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潰瘍性結腸炎

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目錄

1 拼音

kuì yáng xìng jié cháng yán

2 英文參考

ulcerative colitis,UC[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 西醫·潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性結腸炎癥性疾病[1]。亦稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎。通常發病緩慢,反復發作,遷延不愈[1]

潰瘍性結腸炎病變主要局限于結腸粘膜,且以潰瘍為主。主要臨床表現為腹痛腹瀉和粘液血便。此病在歐美國家比較常見,我國60年代國內文獻僅有零星記載,隨著對本病認識的深入和診斷手段的日趨完善,70~80年代有關報道急劇增多,且有不斷增加的趨勢。

現代西醫學認為本病與感染遺傳精神、過敏,特別是自身免疫等因素有關,但確切病因不明,鑒于本病具有反復發作,不斷加重,經久不愈,并有一定癌變率等,尋求有效療法顯得日益迫切。

3.1 潰瘍性結腸炎的臨床表現

有持續性或反復作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀,但不應忽視少數只有便秘或無血人理的患者既往史體檢中要注意關節、眼、口腔、肝脾等腸道外表現。

3.2 潰瘍性結腸炎的診斷

3.2.1 診斷要點

1.持續或反復發作的腹瀉,黏液膿血便,腹痛,伴或不伴全身癥狀及腸外表現[1]。具有腸鏡表現至少一項和(或)黏膜活檢支持,或具有鋇劑灌腸表現至少一項可診斷[1]

2.確診潰瘍性結腸炎之前需要排除感染性腸炎克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎、結腸腫瘤[1]

3.潰瘍性結腸炎的完整診斷包括臨床類型、臨床嚴重程度、病情分期、病變范圍、腸外表現及并發癥[1]

臨床類型:慢性復發型、慢性持續型、急性暴發型、病變范圍及病態分期。

(注:① 初發型指無既往史的首次發作。暴發型癥狀嚴重伴全身中霉性癥狀,伴中毒性結腸擴張、腸穿孔敗血癥等并發癥,除暴發型外,各型均有不同程度分級并可相互轉化。② 輕度患者腹瀉每日3次,便血輕或無,無發熱脈搏加快或貧血血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉每日6次以上,明顯粘液血便,體溫37.5℃以上,脈搏在90/min以上,血紅蛋白<100g/L,血沉30mm/第1小時。)

病情程度:輕度、中度、重度。

病變范圍:直腸炎、直乙結腸炎,左半結腸炎,右半結腸炎,區域性結腸炎,全結腸炎。

病態分期:活動期,緩解期。

3.2.2 診斷步驟

臨床有慢性粘液血便,疑診本病時應作下列檢查

①多次糞便培養痢疾桿菌,涂片找阿米巴以及根據流行區特點除外痢疾和血吸蟲病等。

②乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查,兼作粘膜活檢。暴發型或重癥患者可以暫緩檢查。

③鋇劑灌腸了解病變的性質、程度及范圍,同時除外其他疾病。

3.2.3 診斷標準

在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病腸結核等感染性結腸炎及Crohn病缺血性結腸炎放射性結腸炎的基礎上,可按下列標準診斷:

①根據臨床表現,結腸鏡檢查之1、2、3叁項中之一及/或粘膜活檢可以診斷本病。

②根據臨床表現及鋇劑灌劑灌腸有①②或③之一項者可以診斷本病。

③臨床表現不明顯而有典型結腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者,可以診斷本病。

④臨床表現有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者,應列為“疑診”隨訪。

3.2.4 輔助檢查

3.2.4.1 結腸鏡所見

①粘膜有多發性淺潰瘍,伴充血水腫,病變大多從直腸開始,且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細顆狀,粘膜血管模糊,脆易出血,或附有膿血性分泌物。③可見假息肉,結腸袋往往變鈍或消失。

3.2.4.2 粘膜活檢

組織學檢查呈炎癥性反應,同時可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。

3.2.4.3 鋇劑灌腸所見

①粘膜粗亂或有細顆粒變化。②多發性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短,結腸袋消失可恥下場呈管狀。

3.2.4.4 手術切除或病理解剖學

手術切除或病理解剖學可見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點。

3.3 需要與潰瘍性結腸炎鑒別的疾病

3.3.1 慢性細菌性痢疾

常有急性細菌性痢疾史,抗菌藥物治療有效,糞便培養分離分離出痢疾桿菌,結腸鏡檢時取粘液膿 性分泌物培養的出性率較高。

3.3.2 慢性阿米巴痢疾

病變主要侵犯右側結腸,也可累及左側結腸,結腸潰瘍較深,邊緣深切,潰瘍間粘膜正常。糞便或結腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養體或包囊。抗阿米巴治療有效。

3.3.3 血吸蟲病

在流行病區有疫水接觸史,糞便檢查可見血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒,活檢壓片或組織病理檢查,可見血吸蟲卵。患者常伴肝脾腫大。

3.3.4 Crohn病

鑒別要點見表1。

表1 潰瘍性結腸炎與結腸Crohn病的鑒別

鑒別要點潰瘍性結腸炎Crohn病
癥狀及體征

起病緩漸或突發緩漸隱匿
里急后重膿血便常有少有
中毒癥狀常有少見
復發性腹痛常見慢性腹痛
腹塊少見常見
肛周病變少見常見
X線檢查

病變分布始于結腸遠端,病變連續向近端發展,一般不侵及小腸呈節段性,多發性,多累及回腸右結腸,少侵及直腸
粘膜變化粗糙顆粒狀,淺潰瘍,有假息肉鵝卵石狀,裂隙樣潰瘍
腸狹窄較少見,可見于晚期多見,早期可出現
瘺管一般無常有
結腸鏡檢查粘膜彌漫充血,水腫,觸之易出血,顆粒粗糙,淺潰瘍,假息肉散在較深潰瘍,病變間粘膜正常
病理檢查

