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克羅恩病臨床路徑(2011年版)

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1 拼音

kè luó ēn bìng lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

《克羅恩病臨床路徑(2011年版)》由衛生部于2011年6月22日《衛生部辦公廳關于印發乳良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕88號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕88號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨床路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進癥甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌膽囊結石合并急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合并膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌細菌性肝膿腫胃癌脾破裂胰腺癌胰腺假性囊腫腸梗阻小腸間質瘤、克羅恩病腸外瘺肛裂肛周膿腫等普通外科21個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨床路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨床路徑,并及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。

請從衛生部網站下載普通外科21個病種臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792840、68792097

郵  箱:mohyzsylc@163.com

二○一一年六月二十二日

4 臨床路徑全文

克羅恩病臨床路徑(2011年版)

4.1 一、克羅恩病臨床路徑標準住院流程。

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為克羅恩病(ICD-10:K50)

行單腸段切除吻合術(ICD-9-CM-3:45.62/45.72-45.8)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,第1版)、《克羅恩病的診斷及治療標準》(中華醫學會2000年修訂)。

1.臨床表現:慢性、反復發作性右下腹或臍周腹痛腹瀉腹脹,可伴腹部腫塊腸瘺肛門病變,以及發熱貧血體重下降、發育遲緩等全身癥狀

2.體征:消瘦體質,臍周輕壓痛,常伴腸鳴音亢進,偶可有炎性包塊或外瘺口。

3.輔助檢查鋇劑小腸造影、鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢查可明確診斷,超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度,確診需要病理結果支持。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,第1版)、《克羅恩病的診斷及治療標準》(中華醫學會2000年修訂)。

1.基本治療:包括營養支持、糾正代謝紊亂、心理支持及對癥處理等。

2.藥物治療:根據病情選擇水楊酸制劑,病情重時改用免疫抑制劑皮質類固醇激素腸道繼發感染時加用廣譜抗菌藥物。

3.必要時手術治療。

4.1.4 (四)標準住院日為9-18天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K50克羅恩病疾病編碼

2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備檢查項目。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血;

(2)肝功能、腎功能、電解質凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)血沉C反應蛋白

(4)心電圖、胸部正位片。

2.根據患者病情選擇:腸鏡(包括纖維結腸鏡或小腸鏡,可門診完成)、腹部超聲消化道鋇劑造影、CT肺功能測定超聲心動圖等。

4.1.7 (七)選擇用藥。

1.口服藥物:柳氮磺胺吡啶片(SASP),或水楊酸類制劑,免疫抑制劑、地塞米松強的松(必要時)。

2.灌腸劑:地塞米松、5-ASA制劑。

3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素頭孢曲松頭孢噻肟,可加用甲硝唑;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。預防性用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院后第4-7天。

1.麻醉方式:氣管內插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。

2.術中用藥:麻醉常規用藥。

3.輸血:根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

4.根據患者病情使用空腸營養管,吻合器,PICC

5.病理學檢查:切除標本解剖后作病理學檢查,必要時行術中冰凍病理學檢查。

4.1.9 (九)術后住院恢復6-11天。

1.術后復查檢查檢驗項目:

(1)必須復查的檢查項目:血常規、肝腎功能、電解質;

(2)可選擇的復查項目:CRP,血沉。

2.術后用藥:

(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選用藥物。

(2)可選擇用藥:生長抑素生長激素(必要時)。

3.術后飲食指導。

4.出院1個月內門診復診。

4.1.10 (十)出院標準。

1.無發熱,恢復肛門排氣排便,可進半流食。

2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術前合并重度營養不良或合并腹盆腔膿腫、內瘺以及其他基礎疾病影響手術的患者,不進入本路徑。

2.臨床癥狀改善不明顯,調整藥物治療,導致住院時間延長。

3.復雜性病例以及需要多腸段切除,再次手術或復發性病例,不進入本路徑。

4.出現術后并發癥(手術切口不愈合,吻合口瘺、術后早期炎性腸梗阻等),則轉入相應臨床路徑。

4.2 二、克羅恩病臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為克羅恩病(ICD-10:K50)

行單腸段切除吻合術(ICD-9-CM-3:45.62/45.72-45.8)

患者姓名:       性別:    年齡:    門診號:        住院號:

住院日期:    年  月  日     出院日期:    年  月  日   標準住院日:9-18天

時間

住院第1天

住院第2天

手術前日

□    詢問病史和體格檢查

□    完成首次病程記錄、住院病歷

□    開具檢查檢驗單

□    評估有無急性并發癥(如大出血、穿孔等)

□    上級醫生查房

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    根據各項檢查檢驗結果,進行術前討論,確定治療方案

□    上級醫生查房并確定下一步診療計劃,完成上級醫生查房記錄,疑難病例需要全科討論

□    改善一般情況,完善術前準備

□    請相應科室會診

□    向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫療文書

長期醫囑:

□  普通外科護理常規

□  二級護理

□  飲食(根據患者病情)

□  必要時5-ASA制劑、激素或免疫抑制劑

□  對癥處理

臨時醫囑:

□  血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□  肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查

