血壓改變,體重增長,胃腸道反應、皮疹、偏頭痛頭暈、全身腫脹、乳房脹痛陰道分泌物增多及出血等。

18.3.7.2 ②長期HRT的副作用

除短期HRT的副作用可能發生外,長期應用HRT的副作用主要有下列幾方面:

與性激素有關的腫瘤:

A.婦科腫瘤。

B.乳腺癌。

選擇性雌激素受體調解劑為了使更多的婦女接受并享用長期HRT,避免其副作用,就需要一類藥,能在一些組織保留雌激素作用的一些益處,而在另一些組織避免雌激素的副作用,于是選擇性雌激素受體調解劑應運得到發展。SERM作為一種藥物已存在30余年,但作為一個概念,卻是一件新事物,近年來也在我國備受重視。

性激素補充療法與其他抗骨質疏松藥物的聯合應用骨質疏松癥的發生、發展受綜合因素影響,因此治療上需要針對多因素采用多種抗骨質疏松藥的聯合應用。

已經報道HRT與鈣、維生素D、氟化納類等或與雙磷酸鹽類聯合應用分別比單用HRT、氟化鈉或雙磷酸鹽等對骨密度的增加更為明顯,這種聯合用法對嚴重的骨質疏松患者可能增加一個選擇措施。

18.4 降鈣素

降鈣素主要有4種,即豬(pCT)、人(hCT)、鮭魚(sCT)及鰻魚(eCT)降鈣素,所有種屬降鈣素都是由32個氨基酸構成的多肽。

18.4.1 (1)對血鈣的影響

在正常情況下,降鈣素對血鈣的影響很弱,但當血鈣過度升高和骨轉換升高時,CT的作用隨之加強,血漿鈣值升高10%,可以引起降鈣素分泌量增加2倍,當高鈣血癥時,CT分泌增多,抑制骨骼的鈣質釋放入血液和細胞外液,而血液中的鈣質仍繼續進入骨骼,導致骨鈣降低。

18.4.2 (2)對骨骼的作用

破骨細胞具有豐富的降鈣素受體,降鈣素能夠與受體結合,刺激cAMP的產生,再激活蛋白激酶,短時間內迅速抑制破骨細胞的活性,長期作用則抑制其增值,減少破骨細胞數量,從而抑制骨吸收,降低骨轉換,對骨骼起到保護作用。

CT對成人或成年動物可以抑制進端腎小管對鈣磷的重吸收,使尿鈣磷排泄增加,血鈣磷值下降。

降鈣素非常有意義的發現是CT具有止痛作用,尤其是對于與骨骼相關的疼痛,如腫瘤骨骼轉移Paget病以及骨質疏松癥骨質的疼痛等。降鈣素止痛的機制目前尚不清楚。

目前臨床應用的降鈣素有鮭魚降鈣素(Set,品名為密鈣息,由瑞士諾華藥廠生產),注射劑為50U或100U/瓶,供皮下、肌肉和靜脈注射。鼻噴制劑為14制劑量,每噴200U經鼻黏膜吸收,在美國和歐洲廣泛應用;鰻魚降鈣素(eCT,商品名為益鈣寧,由日本旭化成藥廠生產),每支10U、20U或40U,供肌肉注射。

目前臨床應用的降鈣素有注射和鼻噴2種制劑。

骨密度改變:在OVX、肝素、潑尼松強的松)及制動所誘導的骨質疏松動物模型中,使降鈣素能明顯減少上述誘發因素所致的骨量下降,使骨密度增加,其中以腰椎部位骨密度增加最明顯。

骨折的愈合:降鈣素可以加快骨折的愈合,而不影響骨折愈合速度。

骨形成及骨礦化:研究表明,降鈣素可以增加骨骼生長周徑,加快軟骨形成及礦化。

降鈣素能夠抑制破骨細胞活性,減慢骨轉換的骨吸收相,增加骨量,對于骨轉換增高的骨質疏松癥患者,降鈣素治療效果較好。降鈣素還具有止痛作用,可以減輕骨質疏松癥患者的腰背疼痛以及骨折性疼痛。

