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潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑(2019年版)

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1 拼音

kuì yáng xìng jié cháng yán (zhōng dù huó dòng )lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

3 發布通知

國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知

國衛辦醫函〔2019〕933號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

為進一步推進臨床路徑管理工作,規范臨床診療行為,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,形成了224個病種臨床路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

國家衛生健康委辦公廳

2019年12月29日

4 臨床路徑全文

潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑(2019年版)

4.1 一、潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

第一診斷為潰瘍性結腸炎(UC)(ICD-10:K51.002),臨床嚴重程度為中度活動,臨床病程為慢性復發型。

4.1.2 (二)診斷依據

根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》(中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組編著,中華消化雜志,2018年)。

1.診斷標準:UC缺乏診斷的金標準,需結合臨床表現、實驗室檢查影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現進行綜合分析,在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。

(1)臨床表現:有持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便腹痛里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4~6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。

(2)結腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續性、彌漫性分布。中度炎癥的內鏡特征為血管形態消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)。

(3)黏膜活檢:建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變。活動期:①固有膜內有彌漫性、急性、慢性炎癥細胞浸潤,尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤(即隱窩炎),乃至形成隱窩膿腫;②隱窩結構改變,隱窩大小、形態不規則;③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織

(4)其他檢查:無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。腸腔狹窄時如結腸鏡無法通過,可應用鋇劑灌腸檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。

(5)手術切除標本病理檢查:大體和組織學改變可見上述UC的特點。

在排除其他疾病如急性感染性腸炎阿米巴腸病腸道血吸蟲病腸結核等感染性結腸炎及克羅恩病結腸炎、缺血性結腸炎放射性結腸炎等疾病的基礎上,可按下列要點診斷。

(1)具有上述典型臨床表現者為臨床疑診,安排進一步檢查。

(2)同時具備上述結腸鏡和(或)放射影像學特征者,可臨床擬診。

(3)如再具備上述黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學特征者,可以確診。

(4)初發病例如臨床表現、結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者,暫不確診UC,應予密切隨訪。

2.病情評估

(1)臨床類型:UC臨床類型分為初發型和慢性復發型。

(2)病變范圍:采用蒙特利爾分型,分為直腸型、左半結腸型、廣泛結腸型。

(3)臨床活動性的嚴重程度:依據改良Turelove和Witts疾病嚴重程度分型。

①輕度:排便次數<4次/日,便血輕或無,體溫脈搏正常,血紅蛋白紅細胞沉降率正常。

②中度:介于輕度和重度之間。

③重度:排便次數≥6次/日,便血重,體溫>37.8℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<75%的正常值,紅細胞沉降率>30mm/1h。

4.1.3 (三)治療方案的選擇

根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》(中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組,中華消化雜志2018;38(5):292-311)。

中度潰瘍性結腸炎活動期:

1.氨基水楊酸類制劑:是主要藥物。可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑,每日4g,分次口服;或用相當劑量5-氨基水楊酸5-ASA)制劑。對于直腸或直乙病變為主的患者,可聯合局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。

2.糖皮質激素:足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2~4周)癥狀控制不佳者,尤其是病變較廣泛者,應予糖皮質激素。如潑尼松0.75~1mg/(kg·d)(其他類型全身作用激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算)。達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥。對于直腸或直乙病變為主的患者,可局部給予糖皮質激素類藥物灌腸治療。

3.硫嘌呤類藥物:包括硫唑嘌呤6-巰基嘌呤。適用于激素無效或依賴者。推薦劑量從低劑量開始,緩慢加量,嚴密監測骨髓抑制不良反應

4.英夫利西單克隆抗體(infliximab,IFX):當激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時,可考慮IFX治療。

5.營養治療藥物:包括腸內營養劑及胃腸外營養液。首選腸內營養劑。

6.選擇性白細胞吸附療法:有條件的單位,特別是合并機會性感染者可考慮應用。

4.1.4 (四)標準住院日為17~18天

4.1.5 (五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10:K51.002潰瘍性結腸炎疾病編碼

2.符合需要住院的指征:臨床嚴重程度為中度,即介于輕度與重度之間(見上述疾病活動度的嚴重程度評估)。

3.臨床病程符合慢性復發型。

4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)住院期間檢查項目

1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規、大便常規+隱血。

(2)大便培養、大便找寄生蟲

(3)肝腎功能電解質凝血功能、輸血前檢查(乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型)、紅細胞沉降率、C反應蛋白

