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枯草熱

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目錄

1 概述

氣中飄散的各種致敏花粉是引起變應性哮喘的一組重要變應原,目前已知可以引起人類致敏的植物花粉多達數百種。花粉誘發的過敏性疾病包括季節性變態反應鼻炎過敏性結膜炎、過敏性皮膚病和變應性哮喘。由于吸入的花粉在進入下呼吸道之前必須經由上呼吸道,多伴有明顯的上呼吸道癥狀,大多數病人上呼吸道癥狀在先,隨后才出現咳嗽、痰多和哮喘等下呼吸道過敏癥狀。下呼吸道過敏的癥狀是花粉變應性哮喘的主要癥狀,開始主要表現為花粉播散期間的刺激干咳,癥狀加重時表現為喘息發作,喘息的癥狀和體征與其他支氣管哮喘相似。由花粉引起的包括變應性哮喘在內的一系列過敏反應的發病機制主要與I型變態反應有關,是變態反應學家研究較多且卓有成效的變態反應疾病。由于由花粉誘發的變應性哮喘已是臨床上常見的疾病,因此近年來許多醫生提出了花粉變應性哮喘這一診斷名稱。

2 疾病名稱

枯草熱

3 英文名稱

pollen asthma

4 枯草熱的別名

花粉變應性哮喘;花粉性氣喘花粉性哮喘;花粉過敏性哮喘

5 分類

呼吸科 > 氣流阻塞性疾病 > 支氣管哮喘

6 ICD號

J45.0

7 流行病學

早在1819年,英國醫生John Bostock就描述了一種夏季發作的、以呼吸道卡他性炎癥為特征的疾病,當時稱之為布斯特克卡他綜合征,這是有關花粉過敏的最早記載。由于,當時誤認為該病的發作與接觸枯草有關,因此在1828年正式命名為花粉癥(Hay Fever)。1836年Elliotson認為花粉癥可能與吸入植物的花粉有關;1872年美國醫生Wyman發表了“秋季卡他”一文,指出了秋天的花粉癥有的主要病因是豚草花粉;直至1873年Blackley利用凡士林玻片曝片進行大氣中花粉調查和采用花粉浸液作特異性皮試,才首次在臨床上證實了花粉過敏性哮喘的發生與花粉過敏有關,并提出花粉癥(Pollinosis)這一新診斷名稱取代花粉癥。本世紀初,著名變態反應學家Noon首次在英國“The Lancet”雜志上發表了用特異性免疫療法治療花粉癥的報告,此后有關花粉過敏的研究日益增多,并發現了在許多國家豚草花粉是引起花粉癥的主要致敏花粉,并逐漸開展了有關花粉誘發的支氣管哮喘的研究。流行病學調查表明,花粉過敏是一種常見的疾病,據北美洲的調查證實,花粉癥的發病率約占正常人群的2%~5%,約30%的變態反應疾病患者屬于對花粉過敏;美國學者Tuft甚至得出了發病率約占美國總人口的10%,個別流行地區可高達15%的結論;在西歐的調查表明,花粉癥的發病率在1%~5%。所以許多經濟發達國家把防治花粉過敏作為重要研究課題,個別國家的廣播電臺、電視臺已把每天大氣中飄散的花粉數目和天氣預報一同播放,以使花粉過敏的病人提前采取預防措施。

我國目前對花粉過敏的發病率尚無大面積的調查統計,據有限的調查資料顯示約在0.9%~5%,Maternowski曾調查了美國Michgan大學中的中國籍學生對豚草花粉過敏的發病率高達16%。但即使按目前世界各國流行病學調查的最低發病率統計,我國花粉癥的病人也應在1000萬人以上。在花粉過敏的病人中約有30%~40%伴有變應性哮喘,其余以變應性鼻炎變應性結膜炎和變應性咽炎等過敏性疾病為主。我國自60年代以來也開展了有關花粉過敏的研究,北京地區專家學者已證實我國的致敏花粉與國外研究的結果不同,認為蒿屬植物花粉是引起我國花粉過敏的最主要致敏花粉。此后,沈陽、青島、南京等地相繼進行了有關研究,并證實了我國沿海和長江沿岸生長有大量豚草,經空氣曝片證實了這些地區有許多對豚草花粉過敏的哮喘病人,從而得出了豚草花粉也是我國部分地區的主要致敏花粉。到目前為止,花粉所引起的變應性哮喘是所有支氣管哮喘中研究最廣、最深、治療效果最好的。研究花粉變應性哮喘,對闡明支氣管哮喘的發生機制有重要意義,但是由于對花粉變應性哮喘的研究除與免疫學環境醫學和臨床醫學有密切關系外,還涉及植物學、生態學氣象學和藥劑學等多學科知識,因此應多學科配合才能使研究更加深入。

8 枯草熱的病因

大氣中致敏花粉的種類繁多,不同國家、不同地區、不同的海拔高度和不同季節可有不同的致敏花粉,由于我國南北跨越溫帶和亞熱帶,氣溫變化很大,加之東西跨度大、地理及海拔高度的影響,致敏花粉種類有較大的地區差別。廣東、廣西和海南一帶以亞熱帶植物為主,長江流域一帶以溫帶植物為主,東北、西北、和華北以耐寒植物為主。80年代末期由北京地區專家學者組織了對我國的全國性大范圍的氣傳致敏花粉種類的調查,結果見表1。