病變深度粘膜為主腸壁全層
炎性細胞浸潤多見少見
隱窩膿腫常見少見
潰瘍淺可融合呈分散裂隙縱行潰瘍
假息肉常見少見
腺管破壞多見少見
杯狀細胞減少、重者消失正常
潘氏細胞增多正常
上皮細胞非典型增生多見
瘺管少見常見
癌變4%左右

3.3.5 腸易激綜合征

糞便有粘液但無膿血,可有便秘和腹瀉交替,常伴腹痛、腹脹腸鳴及全身神經官能癥,各種檢查無明顯品質病變發現,癥狀與情緒、精神狀況密切相關

3.3.6 結腸癌

多見于中年以后,肛門指診常能觸到腫塊,糞潛血常陽生,X線鋇劑灌纖維結腸鏡檢,有鑒別診斷價值。

值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷。二者均為慢性膿血便,腸鏡為慢性炎癥,尤其對未發現腸粘膜質脆易于出血、腺體排列異常和隱窩膿腫,鋇灌腸未發現結腸袋改變等較為特異病變,僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時更易誤診。作者曾對16例慢性膿血便,腸鏡報告為“慢性結腸炎”,鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影,診斷為潰瘍性結腸炎者進行研究發現6例為慢性菌莉,均為多次(3~6次)加強的松激發(大便培養前口服強的松3日,每日40mg)后大便培養出弗氏痢疾桿菌者應引以為戒。其他尚需鑒別者有:腸結核、缺血性結腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結腸息肉病、結腸憩室炎等。

3.4 潰瘍性結腸炎的治療方案

潰結治療應采用綜合療法,包括休息、飲食調節進少渣飲食,忌食乳類及過敏食品,重得應行腸外營養TPN),糾正水電解質紊亂,補充蛋白質,改善全身狀況,解除精神因素及對癥治療

初發病例臨床表現及內鏡改變不典型者,須隨訪3~6個月,觀察發作情況[1]

潰瘍性結腸炎治療方案應個體化,對內科治療無效及嚴重并發癥者需外科手術治療[1]

重癥或出現急性并發癥的患者轉三級綜合醫院或專科醫院治療[1]

因有癌變風險,應定期復查腸鏡[1]

3.4.1 對癥支持治療

活動期患者充分休息、流質飲食,病情好轉后改為營養少渣飲食[1]

重癥或暴發型患者應住院、禁食,糾正水、電解質紊亂、貧血及低蛋白血癥,補充維生素微量元素[1]

情緒不穩定者予以心理治療[1]

3.4.2 潰結的藥物治療

3.4.2.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)類

SASP治療潰結已多年,口服4~6g/日,64%~77%患者療效良藥苦口好,癥狀緩解后以2g/日維持,至少1年,89%的患者可保持無癥狀。SASP用量大時療效提高,但副作用亦增加。SASP到結腸后被腸內細菌偶氮還原酶裂解5-氨基水楊酸5-ASA)和磺胺吡啶,前者為有效治療部分,后者為引起副作用因素。若僅服5-ASA因被上消化道吸收,無足量藥物到達結腸,而難生療效。近年研制了5-ASA口服新劑型如潘他沙(Pentase)、 Ascol、奧柳氮(Olsalazine)、 Poly-5-ASA、Balsalazide等,由于不含磺胺吡啶,副作用降低。近年不少學者注意到局部給藥能減少副作用,如應用SASP或5-ASA肛栓或灌腸劑,局部藥物濃度提高并維持時間較久,使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療,有協同作用,可減少SASP口服量。其治療機制與抑制白叁烯、前列腺素等的產生,亦可抑制自由基等有反應,尚有皮疹、粒細胞減少、肝腎損害及胰腺炎等,其發生率與用量成正相關。

柳氮磺吡啶有效成分為5-氨基水楊酸,用于誘導輕到中度潰瘍性結腸炎的緩解及維持緩解[1]

用藥方案:

劑量每日2~3g,分3~4次口服,漸增至一日4~6g,緩解期一日1.5~2g[1]。病變限于直腸,可用栓劑[1]

用藥過程中可能出現的不良反應

常見藥疹多形紅斑剝脫性皮炎過敏反應[1]。光敏、藥物熱、關節及肌肉疼痛、發熱等以及中性粒細胞減少或缺乏癥、血小板減少癥及再生障礙性貧血溶血性貧血血紅蛋白尿及高膽紅素血癥、肝腎損害[1]

惡心嘔吐、腹瀉、頭痛乏力等癥狀輕微,不影響繼續用藥[1]。出現中樞神經系統毒性時需立即停藥[1]

注意事項:對磺胺類藥物過敏、孕婦、哺乳期婦女禁用[1]。由反應與耐藥性調整劑量[1]。用藥期間多飲水,夜間停藥間隔小于8小時[1]監測血象、尿常規、肝、腎功能。腎功能損害者應減小劑量[1]

3.4.2.2 4-氨基水楊酸(4-ASA)