研究表明,降鈣素能有效預防絕經早期婦女的松骨骨丟失,尤其是對于高骨轉換型的婦女,能降低骨折的發生率。

對于不愿或不能采用雌激素治療的患者,降鈣素無疑是個較好的選擇。

降鈣素通常選用的劑量為20~100U/d,低劑量降鈣素也同樣有效,有研究表明,100UsCT隔天注射適用于治療骨質疏松癥,而低劑量(20U,3次/周)可以用于預防健康絕經后婦女骨量丟失。

骨質疏松癥者每天鼻噴200U的CT,具有顯著療效,對于絕經后骨轉換增高的婦女,200U隔日使用,即可防止骨量丟失,對于絕經早期婦女,可以采用50U/次,5次/周的劑量。

我國目前注射用降鈣素(鮭魚降鈣素,密鈣息)及依降鈣素(鰻魚降鈣素,益鈣寧)2種注射制劑,價格均較昂貴,對于骨疏松患者,推薦使用的劑量為益鈣寧20U/次,1次/周肌內注射,或10U/次,每周注射兩次;降鈣素(密鈣息)50U隔日或每天肌內注射1次sCT,鼻噴劑每天或隔天200U。

最常見的不良反應是面部或軀體皮膚潮紅,其次是惡心、嘔吐等腸胃不適反應,少數患者有尿急、多尿的泌尿系統癥狀。鼻噴劑還可以有鼻黏膜充血鼻塞、鼻黏膜刺激以及少數患者出現嗅覺減退。治療過程中逐漸減退甚至消失。

綜上所述,降鈣素是一種預防及治療絕經后骨質疏后骨質疏松癥的安全而有效的藥物。

18.5 雙磷酸鹽

許多雙磷酸鹽應用在骨質疏松癥中,其增加骨量明顯有效。

研究說明它能降低骨折發生率的統計意義,但從它增加骨量,減少骨折發生率來看,證實其在臨床應用中的價值。以下介紹各代雙磷酸鹽的典型藥物。

18.5.1 (1)依屈磷酸鹽(Eti)

本品是第一代雙磷酸鹽類藥物的代表品種,由美國P&G公司開發,商品名為羥乙磷酸二鈉Didronel。用Eti進行間歇療法能顯著減少絕經期骨質疏松癥患者的骨折,增加脊椎骨密度,而且未發現臨床、生化、骨組織形態副反應,其特點為安全、有效。

18.5.2 (2)氯屈磷酸鹽(Clo)

本品由芬蘭Leiras藥廠生產,商品名為骨磷。用于治療腫瘤和高鈣血癥,以及絕經后骨質疏后骨質疏松與制動所致的骨丟失。即使服用大劑量時也不會影響骨的礦化過程。最近的研究還表明,在絕經期婦女中,骨磷防止骨丟失的效果與雌激素相似。骨磷可增加類風濕性關節炎和使用皮質類固醇的哮喘病人的骨量。副作用為個別患者發生口腔潰瘍發熱

18.5.3 (3)帕米磷酸鹽(Pam)

本品由瑞士Ciba-Geigy公司開發,1989年首次上市,商品名為阿可達ArediAredia。抑制骨吸收作用比Clo強10倍,抑制可的松藥物誘發人和動物的骨質疏松。

18.5.4 (4)阿侖磷酸鹽(Ale)

由美國Merck公司開發的新型雙磷酸鹽類藥物,商品名為福善美。它是目前研究與應用最多的雙磷酸鹽。國產阿侖磷酸鹽(商品名為“固邦”)。研究證實,國產阿侖磷酸鹽-固邦同樣具有抑制骨吸收、降低骨轉化及增加骨量之功效,并且可以減少骨質疏松性骨折的發生。

18.5.5 (5)斯孟磷酸鹽(Cim)

是日本山之內制藥公司開發的新型雙磷酸鹽類藥物,可以通過抑制骨吸收而增加骨質疏松患者的骨質,但連續用藥不會出現象羥乙酸鈉那樣的抑制骨質礦化現象,且抑制骨吸收作用更強。

