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髖關節結核

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目錄

1 拼音

kuān guān jíe jié hé

2 英文參考

coxotuberculosis

3 概述

結核病是一種慢性傳染病人體感染結核菌后因機體抵抗力低下而發病。結核病是一全身性疾病,各個器官均可累及,常以肺結核為多見。

骨與關節結核是一種以破壞為主、進行緩慢的骨關節感染性疾病。結核菌一般不能直接侵犯骨與關節,因之絕大多數是繼發的,約95%繼發于肺部病變,是結核桿菌經原發活動病源通過血液回流浸入關節而引起感染。少數繼發于消化道結核病,偶有受骨關節近之淋巴結結核、胸膜結核或結核性膿腫的侵蝕造成。

髖關節結核中以單純滑膜結核較多,次為單純骨結核和晚期全關節結核。髖關節結核占全身骨關節結核的第三位,僅次于脊柱膝關節。最常發生在10歲以下兒童和青壯年,男性多于女性。兒童髖關節結核,由于股骨上端骨腄板受破壞,可引起肢體縮短,也可因炎癥刺激骨腄,出現肢體增長。7%-10%病例可見同時患骶髂關節結核或下段腰錐結核。本病早期經抗癆藥物治療和手術等方法治愈率較高。療效欠佳多因髖關節部位深、早期癥狀不明顯和不易發現、延誤診斷治療以及未經正規治療和未及時接受治療者。因此,早診斷、早治療是關鍵。

4 疾病名稱

髖關節結核

5 英文名稱

coxotuberculosis

6 髖關節結核的別名

髖關節結核病

7 分類

骨科 > 四肢疾患 > 骨與關節結核

8 ICD

A18.0

9 流行病學

髖關節結核占全身骨關節結核的第三位,僅次于脊柱和膝關節。據天津醫院統計,患者最小年齡不滿1歲,最大55歲。其中以4~5歲為患病年齡的高峰。男女之比約為2.5∶1,左右側差別不大,左側稍多,少數病人雙側同患。

10 髖關節結核的病因

10.1 傳染途徑

80%~90%結核病人的痰,尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時,可污染空氣,亦能造成呼吸道感染。

腸道感染較少見。飲食物經低溫(65~72℃)滅菌法(pasteurization)處理,可防止胃腸道感染。

結核菌不能通過健康皮膚,當有破裂方可招致感染。骨與關節直接感染結核菌而發病者極為少見,宮內感染結核病(先天性結核病)亦極罕見。

10.2 影響發病的局部因素

從骨關節結核的好發部位來看,其發病除和致病菌感染及機體反應有關外,下述局部因素的影響也很重要。

10.2.1 (1)慢性勞損因素

大量臨床事實證明,外傷骨折脫位扭傷均不在局部散發結核病,而慢性勞損或累積性損傷對結核病變的形成有一定關系。

10.2.2 (2)肌纖維因素

血源性肌纖維結核非常罕見,即使在粟粒性或播散性結核病例中也很難見到。臨床上從骨結核來說,有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結核菌有抵抗力,而且對所附著的骨質也有一定的保護作用

10.2.3 (3)終末血管因素

在長骨骨干中除有較大的滋養動脈外,還有無數細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質,與滋養動脈的小分吻合,故骨皮質的血管側支循環較為豐富。滋養動脈口徑較大,血流速度較快,菌栓不易在其中停留。即使有少數菌栓停留在骨皮質中,不致引起栓塞,菌栓也易被消滅,不致發病。反之,骨端是由口徑細小,吻合枝很少的終末動脈供應,又因其血流速度減慢,菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。

長骨骨干結核之所以可見,還有網織內皮學說和免疫學說等。

10.3 骨關節病灶的形成

結核性原發病灶一般在幼年時期形成。被吸入或吞入的結核菌侵入組織后,在有利條件下開始繁殖,在局部引起滲出性炎癥。這時一部分結核菌通過淋巴管進入附近淋巴結,再通過淋巴結進入血運。進入血運的細菌形成極多的細菌栓子,這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅,只是少數在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機體反應的作用下這些小病灶多數被消滅而修復。少數小病灶的結核菌雖未完全被消滅,但病灶是在被纖維組織包圍著的,所以病變是靜止狀態。以后隨著年齡的增長,機體免疫力的降低或其他不利因素的發生,這種潛伏著的、靜止狀態的速發病灶可以在原發病灶發生后的數月、數年或數十年內重新活躍起來。潛伏著的結核菌迅速繁殖,包圍著的纖維組織被突破,從而炎癥擴大或侵入新的區域,形成一個有局部癥狀,有全身反應,可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關節結核的原發病灶。

髖關節的結核病變與其他骨關節結核一樣,通常是從關節附近的原發性骨病灶開始。此病灶即是經血流播散而發生在骨關節端松質骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關節感染和發生各種類型病變的原因。由此可見,最初的關節結核是單純的骨結核或單純的滑膜結核。原發性單純骨結核約占所有髖關節結核90%以上,這種類型也是發生具有特殊發病經過的髖關節結核病的主要原因。

原發性骨病灶的形成與否,形成時間的早期,病灶的多少和范圍的大小,以及形成的部分均與結核菌的數量、毒力,機體的體質和免疫力、局部的解剖和生理特點有密切關系。

11 病機

滑膜型病灶,也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼,成為全關節結核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成,并可向腹股溝區或大粗隆處穿破,引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣,可使關節發生病理性脫位。病變靜止后,有纖維組織增生,使關節形成纖維性強直或骨性強直,常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長,且不可避免地發生廣泛破壞和畸形,必須積極地提供轉化矛盾的條件,排除不利因素,轉化病理過程,使病人早日恢復健康和肢體功能

髖關節結核中,單純滑膜結核和單純骨結核都較少。初起病灶以骨型為多見,滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭,逐漸擴大,穿入關節,病人就診時,大多都表現為形成全關節結核。發病部位以髖臼最好發,股骨頸次之,股骨頭最少。

單純滑膜結核很少有膿腫,更少有竇道形成。單純骨結核形成膿腫的較多見。髖臼結核產生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關節,向后匯集在臀部,形成臀部膿腫;也可向內穿破骨盆內壁,形成盆腔內膿腫。股骨頸結核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜,進入髖關節,或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側。股骨頭結核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關節。晚期髖關節結核膿腫常出現在關節的前內側,因該處關節囊較薄弱,且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后,形成竇道,約20%的病人在就診時已形成竇道。長期混合感染可繼發慢性硬化性骨髓炎

在單純滑膜結核或早期全關節結核中,包圍圓韌帶的滑膜也水腫充血、肥厚,晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關節囊破壞嚴重者,股骨頭常發生病理性脫位,主要是后脫位。晚期髖關節結核周圍的肌肉發生痙攣,因為內收肌和屈髖肌肌力較大,常發生屈曲內收畸形。

髖關節有嚴重破壞時,而病變又趨向靜止,則關節發生纖維性或骨性強直,髖關節常固定在屈曲、內收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者,有時股骨上端與髖臼之間可發生假關節活動。

