闌尾炎

疾病分類

普通外科

疾病概述

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz(1886)首先正確地描述本病的病史，臨床表現和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的合理治療。

疾病描述

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz(1886)首先正確地描述本病的病史，臨床表現和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的合理治療。目前，由于外科技術、麻醉、抗生素的應用及護理等方面的進步，絕大多數病人能夠早期就醫，早期確診，早期手術，收到良好的治療效果。然而，臨床醫生仍時常在本病的診斷或手術處理中遇到麻煩．因此強調認真對待每一個具體的病例，不可忽視。

癥狀體征

腹痛、遷移性、牽涉性腹痛、發熱、惡心、嘔吐、腹肌緊張、反跳痛或間接壓痛、包塊或閉孔內肌或腰大肌刺激征、腸鳴音減弱或消失。

疾病病因

闌尾管腔的阻塞，細菌感染，神經反射。

病理生理

由于闡尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高。妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。

診斷檢查

1、詳詢腹痛部位、性質與發展過程，有無遷移性、牽涉性腹痛，發熱、惡心、嘔吐等，大小便有無改變，過去有無類似發作史。發病后曾否用過鎮痛藥(特別是哌替啶、嗎啡)、瀉劑或灌腸。有無咽喉腫痛、感冒、咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀。女性患者，應詳詢月經史，必要時請婦科會診。

2、注意腹部壓痛范圍及壓痛顯著部位、有無腹肌緊張及其緊張程度，有無反跳痛或間接壓痛，有無包塊或閉孔內肌或腰大肌刺激征。腸鳴音有無減弱或消失。直腸指診有無壓痛及腫塊觸及。必要時作X線檢查。

3、白細胞計數及尿常規檢查，注意尿中有無細胞、種類及其數量。

4、壓痛特點，老年、小兒及孕婦急性闌尾炎時，壓痛常為診斷該病的最重要體征，其特點為：

（1）小兒急性闌尾炎壓痛范圍較廣，部位或高或低，或近中線。老年及小兒急性闌尾炎腹肌緊張可不明顯。

（2）妊娠期急性闌尾炎壓痛點較高，注意壓痛部位與子宮的關系，如闌尾位于子宮后方，腹部壓痛及腹肌緊張可不明顯，而在后腰部有壓痛。

治療方案

（一）治療原則

1、急性闌尾炎的治療，須根據患者就醫時的具體情況作出決定。單純性闌尾炎可先用中西醫結合、解痙及抗感染治療；化膿性及壞疽性闌尾炎宜及早行手術治療。

2、疑有闌尾穿孔或已穿孔并發局限性或彌漫性腹膜炎者，應在適當準備后，施行闌尾切除術及腹腔引流術。

3、局部有炎性腫塊或膿腫形成者，應先行非手術療法，待癥狀消退3個月后再考慮行闌尾切除術。如在治療中腫塊增大，壓痛顯著，體溫升高及白細胞計數增多，則應行膿腫切開引流。如闌尾在切口附近且易于分離時，可一并切除。否則，等炎癥消退后再擇期切除。

4、復發性闌尾炎應考慮手術治療。

5、慢性闌尾炎雖無急性發作史，但經臨床檢查及結腸氣鋇雙重造影或纖維結腸鏡檢查證實者，可行闌尾切除術。但術前務必排除其他原因引起的右下腹痛。

6、老年及小兒急性闌尾炎以早期手術為宜。

7、妊娠期急性闌尾炎的治療，妊娠初期治療原則同一般病例，妊娠中期、后期宜及時手術治療，但須注意保胎。妊娠12周以內行手術者，手術前后應給予鎮靜藥及黃體酮10～20mg／d肌注，共7～10d，手術時應盡量避免刺激子宮。

8、非手術療法

（1）參照急性腹膜炎治療常規。

（2）中醫中藥療法：本病屬于中醫的“腸癰”范圍，為實證、熱癥，治療宜行氣化瘀、清熱解毒、通里攻下，辨證施治。亦可配合中藥外敷：乳香、沒藥、樸硝合用，于闌尾周圍膿腫有較好療效。

①瘀滯型(相當于急性單純性闌尾炎)：可用大黃牡丹皮湯或闌尾化瘀湯［川楝子、元胡、丹皮、桃仁、木香、金銀花、大黃(后下)］。若惡心嘔吐較甚，加法半夏；便秘加冬瓜仁。

②蘊熱型(多屬較重的闌尾炎或闌尾膿腫早期或合并輕型腹膜炎)：用闌尾清毒湯(金銀花、蒲公英、冬瓜仁、大黃、丹皮、木香、川楝子、甘草)。若熱重加黃連、黃芩；疼痛重加乳香、沒藥。