18.6 氟化物

氟為親骨元素,長期高氟攝入可引起氟骨病,表現為骨硬化或骨軟化,伴骨結構減弱。

氟化物通過加強對成骨細胞的募集及分化而刺激新骨形成,氟化物對成骨細胞的確切作用仍不清楚,骨對氟化物的反應也不肯定。一般認為,給予氟化物可增加壓縮強度,但減少彎曲強度。

氟化物治療過程中可出現兩種主要副作用,一為胃刺激,病人有厭食、惡心、嘔吐,但多為輕度,另一突出副作用為下肢疼痛。

氟化物有一定應用前景,但有些問題仍應需進一步研究。

18.7 甲狀旁腺激素

對骨質疏松患者,應用短周期人甲狀旁腺素可使骨量增加。PTH刺激骨吸收,在周期性治療中應用序列抗吸收制劑可能增加PTH的合成作用。

18.8 中藥

對中藥治療骨質疏松癥機理的探討目前正在進一步深入,其機制是對身體的全身性、多環節、多通路的調解作用來實現的。現用于臨床的中藥有很多,如淫羊藿黃芪杜仲蛇床子續斷等,中成藥如:仙靈骨葆,傷科接骨片等。

擇優治療方案:

(1)維生素D:400~800U/d,經常戶外活動適當日照獲得維生素D,日照少的患者口服維生素AD丸,1丸/d。病情嚴重的可用活性維生素D,例如,法能等。

(2)鈣劑:鈣爾奇D、司特立、螯合鈣等,800~1500mg/d元素鈣(包括食物鈣及鈣劑),繼發性骨質疏松尚需治療原發病,消除危險因素。

(3)性激素替代療法:尼爾雌醇,結合雌激素倍美力)、替勃龍(利維愛)、雄性激素(無禁忌證,且有適應證時),劑量隨個體差異而定。另可加用雙磷酸鹽,如阿侖磷酸鹽(固邦)、依替膦酸(邦特林)等。嚴重骨質疏松尤其骨折、骨痛時,用降鈣素(密鈣息鼻噴劑)等。

18.9 康復治療

脈沖電磁場發送低頻變化脈沖來治療康復骨質疏松有效。現在醫學證明:電刺激能促進骨組織生長。脈沖電場差刺激作用將人體生理循環恢復到35歲,旺盛狀態,改變人體生理循環,使之成熟細胞增生,促進成骨細胞發展。脈沖電磁對骨壞死,先天性骨缺損,關節固定失敗,椎骨融合術后及老年骨質疏松都有一定臨床效果。

適當的活動鍛煉對骨質疏松起到一定有益作用,應根據每人的健康狀況特別是心臟的功能,制出適當的活動方式。

19 預后

老年人骨質疏松在上述各類骨折中,髖部骨折住院的比例最高,住院時間最長,醫療費用最大,預后也最差。根據國外資料,20%的患者在1年內死亡,能存活1年以上者25%喪失活動能力,21%需要借助拐杖方可行走。每年僅此引起的髖部骨折對國家、集體、個人都造成極大的損失與經濟負擔,病死率驚人。

20 老年人骨質疏松癥的預防

通過研究及臨床我們了解到,迄今各種干預措施僅能使已纖細的骨小梁增粗,小的穿孔得以修補,尚不能使斷折的骨小梁再連接,骨小梁的數目不會再增加。因此骨質疏松的預防比治療更為現實和重要。預防主要是獲得理想的峰骨質和減少骨量的丟失。前者應開始于兒童時期,有足量鈣和合理營養以及適量的負重運動,這樣使骨庫充實,達到最佳的峰骨量。后者主要是對骨質疏松的高危因素盡量避免或及時識別,加以矯正。堅持運動,加強肌肉和骨骼的鍛煉是生理的、有效的重要防治手段。足量鈣的攝入和適量光照是基本、輔助的措施。進富含鈣的食品或補充鈣劑可以延緩骨量丟失,老年人應時時注意預防摔倒。

Kanis等(1997)統計幾種常見病的每千人的發病率:糖尿病21人,慢性呼吸道阻塞性疾病28人,心肌梗死32人,乳腺癌37人,而髖部骨折41人,居首位,應引起社會的重視。

為提高群眾的防范意識,國際骨質疏松基金會(IOF)推出骨質疏松一分鐘危險度測驗,提出以下幾個問題:

①你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起髖部骨折?

