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髖臼容量擴大術

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1 拼音

kuān jiù róng liàng kuò dà shù

2 英文參考

staheli’s slotted acetabular augmentation

3 手術名稱

髖臼容量擴大術

4 髖臼容量擴大術的別名

acetabular augmentation;髖臼增大術

5 ICD編碼

81.40

6 分類:小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/股骨頭缺血性壞死的手術

6.1 概述

髖臼容量擴大術用于股骨頭缺血性壞死的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱為Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性,即骨骺出現缺血性壞死后,經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程,最后股骨頭骨修復而靜止。其自然程約需18~36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常,但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形,影響髖關功能。嚴重者則發生扁平髖畸形,并可引起早發性骨關節炎

本病預后與許多因素有關。臨床觀察表明,股骨頭骨骺受累范圍、有無“臨危”征(Head at Risk)以及發病時年齡等三因素,與股骨頭骨骺最終形態的關系最為密切。Catterall于1971年通過對該病自然病程觀察,發現股骨頭骨骺壞死范圍,不僅有助于判斷預后,并對選擇治療方法,有一定的指導意義。因此,他根據X線片股骨頭骨骺壞死范圍,將股骨頭骨骺壞死分為4型或4級。Ⅰ型:正位片顯示骨骺呈輕度囊性變,或軟骨下骨折。但無塌陷、死骨形成,亦無干骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型:正位X線片顯示有中央致密的橢圓形團塊,其內外側均有存活的柱狀骨皮質,可保持愈合時的骨骺高度。干骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲范圍增大,死骨碎片與后方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型:骨骺的3/4受累,只有骨骺后方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”征象;后期則有中央區死骨形成。干骺端呈中度或重度變化,股骨頸增寬。Ⅳ型:整個骨骺均被累及,且短期內出現塌陷,骨骺向前、向后及側方突出,呈蘑菇變形(圖12.30.1.5-0-1)。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預后良好,而Ⅲ型和Ⅳ型則預后差。除此之外,他還指出,當出現下列征象即“臨危”征象(head at risk)者,預示結果不佳。這些“臨危”征象包括:①Gage征:股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏松或缺損區;②干骺端病變范圍增大;③股骨頭向外半脫位,變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外;④股骨頭骨骺板呈水平位改變(圖12.30.1.5-0-2)。

在發病初期,應用Catterall分型尚有困難,往往要等待8個月左右,才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此,Salter和Thompson認為骨骺軟骨下骨折,不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線征象,而且軟骨下骨折的范圍與預后有著密切的關系。他們將軟骨下骨折線少于骨骺橫徑的50%者稱為A型,其預后良好;而軟骨下骨折范圍超過骨骺橫徑50%者稱為B型,預示著結果不佳,往往需要手術治療。

1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約占股骨頭寬度的15%~30%,中心區約50%,內側區為20%~35%,筆者也將這幾個區稱為外側柱(lateral pillar)、中間柱(central pillar)及內側柱(medial pillar)。然后根據外側柱受累的程度將本病分為3型。A型:外側柱未受累,預后好,股骨頭無扁平;B型:外側柱受累,其被壓縮塌陷的程度低于正常外側柱50%,預后尚好,股骨頭無扁平;C型:外側柱受累,其被壓縮塌陷程度大于50%,預后差,股骨頭扁平。總之,外側柱受累程度越重,預后越差。

許多研究結果表明,發病年齡在6歲以下者,無論采取哪種治療方法,其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者,則預后常常較差。因此,在選擇治療方法時,應該考慮發病年齡這一重要因素。

由于Legg-Calve-Perthes病原因不明,國內學者對本病的治療方法也就多種多樣,繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之后,又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用于臨床治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由于應用每種術式治療的病例有限,療效評價標準不統一,因而確切的療效尚難以肯定。我們認為不宜采用過于復雜而創傷大的手術治療Perthes病,也不應簡單地認為既然是骨缺血壞死,就想盡辦法去增加血運,有骨內壓增高就采取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特征。

股骨頭缺血性壞死的治療目的,旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋,即將股骨頭完全置于髖臼之內,使其在修復過程中,受到髖臼的模造作用,以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態,又稱為生物性塑形作用。然而,至于選擇哪種方法來實現這個目標,尚有較多的爭議。多數醫師認為,病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者,采取非手術治療,即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上,屬于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型,則應選擇手術治療,才能實現生物性塑形,減輕股骨頭的畸形程度。目前,常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術,對于已發生股骨頭骨骺畸形,則應考慮行Chiari骨盆截骨術大粗隆下移術,以改善髖關節功能。

6.2 適應

髖臼容量擴大術適用于:

1.股骨頭缺血性壞死CatterallⅢ、Ⅳ型。

2.股骨頭增大并部分外露,髖臼對股骨頭覆蓋不佳。

3.扁平髖。

4.年齡6歲以上。

6.3 禁忌癥

1.CatterallⅠ、Ⅱ型

2.年齡小且髂骨不能提供足夠植骨量。

6.4 術前準備

1.3歲以下的髖脫位病兒,由于軟組織攣縮較輕,術前可不必牽引。

2.股骨頭脫位較高病兒。手術前可適當做患肢皮牽引,或骨牽引。牽引時間為2~3周。

7 分類:小兒外科/先天性髖關節和骨盆畸形的手術/先天性髖關節脫位的手術/髖臼造頂術

7.1 概述

髖臼容量擴大術用于先天性髖關節脫位的手術治療。 髖關節脫位、髖臼發育不良嚴重影響髖關節穩定,因此,在切開復位的同時,于關節囊外髖臼頂部截骨和向下翻轉,并在髖臼上緣截骨間隙內填入自體骨塊,即可增加髖臼容量,促進髖臼上緣翻轉的軟骨發育,防止術后再脫位。由于髖臼上緣植入物的不同,如Clarke(1909)采用自體髂骨植入;Albee(1913)采用自體脛骨植入法;馬承宣(1976)采用股骨截骨時的骨塊植入法;房論光(1978)在髖臼上緣骨片翻轉后,加用金屬頂蓋植入法,這對加強植入骨片作用及促進髖臼上緣軟骨發育均能起到良好作用。

