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老年急性白血病

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目錄

1 拼音

lǎo nián jí xìng bái xuè bìng

2 英文參考

senile acute leukemia

3 概述

老年白血病的定義不一,一般多指年愈60歲的白血病患者與其他年齡組白血病一樣,是一種病因不明的原發于造血干細胞的惡性疾病。成人急性白血病ALL)隨年齡增長發病率逐漸下降,老年急性白血病的年發病率約為1/10萬;急性髓細胞白血病AML)則年輕人少見,至40歲后發病呈指數增加,愈趨老年發病率愈高,中位發病年齡約64歲。老年急性白血病的生物學特征主要是大多患者一般情況差,合并心、肝、腎等重要臟器疾病者多見,約30%的患者于白血病發病前有MDS病史,白血病常累及更早階段的造血干細胞,常伴有預后不良的細胞遺傳學異常,且常有MDR1和P-gp的高表達等。上述特征與老年患者的療效差、死亡率高有關。老年急性白血病的常規誘導和緩解后治療方案與年輕患者無明顯差異,但多數作者主張適當減少化療劑量,尤其是應根據患者的全身狀況和其他相關因素,重視治療的個體化。

4 疾病名稱

老年急性白血病

5 英文名稱

senile acute leukemia

6 老年急性白血病的別名

senile acute leucemia

7 分類

1.腫瘤科 > 老年腫瘤 > 老年人急性白血病

2.血液科 > 白細胞疾病 > 白血病

8 ICD號

C95.7

9 流行病學

不同作者確定的老年急性白血病的年齡界限不盡統一,通常自50~70歲不等,但多數主張以>60歲為標準。兩型急性白血病的年齡發病率殊不相同,成人急性白血病(ALL)以兒童發病率為最高,至成年后發病率隨年齡增長漸次下降,但50歲之后又略呈上升。老年人的急性白血病年發病率約為1/10萬,老年急性白血病占成人急性白血病的16%~31%;急性髓細胞白血病(AML)則20歲以下患者較少見(僅占全部AML的5%),一般至40歲后發病呈指數增加,愈趨老年發病率愈高,文獻報告AML的中位發病年齡是64歲。近60%的AML患者年齡超過60歲。美國調查資料表明在≥70歲人群中AML的年發病率為10/10萬。丹麥癌癥登記處報告<20歲和20~60歲人群中AML年發病率分別為0.8/10萬和4.1/10萬,而60~80歲人群為14.9/10萬。英國醫學研究委員會(MRC)顯示在80~84歲人群中的AML年發病率更高達20.6/10萬(<30歲人群為<1/10萬)。其他國家和地區公布的調查結果亦相類似。

10 老年急性白血病的病因

人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認為和白血病發生有關。病毒可能是主要因素,此外尚有電離輻射、化學毒物藥物遺傳因素等。

10.1 病毒

已證實雞、小鼠、貓、牛和長臂猿等動物的自發性白血病組織中可分離出白血病病毒,為一種反轉錄病毒,在電鏡下大多呈C型。人類白血病的病毒病因研究已有數十年歷史,但至今只有成人T細胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先報道成人T細胞白血病或淋巴瘤ATL),以后的流行病學調查,發現在日本西南部、加勒比海區域及中部非洲為高發流行區。1980年在ATL,細胞系中發現ATL相關抗原,并在電鏡下發現了病毒顆粒。美國Gallo和日本的日昭賴夫分別從病人培養細胞株中分離出C形反轉錄RNA病毒,分別命名為HTLV-Ⅰ和ATLV,以后證實二者是一致的。這是對人類白血病病毒病因研究的重大貢獻。ATL高發區也是HTLV-Ⅰ感染的高發區。HTLV-Ⅰ具有傳染性,可通過乳汁母嬰傳播,通過性交和輸血傳播。其他病毒如HTLV-Ⅱ和毛細胞白血病,EB病毒和ALL-L3亞型的關系尚未完全肯定。其他類型白血病尚無法證實其病毒病因,并不具有傳染性。

10.2 電離輻射

電離輻射有致白血病作用,其作用與放射劑量大小和照射部位有關。一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。全身照射,特別是骨髓受到照射,可致骨髓抑制免疫抑制,照射后數月仍可觀察到染色體的斷裂和畸變。1945年日本廣島和長崎遭原子彈襲擊后幸存者中發生白血病數較未輻射地區高30倍和17倍。放射治療強直性脊柱炎32P治療真性紅細胞增多癥,白血病發生率均較對照組為高。據我國1950~1980年調查,臨床X線工作者白血病發病率9.61/10萬(標化率9.67/10萬),而其他醫務人員為2.74/10萬(標化率2.77/10萬)。放射可誘發急性非淋巴細胞白血病ANLL)、急性淋巴細胞白血病(ALL)和慢性粒細胞白血病CML),并且發病前常有一段骨髓抑制期,其潛伏期為2~16年。診斷性照射是否會致白血病尚無確切的根據,但孕婦胎內照射可增加出生后嬰兒發生白血病的危險性。

