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朗格漢斯細胞組織細胞增生癥

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目錄

1 拼音

lǎng gé hàn sī xì bāo zǔ zhī xì bāo zēng shēng zhèng

2 英文參考

langerhans’cell histiocytosis

3 概述

朗格漢斯細胞性組織細胞增多癥(Langerhans’cell histiocytosis,LCH)是一組原因未明的組織細胞增生性疾患,朗格漢斯細胞(LC)增生是其共同的組織病理學特點,而臨床上是一組異質性疾病。臨床表現、治療反應及預后存在明顯的差異。

1868年Paul Langerhans最早在表皮組織中描述了LC,但未被重視。1896年Hand首先報道1例3歲男孩,有多飲、多尿、突眼和肝脾腫大,經治療無效死亡,尸檢發現顱骨有黃色腫物。1905年Schüller報道2例類似病例,1920年Christian又報道3例類似病例。1921年后Hand將凡有骨質損害、突眼和尿崩三聯征者稱為漢-許-克病(Hand-Schüller-Christian disease,HSCD),病理上以泡沫或黃瘤細胞為特征。Letterer于1924年報道1例6個月的嬰兒,表現為肝脾腫大、貧血紫癜樣皮疹,4天后死亡,尸檢發現,肝、脾、淋巴結皮膚組織內網狀細胞增生。1933年Siwe報道1例16個月的嬰兒有上述類似的表現,同時伴骨腫物,尸檢各臟器內均可見類似組織細胞的大細胞浸潤。1936年首次命名為勒-雪病(Letterer-Siwe disease,LSD)。1940年二組作者報道特點為嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma,EG)骨浸潤的綜合征,1942年Farber等報道符合上述特點的一組病人,經手術或放療后病損迅速愈合。1953年Lichtenstein根據HSCD 、LSD及EG的病變組織中有相同的組織細胞,病理及臨床都有某些共同點,或相互重疊之處,認為是同一疾病的不同類型或不同發展階段,故統稱為組織細胞增多癥X。X系指其病因均未明,病理機制也未完全闡明。隨著電子顯微鏡免疫學技術的廣泛應用,發現該組疾病的異常組織細胞實為和正常的LC無法區別的組織細胞。1985年國際組織細胞學會提出以LCH替代組織細胞增多癥X,目前已為世界各國所廣泛接受。

4 疾病名稱

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥

5 英文名稱

langerhans’cell histiocytosis

6 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的別名

朗漢斯細胞的組織細胞增多癥;Langerhan-cell granulomatosis;Langerhans cell histiocytosis;朗格漢斯細胞肉芽腫;朗格漢斯組織細胞增多癥;朗罕細胞組織細胞增生癥

7 分類

血液科 > 白細胞疾病

8 ICD號

D76.0

9 流行病學

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)呈散發,見于任何年齡組,但以兒童居多,診斷時的中數年齡為2~3歲。發病率各家報告不一,美國兒童的發病率為1/20萬~1/30萬,1歲以下兒童發病率為1/10萬,75%的兒童病例在10歲前診斷,90%的患者在30歲前診斷。丹麥報告發病率為1.08/20萬,至1983年國內22省市共報告470例。我院近10年經病理確診的LCH共10例。LCH的男性發病多于女性,為1.5∶1。隨年齡增長,發病率降低,男性患者此種趨勢更為明顯。伴多系統損害的LCH大多發生于2歲之前,90%發生于20歲之前的患者。5歲后的病例,則半數病變僅為單灶性骨損害。

10 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的病因

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的病因尚未完全闡明。曾有下列各種推測和學說。

10.1 感染學說

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的急性病例,如:LSD常有中耳炎敗血癥,呼吸道或消化感染,少數病例對抗生素治療有效等,似支持此癥與感染有關,但具體的感染因子始終未得到證實。目前仍有人研究本癥與某些病毒感染的關系。