由于髖臼造頂術在髖臼上緣骨片翻轉同時,關節囊可能嵌入于翻轉骨片及股骨頭之間,嵌入關節囊日后雖可轉化為纖維軟骨,但其耐磨性不如透明狀軟骨,可能較早的出現骨關節炎的癥狀與體征。

手術方法:采用髖關節前方入路,顯露髖關節。首先進行切開復位及股骨截骨短縮,再行髖臼造頂截骨。在髖臼緣上方1cm處,沿關節囊附著點,做弧形截骨,骨瓣長3~4cm,寬1cm,用槽形骨刀順著髖臼弧度深入截骨,直到髖臼底部“Y”形軟骨水平。髖臼緣上方截骨的位置應與股骨頭脫出的“缺口”位置相符。在截骨中要注意骨刀勿穿通髂骨內板及髖臼軟骨。用槽形骨刀將骨瓣向下、向前翻轉,骨瓣向下翻轉角度,根據手術前髖臼指數而定,一般情況下,翻轉30°~40°即可。在骨瓣上方植入自體骨塊,支撐骨瓣保持其位置。手術后單髖人字石膏固定8~12周。

髖臼容量擴大術是在髖臼造頂(術)基礎上發展起來的一種手術方法,Staheli(1981)稱之為槽式髖臼擴大術(圖12.25.1.3.2-1)。其優點是能擴大髖臼容量,增加股骨頭覆蓋面積。由于植入大量骨塊成拱形,避免了骨塊被吸收或斷裂現象。植骨融合后,可避免再次手術。

7.2 適應癥

髖臼容量擴大術適用于髖臼淺,股骨頭增大,股骨頸短粗者。

7.3 術前準備

1.術前進行詳細的體格檢查、配血及各項化驗檢查

2.雙側髖關節前后位及雙側外展內旋位X線片。

8 麻醉體位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉。病兒取仰臥位

9 局部解剖

局部解剖見示意圖(圖12.25.1.3.2-2~12.25.1.3.2-4)。

10 手術步驟

10.1 1.切口

采用前外側入路或Bikini切口,顯露髖關節。

10.2 2.顯露髖臼外緣并預制骨槽

當顯露股直肌近端后,鈍性分離其直頭和返折頭,注意將后者在前側與肌肉連接處切斷,保留髖臼后緣的止點,并將其放置到髖臼后側,以后用于固定植骨條,或將增厚的關節囊削薄,利用關節囊形成長方形的條索,保留其后側與關節緣相連,作為固定植骨條的材料。繼之,用探針確定髖臼前外側緣,緊貼髖臼關節軟骨的上緣,從前向后設計和確定形成骨槽的部位。先用直徑4.5mm的鉆頭在預制骨槽的部位連續鉆孔,其深度在1cm左右,然后沿著髖臼上緣的骨孔,用尖嘴咬骨鉗咬除骨皮質和松質骨,形成一深1cm、寬0.5cm的骨槽(圖12.30.1.5-1)。

10.3 3.切取植骨條及植骨固定

沿髂骨外板、髖臼上緣預制骨槽的近端,用弧形骨刀切取長2.5cm、寬1cm的長方形或矩形骨條,此骨條由骨皮質和松質骨組成,注意保留髂骨內板(圖12.30.1.5-2)。

10.4 4.植骨

在切取的植骨條中選擇厚0.1cm、寬1cm及適當長度的骨條,將一凹面向下,置于關節囊表面,并將植骨條的一端插入骨槽中。然后,將較厚的植骨條,沿著髖臼方向,即與第一層呈直角放置在第一層植骨條的表面,再把股直肌的返折頭或關節囊條索,從后向前覆蓋在第二層植骨條的表面,拉緊后縫合到股直肌的近端或植骨條前緣的關節囊上,起著固定作用。最后,將碎骨片堆放在植骨條的表面,促進植骨條與髖臼上緣的融合(圖12.30.1.5-3~12.30.1.5-5)。

11 中注意要點

1.切取植骨條時,切忌穿破髂骨內板,以免引起骨盆變形。

2.髖臼上緣開槽的定位要求準確,理想的開槽部位,應緊貼髖臼關節軟骨的頂部。如此槽過高,所擴大的髖臼將失去拱形結構,但過低有損傷關節軟骨之虞。必要時在電視透視下定位。

3.植骨條向髖臼外緣延伸的長度,應該依據術前正位X線片所測的CE角確定,一般要使CE角達到35°左右。同時,還要注意植骨條不可過于向前,避免所擴大的髖臼妨礙屈髖活動(圖12.30.1.5-6)。

12 術后處理

髖臼容量擴大術術后做如下處理:

1.應用髖人字石膏,固定髖關節于外展15°,屈曲20°和中立旋轉位。

2.術后6周拆除石膏,扶拐行走,使患肢承擔1/5的體重,直至植骨融合,一般約需要3~4個月。

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開放分類:手術小兒外科手術先天性髖關節和骨盆畸形的手術先天性髖關節脫位的手術髖臼造頂術
詞條髖臼容量擴大術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/20 12:45:29 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:03:53 (GMT+08:00)
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