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絕經期乳腺癌

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目錄

1 拼音

jué jīng qī rǔ xiàn ái

2 英文參考

menopausal breast cancer

3 概述

乳腺癌對所有年齡的婦女都是一個嚴重威脅。絕經后嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的婦女乳腺癌的發病率明顯增加,在圍絕經期后服用雌激素可增加乳腺癌的發病機會,高水平的催乳素亦會增加乳腺癌發病。

乳腺癌主要起源于乳腺較小導管,而源于小葉和末端導管癌很少,增長速度介于某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間。

乳腺癌最多見于乳腺的外上象限(45%~50%),其次是乳頭乳暈(15%~20%)和內上象限(12%~15%),內下和外下象限較少(各占10%左右)。

隨著乳腺癌基礎與臨床研究的深入,其治療策略已發生了顯著變化。就外科手術方式而言已經歷了根治術、擴大根治術、改良根治術、保留乳房手術四大歷程。尤其是保留乳房的外科治療,使乳腺癌的治療發生了劃時代的革命,也使乳腺癌的治療從單一的解剖生物學模式向社會-心理-生物學模式轉化。近幾十年國內外大組病例分析表明,同期乳腺癌病人術后生存時間實際上也在很小的范圍與手術的大小有關。因為即使在臨床上被診為“早期”或“微小癌”,也已有40%~60%發生了遠處轉移。手術范圍再大,也難達到根治目的。手術目的是最大限度地減低非手術治療中的腫瘤負荷,更好發揮非手術治療作用及利于機體自身免疫功能發揮作用。

到目前為止,雖然在乳腺癌病因學領域做了大量的實驗研究及調查,提出了各種病因學假說,但還未發現引起乳腺癌的真正病因,要像對待病因明確的傳染病那樣對乳腺癌采取有效的預防措施,目前似難實現,因而人們寄希望于乳腺癌的普查,希望在人群中早期發現與檢出那些尚未出現臨床較明顯癥狀的早期乳腺癌病人。許多國家通過各自實踐,證明了乳腺癌的二級預防是降低死亡率,提高生存率的有效途徑。

4 疾病名稱

絕經期乳腺癌

5 英文名稱

menopausal breast cancer

6 分類

婦科 > 圍絕經期及絕經期相關疾病

7 ICD號

N95.8

8 流行病學

在歐美國家和我國的沿海城市,乳腺癌在女性惡性腫瘤發病中占第1位。盡管肺癌上升,但據美國癌癥聯合會統計過去5年中,乳腺癌持續占總癌癥的30%。在美國乳腺癌的高發區,約有10%的婦女患乳腺腫瘤。雖然乳腺癌發病率在上升,死亡率卻有所下降,據推測可能是一些普查手段起到了早發現的作用,從而使死亡率下降。在絕經后良性乳腺疾病發病率減少,而惡性疾病增加。

9 絕經期乳腺癌的病因

根本病因尚未能完全了解,但有些因素可能是誘發乳腺癌的重要因素。嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經后乳腺癌的發病率明顯增加。肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細胞卵巢內分泌在乳腺癌的發病機制中占有重要地位,雌激素和孕激素是與乳腺癌發病密切相關的重要內分泌激素初潮年齡早于13歲、行經40年以上的婦女的乳腺癌危險性較一般婦女要高1倍多。乳腺癌的發病率隨著初產年齡的推遲而逐漸增高。哺乳可降低乳腺癌的發病危險,且哺乳總時間與乳腺癌的危險性呈負相關。口服避孕藥并不增加乳腺癌的危險性,但在圍絕經期后長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發病機會。高脂飲食、飲酒可以增加乳腺癌的發病率,與非飲酒者相比乳腺癌風險增加11%。患有乳腺纖維性病者乳腺癌的風險可增加2~4倍。遺傳因素在乳腺癌發病中起著重要作用,隨著分子生物學技術的發展和人類基因組計劃的開展,已證實至少存在兩種乳腺癌易感基因,BRCA1和BRCA2,分別定位在17和13號染色體上,均為常染色體顯性遺傳抑癌基因,BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達90%的乳腺癌患病風險,約有5%~10%的乳腺癌與遺傳易感性有關。