10.2 腫瘤學說

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)各類型的預后差別很大,是否本癥的局限型屬于良性,而急性型特別是全身彌散型屬于惡性,有人正試圖用細胞增生動力學DNA倍體分析克隆方法來解決上述疑問。1991年后國際組織細胞協會曾在1年中登記了LCH患者27例先后伴有惡性疾病,其中4例伴有惡性淋巴瘤,10例伴有其他惡性實體瘤,其余13例均先后發生急性白血病。其中伴有急性淋巴細胞白血病5例、伴急性粒細胞白血病8例。LCH與腫瘤關聯的確切性質尚有待于進一步研究。

10.3 免疫生物學因素

近年來,隨著免疫學和分子生物學的發展,不少人對朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的發病機制做了很多新的探索。鑒于單核細胞和巨噬細胞在免疫調節中的重要作用以及朗格漢斯細胞系骨髓單核細胞分化而來,過去曾努力尋找LCH患者免疫功能紊亂的證據。1981年Osband發現LCH患者存在抑制T細胞(T8,CD8)缺乏和外周血中輔助性T細胞(T4,CD4)和T8比值增高,進而采用胸腺提取物治療本癥取得療效,但并未得到后人的重復驗證。北京兒童醫院對各型LCH患者做了143例次的T細胞亞群檢查,并做了治療前和治療后6個月~9年的連續觀察,發現治療前T4及T4/T8比值減低較明顯,治療后兩值均有所提高,前后對比無統計學意義。提示免疫學紊亂不僅限于T4與T8數量的變化。

11 發病機制

免疫過程對很多良性和惡性疾病的發生發展具有重要作用,已得到公認。LC存在于表皮內,與Thy-1細胞和角質細胞共同承擔屏障和參與免疫反應的作用。這些細胞能產生某些蛋白或糖蛋白作為免疫調節因子,通過在靶細胞上的特異性受體來調節細胞生長和分化。細胞因子對LC具有很強的效應性,這些免疫介質可能與朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的LC增生有密切關系。盡管尚未找到LCH中細胞因子關聯反應的特殊途徑,但下述結果提示了LCH的可能的病因。LCH骨病變中的細胞可自發的產生白細胞介素-1(IL-1)和前列腺素E2(PGE2),有人認為在骨病變部位的LC,通過局部分泌IL-1或直接引起骨的吸收,或通過鄰近細胞產生PGE2而起作用。這可能是患者多臟器遭受溶解性損害的原因。Steiner等通過對7例LCH皮膚的免疫組化研究發現,LCH的LC存在白細胞介素-2(IL-2)受體,而在正常皮膚中的LC則無此受體,證明LCH的LC已經被活化,從而有可能加速其增生的過程。此外,Koch等證明,由角質細胞釋放的腫瘤壞死因子(TNFα)與IL-1和粒-單核細胞集落刺激因子GM-CSF)可能共同構成表皮內LC活化的信號。GM-CSF與TNFα的協同作用對CD34造血前體細胞向LC的轉化具有關鍵性作用。最近發現,LCH患者病變組織內某些細胞因子的含量增加,提示這些因子對誘發LC表型的變化起重要作用,LC表型的變化促進了LCH的發生發展,由此可看出本癥與免疫生物學的密切關系。

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)主要的病理改變為病變組織中存在數量不等的組織細胞(即病理性LC)。用蘇木精-伊紅染色,此細胞在光鏡下為單個核細胞,平均直徑12μm,胞質中等量、質勻,有細小的粉紅色顆粒,少見有胞質空泡和吞噬現象。胞核常有折疊或切跡,或呈多葉狀,核染色質不規則,含有1~3個嗜堿性的核仁。融合的組織細胞偶可形成多核巨細胞。有絲分裂相缺如,病變組織內尚可見少量嗜酸性粒細胞淋巴細胞漿細胞中性粒細胞。在透射電鏡下,胞質邊緣不規則,多有偽足,胞質豐富,含有數量不等的散射狀細胞器,如粗面內質網、游離多核糖體溶酶體線粒體等。滑面內質網較少見。有時可見較多的高爾基器。胞質內含有一種特殊的細胞器,朗格漢斯細胞顆粒或稱Birbeck顆粒。在胞質內呈板狀,長度從190~360nm不等,但寬度較恒定為33nm,中央有紋狀體,有時末端可見囊狀擴張,呈網球拍樣,常附著于胞質膜或為其延續部分,其功能尚未明了,這種Birbeck顆粒為LC所特有。