4-氨基水楊酸(4-ASA)又稱PAS,系一抗結核藥,以2g溶于100ml水中,每日保留灌腸1次,治療8周有效率達83%。Ginsberg等報道4-ASA每日分次口服4g,經12周治療,55%患者療效良好。4-ASA對潰結治療的機制尚不明。

3.4.2.3 腎上腺皮質激素

能降低毛細血管透性穩定細胞及溶解體膜,調節免疫功能,減少巨噬細胞及中性白細胞進入炎癥區。能阻滯白叁烯、前列腺素、血栓素等形成,降低炎癥反應,而使潰結臨床癥狀迅速改善。一般活動性潰結口服的松40~60mg/日;病情重口服療效不佳者,可靜脈滴注琥珀氫化考的松200~300mg/日,或以琥珀酸氫化考的松100mg加入100ml液體中直腸滴注,優于保留灌腸。

糖皮質激素長期應用,易生副作用,故待癥狀好轉后應漸減量,經2~3個月停藥,對潰結緩解率約為55.7%~88.2%,長期持續應用糖皮質激素維持治療,并不能防止復發。近年一些新型皮質激素丁地去炎松(Budesonide)、巰氫考的松(Tixocorto pivalate)等,無全身副作用,灌腸治療潰結,療效優于其他皮質激素。有人用丙酸氟替卡松(Fluticason Propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮質類固醇,具有不易被吸收,大部到達結腸的特點,以每次5mg每日4次口服,共4周,其療效因用量小較潑尼松稍差,如提高用量療效亦提高,但很少有副作用。尚有糖皮質激素泡沫劑(Foam),小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保留灌腸療效相等,較灌腸方便。

糖皮質激素對急性發作期有較好療效,尤其適用于重型活動期及暴發型潰瘍性結腸炎[1]

用法與用量:

輕、中型潰瘍性結腸炎常用潑尼松每日30~40mg口服,2~3周見效[1]

重度潰瘍性結腸炎先氫化可的松一日200~300mg或地塞米松一日10mg,靜脈滴注,1~2周后改為潑尼松口服,一日60mg,觀察7~10天,逐漸減量[1]

用藥過程中可能出現的不良反應及其處理:

并發感染為主要不良反應[1]

長程使用可引起醫源性庫欣綜合征、易出血傾向、創口愈合不良、月經紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死骨質疏松骨折、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激、胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔、兒童生長受抑、青光眼白內障、良性顱內壓升高綜合征、糖耐量減退和糖尿病加重[1]

精神癥狀:欣快感激動譫妄定向力障礙,也可表現為抑制[1]

注意事項:

感染患者應用時,必須給予適當的抗感染治療[1]

長期服藥后,停藥前應逐漸減量。肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用[1]

對其過敏者禁用[1]

3.4.2.4 免疫抑制和免疫調節劑

當糖皮質激素治療不佳或不能耐受其副作用時,可選用硫唑嘌呤環磷酰胺、6-MP等;近年應用氨甲喋呤、環孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg,有時獲良好療效,但這類藥均有一定副作用應慎用。亦有報道應用青霉胺左旋咪唑干擾素、7S-γ球蛋白等,有一定療效。

免疫抑制劑適用于激素治療效果不佳或激素依賴的慢性活動性病[1]。加用免疫抑制劑后可逐漸減少激素的用量甚至停用[1]

用法與用量:

硫唑嘌呤(1.5~2.5mglkg,一日1次或分次口服),起效時間平均3個月,維持用藥至少1~2年[1]

用藥過程中可能出現的不良反應及其處理:可致骨髓抑制、肝功能損害、畸胎,亦可發生皮疹,偶見肌萎縮[1]

注意事項:

肝功能差者忌用,用藥期間嚴格檢查血象[1]

已知對本品高度過敏的患者禁用[1]

孕婦忌用[1]

3.4.2.5 魚油(Fish oil)

魚油(Fish oil)為白叁烯合成抑制劑,口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰結,可獲臨床改善。有報道在用糖皮質激素、SASP治療的同時,輔以口服魚油5.4g/日,可提高療效。

3.4.2.6 滅滴靈

可抑制腸內厭氧菌、減輕潰結癥狀。另外,滅滴靈有影響白細胞趨化性及某些免疫抑制作用,對潰結有一定療效。但用量大、用時較久,易生胃腸反應。

3.4.2.7 色甘酸二鈉

能穩定肥大細胞膜,阻止脫顆粒,抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應物質等介質釋放,減輕抗原-抗體反應對腸壁損傷。200mg/次,每日3次餐前服;或600mg保留灌腸,有報道與強的松 20mg療效相似

3.4.2.8 抗感染藥

對有并發感染者,應有針對性選用抗生素,但不宜作為常規用藥,以免改變患者對SASP的療效和反應。

抗菌治療用于潰瘍性結腸炎繼發感染時[1]

3.4.2.8.1 甲硝唑

用法與用量:

口服,0.2~0.4g.一日3次,療程7~10日[1]

用藥過程中可能出現的不良反應及其處理 :

惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、眩暈等,大劑量可致抽搐[1]。停藥后可恢復[1]

注意事項:

肝臟疾患者減量[1]

出現中樞神經系統癥狀時應停藥[1]

腎功能衰竭者,給藥間隔應延至12小時[1]

活動性中樞神經系統疾患和血液病者禁用[1]

用藥期間應戒酒[1]

孕婦及哺乳期婦女禁用[1]