表1統計了80年代末期我國各省市春季和夏秋季大氣中最常見的各4種主要氣傳致敏花粉。其排列順序以空氣中飄散的花粉數目為依據。這項歷時3年的調查不僅為我國對枯草熱的基礎研究奠定了重要基礎,也為防治枯草熱提供了重要的參考資料。

9 發病機制

9.1 與致敏花粉相關的基礎研究

致敏花粉以及致敏花粉引起的變態反應性疾病是世界各國變態反應工作者關注較多的研究課題,許多變態反應性疾病的科研工作就是從花粉過敏開始的。致敏花粉作為一種引起變應性哮喘的主要變應原之一,在花粉變應性哮喘的發病中起關鍵作用。詳細的了解致敏花粉的形態特點、理化性質、抗原性以及免疫學特點,對預防和治療枯草熱具有重要意義。我國從50年代開始進行花粉過敏的研究,在空氣中致敏花粉的曝片調查、流行病學調查、免疫學研究和臨床防治等方面積累了一定的資料,但與西方先進國家比較仍然落后多年。

9.1.1 (1)致敏花粉的基本特征

①致敏花粉的形態:花粉的識別需要借助普通顯微鏡電子顯微鏡進行觀察。研究花粉形態可以幫助臨床醫生識別和確定本地空氣中飄散的致敏花粉的種類和數目,以便根據空氣中花粉的種類和飄散季節在臨床上及時采取有效措施,此外在制備變應原浸液的過程中,識別致敏花粉的形態也是非常重要的。

A.花粉的大小:花粉顆粒的大小因植物種類的不同而有較大的差異,最小的花粉的直徑可<10μm,最大的花粉則可達200μm以上,引起致敏的花粉通常體積較小。在我國可以引起致敏的較大花粉(100~200μm)有松屬云杉屬禾本科等植物的花粉。中等大小的花粉(50~100μm)有葎草楊屬櫟屬向日葵等植物花粉。較小的花粉(50μm以下)有蒿屬、豚草、構屬柳屬等植物的花粉。

B.花粉的外形:致敏花粉的外形以圓球形居多,其他的形態有長球形、超長球形、扁球形、三角形、多邊形和不規則形。

C.花粉的結構:花粉壁有兩層,內壁較薄,為均質的纖維層、外壁較厚,表面有紋飾,為鑒定花粉的重要特征之一。花粉的萌發器官可在花粉表面以溝、孔和裂口而表現出來,這些結構的形態也是識別花粉種類的重要標志。

②飄散特點:引起過敏的花粉主要是風媒性植物花粉,這些花粉通常質地較輕,易在空氣中飄散,借風力進行傳播。引起枯草熱的致敏花粉通常產量較大,其在大氣中含量越大,引起花粉變應性哮喘的機會越高,致敏花粉在大氣中飄散傳播的濃度取決于以下幾種因素:

A.植物的花期:某些植物的花期是植物授粉較集中的時間,這時空氣中花期飄散量較大,某些植物的花期時間較長,如蒿屬、葎草的花期可長達4~6個月,有些植物的花期則時間較短,如禾本科植物,楊屬等僅有幾天。樹木的花期主要在春季,而夏秋季則以草類花粉為主。

B.植物的密度:某一地區某一種植物的植被密度越大,其大氣中花粉的飄散數量就越多。

C.氣候空氣濕度的影響。

③致敏花粉的植物特點:并不是每一種花粉均能誘發過敏癥狀,對某些地區來講,引起致敏的植物花粉往往僅有幾種,這些能產生致敏花粉的植物一般具有以下4個特點:

A.屬風媒花植物:這類植物主要借助風力播散花粉,因此易在空氣中飄散引起致病。蟲媒花植物通常屬于觀賞性強的植物,其花粉通常黏而大,不易在空氣中飄散,故雖然可以致敏可很少引起流行。

B.廣泛生長:豚草、蒿屬、葎草等致敏性較強的花粉,其植物均有很強的生存能力,能在各種環境和惡劣條件下生長,因此易廣泛生長,可在一定的地域空氣中形成可以引起過敏的花粉密度。

C.花粉產量大、授粉期較長:易引起致敏的花粉通常具有花粉產量較大、花粉播散時間長等特點如豚草、蒿屬等。

D.花粉質地較輕,體積較小:引起致敏的花粉不論體積大小,通常重量較輕,這就決定了花粉的飄散性。同時誘發枯草熱的致敏花粉的體積也通常較小,直徑多在15~60μm之間,極易隨空氣吸入下呼吸道引起喘息癥狀。

9.1.2 (2)致敏花粉的抗原性和免疫學研究

所有的致敏花粉的免疫學特征是必須含有特異性的抗原物質,這是所有致敏花粉的共性。在所有可以引起過敏癥狀的花粉中,對其抗原性研究最多、最深入的要屬豚草花粉,現已成功地從豚草花粉中分離出至少9種抗原成分,即AgE、AgK、AgD、AgA、Ra3、Ra4、Ra5、Ra7、Ra8。這些抗原成分具有不同的抗原效價,其中抗原性最強的為AgE,其次為AgK、AgD。其他成分如Ra3、Ra4、Ra5、Ra7、Ra8、AgA等,雖也有一定的抗原性,但均相對較弱。研究表明,每個對花粉過敏的病人對某種花粉內的各種抗原成分敏感程度并不相同,通過對AgE的研究證實,使用較大劑量的純化AgE抗原對豚草花粉過敏的病人進行特異性免疫治療時可以取得與粗制變應原浸液相似的療效,提示AgE是豚草花粉中的主要抗原成分。

