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可控性回腸膀胱術

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1 拼音

kě kòng xìng huí cháng páng guāng shù

2 英文參考

Kock pouch

3 手術名稱

可控性回腸膀胱術

4 可控性回腸膀胱術的別名

kock膀胱;kock pouch

5 分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用

6 ICD編碼

57.8703

7 概述

可控性回腸膀胱術又稱為Kock膀胱。可控性回腸膀胱術是對回腸膀胱術的改進,該法應用回腸套疊形成抗返流乳頭瓣,防止尿液外溢,以去除回腸膀胱術所必須依賴的尿袋。由Kock等于1975、1982年先后報道,1984年Skinner等做過一些技術改進,現已為臨床經常采用。本手術的基本方式是取一段帶系膜的游離回腸,其兩端各套疊成一個乳頭瓣,分別起抗反流和控制溢尿的作用;雙側輸尿管與回腸輸入段吻合,關閉該段回腸斷端;回腸中央段對折,側側吻合成尿袋(貯存尿液);回腸輸出段行腹壁造口(圖7.10.3-1)。手術成功后,尿液不會溢出體外,由病人自行插管排尿。本手術的主要優點是病人可獲得一個較好的人工膀胱(回腸袋),該回腸袋具有壓力低(1.74~1.96kPa,15~20cmH2O)、容量大(500~800ml)、可控程度高以及很少發生反流和電解質酸堿失衡等特點,病人每4~8h自行插管排尿1次,頗為方便。由于不需佩帶尿袋,病人生活質量明顯提高,被認為是當今腸道代膀胱手術的重大進展。主要缺點是手術創傷大,費時長(肥胖者尤然),體質較差者難以承受;回腸袋的創緣(切口)甚長,分離系膜、乳頭瓣形成、吻合、殘端關閉和腹壁造口等諸多操作均在腹腔內進行,因此術后可能發生腸梗阻、乳頭瓣套疊滑脫、輸尿管-回腸吻合口瘺和回腸袋壞死等早期并發癥;晚期并發癥有回腸袋腹壁造口尿液外溢和插管排尿困難,處理較難。

8 可控性回腸膀胱術的適應證

可控性回腸膀胱術適用于:

1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除(total cystectomy)或盆腔臟器切除者,或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱陰道瘺膀胱外翻,經多次手術失敗或無法修補者。

3.神經源性膀胱(neurogenic bladder)引起的膀胱輸尿管反流、反復尿路感染和腎功能嚴重受損者。

4.結核性膀胱攣縮合并結核尿道狹窄或結核性膀胱陰道瘺者。

5.間質性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮,呈尿失禁狀態者。

6.無法修復的下尿路先天畸形或嚴重創傷。

7.已做過其他尿流改道手術(如回腸膀胱術)而不愿意繼續佩帶尿袋者或手術效果不滿意者,可改做本手術。

9 禁忌癥

1.泌尿系感染未能控制者;伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。

2.腹部外傷、手術或炎癥所致的腸粘連者,腹腔結核、腫瘤、炎癥或回腸已廣泛切除者。

3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。

4.手術部位存在皮膚病或感染灶,婦女行經期,均應暫緩手術。

5.體質較弱者(腎功能受損者尤然),不宜選用本手術;盆腔放射治療會影響到術后回腸創緣的愈合,故此類病例更應慎重選用,以免術后發生吻合口瘺和回腸袋壞死(瘺)等并發癥。

10 可控性回腸膀胱術的禁忌證

腎功能受損、肌酐高于正常者為主要手術禁忌證。

11 術前準備

1.為避免術后發生集尿器周圍溢尿,宜將集尿器試佩戴于右下腹部,選定出回腸膀胱造口的最佳位置,并予以標志之。

2.腸道準備 有腸道蛔蟲者,應驅蛔蟲治療。術前2~3d半流質,口服新霉素1g,每日4次,或鏈霉素0.5g,每日3次,加服甲硝唑0.2g,每日3次和維生素K 8mg,每日3次。術前清潔灌腸