(4)X線胸片、心電圖立位腹部X線平片、腹部超聲

(5)結腸鏡檢查并活檢。

(6)營養篩查與評估:入院后24小時內完成。

2.不愿接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌證,或存在結腸狹窄內鏡無法觀察全結腸的患者,可根據各單位條件和患者情況選擇鋇劑灌腸、結腸CT成像等檢查。

3.根據患者具體情況可選擇的檢查項目

(1)大便找阿米巴、大便艱難梭菌毒素、大便找真菌檢測

(2)結核篩查。

(3)自身免疫系統疾病篩查(ANA、ANCA、ASCA)。

(4)合并貧血的患者查血清鐵鐵蛋白總鐵結合力轉鐵蛋白飽和度。

(5)病毒相關檢測(如CMV、EBV等)。

(6)腫瘤標志物,如CEA等。

(7)其他:如胃鏡、CT小腸成像(CTE)、磁共振小腸成像(MRE)、全消化道鋇餐造影、腸道超聲、膠囊內鏡、小腸鏡等。

4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇

1.氨基水楊酸制劑

(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/d,分4次服用。對磺胺類藥過敏者禁用,可選擇5–ASA類藥物。

(2)5–氨基水楊酸(5–ASA):美沙拉秦3~4g/d,分3~4次服用。

2.糖皮質激素:根據結腸檢查病變范圍不同,可采用不同的劑型

(1)直腸型:可給予糖皮質激素保留灌腸,1~2次/日。

(2)左半結腸型、廣泛型:足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2~4周)癥狀控制不佳者,予全身作用糖皮質激素,通常給予潑尼松0.75~1mg/(kg·d),口服。注意監測藥物相關不良反應并進行相應處理;宜同時補充鈣劑和維生素D

3.抗菌藥物(根據病情,不能除外感染時使用)。

4.腸道益生菌制劑。

5.促腸黏膜修復藥物。

6.合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

7.營養治療藥物:有營養風險營養不良的患者,入院24~48小時內盡早啟動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養。

4.1.8 (八)出院標準

(1)少渣飲食情況下,便次、便血情況較入院有較好改善,體溫基本正常。

(2)營養攝入狀況改善或營養狀態穩定

4.1.9 (九)變異及原因分析

1.合并機會性感染的患者;如艱難梭菌、巨細胞病毒感染的患者需退出該路徑。

2.病情活動程度由中度活動發展至重度活動者,需退出該路徑。

3.結腸鏡活檢病理提示存在不典型增生或癌變的患者,需退出該路徑。

4.2 二、潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為潰瘍性結腸炎(ICD-10:K51. 002)中度活動慢性復發型

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:17~18日

日期

住院第1天

住院第2天

□ 詢問病史及體格檢查

□ 完成病歷書寫

□ 開實驗室檢查單

□初步擬定診斷

□ 對癥支持治療

□ 營養篩查與評估

□上級醫師查房

□完成入院常規檢查

□觀察體溫、糞便次數、量、性狀、飲食情況

□繼續對癥支持治療

□申請必要的相關科室會診

□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□向患者及家屬交待病情及其注意事項

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/二級護理

□少渣飲食

□記糞便次數及便量

□維持原治療方案/酌情調

□其他醫囑

□ 營養治療藥物(視評估情況)

臨時醫囑

□ 血常規、尿常規、糞便常規+隱血

□糞便培養、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞找真菌

□肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體

□ ANCA、ASCA(有條件)

□糞便難辨梭菌毒素(有條件)

PPD皮試,IGRA(有條件)

□血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度(合并貧血的患者)

□X線胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超

□其他醫囑

長期醫囑

□ 患者既往基礎用藥

發熱患者不能除外感染時給予口服或靜脈抗菌藥物治療

□氨基水楊酸制劑

□糖皮質激素(必要時)□腸道益生菌制劑

□ 合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

□ 營養治療藥物支持

□其他醫囑

臨時醫囑

□糞便常規+隱血

□糞便培養、糞便找寄生蟲

□其他醫囑

主要護理

工作

□ 介紹病房環境、設施和設備

□ 入院護理評估

□ 宣教

□ 填寫營養評估

□ 營養治療護理(遵醫囑)