兒童髖關節結核對患肢骨骼生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結核痊愈后,股骨頭可以增大,股骨頸變長,頸干角增大,呈髖外翻畸形,患肢可比健肢長0.5~2.5cm。這種生長加速現象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結果。股骨頭與頸結核對于股骨頸的生長有兩種影響:其一是生長刺激,多見于距骨骺板較遠的股骨頸基底病變;其二是生長抑制,多見于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板,或者破壞了骺板的血運,使股骨頭、頸的發育受挫,以至股骨頭變小,股骨頸變短,呈髖內翻,患肢縮短1~3cm。晚期全關節結核骺板被破壞,不但股骨上端不能正常生長和發育,由于患肢不能發揮其正常功能,該下肢的其他骨骺生長和發育也受到一定的影響,可以造成更嚴重的短縮,有的竟可多達10cm以上。

12 髖關節結核的臨床表現

12.1 癥狀和體征

12.1.1 (1)年齡特點

髖關節結核的年齡特點比其他關節結核(如膝關節結核)表現將更為明顯。本病多見于兒童和青少年,60%的患者在10歲以下。成人患者,也多是在童年時罹患,到后來由于機體免疫力的降低或其他不利因素的出現才發病。

12.1.2 (2)全身中毒癥狀

髖關節結核病人常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現某種激動狀態,易哭、睡眠不良,以至行為變得不太活潑,容易疲勞。這時應注意淋巴結炎的發生,腹股溝淋巴結腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現甚早,但也可能在髖關節結核的癥狀非常明顯時,也不一定能觸及到。

12.1.3 (3)疼痛和壓痛

一般來說,髖關節結核發病隱漸,最早出現的髖部疼痛比較輕微,活動加重,休息后減輕,往往伴有患側下肢的無力或沉重感。偶有少數病人發病急驟,髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差,往往陳訴疼痛在膝關節,較少在髖關節。有時夜間啼哭不絕,甚至不敢平臥睡覺。有經驗醫生,這時壓迫股骨頭和股骨頸,則可伴有局部的局限性疼痛。

以后,這種活動則重,休息則輕的疼痛特點可以反復出現,但間歇期逐漸縮短,并發展為持續性疼痛。由于關節內軟骨遭到破壞,病灶的膿汁直接進入關節腔,過度膨脹而引起劇痛,常使用哌替啶杜冷丁,dolamin)類藥物予以緩解之。這時疼痛多固定在患髖,病人不敢翻身或拒絕搬動。整個關節部位對于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

當病變延為靜止,好轉期,或由于膿腫破潰后關節內壓力減低,疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

12.1.4 (4)跛行

輕微跛行多與疼痛同時發生,或者是其家長仔細觀察而發現。早期患病小兒有曳足而行,常常絆倒。疲勞之后即開始跛行,尤其在傍晚。經過短時間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時往往被誤認為“扭傷”而不大引起重視。在成人,最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。當出現疼痛后病人不肯使用患肢負重而加重跛行(圖1)。

以后隨著病情的發展,跛行逐漸加重,甚至完全失去行走能力。單純骨結核病人跛行較輕,單純滑膜結核者稍重,全關節結核者跛行最重。

12.1.5 (5)肌肉萎縮

患側肢體肌肉萎縮是髖關節結核的另一特征。由于肌肉營養不良和失用性萎縮,使髖關節周圍及該側肢體肌肉的張力減低,逐漸轉為肌肉的體積縮小。早期通過測量可以發現,較晚的病例肉眼也能看出整個肢體消瘦,尤其是股四頭肌。這時臀肌的萎縮也較明顯,患側臀部消瘦,臀溝展平和下垂。患肢皮下組織增厚,皮膚皺紋增厚的癥狀,也具有一定的意義。

髖關節結核后期,下肢各部位大腿、小腿及踝均發生顯著的肌萎縮營養障礙。

12.1.6 (6)腫脹、膿腫或竇道形成

髖關節結核的早期病人有關節之腫脹,但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現了較為明顯的腫脹時,則證明結核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說是由于滲出引起,不如說主要是由于關節囊增厚和關節周圍的軟組織水腫之故。因此,這時行關節囊穿刺抽吸時,可能一無所獲。當然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失,以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目,若與嚴重萎縮的大腿下段對照則尤甚。當關節顯著腫脹時,皮膚顏色亦有變化、或者蒼白,或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時出現皮色發紅而緊張,局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現象通常表明炎癥有擴散或膿腫形成。據統計,髖關節結核的膿腫形成要比膝關節多1~2倍。髖部膿腫或呈不規則的隆起,或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動感。膿腫最常發生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外側。發生在臀部,以及腹股溝下的前方和內收肌部位的比較少見。某些病例在同側髂窩深處可以捫及膿腫塊。

由膿腫形成竇道,開口可在不同部位,有時離關節很遠。如果病變在進行中竇道口可長期不閉合,或閉合后再發生。竇道有的呈單一管狀,有的則呈“串鼠洞”樣,分枝而又有交通,但是,其開口多為一處。久病者疤痕累累,色素沉著

由膿腫經竇道排出的膿汁特點,就是所謂“淘米泔”樣,稀薄而灰白,時常混有干酪樣物質或者死骨片。當存在混合感染時,可排出較黏稠的膿汁,若為腐敗菌感染時則臭味很大。

12.1.7 (7)髖關節活動受限

髖關節結核最早表現為某種活動稍受限,因此在檢查時要與健側比較。常見的是外展和過伸活動受限,這只有在臨床檢查時被發現(圖2,3)。

在以后的發展過程中,一方面由于患病關節本身的保護作用;另一方面由于附著于關節附近的肌肉發生反射性攣縮,除了外展和過度伸展進一步受限外,會出現各方面的活動受限,并往往導致幾乎完全不能活動而處于強迫體位。晚期髖關節結核病例的關節通常是不完全的,所以病人往往不得不采用拐杖。

12.1.8 (8)畸形

患病早期無畸形出現,僅在兒童往往見到患肢略微增長,這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結果。在髖關節結核進一步發展之后,逐漸發生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置——大腿輕微屈曲、外展和外旋,誠然,這種位置亦不多見:以后是大腿進一步屈曲,并多變為內收內旋和短縮畸形。頑固的屈曲內收型肌攣縮是髖關節結核的典型特征(圖4)。此時骨盆傾斜,腰椎前凸或側凸都可出現。這時查得托馬(Thomas)氏征為陽性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當然,如果合并有病理性關節脫位的,除了患肢屈曲和內收外,可見大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

12.2 X線表現

對于髖關節結核來說X線檢查甚為重要,尤其是早期診斷。有些患兒就在其家長述說有“跛行”或“愛跌跤”時拍片即可獲得陽性結果。但必須是兩側髖關節進行對比,仔細閱片,才能發現輕微的病理改變。

12.2.1 (1)單純滑膜型結核

①患側骨盆前傾較多,所以患側閉孔變小。

②患側髖臼與股骨頭骨質疏松,骨小梁變細,骨皮質變薄。兒童的骨質疏松較為均勻,成人則陰影濃淺不一致。有時,在兒童可發現患側的股骨頭有輕度的形狀改變。

③關節間隙的改變:起初,往往有增寬,可能是由于滑膜水腫和關節積液之故。以后,關節間隙變窄,主要在上外側部,多是不均勻的。

④患側關節囊腫脹:可清晰地見到關節囊外脂肪層的透亮影像擴大,并且向外側膨隆遠離關節,給人一種飽滿的感覺

12.2.2 (2)單純骨結核

由于髖關節的位置比較深在,其局部解剖關系也較復雜,所以其較早期的骨改變不易被發現,特別是那些較小的病灶。在X線照片上觀察到的往往是破壞較為顯著且內含死骨的陳舊病灶,尤其是病灶位于邊緣的時候更為明顯。實際經過是,先是一個局限性的骨質疏松區,以后逐漸邊緣增厚,硬化以至死骨出現。

