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狼瘡樣綜合癥

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1 拼音

láng chuāng yàng zōng hé zhèng

2 英文參考

lupoid syndrome

3 概述

狼瘡樣綜合癥是長期用某些藥物治療非風濕病性原發病而引起的類似紅斑狼瘡表現的綜合征,屬于醫源性疾病。臨床上以發熱關節癥狀心臟損害及皮損等系統性紅斑狼瘡表現為特征,而又與系統性紅斑狼瘡有所不同,即停用致病藥物后,多數病人的自覺癥狀及客觀體征能很快緩解。

4 疾病名稱

狼瘡樣綜合癥

5 英文名稱

lupoid syndrome

6 狼瘡樣綜合癥的別名

lupus-like syndrome;狼瘡樣綜合征

7 分類

風濕科 > 彌漫性結締組織病 > 紅斑狼瘡

8 ICD號

M32.8

9 流行病學

狼瘡樣綜合癥最早由Walsh(1953)報道,當時報道了3例因青霉素嚴重過敏。在骨髓中發現LE細胞,并在血清中證實有LE因子。后來,在用肼屈嗪治療的病例中也發現了狼瘡樣風濕癥狀的病例。當時因發現許多類似病例,故曾一度將本綜合征稱為肼屈嗪綜合征。嗣后又發現許多藥物與抗核抗體、LE細胞出現以及發生紅斑狼瘡樣臨床表現有關。20世紀50年代后期,臨床多應用苯妥英鈉作為解痙劑,以異煙肼作為主要抗結核藥物,從而發現由這兩種藥物所致的類似系統性紅斑狼瘡的病例也相應日益增多。60年代后期,普魯卡因胺在臨床上被廣泛用于抗心律失常,發現該藥也能誘發狼瘡樣綜合癥。現已發現許多藥物與本綜合征有關,因此把多種藥物誘發的類似系統性紅斑狼瘡的醫源性疾病統稱為狼瘡樣綜合癥。本綜合征女性發病率較特發性SLE為低,男女之比2∶1,多見于中年以上男性。另外,根據藥物種類不同,其發病年齡和性別有所差別。

10 狼瘡樣綜合癥的病因

狼瘡樣綜合癥的病因還不十分清楚,可能是多因素多原因的。藥物引起本病的報道較多。能引起狼瘡樣綜合癥的藥物見表1。

在特發性系統性紅斑狼瘡發病機制尚未完全弄清楚的今天,欲闡明藥物誘發的狼瘡樣綜合癥的發病機制,是相當困難而又復雜的問題。最早發現本綜合征家族成員中有肌肉骨骼系統疾病,并有很多家族成員有血清學異常。這些病人在停藥以后,其癥狀還能持續存在,這一事實也說明他們有潛在性狼瘡的自然發病傾向,但這種學說未得到廣泛的承認。通過對普魯卡因胺引起本綜合征的研究發現,這些病人在用藥以前,不論是LE細胞還是其他血清學反應均為陰性,而在用藥過程中轉為陽性。用藥前ANA陰性,用普魯卡因胺后進行觀察,約50%在用藥2~18個月后ANA轉為陽性,其中有部分病人出現輕度紅斑狼瘡癥狀。這又說明本綜合征與所謂狼瘡素質無關,只能說是由普魯卡因胺引起的狼瘡樣改變。

從引起狼瘡樣綜合癥的各類藥物來看,它們之間并無化學上或藥理上的共同特征,但是,除青霉素之外,其他藥物都需大劑量而長期用藥(至少2個月以上)方能引起本綜合征。

11 發病機制

藥物總劑量過大也可能是一個致病因素。目前可將各種藥物引起狼瘡樣綜合癥的機制分為4類:

11.1 個體對藥物具有過敏性

以肼屈嗪為例,發現病人對該藥物可發生變態反應,也就是能從病人的體內證明有循環抗體,將病人的淋巴細胞在體外試驗中可因加入肼屈嗪而增殖。當藥代謝延緩時,機體內環境接觸藥物的時間必然延長,更容易引起變態反應。另外,影響乙酰基轉運酶的藥物,除異煙肼、磺胺二甲嘧二甲嘧啶外,尚有肼屈嗪,即使小量應用也能使乙酰化延緩生成抗核抗體(ANA),并發生狼瘡樣綜合癥。然而,如果長期大量用藥,不論乙酰化是否延緩,其出現抗核抗體的機會并無明顯的差別。

11.2 形成藥物復合物引起DNA變性并形成抗原

肼屈嗪能與可溶性DNA形成復合物,并改變后者的抗原性質,這一事實已得到證實。但藥物-DNA復合物的抗原性在試管內并未得到證實。其他安定劑-DNA復合物已人工制成,如氯丙嗪-單鏈DNA復合物可在長波紫外線照射下生成,普魯卡因胺-DNA復合物可在氧化劑作用下生成,但還沒有證據說明這些復合物的抗原性增加。

