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抗結核藥物

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1 拼音

kàng jié hé yào wù

2 英文參考

antituberculosis drugs

3 概述

結核病的發生和發展與結核桿菌人體內引起的細胞免疫反應密切相關。化學治療不僅對殺滅結核菌,徹底治愈病人具有決定性作用,而且對控制和消滅結核菌亦具有重要意義。

目前常用于臨床的藥物異煙肼利福平鏈霉素乙胺丁醇吡嗪酰胺卡那霉素、對氨基水楊酸結核清、氧氟沙氟沙氟沙星丙硫異煙胺、卷須(卷曲)霉素、環絲氨酸紫霉素等現未生產,臨床上很少使用。

4 適應

抗結核藥物應用于結核感染患者

5 禁忌

非結核感染的患者不用

6 抗結核藥物的用法和用量

常用抗結核藥物的用法和用量,見表1。在急性滲出性病變內結核桿菌,大多數存在于細胞外。慢性增殖性病變內結核桿菌多存在于巨噬細胞內,干酪壞死灶細胞內外都有結核桿菌。異煙肼、利福平、對氨基水楊酸、異煙肼、氧氟沙氟沙氟沙星對細胞內外的結核菌都有殺菌作用;鏈霉素、卡那霉素、乙胺丁醇只對細胞外結核菌有作用,吡嗪酰胺對細胞內結核菌有作用。對氨基水楊酸為抑菌藥,不能殺菌。表1中所列出的用藥劑量可造成血中藥物濃度3小時值超過最低抑菌濃度數倍至數十倍,足以殺滅結核桿菌。

7 抗結核藥物治療原則

為了全面實施《1991~2000年全國結核病防治工作規劃》中所指出:1963年全國結核病學術會議提出的化學治療五點原則,經過長期的實踐,證明是重要和正確的。五點原則是:①早期;②聯合;③適量;④規律;⑤全程。“早期”指的是對確診的初治病人,特別是排菌者必須作為治療重點對象,進行有效的化學治療,利于殺滅結核菌,治愈病變。“聯合”指的是在治療結核病時,必須是選用兩種或兩種以上結核藥物聯合使用。不僅是藥物之間起協同的作用,同時延緩和防止耐藥菌的產生,以提高療效。“適量”指的是在用每一種抗結核藥物時,以發揮最大的效果而產生最小的副作用,該劑量為適量。根據體重、肝腎功能狀況及療法的不同藥物的劑量不一樣,間歇的劑量比每日服藥的劑量偏大,表1。“規律”是指強化階段與鞏固階段每日一次用藥或每周2~3次間歇用藥都是有規律的,而不是不規則的間斷用藥。在進展期每日一次服藥,強化治療2個月。間歇化學治療是根據實驗,結核桿菌接觸不同藥物后,出現不同的延緩生長期而提出的:異煙肼6d~9d、乙胺丁醇4d~5d、鏈霉素8d~10d、利福平2d~3d。因此,結核菌的延緩生長期為間歇治療,間歇時間最大限度提供了理論根據。間歇治療與每日治療的療效一樣,且節省了人力、物力、財力。“全程’’指結核病治療的療程,利福平問世后,提出了短程化療方案連續用藥4~8個月,標準化療方案為連續用藥1年為一療程。療程不足往往導致治療方案的失敗,由初治病例轉變為難治的復治病例。

8 抗結核治療方案

為了全面實施《1991~2000年全國結核病防治工作規劃》,衛生部委托北京全國結核病防治研究中心組織由北京、上海、廣東等省市專家根據近些年防治工作實踐和進展,對化療方案進行了全面的修訂,經衛生部防疫司審定,已在全國推行。

(1)初治涂陽(痰涂片結核桿菌檢查陽性,簡稱“涂陽”)病人

以鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)和吡嗪酰胺(Z)組合為基礎或配合乙胺丁醇的6個月短程方案(1)、(2)、(3)由于痰菌陰轉快,療程短,便于管理是發展方向,應推廣實施,見表2。

