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闌尾逆行切除術

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1 拼音

lán wěi nì xíng qiē chú shù

2 英文參考

retrograde appendectomy

3 手術名稱

闌尾逆行切除術

4 闌尾逆行切除術的別名

逆行闌尾切除術

5 分類

普通外科/結腸手術/闌尾手術

6 ICD編碼

47.0902

7 概述

闌尾為一腹膜器官,長約5~7cm,少數不足2cm或長達20cm,直徑約0.5~0.8cm。

闌尾為一盲管,其根部位于盲腸末端內后3條結腸帶匯合之處,與盲腸相通。尖端游離,可伸向任何方向。常見的部位有回腸前位或后位、盲腸下位、盲腸后位、盲腸外側位等(圖1.7.1.2-0-1)。所以,在闌尾手術時,應先找到盲腸,順結腸帶向下尋找,在3條結腸帶的匯合處,即能找到闌尾根部。闌尾系膜中有闌尾動脈靜脈。闌尾動脈起于回結腸動脈,為一終末支,一旦血循環受阻,極易發生闌尾壞疽;闌尾靜脈通過回結腸靜脈到腸系膜上靜脈入門靜脈。因此,在闌尾化膿時,有可能導致門靜脈炎肝膿腫

8 適應

闌尾逆行切除術適用于:

1.盲腸后位闌尾炎

2.闌尾系膜過短。

3.闌尾因炎癥粘連不易提出切口外。

9 禁忌癥

1.急性闌尾炎發病已超過72h,或已有包塊形成,闌尾的局部炎癥性水腫明顯,此時期不適合手術治療。

2.闌尾周圍膿腫經過治療而無癥狀者,不必強行做闌尾切除術

10 術前準備

1.急性闌尾炎一般狀態較好者不需特殊準備;對不能進食或嘔吐嚴重者,應根據情況適當補液。

2.急性闌尾炎合并腹膜炎者需給抗生素治療。為了預防厭氧菌感菌感染,除用一般抗生素外,術前1h口服甲硝唑0.4g,或應用甲硝唑直腸栓劑1g。

3.妊娠期闌尾炎應肌肉注射黃體酮30mg,以便減少子宮收縮,以防發生流產早產

11 麻醉體位

局麻,硬膜外麻醉或腰麻。后者多用于闌尾位置較高或估計闌尾與周圍組織有粘連時。小兒用全身麻醉仰臥位

12 手術步驟

1.右下腹麥氏切口(Mc Burney),即自臍孔到髂前上棘連線的中外1/3交界點上,做一與此線垂直的切口。切口的長度5~6cm。如診斷不明確或估計手術復雜,可用右下腹部經腹直肌切口,其優點為切口可隨意向上、下延長(圖1.7.1.2-1)。切開皮膚和皮下組織。按腱膜纖維方向剪開腹外斜肌腱膜。

2.用牽開器將腹外斜肌腱膜向兩側牽開,顯露腹內斜肌。先沿腹內斜肌纖維方向剪開肌膜,然后術者和助手各持一把直止血鉗,交錯插入膜內斜肌和腹橫肌內,邊撐邊分開肌纖維,直到腹膜(圖1.7.1.2-2)。

3.用兩把甲狀腺牽開器拉開肌肉,再換闌尾牽開器,推開腹膜外脂肪,充分顯露腹膜(圖1.7.1.2-3)。

4.術者和第1助手各用組織鑷提起腹膜,為避免夾住腹腔內臟器官而在切開腹膜時將它切破,可先后交替放松鑷子1次,證明未鑷住腹內臟器時,提起腹膜,在兩把鑷子間將腹膜切一小口(圖1.7.1.2-4)。

5.再用兩把彎止血鉗夾住切開的腹膜邊緣,按皮膚切口方向剪開腹膜。若有膿液溢出,應及時吸盡。切口周圍用鹽水紗布墊保護(圖1.7.1.2-5)。

6.先將盲腸提起,顯露闌尾根部(圖1.7.1.2-6)。

7.在闌尾根部靠近闌尾側用彎止血鉗穿過闌尾系膜,再用可吸收線或不吸收線結扎闌尾根部。在結扎線遠端0.5cm處,用直止血鉗夾住闌尾,在結扎線與止血鉗間切斷闌尾(圖1.7.1.2-7)。