AgE是指豚草花粉抗原中的E成分,其分子量為37800,由兩條不同的多肽鏈構成,借助非共價鍵聯接,現已制成AgE純化抗原浸液用于臨床診斷和治療,其抗原效價是粗制花粉浸液的10~100倍。臨床研究證實約90%對豚草花粉過敏的病人對AgE有極為敏感的反應。多數變態反應學家認為AgE成分雖然僅占豚草花粉總重量的6%,但它是豚草花粉的主要致敏成分。AgK的分子量和電荷與AgE較為相似,但各自的抗原中的氨基酸成分卻有較大的差異。目前針對豚草花粉的各種抗原成分對機體免疫狀態的影響亦進行了較多的研究。Relly等在給28名豚草花粉過敏的病人進行特異性免疫治療發現,針對AgE的血清特異性IgG抗體明顯增高,其滴度均值比免疫治療前升高12倍以上,針對AgK的特異性IgG抗體也明顯增高。但針對Ra3、Ra4、Ra5的特異性IgG僅有輕度增加,無統計學差異。研究結果提示,AgE是豚草花粉中主要致敏成分。用AgE制成的抗體制劑是一種用于特異性免疫治療的高效、低作用制劑。

除豚草花粉外,對梯牧草(timothy)、黑麥草(rye grass)、百慕大草(bermudagrass)、野茅草(orcharld grass)和莠類(weeds)等的花粉也進行了較多的研究。已從梯牧草花粉浸液中純化出抗原A、抗原B和抗原D等20余種抗原成分,其中抗原B和抗原D的抗原性相似,分子量為16000,為梯牧草中的主要抗原成分,在特異性免疫治療中取得了較好的療效。從黑麥草中也純化提取了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型等10余種抗原成分。其中Ⅰ型抗原成分為黑麥草的主要變應原,95%以上對黑麥草過敏的病人對Ⅰ型抗原成分過敏。從百慕大草和野茅草中也分別提取了10余種抗原成分。在我國,蒿屬的花粉的純化分離工作也正在進行,發現了蒿屬花粉和豚草及其他菊科植物之間具有許多共同的抗原性。現已證實雖然不同花粉的抗原性各異,但在同屬同科的植物花粉之間顯然有一定的抗原交叉性。

9.2 影響花粉變應性哮喘發病的外界因素

花粉變應性哮喘的發病率和病程的變化受到了植物的花期、居住地區的植物分布、地理環境、風向、空氣濕度、氣溫等因素的影響,上述任何一項因素發生改變均可以影響其發病率和病程的發展。具體到每個枯草熱病人,還可受到轉移居住地和治療條件等因素的影響。

9.2.1 (1)植物花期影響

植物的花期決定了花粉變應性哮喘呈季節性發作。可以引起致敏的花粉植物種類繁多,其花期隨著植物的種類不同而有著較大的差異,對不同花粉過敏的病人其發病季節也各不相同,如對豚草等草類植物花粉過敏的病人僅在每年的7~10月份發病,而對樹木類花粉過敏的病人,絕大多數在春季發作。目前我國的花粉變應性哮喘的發病主要有春季和夏秋季2個高峰期,以夏秋季更為重要,臨床上大多數對花粉過敏的哮喘病人以夏秋季花粉過敏為主。引起夏秋季花粉變應性哮喘的以草類花粉和禾本科植物為主,包括豚草、蒿屬、葎草、藜科莧科車前屬蓖麻屬蒼耳屬女貞屬忍冬科以及禾本科植物等。引起春季花粉變應性哮喘的花粉以樹木花粉為主,包括楊屬、榆屬、柳屬、松屬、柏科、樺屬、白蠟樹胡桃屬、構屬、桑屬、櫟屬、楓楊屬銀杏屬雪松屬、云杉屬、槭屬榛屬、粟屬、棕櫚屬臭椿屬懸鈴木屬櫸屬榿木屬水曲柳屬、黃楊屬、漆樹屬、楝屬槐屬樟屬桉屬莎草屬等。

9.2.2 (2)受居住地區和地理因素的影響

在不同地區的大氣中,根據植物植被的不同而有不同種類的花粉飄散,不同地區的大氣中的花粉濃度也有著較大的差異,因此世界各國和各地區花粉變應性哮喘的發病率也有所不同。其發病率受到了居住地區植物種類和數量的影響,如美國的調查證實,該國花粉癥的發病率為3%~19%,而在英國花粉癥的發病率僅0.5%,其中34%的花粉癥病人發展為枯草熱。我國的初步調查證實花粉癥的發病率是0.9%~5%,這種發病率的差別是由于花粉在大氣中的播散具有一定的區域局限性。在我國的許多地區的夏秋季大氣中以蒿屬花粉數目較多,而北美各國則以豚草花粉為主。許多作者對花粉飄散的距離進行了研究,結果證實大多數花粉的飄散距離不超過10公里,只有少數花粉和松樹花粉可以借助其本身的氣囊飄散在數百公里甚至1000公里距離以外。空氣中的花粉數量還受到居住地的地理位置的影響,如青島市區在花粉飄散季節以東南風居多,而其東南面臨大海,因此該市區空氣中花粉飄散的種類和數量均少于國內其他城市,花粉過敏的發病率也較低。各地的變態反應科醫生應在調查本地區大氣中致敏花粉飄散的種類和數量的基礎上來制定本地區花粉變應性哮喘的防治措施。