3.4.2.8.2 喹諾酮類廣譜抗菌藥物

喹諾酮類廣譜抗菌藥物可同甲硝唑合用[1]

用法與用量:

口服,諾氟沙星0.3~0.4g,一日2次;環丙沙星0.5g,一日2次;左氧氟沙星0.2g,一日2次,療程5~7日[1]

用藥過程中可能出現的不良反應及其處理:

腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心或嘔吐[1]

可有頭昏、頭痛、嗜睡失眠[1]

還有皮疹、皮膚瘙癢、光敏等過敏反應[1]

偶有癲癇發作、間質性腎炎靜脈炎結晶尿、關節疼痛,少數患者出現血清氨基轉移酶血尿素氮增高及周圍血象白細胞降低,多屬輕度、一過性[1]

注意事項:

肝、腎功能減退及老年患者需減量[1]

中樞神經系統疾病者避免應用[1]

對氟喹諾酮類藥過敏者禁用[1]

不宜用于孕婦、哺乳期婦女及18歲以下人群,如有上述癥狀發生,須立即停藥[1]

3.4.2.9 蒙脫石

腹瀉嚴重時可使用蒙脫石[1]

(1)用藥方案:一次1袋(3.0g),一日3次。可根據大便次數調整用量[1]

(2)用藥過程中可能出現的不良反應及其處理:偶見便秘、大便干結,可減少劑量[1]

3.4.2.10 其他藥物

可樂定(Clonidine)有抑制腎素及一些神經介質釋放作用,口服0.15~0.225mg/次,每日3次,對潰結有療效。

②鈣通道阻滯劑如異搏定硝苯吡啶,具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg,每日口服4次,亦有較好療效。

甲氰咪胍雷尼替丁等H2受體阻滯劑,通過抑制腸壁肥大細胞釋放組織胺,減少潰結便次等癥狀。

氯喹可能減慢抗原反應,促使腸上皮細胞功能正常,可使潰結癥減輕。

此外,自由基清除劑超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等,均可使潰結癥狀緩解。

3.4.3 潰瘍性結腸炎的手術治療

當并發腸穿孔、中毒性巨結腸、膿腫與瘺管形成、頑固性全結腸炎、內科治療無效或有癌變者,應行手術治療。

3.5 潰瘍性結腸炎的預防

減少過敏食物及損傷腸道藥物的攝入,減少精神負擔和精神創傷,避免感染疾病發生,保持較長的維持治療,可減少復發。

3.6 潰瘍性結腸炎的治愈標準

近期治愈:臨床癥狀消失,纖維結腸鏡復查粘膜正常。停藥或僅用維持量藥物,觀察6個月無復發。

有效:臨床癥狀基本消失,纖維結腸鏡復查粘膜輕度炎癥反應及部分假息肉形成。

無效:經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查無改善。

3.7 潰瘍性結腸炎的預后

國內潰結以慢性復發型、慢性持續型為多,輕癥及緩解期長者預后較好,病變只局限于直腸者預后良好。年過60歲或20歲以下者,病情往往嚴重,有并發癥、低血鉀、低蛋白血癥、病變范圍廣者,預后差。關節炎強直性脊椎炎并不影響預后。并發結腸穿孔或大出血時預后較差。病程長超過10年者,癌變率較高。

4 中醫·潰瘍性結腸炎

中醫學沒有潰瘍性結腸炎這一名稱,一般將其歸人“腸涕”、“滯下”、“久瘌”、“便血”等范疇。早在《黃帝內經》中就有關于“腸擗”的記載,癥狀即包括“便血”、“下白沫”、“下膿血”等,并提出以脈象來觀察預后。《金匱要略方論》創用白頭翁湯桃花湯,以清腸解毒、溫澀固下之法進行治療,對后世有很大的影響。隋代《諸病源候論》指出:“熱毒經絡,血滲腸內,則變為膿血痢,熱久不歇,腸胃轉虛,故痢久不斷。”對病機闡述較為深人。至宋代,陳無擇將本病病因歸納外感六淫內因臟氣郁結及飲食不當,縱情恣欲(不內外因)三類。金元時期朱丹溪提出據病之虛實治療:“壯實初病宜下,虛弱衰老久病宜升。”明清時期,醫家對本病的認識和實踐更加深入。如李中梓提出的“新感而實者,可以通因通用;久病而虛者,可以塞因塞用”。迄今仍有其臨床價值。

現代中醫治療潰瘍性結腸炎的首篇報道,見于1958年。60年代以個案報道為主,亦有一定樣本的臨床觀察資料。強調本病為內癰,多采用冰硼散錫類散云南白藥黃連粉傳統常用外治的方藥。治法上,灌腸結合內服藥,取得較好的效果。70年代,灌腸之法盛行,藥物應用更為廣泛,除中藥外,還探索試用民間草藥,但進展不大。工作做得最多的是80年代,據統計,僅1980~1989年有關本病的臨床文章就達200余篇,在諸多方面作了卓有成效的探索。在治療方法上,近年來通過對內服藥(包括辨證的專方治療)、灌腸、中西醫結合、內服藥與灌暢相結合這四種方法的比較,認為以中藥內服加灌腸較為合理,體現了標本兼治;在方藥上,益氣活血方藥日益受到重視,和傳統效果肯定的健脾益氣、清熱祛濕方藥進行對照,發現其有效率并無差異。另外通過中、西藥物的對照觀察,結果表明,中藥治療本病的療效顯著高于西藥。從1165例臨床療效分析,總有效率為94.76%,證實中醫治療效果顯著。