LC的主要作用是處理抗原并將此抗原呈遞給淋巴細胞,免疫表型主要顯示FC-IgG的受體和C3受體,其功能與單核-巨噬細胞系統相類似。1977年Elleder用免疫組織化學染色發現LCα-D甘露糖酶染色陽性,2年以后:Nezelof證實絕大多數LC的胞質膜呈ATP酶陽性。1982年Nakajima發現增生的LC胞質和核內呈S-100蛋白陽性反應。同年:Howard和Bastak報告了花生凝集素可作為LC的標志。1981年Murphy等首次發現LC內存在CD1a抗原。上述發現均構成后來的朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)診斷的重要依據。

正常的LC主要存在于皮膚的表皮內,少數可見于真皮,在肺內和淋巴結內也可見少量的LC。從現有的病理和免疫表型的檢查方法尚難以將正常和病理的LC嚴格的區分開來。

12 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的臨床表現

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)的臨床征象呈明顯的異質性,起病可隱匿,也可突發。疾病范圍可從某一器官的局部累及至該器官的多部位受損,也可波及多個器官,即多系統發病。疾病的嚴重程度和年齡密切相關,年齡小者病變廣、病情重,隨年齡增長,病變范圍相應縮小,病情常較輕。臨床上骨骼、皮膚、軟組織病變最為多見,其次為肝、脾、淋巴結及肺,再次為下丘腦-垂體中樞神經系統(CNS)的其他部位。

12.1 骨骼病變

扁骨為主,但也可累及長骨。病變呈孤立或多發,也可和其他器官同時受累。病變的骨骼以無任何癥狀者居多,也可出現局部疼痛眼眶病變可致單側或雙側突眼,是特征性臨床表現之一,為眼球后肉芽腫形成所致。顱骨累及占首位,大面積破壞時局部常形成硬結性腫塊,隨后可變軟,有波動感,吸收后頭皮下凹,有時可觸及骨缺損的邊緣。椎弓根或椎體受累時可出現肢體麻木、疼痛、無力,甚至伴麻痹大小便失禁等脊神經脊髓受壓癥狀。病變累及乳突者,臨床可出現乳突炎、中耳炎。上頜骨受累可致牙齦腫脹、牙齒松動漂浮或畸形脫落。手、足骨骼累及者較少。

12.2 皮膚、軟組織損害

濕疹樣皮疹最常見,尤其是嬰幼兒,其次為類似于脂溢性皮炎的皮損、丘疹結節。皮損部位以皺褶處和頭皮發際最多。國內報道皮損有兩種類型:①急性型:起病急,嬰兒居多。皮損主要分布四肢,初起為斑丘疹,很快轉為滲出性濕疹及脂溢性皮炎。可伴出血、結痂、脫屑,靜止后常留有白斑。各期皮疹可同時存在,此起彼伏;②慢性型:起病慢,散見于各處的淡紅色斑丘疹多少不一,后可轉為棕紅色、棕黃色或黃色,形成丘疹或疣狀結節。消退時中央下陷變平,酷似結痂的水痘。最后皮膚變薄稍下凹,略具光澤,或有少許脫屑。有時局限皮損可自行消退。

12.3 肝、脾、淋巴結腫大

較為常見,腫大程度不一,大多為輕至中度腫大。孤立或全身性淋巴結腫大,成人較兒童多見。肝累及可致肝內膽汁淤積,出現黃疸

12.4 肺部病變

兒童期較嬰兒期多見,病變可局限,但更多的為全身病變的一部分。成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)肺部累及更常見,發生率超過兒童,有時為全身惟一的病灶。肺部受累表現為干咳胸痛氣短喘息等,少數患者并發氣胸縱隔氣腫及皮下氣腫,使呼吸困難加重。支氣管肺泡灌洗液中可找出5%以上的CDla陽性細胞。肺部病變者,尤其是成人伴發肺癌的可能明顯高于正常人群。