據報告,髖臼病灶主要是在髖骨內,大多數還在正中部,外側和內側比較少見。正中部、內側和外側這三個部位的病灶組成了所謂髖臼上部的病灶群。這類病灶最常見,且最容易破入到關節。

股骨頸病灶約占所有病灶的30%;股骨頸和髖臼同時發生病變的占5%~10%。有時在無明顯的臨床癥狀下。X線檢查也常可意外地發現病灶區。所以,真正的發病率可能較臨床統計數字偏高。

12.2.3 (3)早期全關節結核

來自滑膜結核的或來自骨結核的早期全關節結核的X線特點是:骨質疏松范圍比較廣泛,甚至股骨干上部都受侵襲。股骨頭或髖臼緣局限性的骨質破壞較明顯,且呈進行性破壞。這種破壞雖已達關節,但軟骨下骨板大部尚完整。通常不發生骨膜變化。當然也可以觀察到顯著的關節間隙狹窄。同時也有關節囊及閉孔改變等現象。

12.2.4 (4)晚期全關節結核

該期之破壞加重,軟骨面游離,軟骨板完全受侵。所以,X線片上顯示關節輪廓模糊甚至完全消失。這時候只能從破壞的程度均勻與否,大致可以區別其來源。病變繼續發展下去,則關節破壞十分嚴重時,終不能分辨其來源。

這時常合并病理性脫位或畸形,有的甚至股骨頭、頸消失,有的形成骨性或纖維性強直,有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期靜止階段,骨破壞的邊緣表現出清晰的輪廓,尤其是髖臼部位。逐漸則是骨質疏松現象減輕,骨質邊緣硬化加重,但殘留之骨破壞區更加顯著了。

X線檢查有時可發現軟組織內存在的殘余流注膿腫和鈣化陰影,這一點在鑒別診斷上有其重要的意義。

13 髖關節結核的并發癥

晚期全關節結核常合并病理性脫位。關節破壞嚴重,而病變又趨向靜止,關節則發生纖維或骨性強直。

14 實驗室檢查

血沉(ESR)反復檢查結果,難反應疾病各時期的臨床征象及對治療效果的評價。診斷性穿刺所獲得的關節內容物的細胞學和細菌學檢查,陰性結果較少。當然如獲得膿汁的話,診斷多可確定。

15 輔助檢查

15.1 X線檢查

X攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要,但必須兩側髖關節同時攝片以資比較。早期病變患者有局限性股骨頭及髖臼骨質疏松。質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊。進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。隨著破壞的加劇,出現空洞和死骨,嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有髖關節病理性后脫位。經治療骨輪廓邊緣變清晰時提示病變已趨于靜止。

15.2 CTMRI檢查

通過CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液量的多少,并能提示普通X線片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI檢查還能顯示骨內的炎性浸潤

16 髖關節結核的診斷

對于髖關節結核的診斷,依據病史、癥狀、體征和X線的表現一般不困難。但是對于早期病例進行早期診斷也并不十分容易。所以,患者早期的癥狀和一些不顯著的體征應引起醫生的莫大關注。不然,因誤診而給患者帶來的后果雖然不及“死亡”那么可怕,但其終生痛苦也是相當惡劣的。

這里只將臨床檢查和診斷分析中的重點內容略加重復。

詳細了解病史。首先了解發病時間、病期表現、與外傷和其他疾病的關系、有無結核病接觸史等。然后了解其并發癥及以往的就醫經過和診斷治療結果。這些資料將為你的正確診斷奠定基礎。

細致而全面的檢查病人,是正確診斷的前提,也是采取適當治療的先決條件。所以從一見到病人開始,就應注意他的姿勢、步態和一般舉止動作。然后令病人脫去衣服進行裸體檢查。這樣,什么畸形、腫脹、肌萎縮、功能障礙以及肢體的色澤瘢痕等均可顯而易見,有時可以達到“一目了然”的收獲。在條件允許的情況下最好分別行立位臥位檢查。

被動檢查髖關節的活動范圍很重要。因為其旋轉活動障阻和疼痛是髖關節疾病的早期特征之一。為了準確掌握,應該是雙側對照或同時進行檢查。肌攣縮是髖關節結核發展初期的一個特征,因此必須注意進行髖關節的過伸活動檢查。當病情發展,攣縮變得明顯時,Thomas氏征陽性。

較晚期的病變,由于關節發生解剖學的改變,其在各方向上的活動均發生頑固性的限制。關節受限的程度最好用測量來確定。所謂“輕度”、“明顯”等詞語的表達實在是不夠確切。

X線的檢查是必要的補充,不能把它理解為是帶確定診斷意義的手段而忽略其他。還要曉得X線征象的改變往往較臨床變化為遲,所以X線特征未具備之前,不能完全否認結核病。曾有一例患者,只有在X線片上看到股骨頭完全破壞消失后,醫生才下決心診為結核,從而延誤了治療。

X線檢查時投照位置較重要,往往是有正位而無側位,有一側的而無對側的。最理想的是要包含有雙側髖關節,而且是完全對稱的X線片。有時為了尋找小病變,必須進行側位甚至斜位投照。斷層攝影的意義如何,有待進一步探討。

在診斷中,對于髖關節結核的早期病人,當診斷確有疑難時,可慎選手術探查,同時進行病理檢查,不宜長久觀察等待。

17 鑒別診斷

17.1 髖關節附近病變

17.1.1 (1)大粗隆結核

本病有與髖關節結核相同的股部疼痛,向膝部放射性疼痛及跛行等表現,且可能有髖關節稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛僅局限于大粗隆部,特別是側臥壓迫時更明顯。而髖關節結核的疼痛局限于股骨頭及頸部。患大粗隆結核時髖關節無活動受限,肌萎縮也不顯著。X線檢查之后可以明確區別。

17.1.2 (2)骶髂關節炎

本病不但可以在結核的基礎上發生,而且可以在風濕病布氏桿菌病淋病及其他傳染病的基礎上發生。兩者間可根據以下特點區別(表1)。

17.1.3 (3)脊柱結核

脊柱下部的結核易誤診為髖關節結核,特別是伴有髖窩膿腫和股部膿腫時,況且二者都有髖關節的伸展活動受限。但在脊柱結核伴流注膿腫時,不會有髖關節的屈曲和旋轉功能障礙。在可疑病例同時拍攝脊柱和髖關節X線片即可確定診斷。

17.2 關節內病變

17.2.1 (1)化膿性關節炎

急性化膿性關節炎一般均為急性發病,患者有高熱寒戰白細胞增高。白細胞常超過20×109/L中性多核顯著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置,關節囊容積最大,可以減輕膿腫壓力,使疼痛減輕。此種典型病例與結核的鑒別一般沒有困難。但少數髖關節結核可能為亞急性發展過程,某些低毒性化膿性關節炎也有以慢性發展過程的,這時鑒別就比較困難。需要在治療觀察中或采用特殊手段加以區別。

化膿性髖骨骨髓炎繼發化膿性髖關節炎的須與合并感染的髖關節結核鑒別。前者常有急性發病史,X線片上髂骨病變比較廣泛,彌漫;后者多為慢性發病,但有長期竇道史,X線片上骨病變局限于關節附近。

