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空腸潰瘍

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1 概述

空腸潰瘍系指胃或十二指腸潰瘍經手術治療后,在胃空腸吻合十二指腸空腸吻合部位發生的新潰瘍。故又稱胃復發性潰瘍、復發性潰瘍、吻合口潰瘍邊緣潰瘍。在所有的空腸潰瘍中,約95%以上見于十二指腸潰瘍術后,胃潰瘍手術后很少發生。男性的復發率較女性為高。

空腸潰瘍發生的時間,多在術后半年后至數年內發生,但有的病人可在術后短期內或遲至十幾年后才發生。疼痛仍是空腸潰瘍的主要表現,疼痛較重但部位常與術前不同,可在中腹、左、上、下腹、背部,節律性消失,食物或抗酸劑緩解作用不明顯。消化性潰瘍術后發生的無規律性的腹部疼痛,伴有惡心嘔吐,或發生腹痛腹瀉消化不良、噯氣出血癥狀,原因多為吻合口水腫、痙攣或幽門管、十二指腸球部出口梗阻等,應考慮空腸潰瘍的可能。

空腸潰瘍的發病率與首次手術的術式選擇有關,診斷復發潰瘍前,首先應了解首次手術有無操作或選擇上的失誤,或患者有無服用致潰瘍藥物,排除其他術后并發癥和惡性病變。

復發潰瘍并發出血的發生率為50%~60%,出血量多較大而致命。穿孔的發生率1%~5%。更多見慢性穿透,穿入結腸可引起胃-空腸-結腸瘺,發生率約10%,此時多有腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣,時有糞便臭味或嘔吐時含糞渣,很快消瘦

復發潰瘍并發癥多,尤其是可引起致命的大出血,因此多主張手術治療。手術治療應去除病因,方能治愈。術式的選擇應個體化,根據首次術式并結合病因合理選擇。

2 疾病名稱

空腸潰瘍

3 英文名稱

recurrent ulcer

4 空腸潰瘍的別名

邊緣潰瘍;復發性潰瘍;胃復發性潰瘍;吻合口潰瘍

5 分類

普通外科 > 胃疾病 > 胃潰瘍及并發癥 > 特殊類型潰瘍

6 ICD號

K25

7 流行病學

空腸潰瘍見于各種消化性潰瘍手術或非消化性潰瘍行胃空腸吻合術后。發生于十二指腸潰瘍術后者約占95%,其中發病率與首次手術的術式選擇有關。據統計,以單純胃空腸吻合術后的發病率最高(30%~50%),其他依次為HSV(10%~20%),迷走神經干切斷加胃引流術(10%~15%),單純胃大部切除(2%~5%),迷走神經干切斷加胃竇切除術后最低僅0%~2%。空腸潰瘍多在術后2年內發生,5年內發生者占70%。一般空腸潰瘍多發生在離吻合口3cm以內的輸出袢系膜的對側腸壁,在胃側的少見,多為單發。男性的復發率較女性為高。

8 病因

空腸潰瘍的發生與首次手術術式選擇或技術操作不當有關,也可因患者有高胃泌素血癥或術后服用某些致潰瘍藥物有關。

8.1 迷走神經切斷不完全

迷走神經切斷術后各家報道術后潰瘍復發率不一致,低的可達1.5%,高的可達30%,如此大的差異,說明與手術者技術或切斷不完全有關。提高手術者技巧與經驗是防止或減低迷走神經切斷術后潰瘍復發率的關鍵。

8.2 胃切除范圍不足

對于DU手術,切除遠端胃應達75%以上,如若胃切除范圍不足60%,則術后復發率成倍升高。因為胃切除范圍不夠,殘留壁細胞過多,使胃酸仍處于高分泌狀態。

8.3 胃竇黏膜殘留

胃竇黏膜能分泌胃泌素,如手術術式的選擇致胃竇黏膜殘留,G細胞分泌大量胃泌素,致使潰瘍復發。如行Bancrart手術時胃竇黏膜剝離不夠徹底則引起空腸潰瘍。

8.4 空腸輸入袢過長或堿性腸液轉流

距屈氏韌帶越遠的空腸,其抗酸能力越差,如空腸輸入袢過長,則易致吻合口空腸側潰瘍。此外如行輸入袢與輸出袢之間的側相吻合或行Rotx-en-Y胃空腸吻合術時,因堿性膽汁胰液被轉流,也容易并發吻合口空腸側潰瘍。

8.5 胃潴留

迷走神經干切斷術后或選擇性胃迷走神經切斷術后,由于胃張力低下并發胃潴留,則胃壁擴張刺激胃竇部黏膜G細胞不斷釋放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下層中的肥大細胞釋放組織胺,結果是胃酸分泌增加。

8.6 其他

如患者在術前就有高胃泌素血癥,如胃竇G細胞增生癥、胃泌素瘤、多發性內分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外術后病人長期服用致潰瘍藥物如激素阿司匹林吲哚美辛消炎痛)等。

9 空腸潰瘍的臨床表現

空腸潰瘍發生的時間,多在術后半年后至數年內發生,但有的病人可在術后短期內或遲至十幾年后才發生。疼痛仍是空腸潰瘍的主要表現。疼痛較重但部位常與術前不同,可在中腹、左、上、下腹、背部,節律性消失,食物或抗酸劑緩解作用不明顯。國外也有報道疼痛只有40%的病例中出現。常伴有惡心、嘔吐等癥狀,原因多為吻合口水腫、痙攣或幽門管、十二指腸球部出口梗阻等。