為了探索中醫藥治療本病的機理,近年來已進行了大量的實踐研究。實驗動物模型證實,中藥對結腸損傷有明顯的修復作用。中藥灌腸尚能抑制機體淋巴細胞的轉化和增殖,以減弱免疫反應。并可解除腸道痙攣,抑制腸蠕動。通過對患者觀察也發現,治療后的淋巴細胞轉化率較治療前明顯提高,提示本病的向愈與免疫功能的恢復有一定關系。另外,有人對治療潰瘍性結腸炎的中藥進行藥理實驗,結果證明,健脾溫陽中藥有明顯的強壯作用,并有促進凝血、改善微循環和調節平滑肌張力等作用。以上均表明,中醫藥治療本病的作用是多方面的、確切的。

進一步將辨證與辨病、整體與局部治療有機結合起來,并充分發揮中西醫所長來提高本病的療效,是今后努力的方向。

4.1 潰瘍性結腸炎的病因病機

潰瘍性結腸炎的病因,目前比較一致的認識是,與濕邪熱毒侵及,恣食生冷肥甘之品及郁怒思慮,情志不遂等有關。其病機如下:

濕熱內蘊 因感受濕邪熱毒,蓄積大腸;或飲食不節,壅滯腸胃,郁久則熱毒壅盛,濕熱互相搏結,傷及氣血,化為膿血而下泄。

氣滯血瘀 多系情懷不暢,郁怒傷肝氣滯血澀,飲食難化,日久膠結,而致腸?。

脾胃虛弱 久痢不愈,必使脾胃受損,亦可因稟賦不足,脾胃素虛,感受寒濕或飲食生冷,傷及脾臟陽氣,病程過久,繼而損傷及腎而發病。

本病初起,多以濕熱壅滯腸胃為主,病情進一步發展則可致氣滯血瘀,最后則出現脾腎兩虧乃至陰陽俱虛之證候

4.2 潰瘍性結腸炎的辨證治療

潰瘍性結腸炎臨床上分型頗多,但多數臨床資料集中于濕熱內蘊、氣滯血瘀、脾氣虛弱三型,一般多采用內服藥與灌暢相結合。

治宜攻補兼施,祛邪為主,兼顧培土扶正。以健運脾胃,利濕熱為主。祛邪應清熱消炎,可選用黃連黃芩白頭翁馬齒莧蒲公英敗醬草等;扶正健脾、利濕,可選用黨參黃芪茯苓山藥扁豆苡仁白術等。再根據患者具體癥狀,進行加減。有報道參苓白術散連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減,治療潰結,均取得較好效果。

中藥灌腸治療 ①濕熱實證者以黃芩15g、10g黃連、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虛夾溫證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術50g、五倍子5g。上二方均為水煎50 ~100ml,待冷,每晚睡前保留灌腸1次,半個月為1療程。亦有用錫類散、黃連素苦參、云南白藥,保留灌腸者。

亦有用中成藥如結腸寧、補脾益腸丸結腸炎丸等與西藥配合治療潰結,取得良好效果。

4.2.1 濕熱內蘊

4.2.1.1 癥狀

便中夾膿帶血,里急后重,身熱,胃痞納呆肛門灼熱,大便穢臭,小便短赤。舌苔黃膩,脈滑數。

4.2.1.2 治法

清熱利濕,解毒止瀉。

4.2.1.3 處方

白頭翁15克,秦皮12克,白芍18克,黃連、黃芩、黃柏梔子木通棕櫚炭、川芎紅花各9克,罌粟殼6克,生白芍12克,土茯苓15克。

加減:熱盛加銀花、敗醬草;濕重加厚樸米仁、茯苓;腹痛劇烈重用芍藥

4.2.1.4 灌腸方

白頭翁、白花蛇舌草救必應各30克,川連赤芍、白芍各15克。

用法;每日1劑,水煎服2次。灌腸方,將上方加水煎至200毫升,每天睡前保留灌腸。腹瀉重,灌腸后難保留者,可于藥液中加藕粉15克,調成糊狀再灌,12~15天為一療程。

4.2.1.5 療效

內服灌腸結合治療30例,結果基本緩解25例,部分緩解4例,無效1例,總有效率為96.7%。單服中藥23例,基本緩解3例,部分緩解12例,無效8例,總有效率為65.2%。表明內服藥與灌腸相結合治療較之單服中藥療效為佳。

常用成方:內服方可選葛根芩連合白頭翁湯、芍藥湯等;灌服方可用錫類散、黃連粉、云南白藥等。

4.2.2 氣滯血瘀

4.2.2.1 癥狀

面色晦黯,脅腹脹滿,粘液膿血便,瀉下不爽腹痛拒按噯氣食少。舌紫或瘀斑、瘀點,脈弦澀。

4.2.2.2 治法

利氣活血,和營止瀉。

4.2.2.3 處方

內服方:桃仁9克,小茴香6克,干姜6克,延胡6克,五靈脂10克,當歸12克,赤芍10克,川芎6克,肉桂4克,蒲黃10克,黃芪20克。

4.2.2.4 灌腸方

赤芍、丹參益母草各30克,川芎、牛膝姜黃各20克,乳香沒藥、桃仁、三七各15克。

4.2.2.5 用法

內服藥每日1劑,水煎服2次;灌腸劑,水煎至100~150毫升。睡前灌腸,隔日1次,15次為一療程。

4.2.2.6 療效

共治療48例,其中13例采取內服外用相結合,臨床痊愈5例,基本緩解8例,總有效率為100%;35例僅用灌腸方,臨床痊愈和基本緩解15例,部分緩解17例,無效3例,總有效率為91.4%。