10.3 化學物質

苯致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急粒和紅白血病為主。苯致慢性白血病主要為CML。烷化劑和細胞毒藥物可致繼發性白血病也較肯定。多數繼發性白血病是發生在原有淋巴系統惡性腫瘤和易產生免疫缺陷的惡性腫瘤經長期烷化劑治療后發生,發病間隔2~8年。化療引起的繼發性白血病以ANLL為主,且發病前常有一個全血細胞減少期。近年來國內陸續報道乙雙嗎啉致繼發性白血病近百例,該藥用于治療銀屑病,是一種極強的致染色體畸變物質。服乙雙嗎啉后1~7年發生白血病。

10.4 遺傳因素

某些白血病發病與遺傳因素有關。單卵雙胎如一人患白血病,另一人患白血病的機會為20%。家族性白血病占白血病例總數0.7%,偶見先天性白血病。某些遺傳性疾病常伴較高的白血病發病率,包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich綜合征等,如Down綜合征,急性白血病發生率比一般人群高20倍。上述多數遺傳性疾患具有染色體畸變和斷裂,但極大多數白血病不是遺傳性疾病。

11 發病機制

白血病起源于骨髓單個造血祖細胞或干細胞的惡性變,隨后惡性的細胞(克隆)進行復制和擴增。此種惡變細胞最顯著的特點為成熟障礙,成人急性白血病(ALL)在原幼淋巴細胞后的水平,ANLL在原粒及早幼粒細胞后的水平喪失分化成熟能力。這種過度增殖而不能分化成熟的白血病細胞在骨髓大量堆積,造成骨髓壓增加,竇樣隙屏障破裂,使不成熟的白血病細胞進入周圍血。白血病細胞也可經循環至組織,并保持繼續增殖的能力,造成臟器組織的白血病浸潤

白血病由一個造血祖細胞或干細胞惡變而來的理由為:①幾乎所有ALL的白血病細胞均有免疫球蛋白Ig)或T細胞受體(TCR)基因重排的克隆表達;②同一病人的所有白血病細胞具有同樣的細胞遺傳學異常、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD同工酶型及免疫表型;③多數獲完全緩解(CR)的病人復發時,其白血病細胞基因型及表型再現診斷時的克隆。造血細胞發生白血病變的機制仍不清楚,某些染色體的異常與白血病的發生有直接關系,染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發生移動和被激活,染色體內基因結構的改變可直接引起細胞發生突變。白血病細胞染色體重排對細胞癌基因結構或調節發生改變,使基因產物發生質和量的改變,后者可能和白血病的發生和維持有一定關系。如APL(M3)伴t(15;17),使位于17號染色體長臂上的RARα基因與位于15號染色體長臂上的早幼粒細胞白血病基因(PML)發生融合,產生融合受體PML-RARα,這是APL發病和全反式維A酸治療有效的分子基礎。t(9;22)產生異常的酪氨酸激酶蛋白,t(8;14)產生生長調節蛋白(myc)的過度表達,t(1;19)形成一個新的DNA結合蛋白,這些都可能與白血病發生有聯系。

白血病細胞大量增殖和正常造血細胞抑制的確切機制尚未確定,但生長因子、正常和白血病細胞的生長因子受體,以及生長因子受體的反應性對二類細胞的增殖和抑制有重要作用。生長因子受體或從細胞膜傳至細胞核的生長因子轉錄信號,均有白血病細胞表達的癌基因所編碼。有人觀察到白血病細胞可產生集落刺激因子(CSF),此可能和白血病細胞無限增殖有關;幾種正常的CSF在體外對白血病克隆細胞均有刺激作用;周圍血紅細胞血小板減少,骨髓中白血病細胞占絕對優勢是急性白血病常見的血液學特征,推測由于正常造血干細胞被白血病細胞排擠所致,但部分病人骨髓增生低下,難以用白血病細胞排擠解釋,認為是白血病細胞通過細胞介導或體液機制抑制正常造血細胞。后證實白血病細胞浸出物或培養基中有一種抑制性活性物質,特異性地抑制處于DNA合成期的正常祖細胞集落形成單位(CFU-C);多種淋巴細胞白血病的白血病細胞表面有大量白細胞介素2受體(IL-2R),其可能作為封閉因子阻斷IL-2與正常活化的淋巴細胞結合,影響正常淋巴細胞的活性及淋巴因子的釋放,從而有利于白血病細胞的增殖。

