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髖關節結核病灶清除術

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1 拼音

kuān guān jíe jié hé bìng zào qīng chú shù

2 英文參考

curettage of tuberculous lesion of hip joint

3 手術名稱

髖關節結核病灶清除術

4 ICD編碼:80.85

4.1 分類

小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/關節結核的手術

4.2 概述

髖關節結核病灶清除術用于髖關節結核的治療。髖關節結核為兒童和青少年常見的病變部位,10歲以下兒童約占60%。由于滑膜血運豐富,所以,原發性滑膜結核少見。髖關節結核原發病灶多位于髖臼上緣及后緣,股骨頸和股骨頭骨骺。因為關節周圍有堅強的韌帶連接及豐厚的肌肉,使髖關節結核的早期診斷較為困難,容易形成全髖關節結核,而導致股骨頭頸和髖臼破壞,造成病理性脫位及肢體短縮畸形,將嚴重地影響肢體功能。當臨床診斷為髖關節結核,經1~2個月抗結核藥物治療無明顯效果時,應積極選擇髖關節探查及病灶清除術。

4.3 適應

髖關節結核病灶清除術適用于:

1.髖關節單純性滑膜結核經保守治療無效者。

2.股骨頸及股骨頭的單純性骨結核,經系統的抗結核藥物治療,結核病灶繼續擴大者。

3.早期全關節結核者。

4.4 禁忌癥

1.身體其他部位有活動性結核病灶,如浸潤型肺結核結核性腦膜炎等,應視為手術禁忌。但經治療痊愈穩定者,仍可考慮手術治療。

2.經鏈霉素等抗結核藥物治療后,全身中毒癥狀無改善者。

3.全身情況不佳或嬰幼兒老年人、難以耐受手術者,應暫緩手術,換用他法治療。

4.5 術前準備

1.攝髖關節正側位X線片和CT掃描,明確結核病變范圍及髖臼和股骨頭的破壞程度。

2.術前3周開始系統進行抗結核藥物治療,以避免手術引起結核菌血行播散。

4.6 麻醉體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉病兒仰臥位,術側臀部墊高。

4.7 手術步驟

4.7.1 1.切口

沿髂骨嵴中點向前下方經髂前上棘,向下到大腿上1/3處做弧形切口。切開皮膚和深筋膜,顯露股外側皮神經,闊筋膜張肌及縫匠肌(圖12.32.4.2.1-1,12.32.4.2.1-2)。

4.7.2 2.顯露髖關節

先在髂前上棘處分離闊筋膜張肌和縫匠肌間隙,顯露股直肌及髂腰肌,并將股外側皮神經牽向內側,予以保護(12.32.4.2.1-3,12.32.4.2.1-4)。接著,沿髂嵴切開髂嵴骨骺,采取骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌的附麗點,直至髖臼上緣,并用紗布填塞止血然后,切斷股直肌起點腱并翻向遠端,可顯露髖關節囊(圖12.32.4.2.1-5~12.32.4.2.1-7)。

4.7.3 3.清除結核病灶

關節囊“十”字切開、吸出膿液,顯露并探查關節腔。如系單純性滑膜結核,則切除或刮除滑膜上的肉芽組織。倘若不能除外髖臼和股骨頭結核,抑或確定為全關節結核,則應將髖關節屈曲并外旋、內收,使股骨頭脫位,仔細探查關節腔。然后,用刮匙把股骨頭和髖臼內的肉芽組織、死骨和壞死的軟骨面刮除。但注意不要破壞骨生長板,以免影響骨骼生長發育(圖12.32.4.2.1-8A~C)。

4.7.4 4.閉合切口

切除壞死的關節囊及瘢痕組織,用生理鹽水反復沖洗關節腔,放入適量抗結核藥物及抗生素,將股骨頭復位,分別縫合股直肌腱、髂嵴骨骺,以及皮下組織和皮膚(圖12.32.4.2.1-9)。

