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恐懼癥

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1 拼音

kǒng jù zhèng

2 英文參考

phobic anxiety disorder

3 概述

恐懼癥簡稱恐怖癥,原稱恐怖性神經癥。1871年Carl Westphal(1833~1890)首創agoraphobia(廣場恐怖癥)一詞,指害怕到公共場所去。1877年Raggi創Claustrophobia一詞,指害怕進入封閉的空間。Janet(1893)提出精神衰弱的概念,包括恐怖癥。弗洛伊德把恐怖癥從強迫觀念分離出來,于1918年把它歸入焦慮癔癥ICD-8、ICD-9和中國精神疾病分類(CCMD-2)都把恐怖癥作為神經癥的一個獨立類別。ICD-10稱本病為恐懼癥(phobic anxiety disorder),與其他焦慮障礙和強迫癥等并列于F4一大類之下。DSM-Ⅳ則將恐怖障礙歸入焦慮障礙項下。

恐怖癥是在緊張焦慮的基礎上出現回避行為,即焦慮癥狀在特定環境下產生。有些患者僅在少數環境下發作,多數時間不發生焦慮;但有些患者在多種環境下發作。以恐怖為主要臨床相。對某種客體或情境產生持續的和(或)不合理的強烈恐懼。病人明知恐怖過分,不應該、不必要、也不合理,但無法控制,恐怖發作時往往伴有明顯的焦慮和自主神經癥狀。病人所害怕的對象是外在的、非個體的,而且極力回避所害怕的客體或處境是其特征。如病人對自身疾病或畸形的恐怖,應歸屬于疑病性神經癥。恐怖癥有兩個特征性表現:對引起焦慮環境的回避和即將進入該環境時的期待性焦慮。引起焦慮的環境包括:場合(如擁擠的環境)、生物體(如蜘蛛)以及自然現象(如打雷)。以對特殊物體、活動或情境產生強烈的懼怕為特征的一種焦慮障礙。恐怖癥狀的共同特點是:①某種客體或情境常引起強烈的恐懼;②恐懼時常伴有明顯的自主神經癥狀,如頭暈、暈倒、心悸心慌戰栗出汗等;③對恐懼的客體和情境極力回避;④患者知道這種恐懼是過分的或不必要的,但不能控制;⑤在預計可能會遇到恐懼的客體或情境時便感到緊張不安,稱為預期焦慮(anticipatory anxiety)。臨床上常見的恐怖癥類型有3種:廣場恐怖癥、社交恐怖癥單純恐怖癥(簡單恐懼)。

4 疾病名稱

恐懼癥

5 英文名稱

phobic anxiety disorder

6 恐懼癥的別名

恐怖障礙;恐怖癥;恐怖性焦慮障礙

7 分類

精神科 > 神經癥

8 ICD號

F40.9

9 流行病學

恐怖癥(恐怖性焦慮障礙)是一種以恐怖癥狀為主要臨床相的神經癥。患者所懼怕的客體或處境是外在的(患者身體以外的),而當時并無危險。恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。患者竭力回避所害怕的客體或處境,或是帶著畏懼去忍受。患者明知沒有必要,明知這種害怕是過分的、不應該的、不合理的,但并不能克服這種恐懼體驗。

據國外報道,3種恐懼障礙亞型的終身患病率:場所恐怖癥6.7%,社交恐怖癥13.3%,特殊恐怖癥11.3%;3種恐怖癥起病年齡的中值依次是:29歲、16歲和15歲;男女社交恐怖癥終身患病率分別是11.1%和15.5%。通常女性患者多于男性。

1982年我國精神疾病流行學調查,在15~59歲居民中恐怖癥的患病率為0.59‰,占全部神經癥病例的2.7%;城鄉患病率相近。據Regier(1988)報告,在美國5個醫療規劃區調查時,恐怖癥的終身患病率為12.5%。1996年Magee等報告,在美國同病率調查中,3種恐怖癥亞型的終身患病率:廣場恐怖癥為6.7%,社交恐怖癥為13.3%,特殊恐怖癥為11.3%,3種恐怖癥起病年齡的中值依次為29歲、16歲和15歲。一般說來,女性患者多于男性。在25-44歲年齡段人群中患病率最高。