②你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起其他骨折?

③如果是婦女,你是否在45歲以前停經?

④女性除懷孕是否停經超過12個月?

⑤男性有無陽痿性欲減退或其他睪酮水平降低癥狀?

⑥有無服用皮質類固醇(如可地松、強地松)超過6個月的歷史?

⑦身高是否降低超過5cm?

⑧是否經常飲酒超過允許上限?⑨有無腹瀉病史(如乳糜瀉Crohn病)。

如上述任何一個問題回答是肯定的,就有可能發生骨質疏松的危險,應盡快找有關醫生咨詢,進行必要的檢查,不失時機地采取防治措施。

要培養社區基層骨質疏松預防宣傳員,印制宣傳材料,積極通過各種宣傳途徑如辦講習班等向社會每個成員宣傳相關預防知識。

原發性骨質疏松癥的危險因素主要有以下幾個方面:

20.1 遺傳因素

包括種族、家族史、絕經、Turner綜合征、瘦小體型與低體重等。已經證實,高加索人與亞洲人容易發生骨質疏松癥。黑人骨質疏松癥患病率最低。有骨質疏松家族史或體形瘦小的婦女易患骨質疏松癥。最近證實年輕婦女的骨密度與其父母的骨密度有非常顯著的相關性。同卵雙胎比異卵雙胎在骨密度方面具有更大的相似性。瘦小體型者骨質疏松發生率高。低體重人群比高體重人群更易患骨質疏松癥。這些都說明遺傳因素較大地影響著骨密度以及骨質疏松癥的發生。

20.2 生活方式

有遺傳因素的患者,有以下幾個因素可加速骨質疏松癥的發生:

①飲食中缺乏鈣或有導致鈣丟失的高蛋白飲食;

②不活動導致骨骼的失用性吸收;

③過度酗酒;

④吸煙可刺激雌激素向無活性形式加速轉化;

⑤攝入咖啡因。

20.3 婦科因素

①初潮延遲;

②月經周期紊亂;

③運動誘發月經紊亂;

④子宮切除;

⑤哺乳期延長。

20.4 營養與攝取食物異常

鈣攝入少于10mg/(kg·d),長期蛋白質攝入過少或過多,維生素C缺乏。厭食或貪食。

20.5 內分泌因素

①雌激素缺乏;

②甲狀旁腺素增高;

③降鈣素減低;

④1,25-2羥維生素D3減少。

20.6 廢用因素

老年人活動少,肌肉強度減弱易于發生骨量丟失和骨折。

20.7 脊柱側彎

其原因不清,但有較強的遺傳傾向。一些研究證實本病與雌激素減低有關。因此,有脊柱側彎的年輕婦女應被看成是發生骨質疏松癥的高危人群。對以上討論到的危險因素應采取必要的有效的預防措施。對年輕成人女性,使她們了解并爭取達到:

①遺傳潛能的成人骨量。

②養成良好的飲食及生活習慣,使以后的骨量維持相對穩定。

為此目的,應攝入較高的鈣量,有規律而積極地鍛煉,適當負載。避免過度吸煙、飲酒,服用過多蛋白及咖啡或濃茶。從發育生長停止到35歲這個階段,適當地攝入鈣,一般每天宜800~1000mg鈣。

對絕經前后婦女,骨量相對低者,要努力做到盡可能防止骨量過度丟失,比較有效地防治方法是使用雌激素,攝入足量的鈣,1000~1500mg/d鈣。抑制骨的吸收,減少骨丟失。

對老年人采取必要措施,預防跌倒。應盡力減少隨著老年人年齡增長而呈指數增加的跌倒的可能性。容易引起跌倒的疾病和損傷,應加以有效的治療。避免和慎用易致平衡失調的藥物。應對老年人加強教育。對飯后起立,夜間起床,下雨、下雪,地面上有冰、有水,負重易跌倒等情況,應加倍小心。夜間上廁所應開燈。對高危人群可采用佩帶髖部保護物。