4.8 術后處理

1.用單側髖人字石膏將髖關節固定,或采取下肢骨牽引3~4周后,再用髖人字石膏固定8~10周。

2.繼續全身治療及抗結核藥物治療。

3.拆除石膏后,攝X線片檢查病變愈合情況,并逐漸進行功能練習

5 ICD編碼:80.8501

5.1 分類

骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/髖關節結核的手術治療

5.2 概述

髖關節結核病灶清除術用于髖關節結核的治療。髖關節結核的發病率僅次于脊柱結核而居第2位。本病多見于兒童。四肢關節的顯露比脊柱容易并且清楚,清除病灶也比較徹底,因此,四肢關節結核的治愈率比脊柱結核高。早期髂關節結核包括單純骨結核或滑膜結核,經病灶清除后,不但可以治愈結核病變,而且可以保留關節的大部或全部功能。晚期髂關節結核(包括全關節結核及繼發感染者)病灶清除后,雖可治愈結核病變,但將喪失關節功能。因此,對髂關節結核應早期診斷,早期手術,以減少殘廢。

髖關節結核可分為單純滑膜結核、單純骨結核、早期全關節結核和晚期全關節結核4種,其中以單純滑膜結核較多,單純骨結核較少,診斷確定后,應根據病人年齡、病理類型和不同發展階段采取不同的治療措施。

手術相關解剖見下圖(圖3.12.3.4.2-1~3.12.3.4.2-3)。

5.3 髖關節結核病灶清除術的適應證

髖關節結核病灶清除術適用于髂關節結核的任何類型(包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節結核及其繼發感染者),除全身情況太差或年齡太小者以外,均適于病灶清除術。

5.4 髖關節結核病灶清除術的禁忌證

高齡體弱,合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。

5.5 術前準備

髂關節常因保護性肌肉痙攣,以致髖關節屈曲、內收畸形,甚至引起病理性脫位。因此,術前應作皮牽引以減輕疼痛,糾正畸形。對有病理脫位者,應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面,以利手術。

5.6 麻醉

術中需將髂關節脫位,要求肌肉松弛,因此,最好選用腰麻或硬膜外麻醉;小兒可選用骶管麻醉或全麻。

5.7 手術步驟

5.7.1 1.體位

病人仰臥,術側臀部及腰部墊以軟枕,使背部與手術臺成15°~20°角。

5.7.2 2.切口、顯露

采用髖關節前外側顯露途徑。切開皮膚,分離并保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜,顯露髂骨內、外面,外側要剝離至髖臼上緣,內側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然后,分開縫匠肌、闊筋膜張肌,切斷下翻股直肌上段,將髂腰肌拉向內側,即可充分顯露關節囊的前側與內、外側。

5.7.3 3.清除病灶

切開關節囊前壁,吸盡膿液,然后切除已顯露的包括滑膜在內的關節囊[圖1 ⑴]。此時緩慢屈曲、內收并外旋髖關節,在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位并不困難,關節破壞愈嚴重,脫位愈容易。但在單純骨結核或關節纖維強直時,脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時,應一面輕輕將下肢外旋,使股骨頭與髂臼部分分離,一面將手術刀伸入髖臼,切斷圓韌帶,即可脫位。關節纖維強直時,應盡可能先切除業已顯露的關節囊。并發關節內收屈曲畸形者,還須將髂腰肌止點切斷,解除攣縮。然后,輕輕將下肢外旋,用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間,分開粘連或鑿開纖維強直部分,直至股骨頭的后側,即可一面輕輕使用手法,一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起,使之脫位。

脫位,先清除股骨頭及股骨頸的病灶,然后將下肢置于伸直、內收并外旋位,使髖臼充分顯露,以便清除髖臼內及后側關節囊的病灶[圖1 ⑵]。在切除后側關節囊的病灶時,因位置較深,顯露較小,應仔細操作,不能切除過深,以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難,可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1 ⑶]。