社交恐怖癥和驚恐發作及廣場恐怖癥一樣常見,一年患病率約為2.5%,男女之間無差別。與簡單恐懼相比,患病絕對數較少但求診比例相對較高。

10 恐懼癥的病因

恐怖癥的原因目前尚不十分清晰,目前研究與遺傳生化和特殊的條件反射相關

10.1 廣場恐怖癥

廣場恐怖癥是恐怖癥中最常見的一種,其病因可能為:廣場恐怖癥常以自發性驚恐發作開始,然后產生預期焦慮和回避行為;提示條件化的形成。一些臨床研究表明,廣場恐怖癥患者常同時有驚恐發作。有人認為最初一次驚恐發作(可能因為時間久了被遺忘)是廣場恐怖癥起病的必備條件。因而認為廣場恐怖癥是驚恐發作發展的后果,應歸入驚恐障礙這一類別。也有人認為盡管一次偶然的驚恐發作可引起廣場恐怖癥,但廣場恐怖癥是不同于驚恐障礙的一類獨立疾病。這兩種不同的觀點反映在DSM-Ⅳ把同時有廣場恐怖癥狀和驚恐發作的病例納入驚恐障礙,而ICD-10則把同一類病例歸入恐怖障礙。不論屬于以上哪種觀點,都認為廣場恐怖癥狀的擴展和持續都可以用癥狀的反復出現使焦慮情緒條件化,而回避行為則阻礙了條件化的消退;加上害怕昏倒或當眾出丑可加重焦慮而形成惡性循環。Crowe(1983)的家系調查發現廣場恐怖癥患者的近親中,廣場恐怖癥的危險率(11.6%)較對照組的近親(4.2%)為高;并發現廣場恐怖癥患者的親屬中驚恐障礙的患病率增高,且女性親屬的患病率較男性親屬高2倍。在挪威Torgersen(1983)雙生子調查發現,13對單卵雙生子中有4對(3l%)同患驚恐障礙和(或)廣場恐怖癥。而16對雙卵雙生子的同病率為0。這類研究結果提示廣場恐怖癥可能與遺傳有關,且與驚恐障礙存在一定聯系。但Lelliott等(1989)的一項臨床研究發現廣場恐怖伴驚恐發作的病例,有23%的患者其廣場恐怖出現于驚恐發作以前。Eaton和Keyl(1990),在ECA調查報告中指出,約2/3的廣場恐怖癥沒有驚恐發作病史。

10.2 社交恐懼

社交恐懼的發病原因不詳。社交恐怖癥是以害怕與人交往或當眾說話,擔心在別人面前出丑或處于難堪的境況,因而盡力回避為特征的一種恐怖障礙。Tancer等(1993)報告約50%社交恐怖癥患者出現恐怖癥狀時血漿腎上腺腎上腺素水平急劇升高;但在一般情況下,給這類患者快速靜脈滴注腎上腺素并不引起社交恐怖癥狀,表明認知過程對本病癥狀的發生起了一定作用可樂定激發試驗引起的生長激素反應遲鈍,提示本病患者有去甲腎上腺上腺上腺素功能失調。Liebow-itg等(1984)觀察到社交恐怖癥患者有內源性胺類系統功能調節不良,認為可能與其情緒反應有關。這類患者對受到批評或拒絕很敏感,采用單胺氧化化酶抑制劑治療可減低患者對害怕批評的敏感性,并抑制其內源性生物胺的代謝

10.3 物體恐怖癥

物體恐怖癥又稱單純恐怖癥或稱單一恐怖癥、特殊恐怖癥(special phobia),其病因為:Watson(1920)觀察到一個小男孩在實驗條件下,由于令人害怕的聲音與大鼠和白兔同時出現,形成了害怕大鼠和白兔的條件反射;認為恐怖癥是由于某些無害的事物或情境與令人害怕的刺激多次重疊出現,形成條件反射,因而獲得了引起焦慮的性質,成為患者恐怖的對象。這種焦慮是一種不愉快情感體驗,促使患者采取某種行為去回避它。如果回避行為使患者的焦慮得到減輕或消除,便會成為一種強化因素,通過操作性條件反射,使這種行為本身固定下來,持續下去。

11 病機

11.1 遺傳因素

家系及雙生子調查提示場所恐怖癥可能與遺傳有關。有調查顯示,60例場所恐怖癥先證者的同胞和雙親12.5%同患場所恐怖癥,13對單卵雙生子中4對同病,而16對雙卵雙生子中無同病者。

11.2 條件反射理論

恐怖癥是因某些無害事物或情景與令人害怕的刺激多次同時出現,形成條件反射,成為患者的恐懼對象,并引起焦慮,從而可促使患者采取某種行為加以回避。如果回避行為使患者的焦慮減輕,成為一種強化因素,通過操作性條件反射,使這種行為固定下來。例如,場所恐怖癥癥狀的反復出現,使焦慮情緒條件化,回避行為則阻礙了條件化的消退;加上害怕、昏倒和當眾出丑會更加重焦慮,恐怖癥狀形成并固定化。

11.3 生化改變

社交恐怖癥患者可有5-HT系統(可能與其情緒反應有關)及NE功能失調。社交恐怖癥患者恐懼時可以出現血漿腎上腺腎上腺素濃度急劇升高,可能與患者的認知過程有關,焦慮癥的驚恐發作則無這種現象。而靜滴乳酸鹽可引起焦慮癥患者的驚恐發作,但不引起恐怖癥患者發生驚恐,提示兩種障礙的生化機制不同。