婦女絕經后,雌激素水平迅速下降,骨質疏松迅速進展。婦女大多數在50歲左右停經。自最后1次月經出現至少1年不來月經才能認為是停經。由于手術停經者也不少見,有的病人卵巢仍保留,有時表現無月經,但不出現內分泌癥狀,并非真正停經。而另一些病人卵巢已被切除,應視為真正停經。因此,準確地說,應根據雌激素水平來決定是否真正停經。

絕經后常見臨床表現為身體發熱,發紅,主要在上半身,可突然發生情緒沖動后發作,繼以出汗,特別在夜間。另外常見的癥狀為陰道分泌減少,性欲減退。可出現抑郁,工作失去信心。可出現失眠、頭痛、關節痛等。根據癥狀輕重及禁忌證、適應證,有時需適量給予雌激素。雌激素不僅改善絕經后癥狀,還可控制骨吸收,延緩骨質疏松的進展。

雌激素對成人骨轉換是否有影響尚存在爭論,Lindsay(1978)對絕經后婦女應用最小劑量結合雌激素及炔雌醇-3-甲醚,短期給予者,可以有效防止骨丟失。不同劑量均有效。長期給予者(超過10年),可防止因脊椎骨壓縮骨折而引起的身高降低,也減少股骨頸骨折的發病率。該作者進行動態組織計量檢查,發現骨形成慢性降低,但骨吸收也降低。該作者認為雌激素可能通過降鈣素,甲狀旁腺激素——維生素D軸調節而間接作用。

有的作者認為,雌激素對骨的丟失影響隨年齡增加而逐漸減少,因此欲達到預防目的,應在絕經后早期給予。

老年婦女絕經后骨質疏后骨質疏松常伴有骨折,因此需要及時進行預防治療。一方面減緩骨丟失率,另一方面在于恢復已丟失的骨量。還應緩解癥狀。目前常用藥物一種是抗骨吸收劑,如鈣制劑、雌激素、降鈣素及雙磷酸鹽。從理論上講,這些抗骨吸收劑可增加由于正常骨耦聯機制被拆離而丟失的骨量,盡管這種增加比較微小也比較短暫,至多只能維持1~2年。

對已發生骨折的骨質疏松病人,說明骨量已經減少,不僅需要防止骨量進一步丟失,更需要恢復已丟失的骨量。一些陽性骨形成劑如氟化鈉、合成類固醇等可刺激骨形成,預防性治療在于穩定骨量,而恢復性治療在于恢復骨量,目前均使骨量達到理論骨折閾值以上。

另外,不管采用任何治療方法,都需要補充鈣劑及維生素D等促進骨礦化藥物。

Dawson-Hughs等(1997)對社區389名健康老人,年齡65歲或65歲以上,分別每天給予500mg鈣及700U維生素D3或安慰劑,經3年觀察,補充鈣者BMD較對照組增加,股骨頸分別為0.50%及~0.7%,椎骨2.12%及1.22%,全身為0.06%及~1.09%。補充鈣者在第1、2年所有部位骨丟失均少于對照組,但在第3年,僅全身骨丟失明顯減少。在觀察人群中,3年后有37例發生非脊椎骨折,其中男性5名,女性32名,對照組的骨折發生率明顯較補鈣者為高,分別為12.9%及5.9%。女性3年骨折發生率為19.6%,有28例為骨質疏松性骨折,補鈣組明顯少于對照組。

必須注意到不同地區的飲食及生活習慣,有的地區每日飲用牛奶量很大,沒有必要再補充鈣,有的老人愛活動,經常在戶外接受陽光照射,在評估補充鈣的作用,也必須考慮到這些因素。

每日飲用牛奶或攝入飲食鈣能否減少骨折發生率,不少作者對此持不同意見。Feskanich等(1997)對大樣本護士人群通過12年問卷調查,發現每天飲用2杯或2杯以上牛奶者較每天飲用不超過1杯者其髖部骨折相對風險率為1.45,前臂骨折為1.05%,攝入更多飲食鈣者,其髖部及前臂骨折風險率也不降低,說明攝入適當鈣并不能預防骨折的發生。