植物雌激素(Phytoestrogen),異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用,飲食中異黃酮的主要來源是黃豆,新加坡的一個研究稱,絕經前婦女每天攝入≥55g豆類食品者,乳腺癌危險減少60%,日本也有同樣報道。

其他因素如環境污染,有機氯殺蟲劑,放射線等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。

10 發病機制

10.1 發生和增長

乳腺癌主要起源于乳腺較小導管,而源于小葉和末端導管癌很少。近40年來,人們通過全乳腺大連續切片法及對其早期演發過程和癌組織觀察,認為乳腺癌的起源往往不止一個灶區,而是多個灶區,源自多個散在分布的不典型增生,即多灶性發源學說。在致癌因素的作用下,乳腺導管反應不一,癌變可以從最易患細胞群一處或多處發生。臨床上乳腺癌多位于右側,外上象限多于其他象限,其原因不明。

乳腺癌的增長速度介于某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間。有人根據乳腺癌倍增時間推算,認為一個上皮細胞惡變為癌細胞后,須經較長一段時間才能在臨床表現出來。當腫瘤直徑達1cm時,半數在2年前已有了轉移。還有人根據病人自述情況,統計分析得出的結果是,乳腺癌在3個月內直徑增加約1cm。在一定的時間里,腫瘤增長速度越快,預后越差。

10.2 浸潤和轉移

10.2.1 (1)浸潤

當乳腺管上皮細胞癌變后,首先在管腔內生長,隨病程進展癌細胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴展,引起結締組織反應增生。然后再侵入乳管周圍淋巴管。隨瘤體不斷增長,終于累及乳腺皮膚胸大肌筋膜及胸肌組織并與之固定。浸潤性強的癌如硬癌,晚期可侵犯胸壁的肋骨肋間肌。

10.2.2 (2)淋巴道轉移

已證實淋巴道轉移主要是以癌細胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結。癌細胞侵犯淋巴結后,在適當的條件下不斷增殖,直到累及整個淋巴結,進而癌組織可穿透淋巴結被膜向膜外浸潤。近年,國外學者對區域淋巴結抗拒癌栓擴散能力的研究證明,區域淋巴結可暫時阻抗癌細胞,但淋巴管之間有一些互相交通的管道,進入到輸入淋巴管內的淋巴液有時可循短路繞過前面淋巴結,這解釋了何以有時癌瘤會越過一個淋巴結而轉移到下一個淋巴結,而且有時不經淋巴結而直接進入胸導管匯入血道。還有人證實,循環血中的癌細胞可重返淋巴系統,后再經胸導管入血循環。另外,淋巴管與靜脈間有許多吻合支,故有人提出乳腺癌自發生始即為全身性疾病,單純手術已失去根治意義。乳腺癌最常轉移的淋巴結為腋窩淋巴結、乳內淋巴結和鎖骨上淋巴結。乳內淋巴結是否受累,除受病程程度影響外,尚受腫瘤的位置影響。腫瘤僅位于乳腺內側時易出現內乳淋巴結轉移。鎖骨上淋巴結轉移為晚期表現,系癌細胞通過腋窩頂部淋巴結的過濾作用,然后沿鎖骨下靜脈擴散轉移的結果。

10.2.3 (3)血運轉移

乳腺癌晚期,癌瘤可經血道轉移到遠處器官,主要為肺、肝與骨骼

其轉移途徑:

血管侵犯,癌組織侵犯靜脈壁入血轉移是最常見的途徑。此種轉移與腫瘤分化程度有一定關系,分化越低,靜脈受侵率也越高。

②經淋巴途徑進入血管,侵入淋巴管的癌細胞可隨淋巴液流入胸導管或右淋巴管導管,分別在左右兩側頸靜脈角附近流入體靜脈,引起血道轉移。

③滲入血道,當癌瘤受意外創傷、癌灶內血管壁出現缺損,且瞬間血管外壓力超過血管內壓力時,癌細胞可經血管壁破口滲入血道。其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當,都可使癌細胞入血。因此在檢查、活檢或手術時,操作必須輕柔細致,以免造成人為播散。