12 恐懼癥的臨床表現

12.1 共同特征

(1)對某些客體或處境有強烈恐懼,恐懼的程度與實際危險不相稱,明知別人在同樣情境下不會感到危險或威脅,但不能減輕其恐懼的體驗和焦慮的心情。

(2)發作時伴有自主神經癥狀,如頭暈、昏倒、心慌、顫抖、出汗等。

(3)對恐懼對象有極力回避行為。

(4)知道恐懼是過分、不合理、不必要的,但無法控制。

(5)不接觸特定的物體或環境則無任何癥狀,但病人只要設想進入恐怖處境,就感到緊張不安(預期性焦慮)。

12.2 類型

12.2.1 (1)場所恐怖癥

場所恐怖癥又稱廣場恐懼,即對公眾場所的恐懼。常起源于自發的驚恐發作,并在相應的場合逐漸產生期待性焦慮和回避行為。有些學者認為廣場恐懼是驚恐障礙的一種形式,但其他學者認為該病是從某次驚恐發作中產生一種獨立的疾病。但兩派學者均認為癥狀的泛化和持續的患者在越來越多的場合產生焦慮的條件反射有關,并認為回避行為的抑制脫條件反射作用以及恐懼思想(如害怕昏倒或在社交時顯得窘迫)導致癥狀的持續(上述意見分歧在疾病的分類系統中得以反映,美國的DSM-Ⅳ將廣場恐懼和驚恐歸在驚恐障礙中,而國際分類ICD-10則單獨劃為一類)。廣場恐懼多起病于20歲早中期,在30歲中期也有個發病小高峰(而簡單恐懼多起病于童年,社交恐懼多起病于十幾歲末期)。廣場恐懼的一年現患率約為3%,女性為男性的2倍。如果不治療,廣場恐怖癥可發展為一種慢性致殘性疾病。回避會對患者的工作和社會功能造成明顯的影響。有報道提示,害怕在空曠的場所步態不穩或跌倒的患者起病多在40歲以后,且病程易趨向慢性。大部分患者可以通過認知行為治療治愈,部分患者服藥有效。

廣場恐懼是恐怖癥中最常見的一種,約占全部病例的60%。廣場恐怖癥是處在難以逃避的情況中出現焦慮,或害怕在這樣的情境中很難得到幫助時出現驚恐發作或驚恐樣癥狀,因此常伴發于驚恐障礙。焦慮常導致患者回避許多害怕的情境。其恐怖對象主要為某些特定的環境,如空曠的場所、人多擁擠的場所、閉室、黑暗場所、電梯、公共交通工具(擁擠的船艙、汽車、火車車廂、飛機等密閉空間)等,患者常表現為害怕離家外出,怕獨處,怕離家后處于無能為力的境地或不能立即離開該場合;害怕乘坐汽車、飛機、火車;害怕去劇場、餐館、市場;害怕排隊等候;害怕出遠門及離家外出;害怕外出后不能回家;害怕獨處等。病人在有人陪伴時,恐怖可顯著減輕。基于臨床觀察,有以下兩種情況。

12.2.1.1 ①廣場恐怖癥無驚恐發作

這類患者在廣場恐怖癥狀出現前和病程中從無驚恐發作,其主要表現有以下幾方面:

A.害怕到人多擁擠的場所:如會場、劇院、餐館、菜市場、百貨公司等,或排隊等候。

B.害怕使用公共交通工具:如乘坐汽車、火車、地鐵、飛機等。

C.害怕單獨離家外出,或單獨留在家里。

D.害怕到空曠的場所:如曠野、空曠的公園。

當患者進入這類場所或處于這種狀態便感到緊張、不安,出現明顯的頭昏、心悸、胸悶、出汗等自主神經反應;嚴重時可出現人格解體體驗或暈厥。由于患者有強烈的害怕、不安全感或痛苦體驗,常隨之而出現回避行為。如果患者回避害怕的情境,焦慮就會減少,驚恐癥發生的頻率就會減少,甚至不發生。然而,在有一次或多次類似經歷后,因為存在對驚恐的預期恐懼,常產生預期焦慮,這樣即使驚恐發作或驚恐樣癥狀消失了,廣場恐怖癥也會經常持續發生。每當患者遇到上述情況,便會感到焦慮緊張,極力回避或拒絕進入這類場所。在有人陪伴時,患者的恐懼可以減輕或消失。通常在患者經歷過驚恐發作或驚恐樣癥狀后,廣場恐懼逐步發展。然而,一旦廣場恐怖癥發展后,驚恐癥狀可以繼續發生,也可以停止。

12.2.1.2 ②廣場恐怖癥有驚恐發作

有以下3種表現:

A.廣場恐怖癥起病前從無驚恐發作,不在害怕的場所也無驚恐發作,只在經歷害怕的場所或境遇時極度恐懼,達到驚恐發作的診斷標準。回避害怕的場所或境遇,或恐怖癥狀得到有效控制,驚恐發作便會停止。這種情況廣場恐怖癥是原發病。驚恐發作屬繼發反應

B.廣場恐怖癥起病前經歷過一次或多次驚恐發作,害怕單獨出門或單獨留在家里,擔心自己出現驚恐發作時無親友在身旁救助;如果有人陪伴便可消除擔心。在驚恐障礙得到有效治療后,廣場恐怖會逐漸消失。這類病例的原發病是驚恐障礙,廣場恐怖為繼發癥狀。

C.廣場恐怖和驚恐發作見于同一患者,患者既在人多擁擠的場合感到緊張不安,在一般情況下也有驚恐發作。這種情況常需分別給予適當治療,兩類癥狀才會消失;應考慮為二者合病(comorbidity)。

12.2.2 (2)社交恐怖癥(社交焦慮恐怖性焦慮障礙)

社交恐怖癥,即對公眾的注視或與他人交往,都感到一種毫無根據的恐懼。主要特征是害怕被別人審視或否定評價,害怕自己會做一些令人窘迫的事,或有些表現可能會丟臉(包括表現出明顯的焦慮癥狀)。這種擔心可只限于特定場合,也可涉及大部分社交場合。社交恐怖癥癥狀可在青少年晚期——最關注留給他人印象的時期出現;也可在正常人中突然發生,通常初次為應激事件誘導下的一次嚴重焦慮發作。因擔心他人對其焦慮予以注意和批評,初次發作后癥狀常可持續。其恐怖對象是社交場合和人際接觸。表現為害怕處于眾目睽睽的場合,大家注視自己,或害怕自己當眾出丑,使自己處于難堪或窘困的地步,因而懼怕在公共場所進食、如廁、公開講話或表演,當眾寫字時控制不住手發抖,當眾說話口結巴或在社交場合結結巴巴不能作答等。還可表現為害怕見人臉紅,被別人看見而惴惴不安或自覺臉紅。(紅臉恐怖癥,erythrophobia);害怕與別人對視,或自認為眼睛的余光在窺視別人,因而惶恐不安(對視恐怖癥);害怕在公共場所遇見陌生人或熟悉的人(對人恐怖癥,anthropophobia);害怕與異性相遇(異性恐怖癥)等。