③毒熱型(多屬闌尾穿孔、嚴重壞疽性闌尾炎或合并腹膜炎)：用闌尾清化湯(金銀花、蒲公英、冬瓜仁、大黃、丹皮、木香、川楝子、甘草)。高熱加石膏、黃連、黃柏。

（3）針刺療法：針刺闌尾或足三里穴，發熱配曲池穴，病情較重時配內庭穴，腹脹配天樞穴。手法取瀉法、強刺激2／d，保留l～2h，每15min捻針1次。亦可配合中藥內服。

在非手術療法過程中，應嚴密觀察病情變化，如無好轉，應及時手術。

（二）術前準備

1、同術前一般準備常規，忌行灌腸。

2、闌尾穿孔、有腹膜炎者，按急性腹膜炎處理。

（三）麻醉要求

一般采用硬膜外或蛛網膜下腔麻醉，也可在局部麻醉下施行。小兒宜采用全身麻醉或基礎麻醉加局麻。

（四）術中注意點

1、尋找闌尾時宜先找到盲腸，再沿結腸帶向下，即可找到闌尾。

2、處理闌尾前，應先注意保護切口。腹壁各層止血應徹底。

3、結扎闌尾系膜時，包括組織不可太多，以防結扎線滑脫繼發出血，通常都用貫穿縫扎。用粗絲線結扎闌尾殘端，細絲線作荷包縫合。關腹前應仔細檢查闌尾系膜是否有出血，腹腔內有無異物存留。腹膜縫合后用生理鹽水沖洗腹壁切口。

4、如手術發現闌尾外觀正常或與臨床表現不符合，應檢查回腸末端、盲腸及結腸等有無憩室、局限性腸炎、腫瘤以及小腸系膜淋巴結有無炎癥，右側輸卵管、卵巢有無病變等。如仍末發現異常，尚應考慮潰瘍病穿孔、急性膽囊炎等的可能，作進一步探查，以免遺漏診斷。

5、腹腔內有膿液時，應將其洗凈、吸凈，必要時放置煙卷引流。縫合腹膜后，再沖洗腹壁切口。切口內放乳膠片引流或延期縫合。若闌尾未能切除，應在腹腔內放置煙卷或雙套管引流。

（五）術后處理

1、一般手術后第1～2d進非奶流食，第2～3d進半流食，第4d開始進普食。

2、腹脹者予肛管排氣或針刺足三里、天樞等穴。術后第3d，如有必要，可用開塞露1～2支塞肛。

3、腹壁切口引流物一般于術后24～48h拔除。

4、闌尾膿腫切開引流術后的處理：①斜坡臥位；②對嚴重闌尾炎病例，如闌尾穿孔并發腹膜炎者，應用抗生素至體溫及白細胞計數下降達正常范圍；③煙卷引流于3d后逐漸拔除，必要時更換引流物；④經常注意有無膈下或盆腔膿腫，以及門靜脈系統感染征象，必要時可行X線透視及直腸指檢；⑤待傷口愈合3個月后，再考慮行闌尾切除術。

（六）護理

1、同外科一般護理常規。除有醫囑外，一律禁食。

2、非手術療法過程中，若癥狀加重，應及時通知經治醫師。

3、手術后鼓勵患者早期離床活動。

4、闌尾穿孔并發腹膜炎者，注意大便情況，有無盆腔膿腫。

（七）治愈標準及隨訪

切口愈合，癥狀消失為治愈。出院后6個月及1年隨訪1次，注意有無粘連性腸梗阻等癥狀。非手術療法者，注意有無復發。

預后及預防

無特殊預防方式。

特別提示

1、慢性闌尾炎患者飲食宜保持清淡，多食富含纖維的食物，以使大便保持通暢。一般來講，對于溫熱性質的動物肉如羊、牛、狗肉應該節制，而蔥、姜、蒜、辣椒也不宜多吃。對于那些具有清熱解毒利濕作用的食物，如綠豆、豆芽、苦瓜等可以多吃。

2、慢性闌尾炎飲食沒有太多禁忌，若腹痛發作，及時看外科。慢性闌尾炎藥物只能緩解，無法治愈。既然是慢性，在治愈之前就有可能復發，且復發的可能性很大，會反復發作，否則也不稱其為慢性闌尾炎了。在懷孕期間也可復發，可導致婦科盆腔炎。手術治療是唯一的方法，術前須通過鋇灌腸造影進一步確診。

3、典型的急性闌尾炎首先引起患者上腹痛，常使人誤認為是胃炎，在幾小時后疼痛逐漸轉移到右下腹，有時伴有惡心、嘔吐、腹脹、發熱等等表現。壓迫右下腹可有壓痛，同時有局部肌肉緊張感。 出現上述癥狀后，您最好立即到醫院就診。在診斷闌尾炎之前，應檢查尿常規和腹部超聲，排除泌尿系結石；對女性患者還要請婦科會診，排除婦科疾病。到目前為止，對于闌尾炎尚沒有某一項檢查可以確診，大多是靠醫師的臨床經驗。

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