17.2.2 (2)類風濕性關節炎

髖關節類風濕性關節炎常系中樞型類風濕性關節炎的一部分。有的從一側髖關節開始。X線片所見和髖關節滑膜結核完全類似,即有關節囊腫脹、閉孔變小和局部骨質疏松等征。患者多為15歲以上的男性青年。仔細詢問病史,對側髖關節也可能痛過。檢查腰椎時,有的可能發現活動受限。類風濕性關節炎常為多關節受累,晚期可有關節僵硬,但無骨質破壞病灶。

17.2.3 (3)幼年型股骨頭無菌壞死

又名萊格-波塞(Legg-Perthes)氏病。據統計髖關節結核有1/10誤診為本病;本病有1/5誤診為結核。故在鑒別時應倍加注意(表2)。

17.2.4 (4)成年型股骨頭無菌性壞死

多見于外傷性髖脫位或股骨頸骨折之后,偶有因大量應用激素所引起。股骨上部致密、變扁,以后碎裂。臨床癥狀比幼兒型為重,骨質重建也比較困難。患者血沉不快,有外傷或大量使用激素的歷史。

17.2.5 (5)骨關節炎

本病在我國比較少見,患者多為老年人,可見于一側或雙側。臨床上患髖疼痛,活動受限,但血沉不快。X線片可見髖臼及股骨頭明顯增生,邊緣硬化,關節間隙狹窄,髖臼內或股骨頭內常有囊性改變。

17.2.6 (6)暫時性滑膜炎

多見于8歲以下兒童,訴髖部疼痛,不敢走路。檢查患髖有輕度活動受限,髖關節前方稍飽滿。患兒多無明顯全身病狀。給磺胺土霉素治療3~4周后即愈。

17.2.7 (7)夏科(Charcot)氏關節病

常見于肩、肘、髖、膝、椎體、足部等處。下肢多繼發于脊髓癆或腦脊膜膨出之后、受累關節明顯腫脹,關節內有血性液體。X線片可見骨質致密、碎裂、吸收,與關節腫脹和骨質破壞程度相比,疼痛和運動限制并不明顯。仔細檢查患肢常可發現知覺障礙和膜反射消失等神經癥狀。

17.2.8 (8)梅毒性骨軟骨性骨軟骨炎

屬先天性疾患,在我國已很少見。X線片可見軟組織腫脹及干骺端破壞。鑒別要點是本病多見于偏僻地區,常為對稱性或多發性。血清康瓦氏反應多為陰性,驅梅療法顯效。

17.3 腫瘤方面

髖或粗隆部的軟骨肉瘤,其鈣化區應與寒性膿腫鈣化區別。骨髓瘤纖維肉瘤網狀細胞肉瘤、巨細胞瘤、轉移癌等應與沒有死骨的中心型骨結核或囊腫型結核區別。髖關節后方的硬纖維瘤神經纖維瘤可使患髖屈曲、內旋受限,髖后方有飽滿感及壓痛,但X線片陰性,血沉及體溫正常。

18 髖關節結核的治療

髖關節結核的診斷一經確定后,應根據病人年齡、病理類型和不同發展階段采取不同的治療措施。治療開始愈早,其效果愈好;而且這種治療必須是綜合性的,否則是不會達到預期效果的。住院病人的療效,遠遠超過了門診的治療效果,這與住院后所采取的綜合性治療措施是分不開的。總之,早期治療和綜合療法是治療髖關節結核的總的原則。

18.1 手術療法

18.1.1 (1)休息、制動和營養

全身情況的好壞與病灶的好轉與惡化有著密切的關系。休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟,是治療髖關節結核所不可缺少的。休息可減輕大腦皮質的異常興奮性,恢復機體的調節作用;可減低能量的消耗,調整新陳代謝,增強體力。從而有利于提高其穩定性及抵抗力,減輕中毒癥狀。

局部制動可使病變處負重減輕,活動減少,既可消除疼痛,又能防止病變擴散,有利于組織恢復,防止攣縮及脫位形成。因此,愈是活動的病變,愈是應該有較完善的制動。

休息和局部制動的性質及范圍,應根據病變進展情況,全身情況以及是否有其他合并癥而定。過去,全身和局部的制動被強調得有些過分了,不區別情況一律強調絕對臥床休息,對病人反而產生了不利的影響。一般地說,體溫不高,血沉不快,病情較為穩定者可以適當地活動,有的還可以做一些與病無害的體操活動。體溫高、病變不穩定或有嚴重并發癥者應該多休息。

除了休息和局部的制動外,改善飲食加強營養也非常重要。結核本身即為一種慢性消耗性疾病,加之病久情緒低落精神不佳,食欲不振攝入量不足,更需積極補充易消化而營養豐富的食品。一般病人飲食不限量,每天補充2000~3000kcal(=8368~12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳,避免偏食。在條件許可的范圍內,可增加乳類、蛋白、肉、魚、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細糧比粗糧營養價值高的片面觀點。

18.1.2 (2)抗結核藥物的應用

在增強機體抵抗力的基礎上,選擇適當的藥物來治療各類結核病已是我們熟知的常識,當然對于髖關節結核的治療也不例外。但是,在所有類型的髖關節結核,或在病變發展的每一個時期,均無可休止地使用抗結核藥物也是錯誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上,而忘記了其他治療方法的人,更應該注意這一點。

單純藥物治療的缺點:①較長時間地用藥,很容易產生耐藥性。②單純藥物治療只對早期滑膜結核和骨干結核的療效好,但對有較大死骨、較大膿腫的骨端結核的療效不夠顯著。對某些早期全關節結核固然也可單純用藥物治療,但有使早期病變發展為晚期病變的危險性。③療程比較長,平均需1~2年。④復發率較高。所以,在綜合療法中必須特別明確抗結核藥物的適應證和其毒性反應。抗結核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術療法)的配合下,才能發揮其應有的作用。

18.1.2.1 ①抗結核藥的種類和用法

自從1944年發現鏈霉素以來,又相繼發現或合成了多種抗結核藥物:對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉),氨硫脲(thiacetazone,1946),紫霉素(viomycin,1950)、異煙肼(isoniazidum,1952年),吡嗪酰胺(pyrazinamidum,1952),環絲氨酸(cycloserine,1955),乙硫異煙胺(ethinamine,1958)等,通過臨床實踐,肯定了這些藥物在結核病治療中的價值。其中以異煙肼、對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉)及鏈霉素對結核病的效果較好,毒性反應也較低,為治療結核病的主要藥物,故稱“第一線藥物”。但這些藥物單獨使用,容易產生細菌耐藥性,故多與其他抗結核藥物配合使用。上述其他藥物對結核病的療效一般說來比第一線藥物差,且毒性較大,但在第一線藥物產生耐藥性后可以應用,故屬“第二線藥物”。

卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國內試用的抗結核新藥,可適當選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對氨柳酸(PAS)等為常用抗結核藥物。

一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好,副作用較少,價錢最便宜,使用也最方便,但易出現抗藥性。鏈霉素的效果也很好,但常因第八對腦神經損害而停藥。口服對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉)的效果較差,且易出現胃腸反應,靜脈滴注療效尚好,但使用不便,且不能久用。總的說來還是優于二線藥物。