12.5 尿崩癥及神經系統損害

顱骨病變鄰近擴展至腦實質,或顱內肉芽腫浸潤均可引起CNS病變。CNS病損常局限于下丘腦-垂體,出現多飲、多尿,但極少為LCH的首發表現。尿崩癥的發生率為5%~30%,此時往往已有多臟器累及的征象。限水試驗陽性是診斷的重要依據,必要可檢測抗利尿激素(ADH)及血、尿滲透壓,而頭顱CT很少能顯示病變,僅少數患者的磁共振顯像(MRI)有異常發現。

13 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的并發癥

1.嚴重皮損常成為繼發感染病灶。軟組織受累時局部出現腫塊,最多見于頭顱、頸部,常和附近的骨損害并存。外耳道軟組織受侵,可出現外耳道溢膿,常和乳突炎、中耳炎并存。

2.嚴重者因肝硬化伴發腹水水腫,甚至肝功衰竭。脾明顯腫大者,可產生脾功能亢進所致的血細胞減少。

3.合并顱骨破壞及突眼者各占9.1%,與國外報道結果相似。尿崩癥患者可伴發育障礙,和垂體生長激素缺缺乏有關。晚期可合并其他CNS受損征象,小腦病變是朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)在CNS的第2好發部位,可引起共濟失調等表現。部分患者小腦病變在LCH消失后多年才發現。患者在病程中可伴發熱,在幼小患兒尤多見。除由LCH本身所致外,合并感染是發熱的重要原因。

14 實驗室檢查

14.1 外周血

全身彌散型朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)常有中度到重度以上的貧血、網織紅細胞和白細胞可輕度增多,血小板常減少,少數病例可有白細胞減少。

14.2 骨髓檢查

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)患者大多數骨髓增生正常,少數可呈增生活躍或減低。北京兒童醫院報道的LCH 59例中,有7例表現不同程度的骨髓增生減低及(或)巨核細胞減少,提示骨髓功能障礙,骨髓中網狀細胞多數正常,僅少數有輕度增多,在綜合國內470例報道中,僅有4例見到異常網狀細胞,1例見到吞噬紅細胞網狀細胞。說明少數LCH骨髓有侵犯,故此項檢查僅在發現有外周血象異常時再做。

14.3 血沉

部分朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)病例可見血沉增快。

14.4 肝腎功能

部分朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)病例有肝功能異常,則提示預后不良。內容包括SAST、SALT、堿性磷酸酶和血膽紅素增高,血漿蛋白減低,凝血酶原時原時間延長,纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等。腎功能包括尿滲透壓,有尿崩癥者應測尿相對密度和做限水試驗。

14.5 血氣分析

如出現明顯的低氧血癥,則提示有肺功能受損。

14.6 病理檢查

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)確診的關鍵在于病理檢查發現朗格漢斯細胞的組織浸潤。因此,應盡可能做活體組織檢查。有新出現的皮疹者應做皮疹壓片,如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結腫大者,可做淋巴結活檢,有骨質破壞者,可做腫物刮除,同時將刮除物做病理檢查,或在骨質破壞處用粗針作穿刺抽液作涂片檢查。有條件單位,應將以上標本送檢做透視電鏡下的超微結構檢查,以期發現陽性的朗格漢斯細胞顆粒(Birbeck顆粒)。

14.7 免疫組織化學染色

如前所述,近年發現朗格漢斯細胞具有CD1a的免疫表型,以抗CD1a單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應。此外對以下四種酶也可呈陽性反應,即S-100神經蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。有條件時,可做以上染色檢查以利確診。

15 輔助檢查

15.1 X射線檢查

胸部X射線檢查可見肺部有網點狀陰影,重者可見囊狀氣腫、蜂窩樣肺,極易發生肺氣腫、氣胸等。骨骼X射線可見單部位或多部位骨質缺損,表現溶骨性損害。如發現有一部位病變,應加攝其他部位骨骼像,依次為頭顱、脊柱骨盆和四肢近端骨骼。

15.2 肺功能檢查

肺部病變嚴重者可出現不同程度的肺功能不全,多提示預后不良。

15.3 免疫學檢查

鑒于朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)常牽涉到免疫調節功能紊亂,如表現T細胞亞群數量異常和T輔助與T抑制細胞的比例失常,故有條件單位應進行T細胞亞群的表型分析、淋巴母細胞轉換試驗和血清免疫球蛋白定量等。