12 老年急性白血病的臨床表現

老年急性白血病多數緩慢起病,逐步進展,以乏力面色蒼白、食欲不佳、勞動后氣急等為主;也可以淋巴結肝大脾大關節疼痛而起病;有的反復出現類似“感冒癥狀,有的病人因皮膚紫癜或拔牙后出血難止而就醫才發現。由于白血病細胞在全身各系統浸潤的程度和先后不同,每個患者的起病方式或首見癥狀各不相同,主要臨床表現可歸納為因正常造血細胞減少引起的癥狀,包括感染和發熱貧血、出血等以及因白血病細胞浸潤全身各系統、各臟器所引起的臨床表現,簡述如下。

12.1 感染與發熱

半數的病人以發熱為早期表現,熱型不定,少有寒戰出汗較多。雖然白血病本身可以發熱,但較高發熱往往提示有繼發感染,但不少患者感染灶不易發現。感染可發生在各個部位,例如以口腔炎、牙齦炎、咽喉炎最常見,可發生潰瘍壞死肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見,嚴重時可致敗血癥菌血癥。最常見的致病菌為革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷白菌綠膿桿菌、產氣桿菌等,其他有金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。曾長期應用抗生素者,可出現真菌感染,如念珠菌、曲菌、隱球菌等。病人免疫功能缺陷后可致病毒感染,如帶狀皰疹等,偶見卡氏肺束蟲病

12.2 出血

出血是老年急性白血病常見癥狀之一,以皮膚淤點、淤斑、鼻出血牙齦出血多見。眼底、視網膜出血致視力障礙也較常見,常與其他部位出血同時發生,可為顱內出血先兆。顱內出血時頭痛嘔吐瞳孔不對稱,甚至昏迷而死亡。耳內出血可有前庭功能紊亂和耳蝸功能障礙,臨床表現有眩暈惡心耳鳴重聽、行走傾跌等。胃腸道出血時可發生大量嘔吐或便血。血小板減少是出血的主要原因,但血小板功能異常,凝血因子減少、白血病細胞浸潤和感染毒素血管損傷以及老年人的動脈血管硬化變脆,也可能是引起出血的因素。

12.3 貧血

幾乎所有患者早期即有貧血癥狀,隨病情進展而加重。臨床所見蒼白、乏力、心悸活動氣促水腫等均與貧血有關。半數病人就診時已有重度貧血,主要由于正常紅細胞生成減少。此外,無效紅細胞生成、溶血失血等因素也有關系。

12.4 浸潤表現

12.4.1 (1)淋巴結腫大

大多數急淋及約有半數急粒白血病有淋巴結腫大,一般自豌豆櫻桃大小,質地中等堅硬,互不粘連,也無觸痛。全身廣泛淋巴結腫大也可發生于急淋白血病,但不如慢淋顯著,偶有腫大淋巴結累及深部組織,縱隔淋巴結腫大常見于T細胞急淋白血病。

12.4.2 (2)肝脾腫大

白血病浸潤最多發生在肝和脾臟,臨床上肝脾腫大以急淋最為顯著,但大多不超過肋緣下4cm,個別脾大可達臍下。肝脾質地可中等硬度,表面光滑,觸疼不明顯,肝浸潤雖多見但臨床上常無肝功能損害。在病程中脾髓可迅速增大,以致發生梗死和自發性破裂。肝脾腫大均隨病情惡化而迅速發展,可用以預測病情演變。

12.4.3 (3)骨骼和關節

病人常有胸骨下端局部壓痛,提示骨髓腔內白血病細胞過度增生,有助于診斷。關節、骨髓疼痛多見于急淋,以隱痛酸痛為主。由于骨髓腔內白血病細胞大量增生,壓迫和破壞附近骨質引起,偶有劇痛。白血病細胞也可浸潤關節,引起關節脹痛往往誤診為“風濕病”。

12.4.4 (4)中樞神經系統

近年來化學治療使白血病緩解率提高,生存期明顯延長。由于一般化療藥物難以通過血-腦脊液屏障,隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能有效被殺滅,此外,腦脊液中葉酸鹽較血漿高3倍,也有利于白血病細胞生長,因而引起死中樞神經系統白血病(CNS-L),并被認為是導致白血病復發的重要因素。CNS-L可發生在疾病各個時期,但多數病人出現癥狀較晚,常發生在緩解期。急淋多于急粒,白細胞數低于10.0×109/L者較超過50.0×109/L者為少,早期有肝、脾、淋巴結腫大較無腫大者為多,兩者差別顯著。臨床上輕者表現頭痛、頭暈,重者有嘔吐、頸項強直,甚至抽搐、昏迷,但無發熱,腦脊液壓力增高,腦神經受損可出現視力障礙及面神經麻痹等。

12.4.5 (5)眼部

粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或綠色瘤(chloroma)常累及骨膜,以眼眶部位最常見,可引起眼球突出、復視或失明。白血病可直接浸潤視神經脈絡膜、視網膜等而引起相應的癥狀。