18.1.2.2 ②結核菌的耐藥性及預防

在我國,由病人痰中分離出來的231株結核菌中,經治療的有26%耐藥,未經治療的有14%耐藥,后者也稱原發耐藥菌。在耐藥菌中,其耐藥程度不同,有的甚至必須有鏈霉素才能生長,叫做賴藥菌。根據耐藥性產生的快慢可將上述抗結核藥分為兩大類。

A.產生耐藥性較快的有鏈霉素、異煙肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫異煙胺、卡那霉素。

B.產生耐藥性較慢的有對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉)、環絲氨酸、四環素

上述各種藥物之間除氨硫脲和硫異煙胺、異煙肼和異煙腙分子結構類似有交叉耐藥性外,一般沒有交叉耐藥性。

耐藥程度輕的結核菌,經過一個時期以后,其耐藥性可以消失,重新變為敏感菌。耐藥程度高的其耐藥性不易消失。在各種抗結核藥物中,對異煙肼的耐藥性消失最快,對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉)次之,對鏈霉素和氨硫脲的耐藥性比較穩定。

產生耐藥性的結核菌,有的毒力減低如耐異煙肼菌株。有的毒力未減低,如由病人分離出來的耐鏈霉素菌株。賴鏈霉素菌株則無毒力。

椐大量實驗研究和臨床實踐,防止產生耐藥性的措施主要有以下幾方面:

a.兩種結構不同的抗結核藥物同時使用,并于一定時間后更換配合的藥物。

b.連續不斷給予足量的藥物,保持有效的抑菌濃度。

c.對于單純依靠藥物不易治愈的病變,應盡早地施行病灶清除術,以免過久地拖長用藥時間。

18.1.2.3 ③其他支持療法

營養狀態較差的可補給魚肝油維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12葉酸等。嚴重貧血的病人可間斷少量輸血,每周1~2次,每次100~200mL。肝功能不好的須進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據藥物敏感試驗給敏感抗生素。膿汁多,腫痛不適的可考慮穿刺吸膿,減輕膿腫的壓力。其他一些對癥治療措施不再累贅。

18.2 手術療法

18.2.1 (1)病灶清除術

是采用外科手術法。直接進入病灶,清除膿腫、干酪樣物質、死骨,切除肥厚的滑膜組織,鑿除硬化的骨空洞壁等,謂之病灶清除術。它不但可以縮短療程,而且大大提高了治愈率。

但是必須指出:第一,采用病灶清除術的前后不應放棄保守療法;第二,病灶清除術必須有抗結核藥物的輔助。

18.2.1.1 ①適應證

A.單純滑膜結核經非手術治療無效,單純骨結核有破入關節的可能或早期全關節結核應及時手術,以搶救關節。

B.病灶內有較大死骨,不易自行吸收者。

C.病灶內或其周圍有較大膿腫,不易自行吸收者。

D.竇道經久不愈者。

18.2.1.2 禁忌

A.合并嚴重原發或繼發的活動性結核病變,如肺、腎、腸、腹膜腦膜結核者,待其病變痊愈或好轉后再考慮病灶清除術。

B.體質過于衰弱或有其他心、肺、肝、腎以及其他全身性疾患者禁用。

C.經抗結核藥物治療,患者全身和局部情況毫無改善者,則應放棄病灶清除術。

D.孕婦如已臨產期,則禁用手術,待分娩后健康恢復了再考慮手術。如果妊娠在3個月以內者,可征得婦產科意見,施行人工流產,待一般健康恢復后,再手術。

E.患者在3歲以下,因年齡小,手術大,手術時易發生輸血輸液障礙,不宜行病灶清除術。

F.合并脊柱或骶髂關節結核者,應先清除該部病灶,最后施行髖關節手術。

18.2.1.3 ③術前準備

A.抗結核藥的準備一般需要2~4周,在此期間鏈霉素應為每天1.0g(成人),必要時3種一線藥同時使用。以加強抑菌作用,保證手術成功,避免術后結核病復發或擴散。

B.積極促進患者體力恢復,改進肝、胃、腎、心、肺功能,改善營養狀況,糾正貧血,血紅蛋白低于10g的應給予補血藥,必要時可少量多次輸血,盡量將血紅蛋白提高到10g以上水平。血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食,必要時可輸血漿或全血。以增加病人對手術的耐受力,提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受較長時間的麻醉和手術,以便術者有比較充裕的時間細致地清除全部病灶內容,而且可以保證術后創口和病變的愈合。

C.凝血機能不良者,術前給維生素K或卡巴克洛(安絡血)等藥。

D.混合感染的急性期不宜手術,使急性炎癥消退,病人體力恢復后方能手術。對有慢性竇道的病人,術前7天應給敏感抗生素,竇道存在時間短的術前3天給廣譜抗生素。

E.髖關節手術是較為大型的手術,術前應進行討論,制定手術計劃。通過仔細的術前檢查,術者對病灶的位置和范圍,死骨的大小、形狀和數目,膿腫的位置、大小和數目,竇道的位置、深度和數目必須有一個十分清楚的概念。

18.2.1.4 ④病灶清除術時應注意的事項

A.麻醉必須充分,否則病人呻吟不絕,肌肉緊張,既影響暴露又影響操作,不僅拖延手術時間,更主要的是達不到完善的手術效果。

B.必須有良好的暴露,適當寬敞的暴露并不加重手術危險性,相反有利于縮短手術時間和達到徹底之目的。

C.在暴露病灶過程中,應盡量避免將軟組織分層游離,因被游離的組織血運很差,其抵抗感染的能力就會減低。對于骨組織也應避免過多地剝離骨膜,特別是股骨頸的骨膜。否則也會降低骨的血運,既不利于抵抗感染,又不利于骨的愈合。

D.在暴露和清除病灶的過程中,盡量避免損傷髖周圍的血管和神經。萬一發生的話,要給予相應的救治。有時影響手術的繼續進行。

E.清除病灶時一定要做到耐心、細致,不要急于求成。因有的骨病灶是多發的,有的骨空洞里面凹凸不平,彎彎曲曲,有的膿腫是多房性的,象“串鼠洞樣”四通八達,如不耐心細找,就有漏掉的可能。因此,醫師在行病灶清除術時應不厭其煩地反復刮、擦、洗。

F.竇道壁及其周圍的瘢痕組織應盡量切除到健康組織為止。硬化骨質應盡量鑿除。殘余骨空洞附近有健康肌肉可利用的,可用帶蒂肌肉瓣充填。

G.病灶清除完畢,用生理鹽水反復沖洗,一直洗到回水澄清為止。對于長而迂曲的骨空洞或看不見膿腫遠端,可以把一個彎金屬導管伸進去,用生理鹽水加壓沖洗。

H.消滅死腔,注意止血,避免血腫形成。病灶周圍有較大的膿腫時,應先搔爬膿腫,并立即用沙墊壓迫止血。然后再清除骨病灶,待骨病灶清除完畢后,膿腫壁滲血已完全停止,既能減少血量,又可防止血腫形成。為了預防術后膿腔積液,可在膿腔內縫合數針將其閉鎖。

I.接病人去手術室以前注射抗生素,術中靜脈點滴抗生素,盡量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素,這樣的血凝塊是不利于細菌繁殖的。局部應用抗生素可進一步提高血凝塊中的抗生素濃度。

J.混合感染較嚴重的病例,創面止血最好用電灼,盡量不用絲線結扎。縫合深層組織時盡量使用細腸線,而不使用絲線。皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線一層縫合,這樣不致因縫線而使竇道長期不閉合。