⑴切開及切除髖關節囊

⑵清除股骨頭、頸及髖臼病灶

⑶切除關節后側關節囊

⑷復位股骨頭,縫合股直肌

圖1 右側髂關節結核病灶清除術

病灶徹底清除后,如需作關節融合,可用生理鹽水沖洗傷口,切除髖臼及股骨頭的軟骨面,使二者的粗糙面密切接觸,并自髂骨取自體骨作關節內、外融合(見[圖2])。

⑴髖關節外側切口,翻開闊筋膜張肌瓣,從髂骨外面剝離臀中肌

⑵從大轉子上切下臀中肌止點后向外拉開,向內拉開股直肌,用髖臼鑿插進髖關節進行分離

⑶脫位股骨頭,鑿除頭、臼關節軟骨面

⑷復位后,矢狀面劈開大轉子,在髖臼上緣鑿槽,鑿毛股骨頸上面,從髂骨取植骨片

⑸植骨加強融合

⑹縫合肌層

圖2 髂關節融合術

5.7.4 4.縫合及外固定

滅菌生理鹽水反復沖洗傷口,徹底止血后,于髖臼內置入鏈霉素粉劑1g,復位股骨頭,由專人維持在功能位置,逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者,應予延長[圖1 ⑷],傷口不置引流條。術后用髖人字石膏外固定于功能位。

5.8 中注意事項

1.髖關節前外側顯露手術,是在股三角的外緣(縫匠肌)及底部(恥骨肌、髂腰肌)的外側進行,一般不易損傷股動脈及股神經。為預防該血管、神經的損傷,操作范圍應以縫匠肌及髂腰肌為界。

2.髂關節結核多見于兒童,股骨細弱并有廢用性脫鈣,在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力,以免引起股骨干骨折

3.徹底清除病灶、復位髂關節、按層縫合以后,如果不恰當地將病肢屈曲、內收,可引起髂關節再脫位;如未及時發現,將導致殘廢。因此,股骨頭復位后,應有專人保持病肢位置,直至縫合和石膏外固定完畢為止,以防髂關節脫位。術后石膏干燥后,即行x線攝片檢查,以確定有無關節脫位。

5.9 術后處理

1.髂關節結核病灶清除術的目的是治愈結核病變,并盡可能保存關節功能,因此術后固定常因病灶類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。

⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術,年齡在10歲以下者,術后用髖人字石膏固定3個月,然后除去石膏,鍛煉活動;年齡在10歲以上者,用髖人字石膏固定4周后,宜拆去石膏,改作皮牽引,如無腫脹、疼痛,可間斷除去牽引重量,鍛煉髖、膝關節功能,3個月后扶拐離床,鍛煉負重與行走。

⑵單純骨結核病灶不大,清除時不必將髂關節脫位者,術后僅用皮牽引6~8周即可;如已將髂關節脫位或股骨頸部病灶較大者,術后宜用髖人字石膏固定3個月。

⑶全關節結核如在清除病灶的同時行關節融合者,術后應髖人字石膏固定至髖關節呈骨性愈合為止,一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重,可僅作病灶清除,術后外固定可按單純滑膜結核處理,以觀后效。

外固定期間應注意功能鍛煉。未固定的關節應盡可能活動;固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動,以防肌肉萎縮關節僵硬

2.皮膚用絲線間斷縫合者,應于術后10~14日將石膏在切口部位“開窗”,拆除縫線,然后再修補石膏。

3.髖人字石膏未干前極易在髖、膝部折斷,故應盡速烤干,可以早期翻身活動,防止并發癥發生。尤需避免大、小便濕污石膏。

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開放分類:手術小兒外科手術骨與關節感染的手術骨與關節結核的手術關節結核的手術
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  • 評論總管
    2019/9/19 16:25:04 | #0
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