12.4.6 (6)皮膚及黏膜

特異性皮膚損害在急單較為常見,可表現為彌漫性斑丘疹、局部結節腫塊、全身性膿皰性皮疹和剝脫性皮炎等。非特異性皮膚表現除淤點和淤斑外,尚有蕁麻疹、帶狀皰疹、皰性丘疹、多形性皮膚損害。齒齦腫脹和口腔潰瘍在急單為常見;齒齦可極度增生,甚至整個齒部都淹沒在腫脹如海綿樣齒齦中。

12.4.7 (7)睪丸

睪丸受浸潤,出現無痛性腫大,多為一側,另一側雖不腫大,但活檢時也往往有白血病細胞浸潤,是僅次于CNS-L的白血病髓外復發的根源。

此外,白血病可浸潤其他各器官、組織,如肺、心、消化道、泌尿系統等均可受累,但并不一定有臨床癥狀。當白血病細胞增殖過高時,尿酸代謝亢進、排泄增加,可發生腎結石,由尿酸結晶和腎結石梗阻可發生腎功能衰竭。

13 老年急性白血病的并發癥

老年急性白血病與年輕人及兒童白血病相同。

14 實驗室檢查

14.1 外周血

14.1.1 (1)白細胞

大多數病人白細胞數增多,白血病晚期增高更顯著,最高者可超過100×109/L,稱為高細胞性白血病。也有不少病人的白細胞計數在正常水平或減少,低者可<1.0×109/L,稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查可見原始細胞或幼稚細胞,一般占30%~90%,甚至高達95%以上。但白細胞不增多型病例血片上原或幼稚細胞較少,而仔細分類或血液離心濃縮涂片才能找到。

14.1.2 (2)紅細胞和血紅蛋白

病人可有不同程度的貧血,老年人貧血進展稍緩和,多為正色素、正常細胞性貧血,少數病人血片紅細胞大小不等和畸形,血中可找到少量幼紅細胞。

14.1.3 (3)血小板

大多數降低,約50%的病人血小板低于60×109/L。極早期患者血小板數可能正常或輕度減低,晚期血小板往往極度減低,患者往往有出血時間延長及血塊退縮不良。

14.2 骨髓象

骨髓象具有特征性的診斷價值。絕大多數患者骨髓增生呈極度或明顯活躍,極少數低增生性白血病骨髓減低。不論骨髓增生活躍或減低,主要是白血病性的原始(M3型為早幼粒)細胞,一般占非紅系細胞的30%~90%。細胞都停滯在原始(M3型為早幼粒)細胞階段,而較成熟中間型細胞缺如,并殘留少量成熟粒細胞,形成所謂“裂孔”現象。正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。白血病性原始細胞形態常有異常改變,例如胞體較大,核漿比例增加,核的形態異常(如切跡、凹陷、分葉等),染色質粗糙,排列紊亂,核仁明顯等。某些急粒白血病的小原粒細胞類似淋巴母細胞。M6型(紅白血病)紅系細胞巨幼樣改變常與巨幼細胞貧血所見相似。由于細胞形態的不典型,需借助細胞化學才能辨別Auer小體有助于鑒別急淋和急非淋白血病,急粒白血病細胞漿中較常見Auer小體,急單和急性粒-單核細胞白血病細胞胞質中有時亦可見到,急淋白血病則無Auer小體。由于白血病骨髓細胞數極度增生,骨髓液過度黏稠,可能導致穿刺失敗。白血病細胞浸潤骨髓程度。各部位并不一致,一次穿刺不一定能獲得典型骨髓象,必要時應選擇不同部位反復穿刺。

14.3 細胞化學

主要用于協助形態學、鑒別各類白血病(表1)。一般通過過氧化物酶、蘇丹黑脂質、非特異性脂酶及其抑制試驗,可將粒、單核、淋巴3種白血病加以區別。糖原染色(PAS)除可用于鑒別上述3種細胞外,尚可用于鑒別紅白血病(M6型)與巨幼細胞貧血,前者往往呈強陽性反應,后者反應不明顯。急粒白血病中性粒細胞堿性磷酸酶NAP)反應明顯降低,而急淋白血病的中性粒細胞堿性磷酸酶反應則增高。

14.4 免疫學檢查

各種單克隆抗體問世,為白血病免疫學分型奠定了基礎,提高了白血病診斷的準確性。根據白血病細胞免疫學標志,不僅可將急淋與急非淋白血病區別,而且還可將T細胞和B細胞急淋白血病加以分別(表2)。根據MIC分型,單克隆抗體還可將急淋白血病分為若干亞型。

14.5 染色體改變

應用高分辨染色體分帶技術,80%~85%白血病可檢查出染色體異常。有一些組型異常具有特異性,例如t(15;17)只見于M3;16號染色體的結構異常最多見于M4嗜酸型及M2;t(8;14)出現于B細胞急淋。

14.6 粒-單核系祖細胞(CFU-GM)培養

急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少,而集簇數目增多;緩解時集落又恢復生長,復發前集落又減少。因此CFU-GM培養對估計預后,預防復發有一定的意義。

14.7 血液生化改變

在化療期間,血清尿酸濃度增高,尿中尿酸排泄量增加,甚至出現尿酸結晶。病人發生DIC時可出現凝血機制障礙。急單白血病血清和尿溶菌酸活性增高,急粒白血病不增高,而急淋白血病常降低。

14.8 腦脊液檢查.