16 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)傳統的診斷方法是以臨床、X射線和病理檢查結果為主要依據,即經普通病理檢查發現病灶內有組織細胞浸潤即可確診。鑒于朗格漢斯細胞具有特殊的免疫表型和超微結構,國際組織細胞協會在1987年建議將此癥確診的可信度分為三級(表1)。提高診斷的可信度,首先有利于此癥與其他類型的組織細胞增生癥相鑒別,利于國際間診斷標準的統一,亦為加強國際間交流和進一步開展深入研究所必需。這對血液學工作者對此癥的診斷水平提出了更高的要求。

16.1 傳統分型

此癥傳統分為三型。

16.1.1 (1)萊特勒-西韋病(LSD)

多見于嬰幼兒,1歲以內為發病高峰。最多見癥狀為皮疹和發熱,其次是咳嗽,蒼白、營養差、腹瀉和肝脾腫大。

16.1.2 (2)漢-許-克病(HSCD)

以頭部腫物、發熱、突眼和尿崩為多見癥狀,也可伴有皮疹、肝脾大及貧血。

16.1.3 (3)骨嗜酸性肉芽腫(EGB)

多表現為單發或多發性骨損害,或伴有低熱和繼發癥狀(如神經癥狀和疼痛)。

《實用兒科學》又在以上分型的基礎上增加了三型,即:中間型:系指ISD和HSCD的過渡型;單器官型:指病變單獨侵犯一個器官;難分型:指難于列入以上類別者。

16.2 Lavin和Osband分級作者于1987年提出了新的分級方法(表2)

概括了年齡、受累器官的數目及其功能狀態三個影響預后的主要因素。通過我們的臨床實踐,認識到此種分級方法是將此癥從整體上進行分級,既可避免傳統分型的繁瑣和重疊,減輕診斷分型的難度,又可根據不同分級直接與預后緊密相關,采取相應的治療對策。

16.3 國際組織細胞協會(Histolocyte Society)分型

國際組織細胞協會在1983年開始的LCH國際治療方案中,將LCH分成單系統疾病和多系統疾病兩大類型。

16.3.1 (1)單系統疾病

①單部位型:A.單骨損害;B.孤立的皮膚病變;C.孤立的淋巴結受累。

②多部位型:A.多部位骨損害;B.多部位淋巴結受累。

16.3.2 (2)多系統疾病

指多器官受累。

尚有報道將單系統疾病中的多部位型與多系統疾病,統稱為彌散型朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH),并對比型采取較強的化療方案。

17 鑒別診斷

17.1 與其他疾病的鑒別

17.1.1 (1)骨骼系統

此癥的骨病變如不規則破壞、軟組織腫脹、硬化骨膜反應,也可見于骨髓炎、Ewing肉瘤成骨肉瘤、骨巨細胞瘤骨腫瘤和成神經細胞瘤的骨髓轉移,應注意與之鑒別。

17.1.2 (2)淋巴網狀系統

肝、脾和淋巴結腫大須與結核霍奇金病、白血病、慢性肉芽腫病尼曼-皮克病戈謝病和海藍組織細胞增生癥等鑒別。

17.1.3 (3)皮膚病

應與脂溢性皮炎、特應性濕疹、膿皮病、血小板減少紫癜等鑒別。皮膚念珠菌感染可能與本病的鱗屑樣皮疹相混淆,但此癥皮損愈合后形成小的瘢痕和色素脫失為其特點。

17.1.4 (4)呼吸系統

應特別注意與粟粒結核的鑒別,我院曾有多次LCH誤診為結核的教訓。

17.2 與其他組織細胞增生癥的鑒別

17.2.1 (1)竇性組織細胞增生癥伴塊狀淋巴結腫大(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)

SHML常表現為雙側頸淋巴結的無痛性腫大,其發生率遠較LCH為低,除頸淋巴結受累外,余處淋巴結或結外病變如皮膚、軟組織和骨損害可見于40%以上的患者,皮膚病變常為黃色或黃色瘤樣,骨病變亦為溶骨性損害,X射線很難與LCH鑒別。SHML的組織學特點為組織細胞群的竇性增生,并與其他淋巴樣細胞和漿細胞相混合,病變細胞缺乏典型的LC細胞核凹陷特點,且CDla抗原陰性。超微結構檢查缺乏Birbeck顆粒,從而有別于LC。