大多數社交恐怖癥患者只對一種或幾種社會交往或當眾表演感到恐懼,稱特殊社交恐怖癥(special social phobia)。一般情況下可以完全沒有癥狀,其焦慮癥狀只在擔心會遇到害怕的社交場合(預期焦慮)或已經進入害怕情境才會出現。此時患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼,常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經癥狀;其中尤以害羞臉紅是社交恐怖最突出的表現。認知方面則在與人相遇時特別注意自己的表情和行為,并對自己的社交表現評價過低。嚴重的社交恐怖者,極度緊張時可誘發驚恐發作。害怕社交場合十分廣泛的病例,稱廣泛社交恐怖癥(generalized social phobia)。這類患者常害怕出門,不敢與人交往,甚至長期脫離社會生活,無法工作。有的患者可同時伴有回避型人格障礙(avoidant personality disorder)。在離開這些環境下可以完全沒有癥狀,只是在擔心會遇到害怕的社交場合(預期焦慮),故多表現為不敢與人交往,甚至長期脫離公共社會生活,嚴重者無法工作。發病多無明顯誘因,大多數患者(尤其是受教育程度較高者)經恰當治療效果較好。

社交恐怖癥即害怕被否定評價,常常會因為患者不喜歡談論他們的害怕而不被人們所識別。也可因醫師將其與害羞相混淆,或認為是繼發于抑郁或物質依賴而不被識別。社交恐怖癥并不罕見,當有人說“我看到人緊張”時即應考慮是否有社交恐怖癥。

12.2.3 (3)物體恐怖癥

物體恐怖癥又稱單純恐怖癥或稱單一恐怖癥、特殊恐怖癥(special phobia)。其恐懼對象主要為某些特定的物體或情境。促發的情境很單一、很具體。這一綜合征也包含3個成分:預期焦慮,恐懼刺激引起的焦慮情緒,以及為了減輕焦慮采取的回避行為。這類患者害怕的往往不是與這些物體接觸,而是擔心接觸之后會產生可怕后果。例如:患者不敢接觸尖銳物品,害怕會用這種物品傷害別人;不敢過橋,害怕橋會塌,掉到水里去,害怕各種小動物會咬自己等。大多數患者認識到這些害怕是過分的,不合理的,實際上并沒有什么可怕,但卻無法控制自己的恐懼;即使向患者保證,仍不能減輕他們的害怕情緒。按照患者恐懼對象的特點,可分為以下幾種類型:動物恐怖:害怕蜘蛛、昆蟲、老鼠等。自然環境恐怖:害怕雷電、登高、臨水、黑暗等。場所恐怖:害怕進入汽車、電梯、飛機等封閉空間。血-傷害-注射恐怖:害怕看到流血、暴露的傷口和接受注射。尖銳鋒利的物品,如刀、剪、斧等;其他引起窒息嘔吐或疾病的場所;害怕接觸特定疾病的病人或情景;進食某些東西;出門找不到廁所,擔心會把糞便排在身上等。以上各種恐怖癥可以單獨出現,也可合并存在。雖然患者能認識到這些恐懼是過分的,不合理的,但卻無法控制;即使向患者保證,仍不能減輕他們的恐懼。導致功能損害的程度取決于患者回避恐懼情境的難易程度。一般在童年或成年早期就出現,如果不加以治療,可以持續數十年。有報道認為動物恐怖癥常起病于童年,并可隨年齡增長自行緩解。

12.2.4 (4)其他恐怖癥和特定恐怖癥

還有其他恐怖癥和特定的恐怖癥。特定的恐怖癥的特征是對一種事物或情境有持續的、不合理的害怕和回避。引起特定恐怖癥的情境對象范圍非常小,這些情境可能對年幼的哺乳動物曾經有過一些保護功能。有兩組情境:一組是高處,密閉的空間,墜落平靜的水中,窒息和溺水。另一組是來自有毒昆蟲、蛇和食肉動物可能的傷害。每個人都會提防這些情境,但特定的恐怖癥患者會對這些情境產生預期焦慮,他們的恐懼與情境的危險不相稱。對血液損傷的恐懼是一個特例,有保護的功能。對飛行的恐懼是各種各樣的,需著重詢問最終的危險是什么。對飛行的恐懼可能因為是對高空或密閉空間的害怕;可能是廣場恐怖癥或社交恐怖癥的表現;或是對以往航空意外的條件反射性恐懼。每一種疾病的患者所恐懼的最終危險或理由是完全不同的。治療的重點取決于最終的恐懼原因是什么。

當特定的恐怖癥患者面臨恐懼情境,可能會有驚恐發作,或訴說心率加快或心跳很重、震顫、虛脫或頭暈、呼吸困難、出汗。

根據恐懼情境的性質和位置不同,焦慮的嚴重情況通常不同(如動物的大小、動物是否在活動、離動物的距離)。

通常特定的恐怖癥患者總是試圖盡可能回避恐懼情境,這種害怕和回避的程度妨礙了他們的生活或引起明顯苦惱。當不接觸或不想到恐懼情境時,則無焦慮。通常患者自己認為恐懼是不合理的或過分的。