上表說明強化期2個月除(3)外,每日一次服藥。繼續期短程4個月,長程10個月,H3R3表示每周三次用藥,除(3)外余均為每日一次服藥。

(2)初治涂陰(痰涂片結核桿菌檢查陰性,簡稱“涂陰”)培陽(痰結桿菌培養陽性,簡稱“培陽”)病人

其治療方案與初治涂陽病人相同,參照表2,不再分述。

(3)初治涂陰病人

初治涂陰患者的化療方案,見表3。

上表符號說明短程治療強化期2個月除(2)外每日服藥,長程治療1個月,每日服藥。繼續期短程2個月H2R2為每周服兩次,長程11個月每日服藥。

(4)復治涂陽病人

①初治不規律治療涂陽病人  可采用初治涂陽方案中的方案(1),并采取督導化療,保證規律用藥。6個月療程結束時痰菌仍未陰轉者,繼續可延長2個月。如延長治療后仍未陰轉,可采用下述治療方案。

②初治規律治療失敗病人  可采用下列方案,2SHRZE/6HRE(全程隔日用藥)。

③慢性排菌者  指曾經多次治療并已反復應用上述主要抗結核藥物而痰菌仍為陽性者,可根據結核菌藥物試驗,選擇敏感的主要及備用抗結核藥物合并治療,療程8~10個月為宜。

9 結核桿菌對抗結核藥物的耐藥性

(1)原發耐藥:原發耐藥指新發現的肺結核患者,從未用過任何抗結核藥物,但其排出的結核菌對某些結核藥物已具有耐藥性。原發耐藥在發達國家約為5%~100%,發展中國家一般在15%以上,近年來有增加趨勢。根據華西醫科大學附屬第一醫院痰檢結果,耐異煙肼、鏈霉素最多,其次為RFP,對年輕初次發現結核病患者,應警惕是否感染上原發耐藥菌株。

(2)繼發耐藥:繼發耐藥也稱獲得性耐藥,是初治病人不合理,不規律化療造成的結果,尤其單一用藥或藥量不足是產生耐藥的直接原因。因此對初治排菌病人,開始治療應有強化期,采用聯合足量用藥,以迅速消滅大量菌群,防止產生耐藥性。復治病例對用過的藥物已具有耐藥性,應根據病史或耐藥性測定,選用兩種或兩種以上敏感的藥物聯合使用,以免造成多種耐藥。

(3)交叉耐藥:結核菌對一種藥物產生耐藥性,同時對另一種藥物即或未曾用過也有耐藥性,即為交叉耐藥。發生交叉耐藥的藥物一般是化學結構或作用機制方面具有類似的條件。可有兩種形式。

①單向交叉耐藥:在試管內和人體內研究發現,結核菌耐紫霉素同時耐卡那霉素、耐卡那霉素同時耐鏈霉素。相反耐鏈霉素對卡那霉素敏感;耐卡那霉素對紫霉素敏感,其機制尚未闡明。在臨床上應按鏈霉素、卡那霉素順序選用,可避免交叉耐藥而影響治療效果。