17.2.2 (2)噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥

家族性噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(familial hemophagocytic lymphoidhistiocytosis,FHLH)是一組以發熱,全血細胞減少和肝、脾腫大為特點的臨床綜合征,診斷的根據偏重于骨髓、淋巴結、肝脾和腦膜病變。高三酰甘油血癥、低纖維蛋白原和腦脊液中淋巴細胞增多為本病的典型改變。FHL為常染色體隱性遺傳,診斷上有時與小兒繼發性噬血細胞綜合征極難區別,后者亦稱病毒相關性噬血細胞綜合征(viral associated hemophagocytic syndrome,VAHS),晚些時候,VAHS又擴大應用于其他感染因素所誘發的類似綜合征,甚至包括小兒未接受任何免疫抑制劑治療或未有顯著感染的噬血細胞綜合征病例。目前尚缺乏實驗室或組織病理的方法,將這些綜合征區別開來。如缺乏家族史,鑒別家族性或繼發性會相當困難。為此,組織細胞協會FHL研究組將FHL和VAHS統一命名為噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphoidhistiocytosis,HLH)。

17.2.3 (3)惡性組織細胞病、急性單核細胞白血病和真性組織細胞淋巴瘤

此癥還應注意與惡性組織細胞病、急性單核細胞白血病和真性組織細胞淋巴瘤相鑒別。

18 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的治療

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)是一組異質性疾病,個體病情差異很大,因此治療必須個體化。顯然有一部分病人可自發緩解,然多數病人仍需治療。年齡、病變范圍及重要臟器有無功能損害,是選擇治療方法的主要依據。目前治療措施有病灶局部手術清除、局部放療、化療及免疫治療

18.1 病灶清除術

局灶性骨EG,首選病灶清除術,也可在術后再加用局部放療。效果均十分滿意,大多能根治,復發率低。孤立的淋巴結或皮膚病變也可仿照骨EG的處理原則進行。有時復發的無癥狀局灶病變,經幾周至幾月可自行消退。

18.2 放射治療

由于人們對朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)了解的深化及化療的發展,目前放療的應用已較前明顯減少。放療的適應證為局限性病灶,在臨床觀察下有擴大趨勢,負重部位的骨病灶,病變累及或壓迫重要臟器可能造成嚴重功能損害,且上述病變又難以手術清除者。

局限性骨病灶是放療的主要適應證,每天照射200cGy,總量600~1000cGy,有效率達90%以上。18歲以上者放療后易復發,故劑量宜加大為1500~2000cGy。新近出現癥狀的尿崩癥患者,行下丘腦-垂體區放療效果較好,幾乎每例都有效,劑量及療程同上述骨病灶。全部尿崩癥患者的放療有效率僅38%,但治療后加壓素的用量可明顯減少。癥狀開始后1周內即行放療的早期患者,放療后大多無需用加壓素。經CT或MRI證實下丘腦-垂體有腫塊病灶的早期尿崩癥患者,放療的效果最為肯定。多灶或廣泛的皮膚病變、內臟病損,大多不適合放療。惟有經全身化療后少數未消退的局限病灶,可試合并放療,如乳突或局限的椎體病變。

放療的并發癥不少見。總量低于2000cGy者,急性或亞急性并發癥罕見。但生長發育障礙、繼發性腫瘤等晚期并發癥屢有報道,故應嚴格掌握放療指征。

18.3 化學治療

由于至今對朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)是否為腫瘤性疾患尚有爭論,同時考慮到化療的不良反應,故同樣應從嚴掌握適應證。化療的主要指征為病變累及多臟器、多部位。年齡小的兒童有潛在發展為全身性病變的趨勢,也常選用化療。如按分期積分系統評價,則分期差、積分高者應選化療。此外,部分作者認為LCH是一種免疫性疾病,應予以免疫抑制劑,實際上這和化療藥物有很大的重疊,從此角度考慮,化療也有應用指征。單藥抑聯合化療意見不一,但較多的報告聯合化療的效果并不優于單藥化療。