13 實驗室檢查

恐懼癥無特異性實驗室檢查指標。

14 輔助檢查

恐懼癥無特異性輔助檢查指標。

15 恐懼癥的診斷

恐懼癥以恐怖為主要癥狀,根據臨床表現及特征,一般不難診斷。特定環境、特定物體或交往等,引起的強烈恐懼或緊張不安,因而極力回避。

15.1 廣場恐怖癥診斷

以害怕單獨離家外出、到人多擁擠的場所,伴有預期焦慮和回避行為作為特征的一種恐怖障礙,可伴有或不伴驚恐發作。如害怕的場所僅限于社交場所,患者主要擔心自己的表情和行為舉止會被別人給予壞的評價時應診斷為社交恐怖癥。如害怕的場所只限于某一特定處境,則應考慮單純恐怖癥的診斷。害怕被污染而回避某些物體或場所,與強迫觀念有關者應診斷強迫癥。回避與既往嚴重精神創傷有關的場所,則應考慮創傷后應激障礙兒童期害怕離開家庭或親人,則應考慮離別焦慮障礙(separation anxiety disorders);拒絕上學則為學校恐怖癥(school phobia)。根據ICD-10,廣場恐怖癥的診斷條件:

(1)焦慮主要在(或僅在)至少下列兩種情境中發生:喧鬧擁擠的地方、公共場所、離家外出、單獨外出。

(2)明顯回避恐懼的情境。

15.2 社交恐怖癥診斷

根據ICD-10,符合下列特征時可診斷為社交恐怖癥。

(1)在一個或較多的社交或操作情境中顯著和持久地害怕被人審視,即害怕自己會有窘迫或丟臉的表現(包括表現出焦慮癥狀)。

(2)暴露于害怕的情境會引起焦慮,并可能導致驚恐發作。

(3)明知這種害怕是不合理和過分的。

(4)這種害怕導致在暴露于社交情境時出現明顯的痛苦,或導致回避社交情境。

15.3 物體恐怖癥診斷

根據ICD-10,診斷特定的恐怖癥必須符合下列特征。

(1)對一種事物或情境有持續和不合理的擔心(排除由驚恐障礙、社交恐怖癥、廣場恐怖癥、強迫癥和創傷后應激障礙引起的恐懼)。

(2)當接觸恐懼情境時,即刻有焦慮反應。

(3)回避恐怖情境或在此情境中出現極度焦慮。

(4)恐懼、回避或痛苦妨礙了正常生活和社會活動。

(5)自己認為這種擔心是不合理的或過分的。

16 鑒別診斷

恐怖癥需與以下疾病鑒別:

16.1 焦慮癥

特別要注意與焦慮癥相鑒別。急性焦慮癥(驚恐障礙)發作無明顯誘因,無相關的客觀危險的環境,發作不易預測,間歇期存在害怕再發作的焦慮,這與恐怖癥的可預期性不同;廣泛性焦慮是經常或持續的無明確對象和具體內容的恐懼,這和恐怖癥有明確的懼怕客體或環境不同。恐怖癥出現的焦慮是由特定對象所引起,并為了減輕焦慮可采取回避行為。焦慮癥的焦慮,不是對某一特定的對象產生的反應,而且無明顯的恐懼和回避行為。但要注意有些病人同時具有恐怖癥和焦慮癥兩類癥狀,是為共病現象,可以同時做出兩種類型的診斷。

16.2 強迫癥

強迫癥以強迫癥狀為主要臨床相。強迫癥狀源于患者內心的某些思想或觀念,并非對外界事物的恐懼。少有回避行為。

16.3 疑病癥

疑病癥以疑病癥狀為主要臨床相。所恐怖的對象非為外在的,而是自身的疾病或畸形,如害怕生病(疾病恐怖)或害怕變形(變形恐怖),均應歸屬疑病癥。如果對疾病害怕且反復由可能接觸到感染源或污染源引起,或單純是害怕醫療操作或醫療機構,則歸類于恐怖癥。

16.4 精神分裂癥

精神分裂癥可有短暫的恐怖癥狀,但精神分裂癥特征性癥狀的存在,可資鑒別。

16.5 廣場恐怖癥鑒別診斷

(1)廣泛性焦慮障礙:這些患者在公共場合也會體驗到焦慮,但該焦慮僅為對多種場合焦慮的一部分,并且無廣場恐懼的特征性回避行為。在難以鑒別的情況下,可以詢問患者,其疾病早期的發作是情境性的,還是廣泛性的。

(2)社交恐懼:許多廣場恐懼的患者害怕社交場合,而一些社交恐懼的患者會回避擁擠的車站和商店。仔細詢問其回避行為和疾病早期的表現即可鑒別,即嚴重的社交恐怖癥患者因害怕被別人審視而回避外出或去公眾場合,而在廣場恐怖癥中患者是害怕出現驚恐發作。

(3)抑郁障礙:抑郁患者可因情緒低落而回避商店和人群,但仔細的精神檢查即可發現其抑郁癥狀。值得注意的是,在長期廣場恐懼障礙的基礎上可發生抑郁障礙。

(4)精神分裂癥:有時具有偏執妄想的患者可有類似廣場恐懼的一些回避行為。如患者隱藏其妄想,診斷可較困難,但反復的精神檢查可最終明確診斷,即有妄想的患者是因堅信街上的人要傷害自己的妄想性信念而回避公共場所。