長期補充鈣會不會引起腎結石?Curhan(1997)在1項有91731婦女參加的研究中,受檢者年齡45~59歲,隨訪長達12年,結果發現在903849人年次隨訪中,有864例發生腎結石。在對各種可能危險因素控制后,飲食鈣攝入與腎結石發生危險度呈負相關,而補充鈣攝入則呈正相關,最高飲食鈣攝入者僅較最低飲食鈣攝入者相對增加危險度0.65,補充鈣攝入者較不攝入者相對增加危險度為1.277%;該作者還發現,補充鈣最少者,如與最大量蔗糖同時攝入,相對危險度為1.52;與液體同時攝入者為0.61,與鉀同時攝入者為0.65%。

上述研究顯示,相對高飲食鈣攝入可降低腎結石發生的危險度,宜飲用奶制品。如需額外補充鈣最好在午、晚餐時攝入,以減少草酸鹽的吸收,一般早餐草酸鹽含量不多。有些長期服用奶制品者容易發胖。為防止這種情況,進餐時加服補充鈣是一種更好選擇。

循證醫學分析顯示鈣劑對老年婦女BMD有良好作用。鈣劑能預防骨折發生,但其效果大小存在差異。Chapuy等(1994)聯合應用鈣劑及維生素D者能降低髖部骨折發生率25%,其他包括椎骨及腕部骨折15%,鈣劑可減少骨折發生率10%。可推薦為最低廉的保健措施,但對高危婦女如有應用其他制劑更好適應證時,則不宜單純用鈣劑補充,年齡越大,對鈣和維生素D的需求更大。一般說,給予鈣劑甚至碳酸鈣4g(含元素鈣1~6g)也不會發生明顯合并癥,但服用碳酸鈣者約10%可發生便秘

根據美國衛生(NIH)研究院認定,對于50歲以上或以下婦女服用雌激素者,應每日給予鈣劑1000mg,50歲以上未服用雌激素者,宜每天補充1500mg。鈣片應精制,因可含低量鉛質或其他污染物,加入少量醋則可使其分解。碳酸鈣應在餐后服用,每天劑量超過500mg時,應分次服用,以便更好吸收。

維生素D不缺乏的婦女是否需要補充維生素D存在不同的看法。對維生素D缺乏婦女同時給予鈣劑與維生素D有效。對1,25-(OH)2D3或la(OH)D3效果很不肯定,對VD缺乏患者,1,25-(OH)2D3的療效不一定超過一般維生素D,而且還可能產生毒性

已經證明,絕經后應用HRT治療可以減少骨量丟失,降低骨折發生率,但何時開始使用及停止時間存在不同意見。有人進行過觀察,看來HR僅在應用時能保存骨量,一旦停止,只能維持很短時間療效。60歲以后開始應用與絕經早期或卵巢切除術后應用同樣取得療效。鑒于絕經后前10年骨量丟失加快,本文結果尚未明確何時開始使用及何時停用更為適當,保護心血管及其他臨床應用價值亦包括在內。

對骨質疏松患者,為視察雌激素替代療法的效果,人們做了大量觀察,檢測工作,結果證明,HRT對預防骨折有肯定效果。5年治療可降低椎骨骨折50%~80%。對其他骨折如髖部、腕部骨折等可降低25%。長期給予10年或10年以上則可降低所有骨折發生率50%~75%。絕經后5年以內,HRT可維持或可能增加BMD;如開始應用較晚,仍可在1~3年內增加BMD5%~10%。HRT如持續進行,療效可一直維持,但一旦停藥,療效很快消失。

絕經后婦女如其BMD T值<2.5 SD應進行HRT。骨質疏松性骨折研究(SOF)強調絕經后及早期及持續HRT。的重要性。醫生在決定應用HRT時還應考慮其對心血管疾患及癌癥的影響,采用選擇性雌激素受體調節劑(SERM)。

降鈣素(CT)是一種可降低血鈣及磷酸的活性肽,通過調解破骨細胞數目及活性和增加尿鈣排泄以抑制破骨細胞,從而對鈣內環境穩定起介導作用。

降鈣素對絕經后婦女能穩定并增加BMD,主要是椎骨松質骨并呈劑量依賴性,但對皮質骨特別是髖骨還無有效證據。試驗顯示每天應用降鈣素鼻噴劑2年能減少椎骨骨折發生率75%,但范圍不肯定,對非椎骨骨折很難做出結論。也有報告應用降鈣素,髖部骨折發生率可降低24%。