出現中樞神經白血病時,腦脊液白細胞數增多(>0.01×109/L),蛋白質增多(>450mg/L),而糖定量減少,腦脊液涂片可找到白血病細胞。

15 輔助檢查

根據病情、臨床表現、癥狀、體征選擇做心電圖B超、X線、CTMRI等檢查。

16 老年急性白血病的診斷

根據臨床表現,外周血和骨髓象、急性白血病診斷一般不難。由于白血病類型不同,治療方案及預后亦不盡相同,因此,診斷成立后,應進一步確定類型。

17 鑒別診斷

白細胞不增多性白血病,由于血象中常難找到“幼稚型”細胞,診斷可發生困難,有時易與再生障礙性貧血原發性血小板減少性紫癜及急性顆粒細胞缺乏癥相混淆。此外尚需與骨髓增生異常綜合征,某些感染引起的白細胞異常相鑒別。

17.1 再生障礙性貧血

并發感染不如急性白血病顯著,出血傾向可能較輕;肝、脾或淋巴結腫大極少見;反復血液或骨髓檢查未找到“幼稚型”細胞可得明顯結論。

17.2 骨髓異常增生綜合征

該病的RAEB及RAEB-T型除病態造血外,外周血中有少量原始及幼稚細胞、全血細胞減少和染色體異常,易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞不超過30%,骨髓活檢有相對特異性。

17.3 某些感染引起的白細胞異常

傳染性單核細胞增多癥,血象中出現異形淋巴細胞。但形態與原始細胞不同,血清中嗜異抗體效價逐步上升,病程短,可自愈百日咳傳染性淋巴細胞增多癥風疹等病毒感染時,血象中淋巴細胞增多,但淋巴細胞形態正常。多可自愈。

17.4 特發性血小板減少性紫癜

患者有反復發作的出血史,通常不伴發熱,貧血程度與出血成正比。周圍血中無“幼稚型”白細胞,骨髓象檢查可明確診斷。

17.5 急性顆粒細胞缺乏癥恢復期

在藥物和某些感染引起的粒細胞缺乏癥的恢復期,骨髓中原及早幼粒細胞明顯增加。但該癥多有明確病因,血小板正常,早幼粒細胞中無Auer小體,短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。

18 老年急性白血病的治療

由于不同臨床試驗的病例選擇標準不盡相同,且往往排除一般情況差和伴有明顯不良預后因素的高齡患者,至今涉及老年急性白血病(尤其是老年急性白血病)治療的國際文獻較少,有關治療策略觀點也存在不少分歧,甚至相互矛盾。然而有一個基本認識是相同的,就是老年患者是否適宜使用強烈化療,應衡量全身狀況加以酌定。有人認為對一般情況差,有重要臟器合并癥,骨髓增生低下,原始細胞剛過30%和外周血嚴重全血細胞減少的老年患者,采用輸血和抗生素等支持治療,同樣可以延長生存,而若貿然嘗試強化療,反而可能招致發生嚴重并發癥,促成早期死亡。

18.1 老年急性白血病(ALL)的治療

老年急性白血病的常用化療方案與年輕患者無異,惟療效遠為遜色,其總體治療水平目前為CR率35%~58%,早期死亡率12%~50%,生存期通常≤6個月,且上述療效10年來沒有長足進步。Hussein等用L-10M方案(長春新堿VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、甲氨蝶呤(MTX)、環磷酰胺(CTX)等)治療成人急性白血病,>50和≤50歲患者組的CR率分別為35%和79%,中位CR期為8.6和22.9個月,生存期為1和17.7個月,而>50歲組的治療相關死亡率達50%。Delannoy等使用OPAL方案(長春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、門冬酰胺酶 (L-asp)),>60歲患者的CR率44%,早期死亡率29.4%。Ferrari等比較VP(長春新堿(VCR),潑尼松(Pred))和VDLP(VP+柔紅霉素(DNR)和門冬酰胺酶(L-asp)方案對老年急性白血病的療效,顯示VDLP比VP方案的CR率較高(77%∶53%),因耐藥致治療失敗者較少(0%∶25%),復發率較低(50%∶74%),但總生存期卻相對較短(4∶10個月,P>0.05)。鑒于老年患者對化療和蒽環類藥的心臟毒性耐受差,一般認為應適當減少誘導化療劑量,有人主張可僅用3種而不用4種或以上藥物組成的方案,或主張減少皮質激素的用量,緩解后治療的藥物劑量同樣需做適當刪減。Kantarjian等對老年急性白血病用VAD(長春新堿(VCR),多柔比星(Adr),地塞米松(DXM)3藥方案誘導化療,CR率58%,早期死亡率12%,緩解后繼以傳統的6MP、MTX,再加α-干擾素維持治療,間以原誘導方案強化,使緩解患者的3年CR率達22%,但3年總生存率<10%。上述近、遠期療效較既往報道為優。作者認為老年急性白血病采用VAD方案的CR率較高,CR期較長,緩解后使用巰嘌呤(6MP)和甲氨蝶呤(MTX)以及生長因子作溫和維持,不予強烈鞏固強化,有利于減少治療毒性死亡,延長生存。此外,Wiernik等設計以不含蒽環類的MOAD方案(甲氨蝶呤(MTX)、長春新堿(VCR)、門冬酰胺酶(L-asp)、地塞米松(DXM)誘導,并用與誘導治療類似,同樣不含蒽環類的藥物鞏固強化,再用巰嘌呤(6MP)和甲氨蝶呤(MTX)維持,使>50歲的ALL 14例中,CR11例,其中4例CCR>2年。