9.2.3 (3)氣候因素的影響

①氣溫:每年的氣溫變化可以影響植物的花期,假如某年的氣溫偏高,植物花期可以提前來臨。每天氣溫的變化可以影響大氣中花粉飄散的數量,氣溫越高,空氣中花粉飄散的數量就越大,花粉飄散也越高。陽光充足時可以促使花粉囊的破裂,使花粉更易飄散在大氣中。

②空氣的濕度:空氣的濕度可以使花粉的重量增加,從而影響大氣中花粉飄散的數量,在氣溫等條件相同的情況下,空氣濕度越大,空氣中花粉飄散數量就越少,例如在花粉飄散季節時恰逢雨季可使得大氣中的花粉數量驟減,對花粉過敏的哮喘病人的癥狀可同時緩解或減輕;而在花粉飄散季節前,經常下雨可以促進植物的花蕾的發育,導致花粉飄散季節的大氣中花粉濃度增加。

③風力:風力加大和風速增加可以降低空氣中的濕度,并可以促進致敏植物花粉囊的開放,增加空氣中致敏花粉的傳播速度和飄散距離,從而影響大氣中致敏花粉飄散的數量和飄散的規律。

④氣壓:氣壓較低時可以影響大氣中花粉的飄散高度,使大氣中的花粉在低空傳播,從而更容易誘發過敏癥狀。

⑤霜凍:霜凍的出現可以將許多植物的花蕾凍死,這往往預示著植物花期的結束,從而降低大氣中花粉飄散的數目。

上述諸多氣候因素的影響提示,氣候因素對花粉變應性哮喘的病程有較大的影響,隨著每天氣候的變化,大氣中花粉飄散的數目也有較大變化,即便是一天中也可出現較大的差異。因此對花粉過敏的病人,在炎熱、干燥、風大的時候病情容易惡化,而陰雨季節病情則可緩解。

10 枯草熱的臨床表現

花粉變應性哮喘是一種表現在下呼吸道的過敏性疾病。由于吸入的花粉在進入下呼吸道之前必須經由上呼吸道,多伴有明顯的上呼吸道癥狀,大多數病人上呼吸道癥狀在先,隨后才出現咳嗽、痰多和哮喘等下呼吸道過敏癥狀。下呼吸道過敏的癥狀是花粉變應性哮喘的主要癥狀,開始主要表現為花粉播散期間的刺激性干咳,癥狀加重時表現為喘息發作,喘息的癥狀和體征與其他支氣管哮喘相似。在哮喘發作前病人通常已有數個花期的鼻部或咽部癥狀,但也有少數病人無任何先兆癥狀,起病時以哮喘發作為首要癥狀。其臨床特征主要有:

10.1 呈季節性發作

哮喘等癥狀的發作與植物的花期相吻合,每年均在相對固定的時期發作,每個地區的變態反應醫生均應掌握當地致敏植物的花期和花粉飄散特點,才能給病人作出正確的診斷。病人季節性發作的持續時間少則數天,多則數月,待花粉播散期一過,病情自然緩解。部分合并對其他常年性存在的變應原如室塵、塵螨過敏的枯草熱病人,病情可以表現為常年性發作,季節性加重。

10.2 有明顯的地區性

枯草熱具有明顯的地區性特征,所謂地區性特征是指病人通常僅在致敏花粉飄散的地區發病,移居無花粉飄散地區癥狀則可很快緩解。所以了解當地的大氣中飄散的花粉種類和數量對診斷是相當重要的,各地醫生可以參考表1。有位學者曾遇一例蒿屬花粉過敏的哮喘病人,家居濟南,病史已10余年,每年8~10月份發病,后遵醫囑每年發病季節時去青島(由于地理因素,青島蒿屬花粉較少)療養,堅持5年,一次也未發病,自以為痊愈,第6年擅自留在濟南,又致哮喘發作。其實這樣的病例不勝枚舉,臨床工作中經常可以見到。

10.3 伴有明顯的上呼吸道或其他過敏癥狀

花粉變應性哮喘的病人,發作前或發作的同時多伴有明顯的上呼吸道過敏癥狀和其他過敏癥狀。病人在發病初期往往可有數年甚至數十年的過敏性鼻炎、過敏性結膜炎或過敏性皮膚病等過敏病史,然后逐漸累及下呼吸道而引起哮喘的癥狀。也有一些病人上呼吸道和下呼吸道的癥狀同時出現或先出現下呼吸道癥狀再有上呼吸道癥狀。