11.3 DNA復合物變性增加了免疫原性

DNA復合物形成后,在其他物理或化學因素作用下而發生變性,從而增加了免疫原性。這種情況可見于普魯卡因胺引起的狼瘡樣綜合癥,所出現的針對該抗原的抗核抗體特征是抗核蛋白抗體抗單鏈DNA抗體,而不是雙鏈DNA抗體。此外,尚有普魯卡因胺治療后血清中出現各種多核苷酸抗體和多核苷酸抗原的研究,例如給心肌梗死病人普魯卡因胺治療后不久即能證明病人血清中有較高滴度的RNP抗體,但很快又可消失。此時的單鏈DNA抗體即轉為陽性,并可出現系統性紅斑狼瘡樣癥狀。相反,在未給予普魯卡因胺治療的心肌梗死的病人,其血清中確實未證實有抗RNP抗體,而游離的RNP值顯示增高表明受損害的心肌所游離出的RNF,只有在與普魯卡因胺相互作用后才能變成免疫原,形成相應的免疫復合物而致病。

11.4 其他

體外試驗證明,肼屈嗪、普魯卡因胺能抑制DNA聚合酶Ⅰ,服用這些藥物后可導致核酸代謝障礙,結果使DNA代謝產物在體內的存留時間延長,發揮其免疫原作用,因而產生抗核抗體。另外,在淋巴細胞與這些藥物體外培養時,發現藥物能抑制胸腺嘧啶進入細胞內,從而顯示藥物能影響T細胞免疫系統,最后導致免疫監視系統功能障礙而產生抗體。有人在30%的正常人血清中發現存在與普魯卡因胺起交叉反應的天然抗體IgM,而在該種藥誘發的狼瘡樣綜合癥病人僅2%有IgM。這究竟是因為IgM對防御機能所引起的作用,還是因為它的存在與本綜合征有關,有待于進一步研究。另外,尚有藥物使潛在性病感染顯性化或影響結締組織代謝而誘發狼瘡樣綜合癥的學說。

現認為狼瘡樣綜合癥很少累及腎臟的原因有兩種可能:一是本綜合征不產生抗dsDNA抗體,二是補體結合性抗體較少。

12 狼瘡樣綜合癥的臨床表現

狼瘡樣綜合癥女性發病率較特發性SLE為低,男女之比2∶1,多見于中年以上男性。另外,根據藥物種類不同,其發病年齡和性別有所差別。

臨床癥狀基本上與特發性SLE相似,多數病人都有不同程度的體重減輕、疲乏無力、厭食失眠等全身癥狀。

12.1 發熱

約半數以上的病例有不同程度的發熱,有時發熱可為其主要臨床癥狀,發熱可為其早期表現,繼之可出現其他癥狀,也可與其他癥狀同時出現。

12.2 關節癥狀

關節疼痛關節炎四肢關節均可受累,以對稱性、多發性為特征,有時可發生關節腔積液。

12.3 肌痛

或與關節癥狀同時出現,或單獨出現。可見于全身任何部位的肌肉,但以四肢及軀干肌痛為明顯。

12.4 漿膜炎

為多發性,可累及心包胸膜,也可伴有不同程度的腹膜炎腹水漿膜炎通常是繼關節疼痛之后發生。可出現雙側胸痛咳嗽咯血呼吸困難。肺部聽診可發現單側或雙側呼吸音減弱,有時可出現胸膜摩擦音,有心包炎時可聽到心包摩擦音。

12.5 皮損

可表現為多形性滲出性紅斑蕁麻疹、蕁麻疹樣皮疹、紫癜結節性血管炎血管性水腫、甲下出血、甲周小血管栓塞造成的壞疽等,但很少有典型的蝶形紅斑(圖1)。

12.6 網狀內皮系統

表現為肝脾腫大、全身或局部淋巴結腫大,淋巴結多為無觸痛性中度腫大。

12.7 其他

可伴有雷諾現象、舍格倫綜合征、皮下結節和胸壁血栓性靜脈炎

狼瘡樣綜合癥因致病藥物不同,臨床癥狀也有所差異。由普魯卡因胺所致者,胸膜炎和肺部病變發生率較高;由肼屈嗪引起者,其輕度腎臟損害發病率相對較高;而由解痙安定藥物誘發者,不僅其發病年齡、性別與特發性SLE相似,而且臨床特征也與特發性SLE相似,約40%的病例出現蝶形紅斑,而淋巴結腫大、多發性漿膜炎和肝脾腫大的發生率與特發性SLE差不多。

13 狼瘡樣綜合癥的并發癥

狼瘡樣綜合癥有時可發生關節腔積液。也可伴有不同程度的腹膜炎和腹水。還可伴有雷諾現象、舍格倫綜合征、皮下結節和胸壁血栓性靜脈炎。漿膜炎通常是繼關節疼痛之后發生。多發性漿膜炎和肝脾腫大的發生率也較高。