18.2 老年急性髓細胞白血病(AML)的治療

18.2.1 (1)誘導緩解治療

18.2.1.1 ①常規劑量誘導緩解治療

目前認為對一般情況良好,無重要臟器功能障礙的老年急性髓細胞白血病(AML),常規劑量的強化療(通常指柔紅霉素(DNR)+阿糖胞苷(AraC)標準方案)應作為首選治療。Johnson和Liu綜合15個中心年齡≥60歲的AML 2255例,以常規劑量的蒽(蒽醌)環類和阿糖胞苷(AraC)誘導化療,平均CR率46(28~58)%,CR期10.5(8~16)個月,生存期3(1.5~9)個月,治療相關死亡率30(11~48)%。老年患者使用強化療緩解率較低的原因除對化療耐藥外,主要是骨髓抑制期死亡率較高,故一般主張減少用藥劑量。CALGB指出,>60歲患者用柔紅霉素(DNR )30mg/m2比45mg/m2CR率較高(47%∶31%),而早期死亡率較低(41%∶54%)。Kahn等認為老年AML采用減量比標準劑量DAT方案(柔紅霉素(DNR),阿糖胞苷(AraC),硫鳥嘌呤(6TG)可明顯降低誘導期死亡率(25%∶60%),而所獲CR率相似(30%∶25%),但治療耐藥明顯增加(45%∶15%)。然而也有學者持不同觀點,認為標準劑量比減量化療的療效明顯要好。UCLA用標準劑量DAT方案(柔紅霉素(DNR )60mg/m2,阿糖胞苷(AraC )200mg/m2,6TG 100 mg/m2),老年和年輕患者組的CR率均為76%,中位CR期分別為14和16個月。EORTC使>65歲患者隨機接受標準劑量化療和小劑量細胞毒治療,CR率分別為58%和0%,2.5年生存率為13%和0%。AMLCG采用,IAD9方案,也證明老年AML用柔紅霉素(DNR )60mg/m2比30mg/m2的CR率較高(52%∶45%),且不增加早期死亡率(20%∶31%)。

為提高療效和降低治療毒性,過去15年來,伊達比星(4-去甲氧柔紅霉柔紅霉素)、米托葸醌(MTZ)和安丫啶(m-AMSA)等抗腫瘤新藥曾被用于取代柔紅霉素(DNR),聯合阿糖胞苷(AraC),作為AML的誘導治療方案。年輕患者的治療結果已證明伊達比星(Ida)和米托葸醌(MTZ)的療效優于柔紅霉素(DNR),但老年患者使用伊達比星(Ida)或米托葸醌(MTZ)取代柔紅霉素(DNR),現在多數作者認為雖然CR率略高(其差異無顯著性),治療耐藥發生率明顯降低,但誘導期死亡率卻更高,中位DFS和總生存率并不明顯延長(表3)。

DA方案基礎上附加第3種藥,如硫鳥嘌呤(6TG)組成DAT方案)或依依托泊苷(VP-16)(DAE方案),也被探索可否提高老年AML的療效,結果顯示在CR率,DFS和生存期方面,DAT和DAE方案與DA方案相比同樣無明顯差別。然而以上結果仍需進一步深入評價。