□  心電圖、胸部正位片

□  血沉、C反應蛋白

□  必要時行腸鏡(包括消化內鏡檢查)、腹部超聲、消化道鋇劑造影、CT

□  必要時行肺功能測定和超聲心動圖

□  排除腸結核檢查如PPD試驗等

長期醫囑:

□    患者既往基礎用藥

□    若有輕中度營養不良者,則予靜脈腸外營養治療

□    其它相關治療

臨時醫囑:

□    相關專科醫生的會診單

□    必要時術前營養支持

□    復查有異常的檢查及化驗

長期醫囑:

□  普通外科護理常規

□  二級護理

□  飲食(視情況)

□  必要時5-ASA制劑、激素或免疫抑制劑

□  對癥處理

臨時醫囑:

□  既往基礎用藥

□  擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行病變腸段切除吻合術

□  術前或術中

□  留置胃管、尿管

□  常規皮膚準備

□  術前麻醉輔助藥

□  預防性抗菌藥物

□  必要時行腸道準備

□  藥物過敏試驗

主要

護理

工作

□    環境介紹、護理評估

□    制定護理計劃

□    靜脈取血(明晨取血)

□    指導患者到相關科室進行檢查

□    飲食、心理、生活指導

□    服藥指導

□    造口的宣教

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    術前準備:備皮、腸道準備等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前手術物品準備

□    造口的宣教

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4-7天(手術日)

住院第5-8天

(術后第1日)

術前與術中

術后

□    送患者入手術室

□    麻醉準備,監測生命體征

□    施行手術

□    保持引流管通暢

□    必要時冰凍病理檢查

□    完成術后各項處理

□    住院醫師完成常規病程記錄書寫

□    完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄(常規情況術后24小時內)

□    向患者及家屬交代病情及術后注意事項

□    上級醫師查房

□    監測術后病情,修訂監測和治療方案

□    完成常規病程記錄

長期醫囑:

□    今日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑:

□    手術切開前30min使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療(視情況)

長期醫囑:

□  外科術后護理常規和腸外瘺術后護理常規

□  一級護理

□  禁食

□  相關監護

□  合理氧治療

□  記24小時出入量

□  胃腸減壓記量

□  腹腔引流記量

□  尿管接袋記量

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  液體治療及糾正水電解質失衡

□  抗菌藥物:手術時間長或污染重,可加用

□  腸內、外營養治療

□  根據病情變化施行相關治療

長期醫囑:

□  今日在硬膜外麻醉或全麻下行病變腸段切除吻合術

□  一級護理

□  相應監護和氧治療

□  記24小時出入量

□  記錄相關引流量

□  飲食指導

臨時醫囑:

□  相關檢驗復查

□  引流管管理和引流記量

□  必要時造口記量

□  必要時抗菌藥物

□  必要時制酸劑

□  必要時生長抑素

□  液體和營養治療

□  其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□    術前注射麻醉用藥(酌情)

□    指導術前注射麻醉用藥后注意事項

□    術前護理、飲食指導

□    安排陪送患者入手術室

□    心理支持

□    指導和協助體位活動

□    生活護理(一級護理)

□    飲食指導

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    傷口和造口護理

□    心理支持(患者及家屬)

□    康復指導(運動指導)

□    指導體位和活動

□    生活護理(一級護理)

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    治療護理

□    造口護理(必要時)

□    心理支持(患者及家屬)

病情變異記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師

簽名




時間

住院第6-9天

(術后第2日)

住院第7-13天

(術后第3-6日)

住院第10-18天

(術后第7-11日,出院日)

□    上級醫師查房

□    監測術后恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察指標和治療措施

□    完成病歷書寫

□    根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液

□    上級醫師查房

□    監測術后恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察指標和治療措施

□    完成病歷書寫

□    根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液

□    上級醫師查房

□    手術效果、術后并發癥、傷口愈合評估

□    明確是否出院

□    通知患者及其家屬出院

□    向患者及其家屬交待出院后注意事項,預約復診日期及拆線日期

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

□    將出院小結的副本交給患者或其家屬

長期醫囑:

□    二或三級護理

□    飲食指導、液體和營養治療(鼓勵早期恢復飲食、減少輸液

□    記錄相關引流量

臨時醫囑:

□    引流管和傷口處理(視情況)

□    復查必要檢驗(視病情)

長期醫囑:

□    二或三級護理

□    飲食指導、液體和營養治療(鼓勵早期恢復飲食、減少輸液)

□    記錄相關引流量

臨時醫囑:

□    引流管和傷口處理(視情況)

□    復查必要檢驗(視病情)

臨時醫囑:

□    根據患者全身狀況決定檢查項目

□    拆線、換藥

□    出院帶藥

主要護理

工作

□    觀察病情變化和康復情況

□    指導體位與活動

□    協助生活護理

□    協助指導飲食

□    營養支持護理

□    傷口和造口護理(視病情)

□    觀察病情變化和康復情況

□    指導體位與活動

□    協助生活護理

□    協助指導飲食

□    營養支持護理

□    傷口和造口護理(視病情)

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    復診時間

□    服藥指導

□    康復指導

□    疾病知識及后續治療

□    造口護理指導

病情變異記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師

簽名




5 臨床路徑下載

克羅恩病.doc

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詞條克羅恩病臨床路徑(2011年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/5/21 21:05:44 | #0
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