②雙向交叉耐藥:異煙肼與異煙脘;乙硫異煙胺與丙硫異煙胺;利福平與利福啶、利福噴汀之間均具有雙向交叉耐藥性。

(4)臨床耐藥界限:1979年全國結核病防治學術會議上補充修訂,制定了抗結核藥物耐藥性界限,“暫行規定”,統一了我國耐藥性測定標準,見表4。

10 肺結核臨床類型與診斷公式的應用

(1)肺結核類型:1978年全國結核病防治會議上,制訂我國的肺結核分類法,全國已普遍應用。

原發型肺結核(Ⅰ型):包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。

血行播散型肺結核(Ⅱ型):包括急性、亞急性、慢性血行播散型肺結核。

浸潤型肺結核(Ⅲ型):包括干酪性肺炎和結核球。

④慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)。

結核性胸膜炎(Ⅴ型):包括結核性膿胸

(2)病變范圍

按左、右側,分上、中、下肺野記述。

上肺野:第2前肋下緣內端水平以上。

中肺野:上肺野以下,第4前肋下緣內端水平以上。

下肺野:中肺野以下。

(3)痰菌檢查

痰菌檢查是診斷和考核療效的主要指標。痰菌檢查以涂(涂片)、集(集菌)或培(培養)表示,痰菌陽性以(+)表示,陰性以(-)表示。

(4)活動性及轉歸

①進展期:凡具備下述一項者屬進展期,新發現活動性病變;病變擴大或新出現空洞;痰菌(+)。

②好轉期:凡具備下述一項者屬好轉期,病變較前好轉;空洞縮小或閉合;痰菌轉陰。

穩定期:病變無活動,空洞閉合,痰菌連續陰性6個月以上。如有空洞,痰菌連續陰性達1年以上。

(5)記錄程序:肺結核分類法可按下列程序記錄:肺結核類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。血行播散型肺結核后應加括弧注明“急性”或“慢性”,干酪性肺炎也應在類型后加括弧注明。舉例如:初治浸潤型肺結核,病變在右上肺野伴有空洞,痰涂片抗酸桿菌陽性,診斷公式應為浸潤型肺結核涂(+)進展期。經抗結核治療后,空洞閉合,痰菌陰性,診斷公式應為浸潤型肺結核涂(-)好轉期。

11 各型肺結核的藥物治療

(1)原發型肺結核治療要點

X線可疑PPD試驗陰性者不需化療。

②X線陰性、PPD試驗強陽性,且與活動性肺結核密切接觸者,需化學預防治療,異煙肼5~10g/(kg·d),服用6個月以上。

③活動性原發型結核的化療  輕者,指中毒癥狀輕微X線具典型原發型肺結核,結核菌素試驗強陽性,用2HES/11HE方案。重者指中毒癥狀重肺部病變廣泛,或合并結核性腦膜炎用2HRES/6HRE方案,或加用潑尼松。在抗結核藥物治療期間應注意名種藥物的毒副反應。根據病情療程可適當延長。

④治愈標準

A.原發病灶吸收、硬結、鈣化。

B.支氣管淋巴結結核灶縮小、硬結、鈣化。

C.PPD試驗一般陽性,痰結核菌(-)。

(2)血行播散型肺結核治療要點

①抗結核治療方案:參考表2,而抗結核的療程可根據病情適當延長。

②中毒癥狀重,并發結核性腦膜炎或心包炎胸膜炎者,可在抗結核基礎上加用腎上腺皮質激素,即潑尼松20~30mg/d,待癥狀減輕逐漸減量至停用。結核性腦膜炎伴有顱內高壓者,首選地塞米松10~20mg/d,靜脈滴注,待病情減輕逐漸減量至停用。

③治愈標準

A.肺內病變完全吸收或硬結鈣化。

B.痰菌陰性,并發癥治愈。

(3)浸潤型肺結核治療要點

①初治痰涂片或痰培養結核菌陽性結合病人肝腎功能狀況選擇表2中的一個化療方案。

②初治痰菌陰性,可選擇表3或表2中的一個化療方案。

③復治病人,如規律抗結核治療6個月痰菌仍陽性,或病變惡化或不規則抗結核3個月以上或經抗結核治療病變穩定后復發則按前面治療原則和方案抗結核。

④結核球(大于2cm)及大塊干酪病灶,經系統化療仍不穩定者,同時采取外科切除治療。

⑤治愈標準

A.病變吸收、硬結、纖維包圍、鈣化。

B.空洞閉合、消失、堵塞。

C.在化療療程結束后,肺內留有病灶,觀察6個月以上痰菌連續陰性,而X線胸片對比,病變無改變者為臨床治愈。

(4)慢性纖維空洞型肺結核治療要點

①藥物治療:本型肺結核病人肺部病變不易修復。治療目的在于控制排菌,減少惡化及并發癥。治療方案必須結合既往用藥的種類、時間、方法、數量或藥物敏感測定結果來確定,可參考前述初治痰菌陽性及復治的原則選擇及擬定方案。

②外科手術治療:凡病變在一側如肺毀損空洞未閉合、持續痰菌陽性、反復大咯血肺部感染、支氣管胸膜瘺、慢性結核性膿胸經內科治療無效者,均可考慮外科手術。但手術前必須抗結核治療。

③治愈標準

A.痰菌陰轉(涂片、培養)。

B.播散病灶吸收,硬結、鈣化。

C.空洞消失,病情穩定,肺硬變。

D.主要病變切除。

(5)結核性胸膜炎

①結核性滲出性胸膜炎治療要點

A.抗結核治療:根據患者病情輕重及肝、腎功能的狀況和年齡組等,酌情選擇表2中的化療方案。

B.腎上腺皮質激素:若病人中毒癥狀重,為加快胸液吸收,防止胸膜增厚,可在抗結核治療的基礎上加用,如潑尼松20~30mg/d,口服治療。一般在用藥2周后開始逐漸減量至停藥共6~8周。