一般傷口不必引流。有較大死腔時,可用橡皮管引流,術后24~48h拔除。術前已有竇道的,竇道口最好不縫合。

18.2.1.5 ⑤術后處理

A.病灶清除術后當天,輸血輸液應在4000mL左右,血壓才能穩定。第二天須繼續輸液2000mL左右。由于術中曾輸庫存血,術后2~3天內一般不必補鉀。

B.全麻術后病人應每天檢查肺部1次,并鼓勵咳痰,預防肺不張肺炎

C.術后1個月之內,抗結核藥的用法和用量與術前準備階段相同。為了減少復發率,術后使用抗結核藥的時間應長一些,一般可用3個月到1年,必要時還可延長。

D.有混合感染的病人,術后繼續使用抗生素2~3周,無混合感染的病人用抗生素1~2周即可。

18.2.2 (2)矯正畸形和功能重建術

局部病灶已治愈,關節仍能活動或已強直,但處于非功能位時可采取截骨術矯正畸形。有的患者髖關節已強直,但周圍肌肉尚好,患者要求做活動關節時,可做關節成形術或重建術等。關于這方面的內容在下一節詳述。

18.3 不同類型和不同階段髖關節結核的具體治療措施

18.3.1 (1)單純滑膜結核的治療

18.3.1.1 ①非手術療法

未曾用過抗結核治療的病人,可先采用休息、營養、抗結核藥等非手術療法。在抗結核藥方面應首選異煙肼和鏈霉素。對鏈霉素有反應不能使用的,可用對氨水楊楊楊酸楊酸鈉(對氨柳酸鈉)代替。對于能夠合作的患兒或老年患者,可同時給予關節內注射。每次兒童給鏈霉素0.5g,異煙肼0.1g;成人每次給鏈霉素1.0g,異煙肼0.2g,每周1次。與此同時給維生素B、C、魚肝油等。某些滑膜結核發展很快,因此在采用非手術方法治療過程中,必須密切注意觀察病情的發展。經過l~3個月的上述治療,如病情不見好轉,或反而有所加重,則應及時采用手術療法,以免由單純滑膜結核發展為全關節結核。為了及時觀察病情,一般不用石膏固定,但應使病人充分臥床休息。石膏褲固定對于那些不合作的患病兒童還是可取的。住院病人為了減輕髖部疼痛和加強制動作用可行患肢皮牽引,牽引重量兒童0.5~1.0kg,成人2kg左右。

18.3.1.2 ②滑膜切除術

單純滑膜結核經非手術治療無效時,應及時手術,以搶救關節。因髖關節前方滑膜較多,故滑膜切除術應盡量采用髖前方入路,即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手術法。

麻醉可根據病人年齡選用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。因髖關節的位置較深在,手術出血較多,一般須輸血200~600mL。較小兒童手術開始前就應作好靜脈穿刺,以便術中輸血輸液。

關于手術暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髖前側手術切口。當十字切開關節囊和滑膜后,可見稀薄的膿汁或混濁的液體溢出。宜將前方關節囊的纖維層和滑膜組織盡量切除,再由髖臼和股骨頭的間隙伸入彎剪刀,剪斷圓韌帶。注意忌作破壞性的手術,應保持關節軟骨面的完整性。

然后將患髖稍屈曲、內收并盡量外旋,在不用暴力的操作下,使股骨頭緩慢脫出。脫出有困難的應檢查一下前方關節囊的切除范圍是否充分,如不夠應再切除一部分;或用彎骨膜剝離子伸入到關節之間,將股骨頭向外撬動,協助脫位。

股骨頭脫位后,應檢查股骨頭和髖臼軟骨面是否完整,在軟骨面下方有無隱藏的骨病灶。當軟骨面有局限性發紅、變薄、軟化、有壓縮性時,其下方就可能有隱藏的骨病灶。當然,在單純的滑膜結核,軟骨面和軟骨下骨板應無病變。

將患肢進一步外旋內收,露出關節后部滑膜,并將其切除。為了保護股骨頭、頸的血運,對于股骨頸周圍的滑膜組織不必完全切除,僅加以搔爬即可。

將病灶反復刮、擦、洗后,成人局部注入鏈霉素1.0g,異煙肼0.2g;兒童半量。

股骨頭復位后,一般比較穩定,不易再脫位,因而成年患者可不用石膏固定。術后病人仰臥,不許翻身。患肢置外展位,并稍內旋,患側腳穿木板鞋,同時用皮牽引固定,重量2~3kg,固定時間3~4周(圖5)。對于不太合作的兒童患者,可行單側石膏褲固定。兩周后拆線,4周后棄石膏。

去掉牽引或石膏固定后,先在床上練習患髖活動,術后6周可扶雙拐下地活動。術后3個月拍X線片復查,如病情穩定,且股骨無缺血性致密,才能離拐行走。術后應繼采用鏈霉素3~6個月,異煙肼6個月到1年。

18.3.2 (2)單純骨結核的治療

在單純骨結核中,髖臼和股骨頭病變最容易侵犯關節,因此應盡早采取手術治療。股骨頸基底病變侵入關節的機會較少,如病變范圍較少,且無明顯死骨,可先采用非手術療法,不見好轉的再施行手術。

清除骨病灶的適應證是:病灶范圍較大,接近關節;出現死骨;病灶與周圍組織有明顯的分界和關節無明顯的特異性改變。由于應用抗生素的治療,最后一點只具有相對的意義。此外,有可能采用關節外途徑到病灶將其清除而不破壞關節的完整性最為理想。如股骨頸基底病變尚未侵入關節的,可由關節囊外鑿骨開洞,將骨病灶清除。髖臼、股骨頭和股骨頸中部病變一般須打開關節囊,才能清除骨病灶。

到達股骨頸和股骨頭的病灶,一般說來比較容易,而達組成髖關節諸骨中病灶的途徑就比較困難,如位于髂骨體的髖臼病灶。因此術前的定位和手術入路的選擇有其重要意義。

手術暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。當然,清除已發現的病灶的技術是比較簡單:刮除骨空腔,鑿去病灶外層骨壁等。如果是在顯露出骨質以后,看不到病灶任何外部征象時,手術便發生困難。在這種情況下,可以伸入手指或克氏針進行探查,凡是感覺出有比較軟而薄的骨壁即為可疑。骨軟化部多半與病灶的近骨壁出口處相一致,常位于髖臼邊緣的滑膜附著的上面。局部骨膜充血和腫脹都將有利于發現病灶的位置。還可以根據X線片的位置進行鉆孔探查,必要時手術臺上拍X線片確定病灶的位置。

是否須脫出股骨頭,可根據當時的情況決定。不脫位也能將骨病灶清除干凈,就盡量不要脫出股骨頭。骨病灶清除完畢后,用生理鹽水反復沖洗。若殘余骨洞較大,無混合感染,植骨塊也易脫落到關節腔內,可由同側髂骨翼采取海綿骨碎塊充填空洞,以促進骨空洞的閉合。