4.2.2.7 常用成方

少腹逐瘀湯等。

4.2.3 脾氣虛弱

4.2.3.1 癥狀

面色少華,腹痛喜按,腸鳴矢氣,大便時溏時瀉,夾膿帶血,月經不調舌尖赤,苔薄白而膩,脈緩而虛。

4.2.3.2 治法

益氣健脾,固澀止瀉。

4.2.3.3 處方

內服方:黃芪、黨參、白術各15克,延胡12克,炒白芍、木香各9克,赤石脂18克(包煎),茅莓3克,土炒當歸6克,兒茶3克(沖服),炙甘草6克。

加減:腹脹納差加砂仨、厚樸花畏寒肢冷加干萋、肉桂;便血明顯加地榆炭;兼夾濕熱加黃連、白頭翁、白花蛇舌草。

4.2.3.4 灌腸方

白頭翁30克,黃柏15克,黨參30克,黃芪20克,地榆炭20克,白芨15克,青黛20克。

加減:膿血明顯加朱砂30克。

4.2.3.5 用法

內服方每日1劑,水煎分2次服;灌腸方加水至2000毫升,煎至500毫升,每日1次,每次50毫升,保留灌腸,15次為一療程。

4.2.3.6 療效

以上方治療脾虛型患者311例(包括部分血瘀型患者),臨床痊愈130例,基本緩解112例,部分緩解57例,無效12例,總有效率為96.1%。

4.2.3.7 常用成方

連理湯、四君子湯四神丸等。

4.2.4 其他分型

在各地報道中,尚有以下幾種分型:肺熱迫腸,多為急性暴發性患者;陰血虧虛及脾腎陽虛,可見于本病后期。但有關資料不多,就已有中醫臨床文獻而言,以上述三型最為常見。另外,鑒于本病輕重不一,且有發作及緩解之分,近年來,在中醫治療時,又按病情程度分為重型(腹瀉次數每日在5次以上,便血量多,病變涉及廣泛等)、輕型(每日腹瀉2~3次,腹痛輕,便血量少,病變局限于乙狀結腸以下)及中型(介于重、輕型之間);或按發作情況分為發作期和緩解期等。如發作期采取通臟解毒,緩解期健脾助運,均有一定效果。

4.3 潰瘍性結腸炎的專方治療

4.3.1 結腸片

組成:分二方,基本方:六神丸、錫類散各1.5克,血竭、三七各4克,大黃3克,云南白藥、青黛各6克,旱蓮草10克。

加減:I號方加山藥30克,罌粟殼9克;Ⅱ號方加白芍60克,大黃15克。

用法:先將六神丸、錫類散、血竭、三七、青黛分別研細、合勻備用。余八味藥,去雜質曬干,研細過80目篩。按I、Ⅱ號方的藥物組成混勻,各按比例加人淀粉,制成顆粒烤干,再分別加上藥合勻,壓片(每片重0.35克),制成腸溶糖衣片。以腹瀉為主服I號,大便干結為主服Ⅱ號方,每日3次,每次6~8片。100日為一療程。

療效:共治療50例,臨床痊愈20例,基本緩解14例,部分緩解14例,無效2例,總有效率為96%。

4.3.2 健脾斂潰散

組成:黨參、焦白術、生黃芪各150克,煅石膏白及、白芍各300克,川黃連、血竭、甘草各60克,炮姜枳殼各50克,石榴皮、烏梅各200克。

加減:血便加參三七、地榆炭;納呆加焦山楂、炒麥芽

用法:烏梅放在瓦片上用火烘干至焦黃(切勿變焦黑)。生石膏放在電爐上直接火煅,其余藥物用烘箱或文火烘干,諸藥研粉,過80~100目篩,裝瓶備用。可于飯前半小時,用熱水調成糊狀吞服,每次40克,每日3次。服后可飲幾口稀粥湯,勿飲開水。30日為一療程。

療效:共治療74例,臨床痊愈51例,基本緩解11例;部分緩解8例,無效4例,總有效率為94.6%。

4.3.3 潰結合劑

組成:I號方:生黃芪30克,川黃連10克,罌粟殼、補骨脂、五倍子、地榆各15克。Ⅱ號方:生黃芪30~60克,血竭10克,大黃6~10克,黃連1O克,紫草根15克。

用法:I號方口服,用開水煎煮20分鐘,每日1劑,每服200~300毫升,1日3次。Ⅱ號方灌腸,濃煎成50O毫升,為提高療效,可加普魯卡因0.25~0.5克,再加等量的青黛和白芨粉,調成稀糊狀,保留灌腸。可于每晚用導尿管接注射器將藥液推注入腸內。

療效:用上法治療118例,臨床痊愈及基本緩解107例,部分緩解10例,無效1例,總有效率為99.2%。

4.3.4 消潰瘍灌腸方

組成:I號方:朱砂蓮15克,蜈蚣七15克,二色補血草30克,小薊草30克,炒地榆30克,白芨15克,索骨丹15克,鐵莧菜30克。Ⅱ號方:朱砂蓮15克,蜈蚣七15克,白芨12克,千里光30克,虎杖30克,甘草15克,黃柏12克,白花蛇舌草30克,炒苡仁30克,敗醬草30克。