10.3.1 (1)上呼吸道過敏的癥狀與體征

上呼吸道過敏主要包括鼻或咽部的過敏。鼻部癥狀表現為季節性變應性鼻炎的癥狀如鼻癢、噴嚏和流清水鼻涕,可伴有耳和上腭部的癢感。鼻癢以鼻尖鼻前庭為主,病人表現為反復揉鼻。噴嚏可每次數個甚至數十個,在噴嚏發作的同時或以后伴有大量的清水樣或白色黏液樣鼻分泌物,分泌物呈漿液性。多數病人可伴有交替鼻塞或持續鼻塞等癥狀,這主要是由于鼻黏膜充血水腫鼻腔通氣障礙所致,鼻塞程度取決于鼻黏膜腫脹程度,同時由于鼻塞還可導致病人的嗅覺減退或消失。典型的鼻部體征為鼻黏膜呈蒼白色、淺灰色或灰藍色、黏膜水腫,鼻道內可見到漿液性或黏液性分泌物;慢性病人可以出現下鼻甲或中鼻甲肥大;部分病人的鼻黏膜可表現為充血、水腫;少數病人可以伴有鼻息肉鼻竇炎。由于分泌物的持續刺激,可以導致鼻前庭和鼻唇之間的紅腫,上述鼻部的癥狀和體征均與季節性有明顯的關系,故臨床稱其為季節性變應性鼻炎。

咽喉部的癥狀主要表現為咽癢、咽部異物感或刺激感,少許病人可因為咽部有分泌物而引起刺激性咳嗽,檢查可見咽部黏膜彌漫充血或黏膜干燥蒼白,有時可見少許分泌物附于咽部,伴喉炎者可見會咽及聲帶水腫。

10.3.2 (2)其他過敏癥狀

包括眼部和皮膚的過敏癥狀。眼部癥狀表現為眼癢流淚、眼結膜眼瞼紅腫等變應性結膜炎的癥狀,皮膚腫脹多表現為顏面,四肢等暴露部的皮膚瘙癢等變應性皮炎的癥狀,嚴重者可見濕疹樣改變。

10.4 發病年齡和特應性素質

枯草熱的發病年齡以中青年患者為主,兒童和老年患者通常較為少見。枯草熱均有特應性素質,所以家庭和個人的變態反應性病史也是非常重要的。

10.5 發作與氣候變化有關

氣候改變可改變空氣中的花粉濃度從而影響其癥狀,如連陰雨天,病情可有好轉;干熱多風時癥狀可以加劇。

11 枯草熱的并發癥

枯草熱可并發細菌感染,嚴重哮喘可致肺水腫

12 實驗室檢查

由于近年來艾滋病的蔓延,過去常用的被動轉移試驗現已很少在臨床上使用,目前體外特異性試驗主要采用血清學或細胞學免疫方法進行檢測,其最大優點是安全,但多數體外的免疫學檢測需要特殊的精密設備,操作亦較復雜,敏感性也不如體內試驗,故目前體外特異性試驗主要用于臨床科研,主要有以下幾種方法:

12.1 血清學試驗

血清免疫球蛋白G主要測定病人血清中針對致敏花粉的特異性IgG等抗體。常用檢查方法有放射變應原吸附試驗(RAST)、放射免疫吸附試驗(RIST)、酶聯免疫吸附試驗 (ELISA)和點免疫結合試驗等。

血清免疫球蛋白E主要測定病人血清中針對致敏花粉的特異性IgE等抗體。常用檢查方法有放射變應原吸附試驗(RAST)、放射免疫吸附試驗(RIST)、酶聯免疫吸附試驗 (ELISA)和點免疫結合試驗等。

12.2 細胞免疫學檢查

細胞免疫學主要檢測手段是檢測針對致敏花粉的特異性T淋巴細胞嗜堿粒細胞脫顆粒試驗(basophillc degranulation test)等。

13 輔助檢查

根據花粉變應性哮喘的臨床特征,結合當地的大氣中致敏花粉飄散的時間,診斷并不困難,但要明確致敏花粉的種類則需要借助試驗室的特異性檢查。特異性檢查包括體內試驗和體外試驗兩大類,兩者各有利弊。通常體內試驗敏感性高、操作方便、簡單易行,但易受患者用藥的影響和可能引起過敏反應。體外試驗敏感性稍差、操作復雜費時且需要特殊設備,但由于是體外試驗,故絕對安全。目前國內臨床上以體內試驗應用較為廣泛,而體外試驗多用于進行臨床科研。

13.1 皮膚點刺試驗

特異性皮膚試驗是英國醫生Blackley于1867年首先應用于花粉癥的診斷的,其在臨床使用有130余年的歷史,仍是目前臨床廣泛應用的特異性檢測方法。通常將花粉變應原浸液以1∶1000(w/v)的濃度進行稀釋后進行皮膚點刺試驗(Prick test)或皮內試驗(Intradermal test)。皮膚點刺試驗的具體方法是將稀釋的花粉浸液滴于皮膚上,然后用點刺針刺入附有花粉浸液的皮膚上,將表面輕輕挑破即可。皮內方法是借助1ml注射器用4號針頭將稀釋的花粉浸液0.01~0.02ml注入皮內即可。2種方法均在試驗后15~20min根據紅潤反應和皮丘大小來判斷結果。目前國外以皮膚點刺試驗應用較為普遍,國內目前則以皮內試驗法為主。兩種方法均方便易行,既適合于臨床上確定枯草熱病人對花粉過敏的種類,也適合于該病的流行病學調查。目前臨床上多根據季節將花粉進行分組,采用多價花粉浸液來進行皮膚試驗,如早春花粉、晚春花粉、夏季花粉和秋季花粉,每季花粉由3~5種同季的主要致敏花粉組成,但這種根據季節分組的花粉往往難以具體確定致敏花粉的種類,故準確性較差,有時可出現假陽性假陰性,如果遇到上述可疑情況時可采用單一花粉浸液進行皮膚試驗以明確診斷。

