抗真菌藥

3 概述及分類

真菌感染可分為淺部和深部感染兩類。前者常由各種癬菌引起，主要侵犯皮膚、毛發、指（趾）甲等，發病率高，治療藥物有灰黃霉素、制霉菌素或局部應用的咪康唑和克霉唑。深部感染常由白色念珠菌和新型隱球菌引起，主要侵犯內臟器官和深部組織，發病率雖低，但危害性大，常可危及生命，治療藥物有兩性霉素B及咪唑類抗真菌藥等。

抗真菌藥物是指具有抑制或殺死真菌生長或繁殖的藥物。

4 主要品種

兩性霉素Ｂ、酮康唑、灰黃霉素、特比萘芬、氟胞嘧啶等。

5 不良反應

貧血、過敏反應（皮疹）、發熱、頭痛等。

6 抗真菌藥的臨床應用

真菌感染。

7 病例

抗真菌藥聯合小量皮質類固醇及抗生素治療膿癬86例

膿癬為皮膚癬菌特別是親動物的皮膚癬菌所引起的皮膚變態反應 。臨床特點為頭皮瘙癢明顯，毛囊性膿皰此起彼伏，單一抗真菌治療效果欠佳。我科用抗真菌藥聯合小劑量皮質類固醇和抗生素治療膿癬86例，收到滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 確診為膿癬患者86例，入選病例均排除全身重癥疾患。男48例，女38例，其中2～13歲71例，14～15歲3例，50～67歲12例，病程2個月～1年，全部真菌鏡檢陽性，68例作真菌培養，其中犬小孢子菌36株，石膏樣小孢子菌25株、紫色毛癬菌5株，斷發毛癬菌2株。

1.2 治療方法 隨機分為2組，治療組46例，首選灰黃霉素，按15～25mg /（kg/d）計算，每日3次，餐中服用，共4周，個別肝功能異常者，給予伊曲康唑，按3～5mg /（kg/d）計算。聯合應用頭孢曲松鈉和短期小量地塞米松或潑尼松。頭孢曲松鈉:成人1g/d，兒童按20～30mg /（kg/d）;地塞米松:成人2～5mg/d，兒童按0.04～0.05mg /（kg/d）;潑尼松:成人15～30mg/d，兒童按0.3～0.4mg /（kg/d），療程5天。頭孢曲松和地塞米松可用10ml生理鹽水溶解，靜脈注射。對照組40例:口服抗真菌藥同治療組。兩組同時外用2%酮康唑洗劑洗頭，每天1次，每周剃頭1次，連續2個月。

1.3 療效判定 治療后第5周觀察治療效果，并做真菌鏡檢和培養。痊愈:皮疹完全消退，癢感消失，真菌鏡檢和培養陰性;顯效:皮疹消退70%以上，癢感明顯減輕，真菌鏡檢和培養陰性;好轉:皮疹消退30%～70%，癢感有所減輕，真菌鏡檢陽性;無效:皮疹消退<30%，癢感無減輕，真菌鏡檢陽性。顯效率以顯效加痊愈計。

2．討論

膿癬為患者對真菌抗原產生遲發性變態反應 。由于炎癥反應劇烈，可酌情應用小量皮質類固醇，合并細菌感染者選用抗生素。皮質類固醇具有抗炎及免疫抑制作用，并可避免瘢痕形成。頭孢曲松為廣譜強效抗生素;抗真菌藥，小量皮質類固醇和抗生素三者聯用，起到協同作用，可使膿癬癥狀體征改善時間明顯縮短，治愈率明顯提高。

8 最新研究成果

抗真菌藥研究情況:主要有下列幾方面的發展

咪唑類:已開發了三代藥物，第一代是咪唑類衍生物，如克霉唑、益康唑和咪康唑等。第二代是唑類衍生物，如酮康唑。第三代是三唑類衍生物，目前正在臨床試用的有依特拉康唑，它毒性小，抗菌譜廣，優于酮康唑,總量使用比酮康唑小5～10倍。此藥治療曲霉病、隱球菌病、組織胞漿菌病、念珠菌病、孢子絲菌病、著色芽生菌病和皮膚癬菌病(包括花斑癬等)，均有較好療效。