8.闌尾兩斷端用純石炭酸乙醇和鹽水處理后,再在闌尾根部的盲腸壁上做荷包縫合,將闌尾殘端埋入(圖1.7.1.2-8)。

9.然后逐步分段用彎止血鉗鉗夾和切斷闌尾系膜,用絲線縫合結扎,直到取出整個闌尾(圖1.7.1.2-9)。

10.若闌尾位于盲腸后,應將盲腸的側腹膜剪開,分離盲腸側后壁,將盲腸翻向內側,顯露闌尾,按常規方法或逆行方法切除(圖1.7.1.2-10)。

13 中注意要點

1.麥氏切口是最常用的切口,但由于闌尾位置有所不同,應根據腹部壓痛最明顯的部位,相應地調整切口的位置,稍高或稍低,稍內或稍外。如果手術中仍顯露不良,可向上、下或內方適當擴大切口,切斷部分腹內斜肌及腹橫肌;或橫行切開腹直肌前鞘,將腹直肌向中線牽開,再切開腹橫筋膜及腹膜。

2.若闌尾周圍無任何粘連,可用手指將闌尾尖端拔至切口外,以闌尾鉗或一般的組織鉗夾住闌尾系膜。此時患者由于系膜的牽引,常感上腹不適、惡心、嘔吐,可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

3.闌尾位置的異常,給找闌尾造成困難。如位于盲腸漿膜下闌尾,從外觀看不到,但于盲腸壁上可觸到硬索條,將盲腸漿膜切開,即可顯露闌尾。如闌尾位于盲腸后、腹膜外位,須切開盲腸外、下的側腹膜,用手指從后腹壁鈍性分離,將盲腸掀起,即可顯露闌尾,常需逆行切除闌尾。如有的闌尾呈左旋位,但內臟亦轉位于左側髂窩內,術中可見降結腸及乙狀結腸亦位于左髂窩內。

4.手術中如遇到闌尾無明顯炎癥改變,與術前診斷不一致,要根據術中具體情況進行腹腔探查:①如腹腔內有氣體,黏液或食物殘渣,或有膽汁滲出液,應探查胃、十二指腸膽囊以除外胃、十二指腸潰瘍急性穿孔急性膽囊炎;②如女性患者腹腔內有血性滲出液,應探查輸卵管卵巢,以除外輸卵管破裂或黃體囊腫破裂;③如闌尾正常,腹膜也無改變,應考慮克羅恩病美克爾憩爾憩室炎、腸系膜淋巴結炎等,須探查距回盲部100cm范圍內的回腸。

14 術后處理

闌尾逆行切除術術后做如下處理:

1.一般闌尾切除術后不需特殊處理,患者宜早期下床活動,促進腸蠕動的恢復,有益于腸粘連的預防。

2.術后6h禁食,待腸蠕動恢復后開始進流質。

3.對闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎者,則按腹膜炎進行處理。如半臥位、禁食、胃腸減壓、全身使用抗生素及靜脈輸液等。為了預防和控制厭氧菌感菌感染,用甲硝唑0.2~0.4g,每隔8小時1次,并根據感染程度繼續用藥4~6d。

4.妊娠期闌尾炎術后給予鎮靜藥物,繼續使用黃體酮。

5.放置引流者,應根據膿液多少,手術后24~72h逐漸拔除。

15 并發癥

15.1 1.術后出血

有腹腔內出血、腹膜后出血及腸腔內出血等。腹腔內出血較常見,由于闌尾系膜結扎線脫落所致。腹膜后及腸系膜內出血系因闌尾動脈回縮所致,嚴重者發生右腹部包塊,出血性休克,甚至回盲部壞死。腸腔內出血,則因闌尾殘端未經結扎即做荷包縫合埋藏而引起。

15.2 2.手術切口感染

多見于闌尾有化膿、壞疽或穿孔者。切口發生感染后,應將其敞開,取除線結,充分引流。

15.3 3.腹腔殘余膿腫

多發生于闌尾穿孔引起腹膜炎者。腹腔內的膿腫可局限于膀胱直腸陷凹、腸間隙、右髂窩,甚至膈下膿腫。術后仍有腹痛體溫升高、脈快、白細胞增加和局部觸痛等。利用B型超聲檢查,可早期明確診斷。診斷確定后,則按不同部位的膿腫予以處理。

15.4 4.粘連性腸梗阻

多發生于闌尾穿孔并發腹膜炎者。一般表現為不完全性腸梗阻,系由炎癥性水腫、粘連所致。經積極抗感染治療及全身支持療法,梗阻多可緩解。如不好轉,發展為完全性腸梗阻時,需再次手術。

15.5 5.糞瘺

多發生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴重者。常于術后數日內,由切口排出糞臭分泌物,如見到食物殘渣或蛔蟲即可確定。糞瘺常被局限于闌尾周圍,很少污染游離腹腔。如遠端腸道無梗阻,經換藥治療多可自行閉合。如經過2~3個月仍不閉合,則需再次手術治療。

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開放分類:手術普通外科手術結腸手術闌尾手術
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  • 評論總管
    2019/5/26 1:53:52 | #0
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