13.2 支氣管激發試驗(bronchial provocative test)

支氣管激發試驗是一種模擬花粉變應性哮喘發作的試驗方法,所得結果較為可靠,當特異性皮膚試驗的結果難以判定時,該試驗方法可以取得較為可靠的結果,通常根據病人吸入花粉變應原浸液的濃度或數量后的肺通氣指標的變化來判斷結果。該方法可信性強、重復性好,可準確反映氣道對某種花粉的反應性和敏感性。該方法的缺點是如果吸入花粉浸液的濃度過高或劑量過大可能誘發哮喘發作。

13.3 鼻黏膜激發試驗(nasal mucous provocative test)

由于鼻黏膜與支氣管黏膜同屬呼吸道黏膜上皮,該試驗的結果通常也可較準確地反映支氣管的對花粉的敏感程度。與支氣管激發試驗相比,既安全又簡便,為臨床常用的試驗方法之一。具體方法是將浸有花粉浸液原液的標準大小濾紙放于一側鼻黏膜上,也可采用定量噴霧器噴入一側鼻腔內定量的花粉浸液,另一側鼻腔作為空白對照。在15min左右觀察結果,病人出現鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻黏膜蒼白、水腫等癥狀體征時判定為陽性結果,并可根據噴嚏的多少、清涕的數量、鼻通氣程度、有無喘息癥狀或全身癥狀判定陽性結果程度,通常局部反應可分為 ,  ,   ,伴哮喘癥狀或全身反應時可判為     。如果15min無反應,還應在4~7h觀察有無遲發性反應,如果仍無反應即可判定為陰性結果。為了避免判斷錯誤,通常應先進行空白對照試驗,如果10min沒有反應,則可在另一側鼻腔進行花粉激發試驗,如果空白對照試驗陽性,可以改用其他試驗方法。

13.4 眼結膜激發試驗(conjunctival test)

將花粉浸液稀釋后滴在眼結膜上,觀察有無眼癢,流淚和充血等陽性表現。眼結膜激發試驗結果可信度雖然比鼻黏膜激發試驗稍差,但比特異性皮試可靠的多。眼結膜試驗的優點是安全性較大,發生嚴重過敏反應時可通過沖洗將變應原清除。

14 枯草熱的診斷

根據病史,哮喘有明顯地區性、季節性,一般診斷并不困難。

15 鑒別診斷

哮喘患者不一定表現有喘鳴的體征,反之,有喘鳴及呼吸困難,未必診為哮喘,需與以下疾病作鑒別。

15.1 心源性哮喘

早期左心功能不全常出現夜間發作性呼吸困難,伴有呼氣性喘鳴時癥狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體征,多呈端坐呼吸,可有雙肺底彌漫性細濕啰音等體征,鑒別有困難時,可吸入選擇性β2受體興奮藥作診斷性治療。

15.2 自發性氣胸

慢性阻塞性肺疾病基礎上出現的氣胸,氣胸體征常不明顯,而表現為突發性呼吸困難。部分患者出現呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側),臨床上容易與哮喘混淆,要提高警惕性,有可疑者及早作X線檢查以明確診斷。

15.3 大氣道阻塞性疾患

腫瘤、異物、炎癥先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞,引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯,多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音,常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。喉部檢查,X線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。

15.4 外源性過敏性肺泡炎

外源性過敏性肺泡炎可出現典型的哮喘表現,但這些病人常有變應原(枯草、鴿糞等)接觸史,X線胸片可見彌漫性肺間質病變呈斑片浸潤,血嗜酸性粒細胞顯著增高,有助于鑒別。

15.5 急、慢性支氣管炎

急、慢性支氣管炎病人可出現喘鳴音和呼吸困難,而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發作性干咳。臨床上有時難以鑒別。但支氣管炎患者的癥狀沒有發作性的特點。慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽,支氣管炎咳痰一般較多,支氣管擴張藥吸入試驗或晝夜PEF波動率測定有助于鑒別。

15.6 變態反應性支氣管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosi aspergillosis ABPA)

變態反應性支氣管肺曲菌病常以反復哮喘發作為特征,伴咳嗽,咳痰,痰多為黏液膿性,有時伴血絲,可分離出棕黃色痰栓,常有低熱,肺部可聞哮鳴音或干啰音,X線檢查可見浸潤性陰影,段性肺不張牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞),周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高,曲菌變應原皮膚點刺可出現雙相皮膚反應(即刻及遲發型),血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

15.7 胃食管反流(GER)鼻后滴漏綜合征(PNDS)

食管賁門弛緩癥,賁門痙攣等疾病中,常出現胃或十二指腸內容物通過食管下端括約肌反流入食管的現象,反流物多呈酸性。只要有少量被吸入氣管,即可刺激上氣感受器通過迷走神經反射性地引起支氣管痙攣,而出現咳嗽和喘鳴,有報道認為在嚴重哮喘病人,其GER的發生率可接近50%,說明GER至少是使哮喘病人不斷發作,癥狀難于控制的重要誘因,對GER進行針對性治療,可明顯改善哮喘癥狀。

鼻后滴漏綜合征(PNDS),常見于慢性鼻竇炎,其分泌物常在患者平臥時通過后鼻道進入氣管,可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀,同時也是部分哮喘患者反復發作及療效不佳的重要因素。