3.備1%新霉素液500ml,供術中沖洗回腸膀胱用。

4.備血600ml。

5.未切除膀胱者,術前留置導尿管引流膀胱尿液,以方便手術操作。

6.注意糾正貧血、控制尿路感染、改善腎功能和全身狀況。

12 麻醉

持續硬脊膜外腔阻滯麻醉

13 手術步驟

13.1 1.體位

仰臥,頭低位。

13.2 2.切口與顯露

腹壁造瘺口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與回腸膀胱術相同。

13.3 3.游離腸段

進入腹膜腔后,找到回盲腸部,在距回盲部50cm處游離帶系膜咽腸段60~70cm,遠端12~15cm用于建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣;近端12~15cm用于輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣[圖 ⑴]。

⑴游離回腸段放置成u型,遠端向頭側,u型底向左

13.4 4.切開腸腔

先將中段40cm回腸對折或u形,用3-0號尼龍線連續縫合系膜對側緣漿肌層,使u形固定,緊靠縫線切開腸壁,近側端多切開3cm使回腸袋形成后兩個乳頭瓣不在一個平面上,用可吸收腸線連續縫合吻合口后壁全層[圖 ⑵]。

腸系膜做一開口,取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此開口

13.5 5.形成乳頭瓣

通過切開的腸腔,把未切開的兩端回腸拉入,分別形成5cm長的套疊,套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排,建立近端抗返流,遠端抗外溢的腸套疊乳頭瓣,在近側和遠側端腸管近套疊段腸系膜上作一小口,取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此口[圖 ⑶],以防滑脫。

⑶a.腸套疊乳頭瓣形成于回腸袋內

b.胃腸縫合器固定,防止腸套疊滑脫

13.6 6.植入輸尿管

縫合關閉游離回腸段的近側端,并于此端和抗返流瓣基底之間將兩側輸尿管植入回腸,其內留置支架導管。

13.7 7.形成回腸袋

將切開的回腸袢外緣對折,用可吸收縫線作全層內翻連續縫合,形成吻合口前壁,并用3-0號尼龍線作漿肌層加強縫合,完成潴尿回腸袋[圖 ⑷]。將回腸袋下推至盆腔內,關閉系膜間隙。

⑷對折縫合形成回腸袋

13.8 8.固定

將位于腸套疊乳頭瓣基部的腹直肌前鞘條或尼龍綢條縫合成環狀,其中部分位于套疊腸壁之間,牢固固定,以防止套疊滑脫。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮膚作圓形切口,劈開腹直肌并向頭側延長,以容納回腸系膜。將尼龍綢套帶縫合固定于前鞘,建立平的腹壁回腸造口[圖 ⑸],通過造口放置引流管至回腸袋。

⑸可控性回腸膀胱形成

如果由回腸膀胱術改作本手術,則將輸尿管移植段回腸接到可控回腸膀胱的近端,亦可利用此段回腸套疊形成抗返流乳頭瓣。

為預防縫合過緊而致腸壁糜爛和系膜楔入以致套疊回腸滑脫,可在計劃套疊的回腸系膜上形成7~8cm長的無系膜區(開窗),并將固定腸管用的尼龍綢(腹直肌前鞘)增寬為2.5cm,于無系膜區外側穿過系膜,圍繞回腸,部分嵌進套疊腸壁之間,內襯手指,用不吸收縫線將綢條縫合成環狀,并固定于兩旁腸壁[圖 ⑹]。

⑹開窗形成近8cm的無系膜區以利套疊

14 術中注意事項

1.回腸膀胱術中所提出各項注意事項。

2.用于固定套疊的綢帶環縫合不能過緊,以免造成套疊部腸管的血運障礙。但也不宜過松,以免滑脫。

3.可控性回腸膀胱術的關鍵是抗返流和抗外溢兩個腸套疊乳頭瓣,此瓣好滑脫或壞死,一旦發生,手術即失敗。在回腸袋進出端,回腸的開窗無系膜區是防止滑脫的措施,但要嚴格掌握7~8cm的長度,過長將影響腸管的活力。

15 術后處理

1.將2根輸尿管支架管和回腸袋引流管分別接上引流管和玻璃瓶,收集尿液。

2.禁食,持續胃腸減壓。肛門排氣后,停止胃腸減壓,進流質飲食,2~3d后改為半流質飲食。

3.靜脈輸液,酌情輸血。使用有效抗生素1~2周。

4.用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林沖洗回腸袋引流管,以排出腸袋內粘液和血塊,每天1~2次。必要時,用慶大霉霉素液(16萬U/等滲鹽水500ml)沖洗雙側輸尿管支架管。