(5)強迫癥:有些強迫癥患者因強迫恐懼受到污染而回避公共交通,而廣場恐怖癥患者的回避不是因為強迫思維的結果。

16.6 社交恐怖癥鑒別診斷

(1)大多數人都有“正常”的社交焦慮或回避的經歷,如害怕在公共場所演講,這種害怕如果沒有妨礙其社會或職業功能則不應診斷為社交恐怖癥。

(2)回避型人格障礙,通常有社交焦慮和回避,這種障礙與社交恐怖癥之間的區別可能相當困難,兩種障礙可能互相有重疊,有關回避型人格障礙的詳細資料參見有關人格問題的章節。

(3)廣場恐怖癥可有對社交情境的回避,但這種回避常繼發于害怕在公共場所出現驚恐發作。這不是對社交情境本身的害怕,而是害怕如果在這樣的情境中出現驚恐發作無法逃避或得不到幫助。

(4)特定的恐怖癥指對特定刺激的害怕,然而這種刺激通常不是社交場合,而是昆蟲或動物。通常是對刺激本身感到害怕而不是害怕在公共場所感到窘迫或丟臉。

(5)精神分裂癥可有被他人注意或審視的妄想,然而通過仔細詢問病史及精神檢查可作出正確的診斷。社交恐怖癥沒有思維障礙、情感淡漠幻覺等典型的精神分裂癥癥狀。

(6)一些社交恐懼信念可能很堅定,如認為自己的體味或身體的某部分變形或丑陋會引起別人的注視或否定評價。如果存在這樣的妄想(即不管相反和客觀的事實,虛假的信念很堅定),那么可以附加妄想性障礙的診斷。

社交恐怖癥患者害怕的情境限于與人交往的場合,與人相遇、當眾說話或表演時擔心自己處于難堪的境況,因而回避。與廣場恐怖癥害怕人多擁擠的場所,擔心無法逃出的內心體驗不一致。與強迫癥、軀體變形障礙者出現回避行為的動機也不同,可資鑒別。

16.7 物體恐怖癥鑒別診斷

單純恐怖癥患者害怕的對象常限于一個或少數特殊物體、情境或活動,很少泛化。其回避行為的動機在于擔心會產生嚴重后果,而不是害怕驚恐發作時無人幫助或處境窘困。有人陪伴并不能減輕害怕,可與廣場恐怖或社交恐怖鑒別。強迫癥患者怕臟源于怕受到污染的強迫觀念,與單純恐怖不同。害怕自己患了不治之癥,如腫瘤艾滋病,或傳染性疾病,如肝炎、梅毒麻風等,到處求醫,稱疾病恐怖癥,應歸入疑病癥一類。

(1)驚恐障礙患者有突然驚恐發作的體驗,但這種驚恐發作是無法預測的,也不總是對特定的恐懼情境的反應。

(2)社交恐怖癥患者對某種情境和活動的回避是由于害怕丟臉或被別人負性評價,而不限害怕社交場合本身,只是害怕在這種情境的后果。

(3)強迫癥患者害怕和回避特定的活動或事物以避免害怕的后果(如避免用化學品是害怕被污染,或避免用鋒利的刀是預防有刺傷人的沖動)。

(4)同樣,創傷后應激障礙患者回避和創傷事件有關的特定情境或事物以預防再度體驗創傷事件。

如果符合上述鑒別診斷中的任何一種,不應診斷為特定的恐怖癥。

17 恐懼癥的治療

通常采用藥物控制與心理行為綜合治療恐懼癥。

17.1 一般性心理治療

心理教育、心理支持、保證等,對癥狀較輕者可有較好療效。治療目的在于減輕患者的預期焦慮,鼓勵患者重新進入害怕的場所。

17.2 認知行為療法

行為療法主要用于消除其回避行為,多以暴露療法為主。酌情選用系統脫敏療法沖擊療法,同時配合反應防止技術。如系統脫敏療法或暴露療法,包括默想暴露和現場暴露兩種方式。嚴重病例宜先從默想暴露開始,可以針對患者對處境產生的焦慮反應、預期焦慮及回避行為3個方面引導患者想象害怕的場所或情境,同時給予放松訓練,直至達到緊張焦慮消除。然后鼓勵患者進入現場暴露,反復訓練,直到取得滿意效果。

17.3 藥物治療

選用某些抗焦慮藥和抗抑郁劑。

(1)抗焦慮藥物:如苯二氮卓類的阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等,以及丁螺環酮,選擇性5-HT回吸收抑制劑鹽酸氟西汀,5-HT和NE再攝取抑制劑文法拉辛(萬拉法新),5-HT增強劑塞萘普汀等。常用苯二氮卓類藥物,可選用口服阿普唑侖1.2~2.4mg/d。或選用口服丁螺環酮15~45mg/d。

(2)抗抑郁藥:可選用口服丙米嗪150~250mg/d,口服苯乙肼45~90mg/d。

(3)對藝術家、教師的表演焦慮,于上臺前或在進入公共場所、當眾講話前0.5~2h口服β受體阻滯劑普萘洛爾心得安)20mg,有良好的鎮靜作用,可使心悸、震顫、因害怕而發抖等癥狀反應減輕。