16 枯草熱的治療

16.1 花粉變應性哮喘的特異性治療

枯草熱的特異性治療是指針對致敏花粉而采取的病因治療措施,由于特異性治療針對性強,所以臨床療效較為肯定,副作用也很少,通常是變態反應科醫生治療枯草熱的主要方法。

16.1.1 (1)避免接觸花粉

由于預防措施具有病因治療性質,應是防治花粉變應性哮喘最有效的方法,避免接觸花粉通常即可預防哮喘發作。但實際工作中要使病人完全避免對花粉的接觸是有一定難度的。

當支氣管哮喘病人被確診為花粉過敏時,首先應盡量搞清對何種花粉過敏,以便根據該種花粉在當地大氣中的飄散情況,在相應的時間來避免或減少接觸該種花粉。避免的方法包括長期移居或花粉飄散季節暫時移居無或少有該種致敏花粉的地區,或在花粉飄散的季節生活在帶有過濾裝置的房間中,通常是將過濾器與空調配合以濾除進入房間空氣中的花粉顆粒。Feinberg等經曝片進行花粉計數的研究證實,當室外空氣中的花粉含量是500粒時,室內通風良好但無過濾器的房間內的花粉數目平均是165粒,而經過濾器進行空氣過濾的房間內的花粉計數為0~l0個,病人在空氣過濾的房間內生活可安然度過花粉季節。但上述避免花粉的方法實施較為困難,故臨床上經常配合脫敏療法和藥物預防措施,以期收到理想效果。

16.1.2 (2)脫敏療法

亦稱特異性免疫治療或減敏治療,是目前花粉變應性哮喘的諸多治療措施中惟一針對致敏花粉的種類進行治療的方法。其目的是提高機體對相應致敏花粉的耐受能力。從目前的研究狀況來看,適當的脫敏療法可有效地預防或減輕枯草熱的癥狀,總有效率可達80%~90%甚至90%以上。目前臨床上較為常用的脫敏療法主要有以下3種治療方案。

16.1.2.1 ①季節前脫敏療法

這是花粉變應性哮喘最常采用的脫敏治療方案,通常在花粉季節到來前3個月開始治療,每周注射2~3次,從低濃度至高濃度逐步增加變應原的注射劑量,在季節前達到1∶1 00的濃度,使機體在花粉季節到來時能夠產生足夠的IgG封閉抗體,然后每周1~2次維持注射,發病季節的最后一個月可停止治療。如果病人就診時間較晚,可以縮短注射的間隔時間或配合突擊免疫治療。下一年的花粉季節前再如上述方案進行治療,但注射變應原的起始濃度可以適當提高。與常年性免疫治療相比,季節前脫敏療法的優點是可以大大縮短了療程,且療效相似。

16.1.2.2 ②常規免疫療法

常規免疫治療是一種常年進行的脫敏療法,通過每周2次注射逐次遞增濃度的花粉浸液,爭取在3~4個月達到對相應致敏花粉的最大耐受量,此時機體可產生足夠的特異性IgG封閉抗體,從而使枯草熱病人的臨床癥狀緩解或消失,然后改用每周1~2次甚至每2周1次的維持注射治療,在下一個花粉季節來臨前可以縮短脫敏注射的間隔時間,改為每周2次。常規免疫療法通常需要連續治療3~5年或5年以上才能鞏固療效。與季節前脫敏療法相比,常規免疫治療療程長、花費大,但療效更為可靠而持久,特別是對多個花粉季節過敏的患者如既對春季花粉過敏,也對夏秋季花粉過敏的病人較為適用。

16.1.2.3 ③突擊免疫療法

早在40年代就有人推薦此種方法,由于出現較嚴重反應而中止了臨床試驗。近年來由于采用了一些低變應性、高免疫性的花粉變應原制劑,大大地減少了特異性免疫治療的副作用,使得許多臨床醫生又開始試用突擊免疫療法。突擊免疫療法通常采用逐天注射法或每天數次注射法,爭取在1周至1月的時間內達到對相應致敏花粉的最大耐受量,從而預防或減輕臨床癥狀。突擊免疫療法可以明顯的縮短特異性免疫治療的療程,配合季節前脫敏更可縮短治療的時間。但近年來一些研究表明突擊免疫療法可使遲發相哮喘反應增加,因此應在專科醫生密切觀察下住院進行突擊免疫治療。由于目前國內絕大多數花粉變應原浸液制劑尚未提純,在這種情況下應謹慎使用突擊免疫療法。

16.2 花粉變應性哮喘的治療

雖然花粉變應性哮喘預防工作較為重要,但是由于花粉的預防措施較難實施,所以治療對于枯草熱也是非常重要的,治療可以在預防措施的基礎上或與預防措施同時進行。

16.2.1 (1)肥大細胞膜穩定劑

肥大細胞穩定劑是用于預防和治療枯草熱的主要藥物,該類藥物主要是指色甘酸類及其相似的藥物,包括色甘酸、色丙羥鈉和曲尼斯特等肥大細胞膜穩定劑以及近年來發現的、至今無法分類的藥物如奈多羅米氮卓斯汀等藥物。發病季節前和發病季節中連續使用此類藥物可以有效地預防哮喘的發作。