C.胸腔穿刺抽液:少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺,中等量以上積液,應當抽液治療。可減輕中毒癥狀,解除對肺及心血管的壓迫,改善肺功能,減少胸膜增厚粘連。每周可抽液2~3次。每次抽液量不應超過1000ml,抽液過多、過快可使胸腔壓力驟降,易發生復張性肺水腫循環衰竭。

②結核性膿胸治療要點

A.單純結核性膿胸:抗結核藥物治療酌情選用①2HRZS(或E)/4HR或②2HRES/4HRE或③2HRE/4HR中的一個方案。每周胸腔穿刺抽取膿液2~3次,或安置閉式引流管,向膿腔內注入沖洗液,以溶解纖維板或凈化膿腔提高治療效果。沖洗液在加溫的生理鹽液內可加用胰蛋白酶脫氧核糖核核核酸核糖核酸酶、鏈激酶透明質酸酶、腎上腺皮質激素和抗生素等,亦可用2%碳酸氫鈉溶液(每次量不超過200ml,以防堿中毒發生),留置后沖洗,可根據膿腔大小注入100ml~500ml不等,留置6h~8h后放出,每日1次。同時可向胸腔內注射一定量的抗結核藥物,異煙肼0.3g或鏈霉素0.5g。

B.結核性混合感染膿胸:除上述單純性結核性膿胸治療外,同時加用廣譜抗生素及控制厭氧菌感菌感染的抗生素,如甲硝唑100ml(500mg)每8h~12h靜脈滴注,并用閉式引流術。

C.支氣管胸膜瘺:按上述B方法處理。經閉式引流好轉后再考慮外科手術治療。

D.慢性結核性膿胸:以外科手術治療為主消滅膿腔,作胸膜-肺切除或肺葉切除術等,同時化療及抗感染治療。

③治愈標準

A.滲出性胸膜炎:胸腔積液完全吸收,未復發,可能伴有輕度的胸膜增厚、粘連。

B.結核性膿胸的膿腔消滅,胸膜增厚明顯。

12 方案選擇的注意事項

(1)有效性:根據病情選擇適當的化療方案,只要方案合理,對藥物無明顯副作用,就得堅持全療程。痰菌的陰轉率是評價化療方案的主要指標,初治的病人痰菌陰轉率在95%以上,停藥2年內復發率在4%以下的方案均是顯著有效的,一般說來痰菌的陰轉率在85%的化療方案是可取的。

(2)安全性:大多數抗結核藥物有輕微的副作用,一般是安全的,但也有一些藥物有效劑量與產生毒副反應劑量很接近,應注意密切觀察。

(3)費用:要考慮當地經濟及病人承受的能力,如果沒有準備充足的藥費,就會造成化療的中斷使化療失敗。

(4)藥源:在確定方案時應充分估計藥品供應能否保證,包括數量和質量,以免因藥源不足中斷治療。

(5)病人的可接受性:盡量選用方案簡單,用藥次數和用藥量少的方案,療程短比療程長、間歇比每日更方便病人。

13 抗結核藥物的不良反應

常用抗結核藥物的毒副作用,多發生在化療開始后初2個月內,常見為過敏反應,出現皮疹、發熱。重者可致剝脫性皮炎急性腎衰竭。如異煙肼、對氨基水楊酸鈉、鏈霉素、利福平。出現胃腸道反應及肝功能損害,可見于對氨基水楊酸鈉、利福平、吡嗪酰胺、異煙肼,在聯合用藥時更易發生,一旦出現肝功能損害如轉氨酶升高超過正常值兩倍或出現黃疸,應及時停藥,并給予保肝治療。

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開放分類:藥品
詞條抗結核藥物banlang创建
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  • 水行者
    2015/1/23 21:30:17 | #1
    粘連后深呼吸胸痛還要吃藥嗎
抱歉,功能升級中,暫停討論
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本頁最后修訂于 2012年8月24日 星期五 8:32:29 (GMT+08:00)
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