其他咪唑類衍生物可供外用者如聯苯芐唑,用1％的霜劑,對皮膚癬菌感染療效較好,每日一次外用即可。氟康唑是一個新的廣譜真菌藥物，治療淺部真菌病和系統性真菌感染,如念珠球菌病、隱球菌病等。副作用小,可以口服，也可靜脈給藥，能穿透血腦屏障，可作為搶救用藥，療程視病情而定。

環吡氧胺:是吡啶的代替物，與咪唑類無關。廣譜抗菌，對皮膚癬菌、酵母、放線菌、其他真菌、細菌、菌質體等均有一定效果。抗真菌作用可能是排除細胞內的主要物質和(或)離子而產生效果。目前主要使用 1％霜劑治療體癬、股癬、念珠菌感染等。使用4～8％指甲涂劑治療甲癬，其透入性強。

丙烯胺類衍生物:目前主要使用外用藥萘替芬，此藥優于克霉唑、咪康唑等，外用治療皮膚癬菌病，臨床癥狀的改善比較迅速。

此外，還有三并萘芬，可口服，也可外用，主治淺部真菌病和念珠菌病，特別是對甲癬效果較好，毒性低，正在試用中。

9 未來發展

隨著深部真菌感染率的不斷升高和現有抗真菌藥物耐藥性的日趨嚴重，臨床上對廣譜、高效、低毒的新型抗真菌藥物的需求日益迫切，僅僅依靠對現有藥物進行大量的結構修飾來發現新型抗真菌藥物已遠遠不能滿足臨床需要。近年來，分子生物學、結構生物學、計算化學和組合化學等學科得到飛速發展，給新藥研究領域帶來了革命性的突破。這些新技術已經開始應用于抗真菌新藥的研究，并取得了一定成功，大大加快了發現抗真菌新藥的速度。

真菌耐藥性的產生和快速發展已成為深部真菌感染治療上一個日益嚴峻的問題，加快開發新的抗真菌藥物以對付日益增多的耐藥真菌，成為目前迫切需要解決的現實問題。依據上述抗真菌藥物耐藥性產生和發展的特點，參考目前注冊分類1的抗真菌藥品的報批情況，提出以下兩點看法以期對新型抗真菌藥物的研發提供參考：

9.1 藥物作用機制的考慮

研制針對新的作用靶點的抗真菌藥物有望解決目前耐藥真菌日益增多的問題。如：近來國外正在研制的一些作用于真菌細胞壁的藥物，如棘球白素類，其通過抑制真菌葡聚糖1，3-  -合成酶（一種特殊的真菌靶位）而發揮作用。由于這一類是在細胞膜外發揮作用，藥物流出泵對其耐藥性影響不大，故此類新作用機制的藥物對于解決耐藥性是有益的。

9.2 藥物劑型的選擇

鑒于目前真菌耐藥性的迅速發展，以及臨床仍較缺乏可供選擇的高效、低毒的抗深部真菌感染藥物，因此，在新型抗真菌藥物研發中，如臨床前試驗可證實其具有廣譜、高效、低毒等優點，則應首先考慮開發系統給藥劑型，并用于深部真菌感染的治療。此外，對于唑類藥物，因其藥物之間存在交叉耐藥問題，尤其應慎重開發局部給藥制劑。

有些研發人員將新研制的廣譜、高效、低毒的抗真菌藥物首先定位于開發局部外用制劑，并擬用于皮膚淺部真菌感染，這樣，就有可能會導致耐藥的產生從而難以進一步開發用于深部真菌感染的治療，而目前臨床尚缺乏全身給藥治療深部真菌感染既安全又有效的藥物。因此，從藥物自身特點、真菌耐藥性以及臨床需求的角度考慮，此種情況在立題上存在一定的不合理性。

如擬首先開發局部皮膚外用制劑，則應有充分的試驗依據證實該藥物具有以下特點：系統給藥后毒性較大；口服吸收差或不規則，而皮膚給藥后易穿透皮膚角質層并能存留一定時間以發揮藥效等。

10 相關出處

新編藥物學

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