17.4 廣場恐怖癥治療

廣場恐怖癥的治療原則是首先排除抑郁障礙,因為抑郁障礙患者中常見廣場恐怖癥狀的存在。其次是行為、認知治療與藥物治療的使用,表1簡列了廣場恐怖癥的治療方案。

一般心理治療,認知行為療法和藥物治療3方面。

17.4.1 (1)一般心理治療

如心理教育(psycho education),保證和支持療法,治療目的在于減輕患者的預期焦慮,鼓勵患者重新進入害怕的場所;減少回避行為則需要采取有針對性的認知行為療法。

17.4.2 (2)認知行為療法

17.4.2.1 ①暴露療法

無驚恐發作的廣場恐怖癥以暴露療法為主。回避是廣場恐懼持續存在的首要因素,應竭力鼓勵患者回到回避的場合。臨床常用的是“暴露療法”。具體操作是,先向患者說明疾病的性質,包括患者對處境產生的焦慮反應,預期焦慮及回避行為3個相對獨立成分,以及針對這3個成分采取的治療措施,引導患者想象害怕的場所或情境,然后鼓勵讓患者進入暴露于引起輕微焦慮的現場,然后逐級上升至引起嚴重焦慮的場合。首次進入上述場合時患者會感到焦慮,反復訓練,直到控制了焦慮,焦慮即可逐漸消退,取得滿意效果。值得注意的是,在焦慮尚未消退前不應離開,否則效果適得其反。暴露療法可以集體進行,也可組成互助小組,一道活動。單純認知療法有助于減輕焦慮和驚恐發作,但對廣場恐怖癥無效,而暴露療法可減輕廣場恐怖癥狀,但非驚恐發作。

17.4.2.2 ②焦慮控制

焦慮控制的方法可使患者在所害怕的場合停留足夠的時間,該方法包括放松(主要為呼吸控制-緩慢呼吸的練習)和其他應對技巧。如仍不足以控制焦慮,可在暴露前用一些苯二氮卓類藥物。但在暴露療法中服用藥物的患者在停止用藥后會有部分復發,并且,治療的目的是鼓勵患者的自助能力,而非依賴抗焦慮藥物。伴有多次驚恐發作的廣場恐懼患者對暴露療法效果不佳。在暴露治療中,驚恐發作可用藥物控制。

17.4.3 (3)藥物治療

有驚恐發作的患者宜先采用抗驚恐的藥物治療。苯二氮卓類(如阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮),選擇性5-羥色胺回收抑制劑(如舍曲林氟西汀帕羅西汀)、單胺氧化化酶抑制劑(如苯乙肼、嗎氯貝胺)可選擇使用。Mavissakalian和Perel(1995)報告,丙米嗪血血漿濃度達110~140ng/mL時對恐怖性回避行為有效。TCA類藥物和SSRI(如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其緩釋劑),以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁藥同樣可控制恐怖癥狀,其效果同阿米替林相當。

17.5 社交恐怖癥治療

社交恐怖癥治療的關鍵在于讓患者學會控制焦慮并接受這一點,即如果他們因焦慮而有不妥當的表現,他們的朋友和同事也不會為難他們,只是會認為患者有些困擾。盡管目前有關社交恐怖癥治療的文獻報道不很多,但“暴露”仍作為治療此類障礙的主要方法。有3種技術:暴露、認知重建和社交技能訓練可用于治療社交恐怖癥。社交技巧訓練,為一種綜合暴露措施,其中包括示范、行為演練、強化,以及練習言語和非言語性溝通等技術,可以用于溝通和情緒表露嚴重缺乏的患者。已有對照研究表明,對于害怕約會、怕見陌生人或參加集體聚會的患者,采用練習和實踐如何約會等技術非常有效。當讓患者暴露在一些會誘發焦慮的社交場合時,需要練習一些人際交往和溝通的技術,因為將暴露和社交技巧訓練截然分開往往是不大可能的。

17.5.1 (1)暴露療法

暴露療法包括默想暴露和現場暴露兩種方式。嚴重病例宜先從默想暴露開始。由治療者用語言誘導患者,想象他進入恐懼的社交或表演場所。讓患者的焦慮情緒逐漸減輕以后,再轉為現場暴露;即鼓勵患者重新進入他恐懼的場所,讓他逐漸適應

17.5.2 (2)認知重建

認知重建主要針對自我概念很差,害怕別人負面評價的患者,與暴露療法合并使用效果較好。

17.5.3 (3)社交技能訓練

社交技能訓練采用模仿、扮演、角色表演和指定練習等方式,幫助患者學會適當的社交行為,減輕在社交場合的焦慮。

以上3種技術并非每例患者全都適用。慢性病例可先用現場暴露,然后選擇適當時機進行認知重建。

17.5.4 (4)藥物治療

多種藥物對社交恐怖癥有效。

17.5.4.1 ①單胺氧化化酶抑制劑

單胺氧化化酶抑制劑(如苯乙肼、嗎氯貝胺)可有長期療效,但也有部分停藥后復發,尤其是服用時需注意飲食及藥物的相互作用。Liebowitg(1992)報告苯乙肼對2/3的社交恐怖癥患者有效。劑量為45~90mg/d。對社交恐怖與廣場恐怖混合狀態,社交恐怖合并非典型抑郁癥,以及驚恐發作均有效。可逆性單胺氧化化酶A抑制劑嗎氯貝胺用于治療社交恐怖癥也有良好效果,且不像前者,無需限制飲食,也無高血壓危象發生的合并癥。