循證醫學顯示,降鈣素適應于高危婦女,以前曾有骨折或其他危險因素及低BMD者。

在防止椎骨骨折復發上,如應用氟制劑治療骨質疏松,骨量的增加與骨強度的增加是否存在相關性還持不同意見。

雙磷酸鹽類抗骨吸收制劑廣泛用于臨床。抗吸收治療通過降低高骨形成率而不是骨密度變化,隨后減少骨折率。抗吸收制劑盡管只能有限改善骨密度水平,但可以提高骨質地而降低椎骨骨折率。如果在疾病早期給予周期性雙磷酸鹽治療,通過較好組織學及臨床反應,可以防治絕經后早期骨丟失。

Liyritis(1997)報道,應用雙磷酸鹽治療絕經后骨質疏后骨質疏松4年,在第1年即可降低骨折發生率3倍。治療后4周,重建生化標志趨于新的穩定狀態,組織形態計量學顯示重建間隙得到充滿。

雙磷酸鹽是一種合成化合物,用以抑制破骨細胞介導的骨吸收及骨轉換,也是合成穩定焦磷酸鹽類似物,其對骨吸收的作用在體內及體外已有大量研究,但迄今其分子靶器官仍不清楚。

目前對骨質疏松的防治已有大量制劑,但不同國家選擇有所不同,如在法國及德國廣泛應用氟化物,但在美國及英國尚未得到許可。降鈣素在美國及日本用得較多,由于缺乏不同制劑的相互比較,還很難從療效上進行選擇,只能根據不同制劑的副作用、價格及有效性分別進行考慮。

老年人骨丟失幾乎為普遍現象,約一半絕經后婦女有可能發生某個部位的骨折。大部分椎骨骨折常無癥狀,對確定椎骨骨折的定義也不明確,因此,對已出現癥狀的骨折或只存在危險的區別比較模糊。骨質疏松的診斷常根據骨密度檢查,但其閾值與臨床表現的界限也不很清楚。骨質疏松的預防更為重要,但預防與治療措施也不容易區別,很多制劑同時具有雙重效果。例如,對絕經后早期婦女為預防骨折的發生采用幾種措施:體育鍛煉、鈣的攝入、停止吸煙、服用雌激素雙磷酸鹽等。對絕經后晚期已發生骨折的患者也需體育鍛煉,鈣的攝入、停止吸煙以及服藥,兩者采取措施相同或重疊。預防及治療對不同年齡的要求也不同,對年輕人主要是增加骨峰值,對成人宜保持現有骨量,而對年老者則使骨丟失減慢,防治骨折的發生。對大多數患者都需安排合理生活方式,有規律地進行體育鍛煉,補充適當鈣劑與維生素D。在婦女圍經期、絕經期、老年期,及已發生骨折的患者,則應根據個體情況制定長期預防及治療方案。

21 相關藥品

雌二醇、膠原、降鈣素、維生素D3、腫瘤壞死因子、干擾素、胱氨酸、肝素、維生素C、維生素A、可的松、氟化鈉、葡萄糖、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、碳酸鈣、乳酸鈣、醋酸、醋酸鈣、氧、氧化鈣、山梨醇、洋地黃、枸櫞酸鈣、氨基酸螯合鈣、睪酮、骨化三醇、替勃龍、雌三醇、咖啡因、血卟啉、炔雌醇、尼爾雌醇、甲睪酮、甲羥孕酮、羥孕酮、潑尼松、依降鈣素、蛇床子、傷科接骨片、結合雌激素

22 相關檢查

雌激素、維生素D、雌二醇、降鈣素、干擾素、甲狀旁腺激素、胱氨酸、維生素C、維生素A、血清骨鈣素、尿鈣、尿羥脯氨酸、羥脯氨酸脯氨酸、糞鈣、維生素K、乳糜微粒、胰島素、生長激素、睪酮、雌三醇、孕酮、雄烯二酮、雙氫睪酮

治療老年人骨質疏松癥的穴位


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    2019/10/16 3:50:47 | #0
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