5.術后2周左右,拔除雙側輸尿管支架管。術后第3周開始,間斷鉗夾阻斷回腸袋引流管。夾管阻斷尿液引流,開始持續時間為1h,然后逐漸延長到4~6h。術后第4周,拔除回腸袋引流管,每2h插管排尿1次,以后延長到4~6h(最長達8h)1次。指導病人練習自家插管排尿。

6.出院前,進行回腸袋造影,了解回腸袋充盈情況,有無壓跡、缺損和輸尿管反流。出院后,每3~4個月隨訪1次。隨訪內容包括:每天自家插管排尿的次數和尿量,自控排尿功能(有無溢尿和插管困難),殘余尿,尿常規,尿培養,腎功能和血液生化指標等。必要時,應進行雙腎區B型超聲檢查、尿路平片、靜脈尿路造影和回腸袋造影。

16 并發癥

起初,術后早期并發癥主要是乳頭瓣套疊滑脫(約50%),而不得不再次手術。但是,自從改進建立乳頭瓣的方法后,此并發癥很少發生。目前,本手術的早期并發癥的發生率為16.5%左右,有腸梗阻、回腸袋腸壁壞死和輸尿管-回腸吻合口瘺等。

本手術的晚期并發癥以回腸袋腹壁造口溢尿和插管困難最為常見。

1.腹壁造口溢尿 可在回腸袋引流管拔除后即刻或數月后發生。溢尿可逐漸明顯,亦可突然出現。其原因有乳頭瓣套疊滑脫、乳頭瓣纖維化、乳頭瓣基底部假道形成(胃腸縫合器的金屬釘外周小孔形成或者乳頭瓣局部壞死)、部分系膜套入乳頭瓣內等。一旦出現明顯溢尿,應考慮手術糾正。方法是沿原腹壁切口進入腹腔,游離出回腸袋的輸出段及其乳頭瓣,在回腸袋做一小切口,即可查明溢尿的原因。若為乳頭瓣滑脫或活動度過大,可用3-0尼龍線間斷縫合乳頭瓣漿肌層,使之固定;若為假道形成,消除病因(如上述金屬縫合釘外周的小孔和局部壞死后瘺口形成),予以修補;若為乳頭瓣大部分壞死和纖維化,則應取鄰近回腸15cm重建套疊乳頭瓣和輸出段,再與回腸袋吻合和重建腹壁造口;若發現為部分系膜套入乳頭瓣內,則應拆去乳頭瓣的固定縫線,剝離該處腸管的系膜,使之成為無系膜區,再重新縫合固定乳頭瓣。

2.插管排尿困難 此并發癥常伴有腹壁造口溢尿,其原因及其處理同上述。只有少數病例僅有插管排尿困難而無腹壁造口溢尿,其原因多為回腸袋輸出段過長或者成角。如施行腹壁造口擴張術無效,可手術探查,切除過長的輸出段或者糾正其成角,再將輸出段回腸壁縫合固定于腹直肌前鞘。特別要注意將系膜側腸壁縫合固定在腹直肌前鞘上,以免術后再次出現成角。

3.其他并發癥 偶有固定乳頭瓣的金屬釘裸露處形成結石,此時經內鏡即可順利取出。本手術后菌尿比較常見,但多無癥狀,也很少引起腎盂腎炎。只要未發現回腸袋輸尿管反流和輸尿管-回腸袋吻合口狹窄所引起的腎積水,則無需處理菌尿。手術占用回腸近80cm,所以術后有少數病人出現腹瀉,但多無腸道吸收障礙,一般于術后3個月內自行消失。部分病人于術后3個月內,可能發生血尿素氮血肌酐輕度增高(術前存在腎功能損害者尤然),一般于6個月內多可恢復到正常。個別病人術后可能出現口渴、多飲、乏力嘔吐和二氧化化碳結合化碳結合力偏低等代謝性酸中毒的表現,此時應持續補充堿性藥物2~3個月,上述臨床表現均可逐漸好轉和消失。

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開放分類:手術泌尿外科手術腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用
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  • 評論總管
    2019/3/21 11:26:21 | #0
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