常用的化療藥物有長春花生物堿[長春新堿VCR)、硫酸長春堿VLB)]、巰嘌呤6-巰基嘌呤)、甲氨蝶呤(MTX)、柔紅霉素(DNR)等。近幾年選用依托泊苷(VP-16)或替尼泊苷(VM26)較多,因其療效更好。近年來報告核苷類藥物氟達拉濱 (fludara)、2-氯脫氧腺腺腺苷(2CD)及噴司他丁對其他化療藥物無效的LCH也有效。有報道對2-CDA耐藥者,改用2-CDA合并阿糖胞苷(Ara-C)聯合治療,部分患者有效。所有化療藥的劑量一般宜低于治療腫瘤的用量,療程4~6周,評價療效應在停藥l~2月后進行。治療或觀察期間病情有明顯進展者可更換藥物。

上述化療藥物也常和腎上腺皮質激素合用,部分病例單用激素也有療效,療程也以4~6周為宜,忌長期應用。烷化劑也曾用于LCH,但因其有誘發腫瘤的可能,目前已少用。化療的療效,包括長期及暫時有效率在30%~65%,存活率為62%~67%,各家報道有一定差異。獲緩解的病例是否需維持治療,意見尚不一致。大多數復發者再次采用以往有反應的藥物,大多仍有效。

18.4 免疫治療

早在20世紀80年代即有報告,應用從天然胸腺浸出物連續分級分離片段獲得的胸腺激素制劑-抑素(suppressine)治療LCH,認為其可特異性誘導抑制性T淋巴細胞的分化和成熟。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者的總有效率為51%,組胺受體2陽性的T細胞明顯降低者,療效高達75%,但此后的臨床試驗中療效未被肯定。環孢素治療LCH可通過抑制性T細胞的回升發揮療效,劑量為6mg/kg,隔天口服,8個月后部分病人病變有明顯消退。干擾素(IFNα)全身或局部病灶內注射,有報道取得一定的療效,環孢素(CsA)和干擾素(IFNα)的確切療效將有待擴大臨床應用后再作評價。有多系統累及者經異體骨移植取得滿意效果的個案報告,和肝功嚴重損害并發肝功能衰竭者行異體肝移植,也有成功的個例報告。上述治療新動向值得關注。

19 預后

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)各型、各級間,個體間的預后相差甚大。孤立性骨、皮膚損害者,預后最好。多發骨病損者,預后也良好,均無致死的報告。即使有多臟器累及,如化療后6周內有良好反應者,預后也好,有報道認為是最有意義的預后指標。2歲以內發病、有廣泛內臟及皮膚累及者預后較差,如不治療多于4~6月內死亡。即使經治療控制病情后,也可發生一次或多次復發。血細胞減少、肝功明顯異常、脾大及嬰兒生長停止,也是不良的預后因素。LCH的自然死亡率約為70%,經充分治療的病例,死亡率僅約27%。國內140例平均隨診44個月,痊愈46例(32.9%)、死亡62例(43.6%),其中LSD、HSCD及EG的死亡率分別為92.1%、22.2%及0%,和國外報告相近。呼吸衰竭是重要的死因,占70%以上,其他死因為感染、肝功衰竭。國外大宗病例報告全部LCH患者的8年生存率約為60%。

治療有效者的后遺癥有尿崩、下丘腦/垂體軸功能不全、智力障礙、發育不良和性成熟障礙,及肺纖維化、肝硬化等。

20 相關藥品

腫瘤壞死因子、凝血酶、氧、加壓素、長春新堿、硫酸長春堿、長春堿、巰嘌呤、甲氨蝶呤、柔紅霉素、紅霉素、依托泊苷、替尼泊苷、氟達拉濱、2-氯脫氧腺苷、腺苷、噴司他丁、阿糖胞苷、組胺、環孢素、干擾素

21 相關檢查

漿細胞、抗利尿激素、尿滲透壓、生長激素、凝血酶原時間、纖維蛋白原、干擾素

治療朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的中成藥


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開放分類:血液科白細胞疾病
詞條朗格漢斯細胞組織細胞增生癥taozi創建
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  • 評論總管
    2017/12/11 16:44:31 | #0
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