17.5.4.2 ②選擇性5-羥色胺回收抑制劑

近年來有對照研究提示,SSRI(特別是帕羅西汀)對社交恐懼有效。氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林(50~200mg/d)、氟西汀(20~60mg/d)、帕羅西汀(20~60mg/d)均對社交恐怖癥有效。合并抑郁癥、驚恐障礙、強迫癥的病例也可選用。

17.5.4.3 ③苯二氮卓類

已在臨床廣泛使用。有人報告氯硝西泮0.5~3mg/d,對78%社交恐怖癥患者有效。阿普唑侖、勞拉西泮(羅拉)也有一定效果。

17.5.4.4 ④丁螺環酮

對社交恐怖癥合并廣泛性焦慮者,可以選用。

17.5.4.5 ⑤β受體阻滯劑

對減輕表演藝術家、演說家、教師的表演焦慮(performance anxiety)很有效。在上臺表演或講演前0.5~2h口服普萘洛爾20mg,可減輕心悸、震顫,因害怕而發抖等反應。對廣泛社交恐怖癥通常無效。有關藥物治療方面,抗焦慮藥(苯二氮卓類)可短期緩解癥狀,如在參加重要社交場合時應用可減輕焦慮,但因有藥物依賴不能長期使用。

17.6 物體恐怖癥治療

最好選用認知行為療法。以暴露療法為主,可選擇現場暴露或默想暴露,方法包括:系統脫敏、想象沖擊、持久暴露、參與模仿和強化練習等技術。可以個別治療,也可集體治療。各種恐怖癥患者,都應從心理上給予支持和鼓勵,增強其治病的信心。有的患者采用精神動力療法可能有一定幫助。藥物用于單純恐怖癥,效果不佳,但有驚恐發作者,則應同時給予抗驚恐藥物治療。物體恐怖癥處理的策略將因人而異,通常特定恐怖癥的處理常包括以下內容:

(1)對病情不斷進行評估,比如詢問患者是否一直回避所害怕的情境,暴露于恐懼情境時,讓患者自己評定焦慮程度(焦慮總分為10分,0是沒有焦慮,10是最嚴重的焦慮)。

(2)根據患者需要進行焦慮的健康宣教。

(3)提供控制焦慮癥狀的訓練方法,并鼓勵患者經常練習這些技能,如控制呼吸-緩慢呼吸的練習,以及放松訓練。

(4)逐級暴露,例如患者害怕蛇,可根據其害怕的情況逐步安排下列每一等級:①看蛇的照片;②觸摸蛇的照片;③在動物園看蛇;④觸摸假蛇;⑤通過一塊玻璃觸摸蛇(即一只手在玻璃的一邊,蛇在玻璃的另一邊);⑥想象觸摸蛇將有怎樣的感覺(有鱗的皮膚,冷的,堅硬的等);⑦觸摸無傷害性的蛇。

18 預后

各類型恐怖癥都有向慢性發展的趨勢。廣場恐懼女性患者為多,多在20~40歲起病。若不做有效治療,一般會轉為慢性。部分患者可短時間好轉,或完全緩解。

社交恐怖癥常起病于少年或成年早期,較廣場恐怖起病年齡為早。通常為隱漸起病,無明顯誘因。也有在一次羞辱的社交經歷之后急性起病者。據Schneider等(1992)報告在一次大規模流行病學調查中,70%的社交恐怖癥患者為女性。在中國臨床上見到的病例,也以女性為多。一般病程緩慢,約半數患者有一定程度社會功能障礙。起病較遲,教育程度較高,無其他精神障礙者預后較好。社交恐怖癥呈慢性波動病程,如果不治療,會導致明顯的社會或職業功能損害。在面臨恐懼情境時,患者如果感覺自己的表現不妥當,這種感覺會進一步加重病情。

物體恐怖癥中兒童期動物恐怖癥,大多可不經治療而緩解。病程越長,治療效果越差。動物恐怖常起病于童年,平均年齡為4.4歲;場所恐怖起病較晚,平均年齡為22.7歲(Marks,1969)。兒童期動物恐怖癥大多可以不經治療而緩解。其他恐怖癥都有向慢性發展的趨勢。一般病程越長,治療效果越差。

19 恐懼癥的預防

目前,許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來,專業工作者根據在生活和工作實踐中,對許多精神疾病不斷地細致觀察,形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下,雖然外在條件相似,但疾病發生則可截然不同,提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此,人們在防止發生這一類疾病,倡導提高人的精神健康水平,使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是:①培育機體整體,包括腦功能的發育,并扶植其經常處于健康狀態,使人的體魄健壯,精神飽滿;②培養個性健康發展并加強鍛煉,使之與社會環境相適應、相統一。

20 相關藥品

腎上腺素、可樂定、去甲腎上腺素、氧、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、硝西泮、丁螺環酮、氟西汀、丙米嗪、苯乙肼、普萘洛爾、舍曲林、帕羅西汀、嗎氯貝胺、氟伏沙明、文拉法辛、米氮平、阿米替林

21 相關檢查

生長激素、單胺氧化酶、5-羥色胺

治療恐懼癥的穴位


相關文獻

開放分類:精神科神經癥疾病恐怖焦慮
詞條恐懼癥banlangtaozi合作编辑
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  • 評論總管
    2019/9/19 22:45:48 | #0
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