局部注入鏈霉素及異煙肼后,逐層縫合創口。以后的處理同單純滑膜結核。骨質破壞較重的須待骨質愈合后,才能離拐行走。

髖臼后緣結核常在臀部出現膿腫,此時可采取后方入路進行病灶清除,即Kocher氏切口。當揭開臀大肌后,往往就能看到寒性膿腫。將膿腫塊切開,吸凈膿汁,徹底搔爬膿腫壁上的肉芽組織,并用紗布墊壓迫止血。在骨病灶和膿腫間有竇道,沿此竇道伸入小彎刮匙,往往就能探到骨病灶。將骨洞口適當擴大,徹底清除骨空洞內容后,用生理鹽水反復沖洗。為了探查關節腔是否受累,可切開關節囊,檢查滑膜及可以見到的軟骨面。如關節內無病變,應將關節囊立即縫閉。

同樣,在局部注入抗結核藥物后,逐層縫合創口。術后處理同前。

18.3.3 (3)早期全關節結核的治療

單純滑膜結核或單純骨結核,如果未經治療或者已經積極治療(非手術治療和手術治療)仍不能及時消除病灶病變,絕大多數情況下,疾病將發展到全關節結核階段。為了搶救關節功能,對于病變尚屬活動的早期全關節結核,如無手術禁忌,在適當準備后應及時手術清除病灶,以免病變繼續發展為晚期全關節結核,而使關節功能全部喪失。

無論病變來自滑膜結核或骨結核,凡無明顯膿腫或膿腫位于關節前方的都應采用前方入路的手術方法。打開關節后必須將股骨頭脫位。切除肥厚水腫的滑膜,刮除或鑿除骨病灶,切除被破壞的軟骨面到正常組織為止。

如膿腫在髖關節的后方,可采取后方入路的手術方法。露出后方關節囊后,將后方關節囊及滑膜全部切除。屈曲并內旋患肢,使股骨頭脫出。刮除或鑿除骨病灶,切除被破壞的軟骨到健康組織,并切除前方的滑膜組織。

將膿腫及病灶反復沖洗后,注入抗結核藥物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐層縫合創口,術終。

無論采用前方入路或后方入路,凡股骨頭復位后很穩定,不再脫位的成年病人,術后可不用石膏褲固定,僅用外展位皮牽引及木板鞋固定即可。不能合作的兒童病人可上單腿石膏褲固定4~6周。去固定后先在床上練習活動,術后6~8周可扶雙拐下地活動。術后3個月拍X線片復查,如趨于治愈,且股骨頭不致密無變形(為供血良好的表現),即可離拐自由行走。如股骨頭致密或變扁,是股骨頭缺血壞死的表現,患者應繼續架雙拐行走,使患肢不負重,致股骨頭血運恢復為止,一般需2~3年。但髖關節病灶清除術后發生股骨頭壞死的比較少見。

18.3.4 (4)晚期全關節結核

髖關節仍有活動性病變,或有經久不愈的竇道者。

這一類病人有的是未曾治愈過,由單純結核、早期全關節結核一直發展到晚期全關節結核,病期一般在l~2年左右;有的是病變曾一度停止或治愈,以后又復發,病期較長,最長的可達10~20年之久。

這種情況下,均可采用非手術療法,治療時間長一些也無妨,因不存在搶救關節功能的問題。但為了提高治愈率和縮短療程,估計非手術療法不易奏效時,也應采取積極的手術療法。正如Menard所說:結核病“不會消滅,只會靜止”。所以,手術的任務就是要“去除已靜止的結核病”。骨關節結核的治療,由傳統的保守療法發展到手術治療這一事實,也充分證實了這一論斷的正確性。

手術治療可根據膿腫和死骨的位置、畸形程度及骨質缺損情況分別采用前方入路、后方入路和外側入路。膿腫或死骨在髖關節前方的一般應采用前方入路;膿腫或死骨在髖關節后方的一般應采取后方入路;股骨頭頸破壞嚴重的可采取外側入路。三種入路以前方入路應用最多,外側入路次之,后方入路應用最少。

為了徹底清除病灶,避免遺漏死骨或其他病變組織,無論采用前方入路或后方入路,都應設法使股骨頭脫位,充分暴露股骨頭和髖臼。股骨頭脫位是手術最重要的一步,有時還引起病人心臟機能衰竭,血壓下降,同時也是外科醫師較難操作的步驟。因為病變存在時間較久,關節內已有纖維粘連,甚至已形成纖維強直或骨性強直,脫位往往很困難。再加上由于長期廢用,骨質疏松,如果用暴力脫位,就有可能引起股骨粗隆間或股骨干的骨折。如果沒有粘連和已廣泛地切開關節囊,則無多大困難,將股部作通常的屈曲和外旋即可將股骨頭脫位。圓韌帶的堅固性通常因病變而減弱時更是如此。有粘連甚至強直存在,脫位確實有困難的,可用寬平鑿將大、小粗隆鑿掉,以解脫臀中、小肌和髂腰肌攣縮的影喻。然后再用大圓鑿伸入到股骨頭髖臼之間,將其之間的聯系鑿斷,再進行脫位就不會有很大困難了(圖6)。用大圓鑿切斷股骨頭和髖臼之間的骨性聯系時,容易使切骨面偏向遠側,誤將股骨頭截斷,而股骨頭的一部分和死骨都遺留在臼內,在這種情況下,必須把殘余的股骨頭挖出來,才能達到病灶清除的目的。為了避免截斷股骨頭的錯誤發生,要在鑿取以前充分搖擺患髖,準確辨認關節間隙極為重要。

大圓鑿分離關節面以后,不要從髖臼內取出,當助手將髖及膝關節屈曲,大腿向外轉和小腿向內轉時,術者此時運用放在關節間隙大圓鑿作杠桿,將股骨頭從髖臼內撬出。助手切不可行旋轉,以免發生骨折。

當股骨頭脫出后,必須仔細地清除此時所發現的股骨頭、股骨頸和髖臼內的一切骨病灶。

用眼、手指和刮匙檢查已清除過的范圍是否已達到健康組織,如果清除滿意的話,用生理鹽水沖洗后,注入抗結核藥物或抗生素。最后使股骨頭復位,逐層閉合創口。

如果患者年齡在15歲以上,須要多走路、多站立或須從事體力勞動的,在病灶清除干凈后,可行關節融合術。髖關節融合在什么角度為宜,各家學者的意見不一致。據天津醫院骨科的經驗,認為一般成年人應融合在20°~30°屈曲,O°~5°外展,患足外旋15°~20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°),站立工作的人可屈曲少一些(20°),15~16歲的青年人屈曲要少一些(10°~20°),外展要多一些(5°~10°)。因為青少年還在生長過程中,患髖屈曲角度還要增加,外展角度還要減少。

髖關節結核病灶清除術后,不利于融合的因素除骨接觸面之間的轉動外,還有骨質疏松和骨缺損太多。大量的骨質被病變侵蝕破壞,徹底切除病變后,還要把殘存的軟骨面切除,因而就使髖臼進一步擴大,股骨頭進一步縮小,以致二者間很不相稱。在這種情況下,同時施行植骨術(必須沒有混合感染的情況下),才能保證骨性融合的實現。

髖關節植骨融合術的方法簡介如下:當病灶清除完畢之后,徹底沖洗創口,將股骨頭復位,并將患肢放在功能位。由同側髂骨翼采取8cm×4cm的長方形植骨塊,將其制成長條形植骨塊一條及碎植骨片若干(注意,長條形植骨塊一定要夠長,上及髖臼上緣,下達大粗隆)。將碎骨片充填在股骨頭和髖臼之間的缺損處。再在髖臼上緣鑿出骨粗糙面,并將大粗隆從上方撬起。此時,將長條形植骨片安放在髖臼上緣和大粗隆之間,并用兩個螺絲釘固定。下面2個螺絲釘要長一些,將大粗隆和植骨片同時固定(圖7)。