14 實驗室檢查

14.1 血常規及血沉

約20%病例有貧血,30%病例白細胞減少,血小板大多偏低,多數病例血沉增快。

14.2 尿常規

少數病例可表現輕度蛋白尿、管型尿和鏡下血尿。3項當中可以是其中1項、2項或全部陽性。

14.3 生化學檢查

多無異常,僅部分病例有γ球蛋白升高。

14.4 免疫學檢查

(1)LE細胞:約40%的病例LE細胞陽性。

(2)類風濕因子和Coomb試驗:均可為陽性。由普魯卡因胺致病者,約1/3病例Coomb試驗陽性,約1/2病例類風濕因子陽性,這是該藥物致本綜合征的特征。這兩項陽性很少見于其他藥物所致者,因此具有一定的鑒別意義。

(3)抗核抗體:多數ANA陽性。

(4)免疫球蛋白:約1/3的病例IgGIgA或IgM升高。

(5)總補體(CH50):急性期和恢復期均正常,借此可與特發性SLE鑒別。

15 輔助檢查

X線檢查:胸片可見有不同程度的胸腔積液、心包積液和片狀肺浸潤

16 狼瘡樣綜合癥的診斷

在治療其他原發病的過程中,若病人出現關節癥狀、發熱、心肺癥狀等特發性SLE表現,并有長期接受能引起本綜合征的藥物史,排除繼發性機會性感染,則應立即停用致病藥物。停藥后體溫可逐漸下降至正常,癥狀也消失,再結合有關實驗室檢查可確定診斷。

17 鑒別診斷

注意狼瘡樣綜合癥與下列疾病相鑒別:

17.1 藥物疹

特別是血清病樣反應,多表現有皮疹、關節痛和呼吸道癥狀,并多有尿液檢查異常。但ANA、RF、血沉、LE細胞和Coomb試驗均為陰性。

17.2 特發性系統性紅斑狼瘡

與狼瘡樣綜合癥最大的區別就在于本綜合征停藥后癥狀可很快緩解,中樞神經系統和腎臟受累較少,即使受累也很輕,典型的蝶形紅斑、雷諾現象、淋巴結腫大、脾大發生率低,總補體(CH50)和C3水平正常。

17.3 敗血癥

抗生素治療有效,細菌培養多陽性,而ANA、RF均陰性。

17.4 結核病

肺外結核有時找不到病灶,表現為發熱,可有皮疹和關節癥狀,血沉增快,但多有結核菌素試驗陽性,抗結核治療有效。而ANA、RF、LE細胞陰性,再次停用可疑的致病藥物后癥狀不能緩解。

17.5 血液病

尤其白血病前期淋巴瘤等,有時表現為高熱、皮損、關節癥狀、貧血、血沉增快及尿液檢查異常、白細胞增多,可有皮損特征組織學改變,但無狼瘡樣綜合癥的免疫學異常。

17.6 其他藥物誘發的風濕病樣綜合征

藥物除誘發藥物性狼瘡樣綜合樣綜合征外,尚可誘發其他類風濕病,如青霉胺可誘發硬皮病類風濕關節炎,青霉素可誘發多發性肌炎,苯妥英鈉可誘發狼瘡-硬皮病樣重疊綜合征,有的藥物尚可誘發結節性多動脈炎樣綜合征。根據這些風濕病樣綜合征的臨床、組織病理特征及有關免疫學檢查,還是能夠與狼瘡樣綜合癥相鑒別的。

18 狼瘡樣綜合癥的治療

一旦確診為狼瘡樣綜合癥,立即停用致病藥物或改用其他藥物,是治療本綜合征最有效的措施。若停藥后癥狀仍持續存在,可考慮應用激素。激素有抑制病情發展的作用,可用潑尼松40~50mg/d,分次口服,連續用藥1~2周,多能控制病情發展。

19 預后

狼瘡樣綜合癥預后較好,多可隨停藥而恢復正常,很少有后遺癥。惟再次用藥又能再度誘發本癥,必須予以注意。個別病人需長期用激素維持治療,這可能是藥物誘發本綜合征已轉化為特發性SLE。

20 狼瘡樣綜合癥的預防

治療疾病過程中控制藥物總劑量是預防狼瘡樣綜合癥的關鍵所在。一旦確診為本綜合征,立即停用致病藥物或改用其他藥物,是預防本綜合征繼續發展的最有效的措施。

21 相關藥品

青霉素、肼屈嗪、苯妥英鈉、異煙肼、普魯卡因、普魯卡因胺、磺胺、磺胺二甲嘧啶、氯丙嗪、氧、潑尼松

22 相關檢查

抗單鏈DNA抗體、抗RNP抗體、類風濕因子

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開放分類:風濕科彌漫性結締組織病紅斑狼瘡
詞條狼瘡樣綜合癥taozi創建
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  • 評論總管
    2017/12/12 4:53:59 | #0
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