用法:I號方用于清熱解毒,有膿血便者;Ⅱ號方以燥濕解毒為主,用于粘液便者。加水濃煎成200毫升,每次用75~100毫升,保留灌腸,30次為一療程,療程間隔7天。

療效:共治療431例,臨床痊愈266例,基本緩解及部分緩解141例,無效24例,總有效率為94.4%。對其中117例作2~4年隨訪,62例復發,復發率53%,但癥狀均較前輕。

4.3.5 錫類散合劑(外用)

組成:錫類散、云南白藥、生肌散(或冰硼散1/2袋)各1克,0.25~1%普魯卡因20毫升。

用法:上藥混合后加溫開水或生理鹽水120毫升,充分溶解后保留灌腸。灌腸時令患者向左側臥,取頭低足高位,灌入后靜臥10分鐘,然后轉平臥、右側臥位各10分鐘,10~20次為一療程。并可根據癥情,按前述辨證方口服藥物。

療效:以本方灌腸治療為主,口服藥為輔,共治療138例,臨床痊愈71例,基本緩解40例,部分緩解24例,無效3例,總有效率為97.8%。

4.3.6 腸炎散(外用)

組成:I號方:珍珠9克,牛黃6克,紅參6克,冰片12克,琥珀3克,五倍子12克,兒茶10克,共研為粉。Ⅱ號方:珍珠6克,牛黃6克,白參6克,冰片12克,琥珀3克,血竭12克,兒茶10克,共研為粉。

用法:Ⅰ號方用于結腸粘膜潰瘍、糜爛,泄瀉次數頻多或體質較弱者;Ⅱ號方適用于結腸粘膜充血水腫,大便不爽或里急后重較按  顯著者。每次取藥粉2克,加溫開水50毫升,調勻,溫度控制在37℃~38℃左右,保留灌腸,每日1次,30次為一療程。

療效:共治療300例,臨床痊愈122例,基本緩解67例,部分緩解102例,無效9例,總有效率為97%。

4.3.7 明黃合劑(外用)

組成:明礬、苦參、槐花各15克,大黃10克,黃連30克,地榆10克,白芨10克。

用法:上藥濃煎成250毫升。潰瘍性直腸炎,每次50~80毫升保留灌腸。患者取膝胸臥位,用注人器經肛門注入。潰瘍性高位結腸或乙狀結腸病變,每次100~125毫升,用導尿管置入直腸內,深度依病損范圍而定,然后注入藥液。灌腸液的溫度保持在36℃~37℃左右。注藥前先洗腸,注藥后臀部墊高俯臥至少半小時,早晚各1次,每7~10天為一療程。

療效:共治療453例,臨床痊愈272例,基本緩解98例,部分緩解74例,無效9例,總有效率為98%。

4.4 老中醫治療潰瘍性結腸炎經驗

張海峰醫案

劉××,男,31歲。反復發作膿性便已5年。患者每天腹瀉3~5次,腸鳴,左下腹部疼痛,痛則欲便,為膿性便,夾有大量白色粘液,便后痛減。近年癥狀加重,性情急躁易怒,消瘦納差,四肢怠倦乏力,嗜睡。脈細弦,舌質淡紅,苔薄白膩。用抑木扶土佐清濕濁法,以痛瀉要方加味。

處方:炒白芍20克,焦白術10克,廣陳皮6克,北防風10克,潞黨參20克,西砂仁10克(后下),六月霜30克。

本方加減連服30余劑,白粘液膿便消失,腹痛腹瀉、腸鳴消除,體重增加,精神好轉,后改用參苓白術散善后,隨訪4年未見復發。

按:對于潰瘍性結腸炎,張老多以辨證和辨病相結合之法。針對潰瘍性結腸炎多腸壁潰瘍化膿的特點,立法選方應特別重視大便中出現的紅白膿便,張老認為這是本病外在表現的重要體征,因此常在主方中加六月霜、地錦、鐵筧、黃連等藥物。以白粘液膿便為主者,系濕濁偏重,可重用六月霜30~60克;如出現紅赤粘液便者,為熱邪偏重,常加鐵筧15~30克,地錦草15~30克,黃連3~10克。如紅白粘液膿便兼夾,則可數藥合用。待紅、白粘液膿便消失,癥狀緩解,即宜改用調理脾胃法,常選用參苓白術散善后。一般需服數十劑方可見效。

4.5 中醫治療潰瘍性結腸炎用藥規律

對54首觀察人數在15例以上的專方的用藥情況進行統計分析,發現其內服藥和灌腸藥各有特點,現歸納如下表:

內服藥用藥情況表

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥 物

401~800

11~18

黨參、白術、黃芪、黃連、甘草、干姜、地榆、烏梅。

5~10

白芍、薏苡仁、白頭翁、白芨、苦參、大黃、敗醬草。

101~400

5~10

木香、茯苓、陳皮、山藥、赤石脂、黃柏、當歸、罌粟、兒茶、延胡、仙鶴草訶子、赤芍、三七、石榴皮、肉桂。

<5

丹參、秦皮、補骨脂、血竭、五倍子、白扁豆白芷、石膏、琥珀、葛根、槐花、紅花。

≤100

2~5

吳茱萸、銀花、劉寄奴、砂仁、菟絲子女貞子半夏、五倍子、蓮肉、厚樸、蒼術、烏賊骨

灌腸藥用藥情況表

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥 物

≥350

≥7

黃柏、黃連、白頭翁、錫類散、云南白藥。

5~6

地榆、白芍、大黃、槐花、生石膏。

101~349

3~5

赤芍、白芨、青黛、明礬、丹參、馬齒莧、白頭翁、兒茶、敗醬草、蒲公英、仙鶴草。

30~100

≤3

梔子、馬勃雞子黃阿膠、甘草、魚腥草土大黃山豆根、五倍子、川楝子香附、當歸、冰片、薏苡仁、草河車、防風。

從上述表中可以看出,內服藥以健脾益氣、清熱解毒和收斂止瀉藥較為常用。通過近年來的大量臨床實踐,已證明早期所習用的清熱利濕,苦寒燥濕藥物,療效往往并不甚滿意,而采用升陽益胃、溫中健脾之法,可明顯提高有效率。據統計,諸藥之中,以益氣健脾之藥,如黨參、白術、黃芪應用頻次最高,出現于15~17篇報道中,擒計700~800例之多,支持了病因發病學中本病免疫水平低下一說。另外,活血化瘀藥在本病中的應用也是一個新的趨勢。已發現方藥中加用丹皮、三七、大黃等活血化瘀理氣行滯之品,能促進組織修復,增強消炎免疫功能,提高臨床效果。

4.6 其他療法

4.6.1 針灸治療

取穴主穴臍中四邊穴天樞關元氣海配穴大腸俞長強脾俞胃俞足三里三陰交

臍中四邊穴位置:臍之上下左右各旁開1寸處。

操作:主穴每次取1~2穴,配穴酌加2~3穴。臍中四邊穴,以上下左右為序,快速進針,緩緩刺入3~5分,捻轉半分鐘,不留針。余穴得氣后留針15~20分鐘,留針期間可施溫針法。每日或隔日1次,10次為一療程。

療效:共治療58例,臨床痊愈和基本緩解49例,部分緩解8例,無效1例,總有效率為98.3%。

4.6.2 艾灸療法

取穴:主穴:中脘、天樞、關元、上巨虛。配穴:脾俞、腎俞、大腸俞、足三里、太溪太沖、三陰交、中膂俞

操作:主穴取1~2穴,配穴酌取2~3穴。腹部穴用艾條灸30~40分鐘;上巨虛用黃豆大之艾炷直接灸,灸21~25壯,使穴區形成亠直徑為0.8~1厘米的焦痂,5~7日形成灸皰,3~5周內灸皰愈合;配穴以艾條雀啄灸,每次15~20分鐘。上法除直接灸外,每日或隔日1次,15~20次為一療程。

療效:共觀察100例,有效率在65%~98%之間。

4.6.3 單方驗方

4.6.3.1 膽茶液

組方:鮮豬膽汁15~20毫升,兒荼(研粉)2克,生理鹽水25~30毫升。

用法:豬膽汁多于取得新鮮豬膽后立即采集,亦可曬干后配制。將上藥混合,加溫至15℃~20℃。用導尿管插人肛門內20~30厘米處,行保留灌腸。每晚1次,30次為一療程。

療效:共治療52例,臨床痊愈和基本緩解38例,部分緩解8例,無效6例,總有效率為88.5%。

4.6.3.2 破葉蓮膠囊

組成:破葉蓮生藥干粉膠囊,每丸含生藥0.25克。

用法:口服,每次10丸,每日3次,30天為一療程。

療效:共治療31例,基本緩解14例,部分緩解15例,無效2例,總有效率為93.5%。

4.6.3.3 大果榆灌腸劑

組成:大果榆干燥樹皮,研末,過60目篩,置棕色瓶內保存

用法:每次取3~4克,加開水300~500毫升,攪拌3~5分鐘,呈稀糊狀,每晚睡前保留灌腸1次,15次為一療程。

療效:共治療36例,臨床痊愈17例,基本緩解13例,部分緩解4例,無效2例,總有效率94.4%。

4.6.4 飲食療法

組成:黃芪(蜜炙)、山藥、苡米芡實各50克,粳米丑50克,分別炒焦黃,味香不苦為宜;烏梅50克,丁香4克,草果6克,分別打碎,各炒焦黑存性。以上共為細末,放人鍋內炒熱加入白糖200克,乘熱在鍋內攪拌均勻,形成顆粒。

用法:每次3~4匙,可用沸水調服,亦可摻于粥飯內,日服3~5次,15~20天為一療程。另可配合灌腸治療。

療效:以食療為主,共治療30例,痊愈21例,基本緩解8例,部分緩解1例。

4.6.5 其他措施

暴發型和急性發作者,應臥床休息,密切注意病情變化。飲食宜給予易消化、少纖維、富營養的食物,忌食牛乳及乳制品,避免冷飲、水果及多纖維的蔬菜。

4.7 療效標準

臨床痊愈:臨床癥狀消失,乙狀結腸鏡等檢查示腸粘膜病變恢復正常或僅留疤痕,隨訪1年或以上未見復發。

基本緩解:臨床癥狀基本消失,乙狀結腸鏡等檢查示腸粘膜僅遺留輕度炎癥,或近期治愈后于1年內復發。

部分緩解:臨床癥狀明顯減輕,乙狀結腸鏡等檢查示病變程度有所減輕,但有復發。

無效:治療前后癥狀和體征無改善或無明顯改善。

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:104-106.

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    2018/5/28 5:38:05 | #0
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