局部仍然注入抗結核藥物,縫合切斷的肌腱,并將創口縫合。術后以雙髖石膏褲固定4~6個月。為了使膝關節能及時練習伸屈活動,可在術后2~3月將患腿自膝上1寸處截斷,使長腿石膏褲變為短腿石膏褲。術后4~6個月拆除石膏,拍X線片復查,如已有骨性融合,即可離床下地行走。

對于15歲以下兒童,一般不作關節融合術,其理由有三:①融合手術易傷及骨骺板,影響日后股骨生長。②兒童骨化不完全,軟骨成分多,如將軟骨全部切除,則髖臼擴大,股骨頭縮小,二者差距太大,融合不易成功。③即便融合成功,日后仍可發生屈曲、內收畸形。

因此,在病灶清除完畢后,可將股骨頭安放于臼內,術后用石膏褲固定3~4個月。去石膏后,如病變已愈合,即可下地練習走路。待病人成年以后,如患髖仍無骨性強直,且因疼痛影響走路的,可行關節融合術;如患髖已發生骨性強直,但有比較嚴重屈曲、內收畸形的可作截骨術矯正畸形。

股骨頭、頸已破壞消失的病人,多伴有嚴重的屈曲、內收畸形。手術時最好采用外側入路的手術方法。因患髖屈曲、內收嚴重,若采用前方入路,操作十分困難。而外側入路則有手術簡便,損傷小,出血少,可以直視髖臼等優點。這種手術一般不需要植骨,且骨性融合一般在術后2~3個月可以產生。關節融合后即可下地行走。

髖關節病變已痊愈,但因疼痛、畸形或關節強直而來就醫者,可根據不同情況,采取不同手術方法:

18.3.4.1 關節疼痛

關節疼痛多數是因髖關節有纖維強直,關節負重力差,骨端摩擦所引起。這種疼痛是慢性的、長期的,勞累后加重;休息后減輕。病人體溫不高,血沉不快。但另有一些病人是因局部病變復發,膿汁再行聚集,膿腫壓力增大而疼痛。后一種情況是在生長期無癥狀之后又感局部疼痛,患者多有體溫增高,血沉增速。對于前一種情況可先采取對癥治療,如病人同意,且符合工作要求的話,也可行關節融合術。對后一種情況也同樣先采取非手術療法,無效時可行病灶清除及關節融合術。

18.3.4.2 ②關節畸形的治療

髖關節結核所造成的畸形多為屈曲、內收畸形。其中有關節已顯強直和關節仍有一定屈伸功能兩種情況。

髖關節已顯骨性強直的,可行粗隆下截骨術治療。本手術的麻醉可選用腰麻或硬膜外阻滯麻醉。術中可輸血200~400mL。入路可選髖外側切口。截骨方法有兩種:一種是不用內固定的斜面插入截骨法,一種是使用鋼板內固定的楔形截骨法。

斜面插入截骨法:在股骨小粗隆的水平,用鉆打眼標記后,用平鑿截骨,正位要求截骨平面自外上斜向內下,在側位要求自后上斜向前下,使截骨后近側骨端的內面和前面具有較長的骨斜面,以防止畸形糾正后遠側骨端因內收肌和屈髖的牽引而向內或向前滑脫。

股骨上端被截斷后,擴大近側骨端髓腔,將遠側尖形骨端插入近側骨段髓腔內。然后將股骨干外展擺在預先設計的位置上,行石膏褲固定。如果在外展股骨時發現內收肌過度緊張,可在內側另作切口將其切斷(圖8)。

術后兩周石膏開窗拆線,術后3個月棄石膏拍X線片復查。截骨處愈合后可下地練習走路。

粗隆下楔形截骨法:在小粗隆下用平鑿截取一基底向外,尖向內,前窄后寬的骨片。其尖端的角度即為要糾正的內收角度(此角度一般是從X線片上測得)。截骨后將斷端對正,并用彎成適當角度的鋼板固定之(圖9)。

以后的處理同斜面插入截骨法。

在上述兩種截骨法中,以斜面插入法優點較多,具有操作簡便、骨接觸面廣,容易愈合等優點,而且術后不用另行取鋼板術。但楔形截骨法的矯正角度易掌握,而且有可靠的鋼板內固定,所以我們選擇較多。

股骨頭、頸已破壞消失,髖關節仍有一定程度的屈伸活動,且疼痛不明顯的,也可按上述粗隆下楔形截骨法進行手術治療。因髖關節尚未強直,患肢移動所引起的杠桿作用大部分在髖關節吸收,如內固定比較牢固,術后可不用石膏固定,僅行皮牽引固定l~2個月即可。術后2~3個月拍X線片復查,截骨處已愈合了的,可以下地練習行走。

18.3.4.3 ③關節強直的治療

髖關節強直,工作和生活不便,希望作活動關節的,可以考慮行金屬杯成形術,惠特曼(Whitman)氏成形術和貝氏截骨術。但是必須具備以下條件:

A.工作上不需要久立或走遠路的。

B.青壯年病人。

C.無嚴重混合感染的病人。

E.局部無廣泛疤痕的。

F.髖周圍肌肉力量較好。

G.無嚴重屈曲、內收畸形的。

H.患肢無明顯短縮的。

18.3.5 (5)合并繼發感染的全關節結核

合并繼發感染的全關節結核多屬于病程長、骨質破壞嚴重、外加化膿性關節炎或骨髓炎的病例。具體處理原則依年齡大小而異:①年齡在15歲以下的病人:單純行病灶清除術,不必施行關節固定術。術后病變可以完全愈合,多數病人可達到30°左右無痛性活動功能,少數者發生關節強直,極少造成惡變或不愈合。②年齡在15歲以上的病人:病期一般較長,病灶清除術可與關節內固定術同時進行,但忌用植骨固定,以防擴散繼發感染之危險。這種處理法仍可以達到100%病后愈合。絕大多數病人發生骨性強直,僅有少數病人可發生纖維性強直。

19 預后

單純滑膜結核和單純骨強核,經保守治療和手術治療,一般效果比較滿意。合并感染的全關節結核的手術治療效果是滿意的,預后也比較理想。

20 髖關節結核的預防

1.必須作好開放性結核病人的消毒隔離工作,減少肺或腸道結核病的發病率,從而降低骨關節結核病的發病率。

2.提高醫療技術水平,做到早期診斷早期治療。

3.大力開展群眾性的愛國衛生運動,將有關不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義,進行深入細致的宣傳教育,讓群眾參加防癆工作,為在我國消滅結核病而斗爭。

21 相關藥品

哌替啶、鏈霉素、水楊酸、氨硫脲、紫霉素、異煙肼、吡嗪酰胺、環絲氨酸、乙硫異煙胺、卡那霉素、利福平、乙胺丁醇、四環素、葉酸

22 相關檢查

絲氨酸、葉酸、血紅蛋白、維生素K

治療髖關節結核的穴位


相關文獻

開放分類:四肢疾患骨與關節結核疾病骨科
詞條髖關節結核abababtatata合作编辑
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  • 評論總管
    2021/4/11 15:21:19 | #0
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