□ 觀察患者病情變化

□監測患者生命體征

□教會患者準確記錄出入量

□ 營養治療護理

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名





日期

住院第3~4天

住院第5~7天

□ 上級醫師查房

□ 觀察體溫、糞便次數、量、性狀、飲食情況

□繼續對癥支持治療

□完成必要的相關科室會診

□ 完成病程記錄

□向患者及家屬簽署結腸鏡檢查同意書

□ 上級醫師查房

□ 觀察腸道清潔情況

□繼續對癥支持治療

□完成結腸鏡檢查

□完成結腸鏡檢查當日病程紀錄

□觀察患者結腸鏡檢查后體溫、癥狀、糞便次數、性狀和腹部體征


長期醫囑

□ 患者既往基礎用藥

□抗菌藥物治療

□氨基水楊酸制劑

□糖皮質激素(必要時)□腸道益生菌制劑

□合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

□ 營養治療藥物

□其他醫囑

臨時醫囑

□糞便常規+隱血

□糞便培養、糞便找寄生蟲

□對癥支持

□便次無增多者,擬次日結腸鏡檢查

□腸道準備

□其他醫囑

長期醫囑

□ 患者既往基礎用藥

□抗菌藥物治療

□氨基水楊酸制劑

□糖皮質激素(必要時)□腸道益生菌制劑

□合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

□ 營養治療藥物

□其他醫囑

臨時醫囑

□對癥支持

□結腸鏡檢查

□鋇劑灌腸或結腸CT成像(必要時)

□其他醫囑

主要

護理

工作

□ 觀察患者病情變化

□觀察患者腸道準備情況

□做好結腸鏡檢查前的宣教

□告知患者清潔腸道的重要性

□ 營養治療護理

□觀察患者病情變化

□觀察患者結腸鏡檢查后癥狀、糞便次數、便量和性狀

□注意監測結腸鏡檢查后的生命體征

□ 營養治療護理

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



日期

住院第8~9天

住院第10~16天


□ 上級醫師查房

□ 觀察體溫、糞便次數、量、性狀、飲食情況

□ 根據臨床、實驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料,進行鑒別診斷和確定診斷

□ 根據其他檢查結果判斷是否合并其他疾病

□注意觀察藥物治療的不良反應,并對癥處理

£ 完成病程記錄

£完成營養篩查復查與評估

□ 上級醫師查房

□觀察體溫、糞便次數、量、性狀、飲食情況

□ 根據臨床、實驗室檢查結果判斷治療效果

□注意觀察藥物治療的不良反應,并對癥處理

□ 完成病程記錄


長期醫囑(結腸鏡檢查后酌情調整治療)

□直腸型

1.氨基水楊酸栓劑或灌腸劑,或糖皮質激素灌腸劑

2.氨基水楊酸口服制劑

□左半結腸型、廣泛型

1.氨基水楊酸口服制劑

2.糖皮質激素口服制劑

3.直腸、乙狀結腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療,用法同上□抗菌藥物治療

□腸道益生菌制劑

□合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

□ 營養治療藥物

□其他醫囑

臨時醫囑

□復查血常規、尿常規

□復查糞便常規+隱血

□對癥支持

□其他醫囑

長期醫囑

□直腸型

1.氨基水楊酸栓劑或灌腸劑,或糖皮質激素灌腸劑

2.氨基水楊酸口服制劑

□左半結腸型、廣泛型

1.氨基水楊酸口服制劑

2.糖皮質激素口服制劑

3.直腸、乙狀結腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療,用法同上□停用抗菌藥物治療

□腸道益生菌制劑

□合并缺鐵性貧血患者補充鐵劑

□其他醫囑:潑尼松治療患者予補充鈣劑、維生素D等

□ 營養治療藥物

臨時醫囑

□復查血常規、肝腎功能、ESR、CRP

□復查糞便常規+隱血

□對癥支持

□其他醫囑

英夫利西單克隆抗體 5mg/kg,IV,激素或上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療

主要

護理

工作

□ 觀察患者病情變化

□向患者講解有關口服用藥的注意事項

□ 營養治療護理

□觀察患者病情變化

□向患者講解有關口服用藥的注意事項

□ 營養治療護理

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名




日期

住院第17~18天

(出院日)

□ 上級醫師查房,進行評估,確定有無并發癥情況,明確是否出院

£ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

£ 完成營養篩查與評估

□ 向患者交代出院后的注意事項,如飲食、藥物用量與用法、返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

出院醫囑

□出院帶藥

□ 定期門診隨訪

□ 監測血常規、糞便常規+隱血、肝腎功能、尿常規

主要護理

工作

□ 指導患者辦理出院手續

□做好出院后的用藥及生活指導

□營養、防護等健康宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名


5 臨床路徑下載

潰瘍性結腸炎(中度活動)臨床路徑表單.doc

潰瘍性結腸炎中度臨床路徑(2019年版).docx


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  • 評論總管
    2021/1/24 15:01:46 | #0
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