10 空腸潰瘍的并發癥

復發潰瘍并發出血的發生率為50%~60%,出血量多較大而致命。穿孔的發生率1%~5%。更多見慢性穿透,穿入結腸可引起胃-空腸-結腸瘺,發生率約10%,此時多有腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣,時有糞便臭味或嘔吐時含糞渣,很快消瘦。

11 實驗室檢查

11.1 胃液分析

潰瘍術后患者BAO>5mmol/h,MAO>15mmol/h,則提示潰瘍復發,如BAO增加而MAO不增加則說明壁細胞處于高分泌狀態,可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血癥的病因。若MAO增高而BAO不增高,說明壁細胞總數仍存留較多,胃切除范圍不夠。行迷走神經切斷術后,BAO>2.0mmol/h或MAO>15mmol/h,則提示迷走神經切斷不完全。

11.2 胃泌素測定

血清胃泌素>500ng/L則可能為胃泌素瘤、胃竇部G細胞增生癥或胃竇黏膜殘留,須進一步做鈣激發試驗或促胰液素激發試驗。如血清胃泌素>1000ng/L則可確診為胃泌素瘤。

11.3 血清鈣測定

以除外甲旁亢多發性分泌腫瘤Ⅰ型綜合征

11.4 核素掃描

胃黏膜可攝取和分泌99mTc。如十二指腸殘端有殘留的胃竇黏膜,經靜脈注射99mTc,在相應區域即出現放射性濃集,其特異性達100%。

11.5 剛果紅試試驗

剛果紅可于術前或術中局部應用,如迷走神經切斷不全,相應部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3時,則剛果紅即轉為藍黑色。

11.6 假餐試驗

假餐試驗是檢測迷走神經切斷是否完全的一種較好的辦法。囑病人咀嚼早餐后全部吐出,流1h假餐酸分泌量(sham feeding acid output,SAO),皮下注射五肽胃泌素6µg/kg,再測高峰酸分泌量(PAO),若SAO/PAO<0.1,則表明迷走神經切斷完全,否則不完全。

12 其他輔助檢查

12.1 纖維胃鏡檢查

纖維胃鏡的檢查對診斷有重要意義,它可明確地作出胃炎與潰瘍的鑒別診斷。但在施行BillrothⅡ式手術或胃空腸吻合術后發生于吻合口空腸側的潰瘍常不易被發現,須仔細觀察,最好選用側視型內窺鏡。BillrothⅠ式手術后的復發潰瘍多位于吻合口之胃側。用不吸收縫線作吻合,有時可出現縫線膿腫,亦可產生類似潰瘍的癥狀。有時在胃鏡下可觀察到吻合口潰瘍之中心即為不吸收之縫線。

12.2 X線檢查

上消化道鋇餐造影檢查對空腸潰瘍之診斷不如對胃或十二指腸潰瘍的診斷可靠。一般認為僅有50%左右的準確率,因此鋇餐造影檢查陰性,并不能排除空腸潰瘍。吻合口潰瘍在鋇餐造影檢查時并不一定出現龕影,有時可根據吻合口的壓痛和激惹即可做出診斷。

在術后近期行鋇餐造影檢查,常將正常吻合口的突起或缺損誤診為吻合口潰瘍,這是由于吻合口的水腫或吻合口縫線的影響所形成的假象所致。因此,術后的鋇餐檢查以6~8周為宜。

13 診斷

診斷復發潰瘍前,首先應了解首次手術有無操作或選擇上的失誤,或患者有無服用致潰瘍藥物;排除其他術后并發癥和惡性病變。

消化性潰瘍術后發生的無規律性的腹部疼痛,伴有惡心、嘔吐,或發生腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣或出血等癥狀,應考慮復發潰瘍的可能。

14 鑒別診斷

診斷復發潰瘍前,首先應了解首次手術有無操作或選擇上的失誤,或患者有無服用致潰瘍藥物,排除其他術后并發癥和惡性病變。

15 空腸潰瘍的治療

15.1 藥物治療

先行H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑生長抑素等治療。較多報道,治療6~8周以后約70%可痊愈。一旦停藥復發率可達80%以上。加用抗幽門螺桿菌抗生素,如四環素甲硝唑鉍劑三聯抗生素可降低復發率。但非手術治療仍僅適應于病情輕、潰瘍小或無手術條件的病例。

復發潰瘍并發癥多,尤其是可引起致命的大出血,因此多主張手術治療。

15.2 手術治療

手術治療應去除病因,方能治愈。術式的選擇應個體化,根據首次術式并結合病因合理選擇。

(1)首次術式為單純胃空腸吻合者:宜改行胃大部切除術或迷走神經干切斷術加行胃竇切除術。

(2)首次術式為胃大部切除者:如胃切除范圍不足,應首選迷走神經干切斷加胃再切除術。如胃切除范圍已達75%,無胃竇殘留,則行迷走神經干切斷術。如有胃竇殘留,則須切除。如空腸輸入袢過長,應予糾正重建吻合口。

(3)首次術式為迷走神經切斷加胃引流者:應改行迷走神經干切斷加胃竇切除術。若胃竇切除有困難,則可行單純迷走神經干切斷術。

(4)首次術式為高選性迷走神經切斷術:則可改行胃大部切除術或迷走神經干切斷加胃竇切除術。

(5)如系胃泌素瘤或甲旁亢者,則行相應的手術去除病因。

16 相關藥品

阿司匹林、吲哚美辛、剛果紅、五肽胃泌素、生長抑素、四環素、甲硝唑

17 相關檢查

胃泌素、血清鈣剛果紅試驗

相關文獻

詞條空腸潰瘍
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參與討論
  • 評論總管
    2018/5/27 3:39:11 | #0
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