16.2.1.1 ①色甘酸

色甘酸是臨床上最為常用的肥大細胞膜穩定劑,季節前提前吸入可有效地預防花粉變應性哮喘發作。有粉霧劑氣霧劑兩種劑型,粉霧劑借助膠囊和旋轉吸入器吸入,每個膠囊20mg,每天吸入4次。此方法目前較少使用。目前臨床上以混懸型氣霧劑較為常用,混懸型氣霧劑有每撳3.5mg和5mg 兩種,常用劑量為每天4次,每次4~6撳。通常在季節發作前3周開始吸入。

16.2.1.2 ②曲尼司特

曲尼司特是一種口服有效的肥大細胞保護劑,常規口服劑量是0.1g,3次/d。通常在發病前2周開始服用。

16.2.1.3 ③奈多羅米

奈多羅米是近年發現的一種預防和治療支氣管哮喘的藥物,開始曾一度誤認為是類似色甘酸的藥物,現已證實與色甘酸完全不同,國外已投入臨床使用,常用吸入劑量是4mg,3~4次/d。

16.2.1.4 ④氮卓斯汀(azelastine)

氮卓斯汀是一種很有發展前途的防治過敏性哮喘的新藥,既具有肥大細胞膜和其他炎性細胞膜穩定作用,又有拮抗多種炎性介質的作用。常用口服劑量是4~8mg,2次/d。

16.2.2 (2)抗組胺藥物

雖然以氯苯那敏為代表的第一代抗組胺藥物在防治枯草熱中有較好的療效,但由于嗜睡等副作用較強而逐漸被臨床醫生所摒棄。隨著近年來許多第二代無嗜睡作用的新型抗組胺藥物的問世,這些藥物已在治療枯草熱方面取得了良好的療效。

16.2.2.1 ①氯雷他定(Ioratadine)

氯雷他定為長效、無中樞神經系統抑制作用的第二代抗組胺藥物。氯雷他定起效較快,作用可以持續24h,1次/d,每次10~20mg即可有效控制花粉過敏性癥狀。

16.2.2.2 ②特非那定(terfenadine)

特非那定亦屬第二代抗組胺藥,無中樞神經系統抑制作用,作用時間持續12h左右,2次/d,每次60~120mg。

16.2.2.3 ③西替利嗪(cetirizine)

西替利嗪也屬第二代抗組胺藥,口服后1h作用達高峰,作用時間可持續24h,該藥除具有拮抗組胺的作用外,還可抑制炎區的嗜酸細胞浸潤,臨床研究證實西替利嗪可以有效地控制和改善枯草熱的癥狀,常用口服劑量為1次/d,每次10~20mg。有輕微的中樞神經系統抑制作用。

16.2.2.4 ④酮替芬

酮替芬的藥理機制較為復雜,除具有抗組胺作用外,還具有炎性細胞膜穩定作用。常用口服劑量是1mg,2次/d,應提前2~3周開始服用。該藥有輕度嗜睡感,連續使用2~3周后嗜睡感可減輕或消失。

16.2.3 (3)糖皮質激素

包括吸入給藥和全身給藥兩種給藥途徑,目前以吸入給藥為主。供吸入的糖皮質激素制劑包括倍氯米松二丙酸倍氯米松)和布地奈德丁地去炎松)等氣霧劑,通常應在花粉季節前1周開始吸入,至發病季節結束前1周左右停藥。糖皮質激素吸入療法的療效較為可靠,副作用也較全身用藥大大減少,對口服抗組胺藥和吸入色甘酸無效的病人可以考慮吸入糖皮質激素。對于發作時間不超過3周且發作時間較為固定者,也可考慮使用曲安奈德等緩釋長效糖皮質激素制劑,注射1次可使藥效維持3~4周,每年注射1次可使病人安然度過發病季節,但副作用相對較大,有糖皮質激素禁忌證的病人不宜使用。

16.2.4 (4)對癥治療

由于枯草熱的發作程度通常較輕,如出現哮喘癥狀時給予吸入沙丁胺醇氣霧劑等β2-受體激動藥多可以控制癥狀,病情較重時亦可在配合全身使用糖皮質激素的同時吸入或口服β2-受體激動藥,也可配合口服茶堿類藥物。痰多可配合使用祛痰藥物,缺氧較重時可以給以吸氧治療。病人如伴有眼部過敏癥狀可以采用可的松眼藥水或色甘酸眼藥水局部使用。

17 預后

哮喘的病死率約為2/10萬,死亡率的高低與患者的社會經濟狀況、醫療保障條件及既往病史有關。

18 枯草熱的預防

1.避免接觸過敏源,在好發季節要倍加注意,同時要避免吸入煙塵或刺激性氣體,對防止哮喘發作均有良好的預防作用。

2.在醫師指導下進行脫敏治療。

19 相關藥品

奈多羅米、氮卓斯汀、曲尼司特、組胺、氯苯那敏、氯雷他定、特非那定、西替利嗪、酮替芬、倍氯米松、布地奈德、曲安奈德、沙丁胺醇茶堿、氧、可的松

20 相關檢查

血清免疫球蛋白G、血清免疫球蛋白E

治療枯草熱的中成藥


枯草熱相關藥物


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開放分類:呼吸科疾病氣流阻塞性疾病支氣管哮喘
詞條枯草熱banlang创建
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  • 評論總管
    2019/2/22 13:57:24 | #0
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