18.2.1.2 ②大劑量阿糖胞苷(AraC)(HD Ara C)誘導緩解治療

HD阿糖胞苷(A ra C)(2~3g/m2)單獨和聯合柔紅霉素(DNR),米托蒽醌(MTZ)和門冬酰胺酶(L-asp)誘導治療AML,雖然并不比常規劑量DA方案增加CR率,但對年輕患者確可延長DFS.對老年AML,HD 阿糖胞苷(Ara-C)的CR率一般為40%左右,而有關血液學和非血液學(皮膚,消化道和CNS)毒性明顯嚴重,早期死亡率更高,DFS和總生存期并不延長。有報道≤50和>50歲患者使用HD阿糖胞苷( Ara C)的CNS毒性發生率分別為5%和19%,因此HD 阿糖胞苷(Ara C)不宜作為多數老年AML的常規治療方法。HD阿糖胞苷( Ara C)的治療毒性是劑量限制性的,且與患者年齡及肝,腎功能有關,腎功能障礙對預示CNS毒性的發生可能比年齡增高更重要。對老年患者若減少劑量,用HD阿糖胞苷( Ara C)(0.5~2g/m2),治療毒性將顯著減輕(CNS毒性發生率可降至2%~8%),有人認為可選擇性使用。

18.2.1.3 ③小劑量

LD阿糖胞苷(Ara C)誘導緩解治療最初LD阿糖胞苷(Ara C)是作為一類誘導分化劑以治療AML,但由于大部分患者在接受該治療后也出現明顯骨髓抑制,現認為LD阿糖胞苷(Ara C)發揮的主要還是細胞毒作用。文獻報道LD阿糖胞苷(Ara C)治療老年AML的CR率為16%~50%。Tilly等對≥65歲患者隨機使用LD阿糖胞苷( Ara C )20mg/m2×21天或常規劑量RA方案(紅比腙和阿糖胞苷(Ara C),CR率分別為32%和52%,PR率為22%和2%,早期死亡率為10%和31%,中位生存期為8.8和12.8個月(差異無顯著性)。因此與常規化療相比,LD 阿糖胞苷(Ara C)的治療特點是緩解率低,治療相關死亡較少,生存期較短。應當提醒的是LD阿糖胞苷( Ara C)有累積毒性,患者仍需住院和相應的支持治療,少數報道老年患者使用LD阿糖胞苷( Ara C)因全血細胞減少導致發生并發癥的死亡率也達20%~25%。目前認為本治療僅適用于一般情況較差,伴多器官衰竭,或病情進展緩慢,骨髓增生低下的患者,而不應作為老年AML的常規治療方法。其他誘導分化治療還有小劑量三尖杉堿,小劑量阿克拉霉素,小劑量米托蒽醌,骨化三醇(1,25-(OH)2VitD3羅鈣全)和維A酸等,惟其療效都不盡如人意。

18.2.1.4 ④口服化療誘導緩解治療

蒽環類是AML誘導緩解的基本藥物。伊達比星(Ida)是惟一可經口服給予的蒽環類藥。有人認為口服伊達比星(Ida)發揮的細胞毒作用并不亞于靜脈給藥。隨機試驗證明,口服伊達比星(Ida) 20mg/m2×3天與靜注多柔比星(Adr )30mg/m2×3天;兩者各加阿糖胞苷(AraC )100mg/m2靜滴7天,治療不同年齡原發AML的CR率分別為67%和58%,療效無顯著差別。文獻報道老年AML單用口服伊達比星(Ida)(15~30mg/m2×3天),或口服Ida(20~25mg/m2×3天)聯合LD 阿糖胞苷(Ara C)[10~20mg/m2×(7~10天)]誘導治療的CR率分別為6%~40%和40%~47%不等。還有用口服伊達比星(Ida)+依托泊苷(VP16)療者。1994年Ruutu等采用ETI方案CVP16 80mg/m2×5天,硫鳥嘌呤(6TG )200mg/m2×5天,伊達比星(Ida )15mg/m2×3天),三藥均以口服給藥,治療一組老年AML(年齡65~87歲,中位73歲),獲CR率60%,早期死亡率4%,緩解后繼續予原方案鞏固并疏嘌呤(6MP),甲氨碟呤(MTX)維持,中位生存期9.9個月。其結果明顯好于接受DAT51方案的同齡對照組(CR率23%,早期死亡率23%,中位生存期3.7個月)。

不同患者對口服Ida的生物利用度差異甚大,平均約為30%左右,這或可部分解釋不同作者報告的療效高低為何明顯不同。應該指出雖然口服伊達比星(Ida)如的髓外毒性可能較少。但仍可產生明顯的骨髓抑制和中性粒細胞減少,患者同樣要住院接受治療。

18.2.2 (2)緩解后治療

老年AML采用常規緩解后治療(包括原誘導方案鞏固,不同藥物±HD阿糖胞苷( Ara C)強化以及長期維持治療)的中位DFS和總生存期一般<12個月。限于老年患者對反復強化療的耐受差,多數作者主張緩解后治療的方案、劑量應作適當刪減。目前認為對年輕AML在強烈鞏固治療后加用維持治療并不進一步改善遠期療效,但對老年AML長期維持可能有益于延長緩解生存。德國急性白血病協作組(GALG)報道,強烈鞏固治療后加或不加維持治療的3年DFS分別為30%和17%。維持治療可用疏嘌呤(6MP),甲氨碟呤(MTX)或LD 阿糖胞苷(Ara C),也有加用α-干擾素或雄激素等。Bassan等對老年緩解患者用原誘導方案鞏固加疏嘌呤(6MP)和阿糖胞苷(Ara C)維持,平均CR期12個月,2年生存率24%,少數患者生存超過5年。Montastrue等對已獲CR的老年AML使用口服疏嘌呤(6MP),甲氨碟呤(MTX)和雄激素維持,間以減量原誘導方案鞏固,每2~3月一次連用3年,使2年DFS達(33%±22%),明顯優于使用多藥強烈序貫化療的對照組(13%±16%)。然也有報道老年AML緩解后采取HD阿糖胞苷( Ara C)治療可以延長生存。Ferrant等對平均年齡64歲的32例緩解患者使用HD阿糖胞苷( Ara C )2g/m2,12 小時1次,連用4天,獲中位生存期22個月,3年生存率41%,3年LFS29%,但HD阿糖胞苷(AraC)不應作為老年患者的常規緩解后治療方法,而應嚴格依據患者全身狀況慎重選擇治療對象。

18.2.3 (3)造血生長因子的應用

化療患者使用莫拉司亭GM-CSF)或非格司亭G-CSF)通常有兩個目的:

①于化療后使用GM-或 G-CSF可縮短中性粒細胞減少期,降低嚴重感染的發生和死亡率,由此可提高老年患者的CR率,然而本法也有刺激AML白血病克隆增殖的潛在危險。

②于化療前和化療期使用GM-或G-CSF可促進白血病細胞進入細胞周期,以增強S期特異細胞毒藥物(如阿糖胞苷(AraC))對白血病細胞的殺滅而提高療效,但潛在威脅是正常造血干細胞對化療的敏感性也可能因此增加。

若干隨機對照臨床試驗已經證明老年AML化療后使用GM-或G-CSF不降低CR率,不增加復發率,中性粒細胞恢復時間都有不同程度縮短(與對照組相比,一般可提前3~7天),然對患者的實際效用未獲一致認可。ECOG報道老年患者化療后用莫拉司亭(GM-CSF)可使感染并發癥明顯減少,CR率提高(莫拉司亭(GM-CSF)組60%,安慰劑組44%),總生存期明顯延長(分別為10.6和4.8個月),但不延長DFS。CALGB的觀察則與之相反,認為無論嚴重感染發生率、死亡率、CR率、DFS和總生存期,莫拉司亭(GM-CSF)組并不比對照組有任何明顯改善。

老年AML化療期和化療后使用莫拉司亭(GM-CSF)的多中心隨機試驗目前都未證明可增加CR率。EORTC還認為對老年患者也不延長DFS和總生存期。但法國GOELAM報道可改善老年(主要是<65歲=患者的DFS(非格司亭(G-CSF)組23個月,安慰劑組11個月)和總生存期(2年生存率分別為39%和27%)。進一步的明確評價尚需等待時日。與年輕患者相比,老年急性白血病的療效差,死亡率高,這與老年患者的機體內在條件和疾病生物學特征有關。老年患者治療方案,劑量強度的掌握應權衡患者的一般狀況,重要臟器功能狀態以及其他相關因素加以確定,并格外重視治療的個體化。

19 預后

年齡是急性白血病的一個重要、獨立的預后因素。一般粗略估計,老年患者的CR率僅及年輕患者的一半。Hamblin等指出初診時>50歲的AML,年齡與化療CR率呈線性負相關。英國MRC的AML18方案試驗顯示<50歲成人CR率可>70%,50~59歲為68%,60~69歲52%,70~75歲39%,>75歲僅為22%。急性白血病的生存率同樣隨患者年齡增長而下降,ECOG復習1973~1996年2882例AML的生存資料,中位生存期和5年總生存率<55歲組(1938例)分別為14個月和24%,>55歲組(944例)分別為6個月和7.6%,差異非常顯著,老年白血病預后差的主要原因與老年患者的生物學特征有關。

20 相關藥品

葡萄糖、葉酸、氧、長春新堿、潑尼松、甲氨蝶呤、環磷酰胺、門冬酰胺酶、柔紅霉素、紅霉素、地塞米松、α-干擾素、干擾素、巰嘌呤、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、伊達比星、依托泊苷、米托蒽醌、克拉霉素、骨化三醇、維A酸、莫拉司亭

21 相關檢查

葉酸、腦脊液壓力、白細胞計數、血紅蛋白、出血時間、糖原染色、血清尿酸、干擾素

治療老年急性白血病的穴位


治療老年急性白血病的中成藥


老年急性白血病相關藥物


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開放分類:血液科白細胞疾病腫瘤科白血病老年腫瘤老年人急性白血病
詞條老年急性白血病taozi創建
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  • 評論總管
    2017/12/13 9:30:02 | #0
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