各臟器轉移:

①肺轉移,肺為乳腺癌的首發轉移器官,肺出現轉移后,隨之也將發生周身的多發性轉移。

胸膜轉移,多繼肺轉移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉移的首發癥狀,而肺實質可能尚無異常發現。

③骨轉移,乳腺癌很容易發生骨轉移,以脊椎骨和盆骨為最多見,其次為肋骨、股骨肩胛骨顱骨,肘及膝關節遠端的骨轉移極為少見。一般說來,乳腺癌病人有骨骼轉移者,首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛、壓痛或叩痛,疼痛為持續且逐漸加重,通常夜間最為劇烈。骨掃描對于骨轉移診斷是一個很敏感的方法。

④肝轉移,為少見的一種轉移。早期很難發現。

⑤對側乳腺轉移,預后不良。

10.3 乳腺癌的分期

10.3.1 (1)TNM分期

10.3.1.1 ①T-原發腫瘤

TX:原發瘤無法確定(例如已切除)。

T0:原發瘤未查出。

Tis原位癌(導管內癌、小葉原位癌、無腫塊的乳頭Paget病),伴有腫塊的乳頭。

Paget病按腫塊大小分類

T1:原發灶最大徑<2cm。

T1mic:微小浸潤性癌,最大徑≤0.1cm。

T1a:腫瘤最大徑>0.1cm,≤0.5cm。

T1b:腫瘤最大徑>0.5cm,≤1.0cm。

T1c:腫瘤最大徑>1.0cm,≤2.0cm。

T2:腫瘤最大徑>2.0cm,≤5.0cm。

T3:腫瘤最大徑>5.0cm。

T4:無論腫瘤大小,直接侵犯胸壁或皮膚(胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌,但不包括胸肌)。

T4a:腫瘤侵犯胸壁。

T4b:患側乳房皮膚水腫(包括橘皮樣變)、潰破或衛星狀結節

T4c:T4a和T4b并存。

T4d:炎性乳腺癌。

10.3.1.2 ②N-區域淋巴結

Nx:區域淋巴結無法分析(例如曾經切除)。

N0:區域淋巴結無轉移。

N1:同側腋淋巴結轉移,可活動

N2:同側轉移性腋淋巴結相互融合或與其他組織固定。

N3:同側內乳區淋巴結轉移。

10.3.1.3 ③M-遠處轉移

MX:不能肯定有無遠處轉移。

M0:無遠處轉移。

ML:有遠處轉移(包括鎖骨上淋巴結轉移)。

10.3.2 (2)病理學分期(PTNM)見表1

10.3.2.1 ①PT-原發腫瘤

與T分類一致,要求標本周圍切緣應無肉眼可見腫瘤,鏡下才能發現的癌灶不影響分類。

10.3.2.2 ②PN-區域淋巴結

要求手術切除的標本最少需包括腋下低位組(Lovel I)淋巴結,并且一般需包括6個或更多數目淋巴結。

PNx:區域淋巴結無法分析(手術未包括該部位或過去已切除)。

PN0:無區域淋巴結轉移。

PN1:同側腋淋巴結轉移,可活動。

PN1a:只有微小轉移灶≤0.2cm。

PNlb:淋巴結轉移灶>0.2cm。

PNlbI:轉移淋巴結1~3個,轉移灶>0.2cm,<2.0cm。

PNlb:轉移淋巴結≥4個,轉移灶>0.2cm,<2.0cm。

PNlb:淋巴結轉移灶侵出包膜,<2.0cm。

PNlb:轉移淋巴結>2.0cm。

PN2:同側腋窩多個轉移淋巴結相互融合或與其他組織固定。

PN3:同側內乳區淋巴結轉移。

10.3.2.3 ③PM-遠處轉移

與臨床TNM分期的M相同。

10.3.3 (3)組織病理學分級(G)

Gx:不能判斷分化程度。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

10.3.4 (4)手術治療后有無殘存瘤情況分類(R)

Rx:無法肯定有無殘存瘤。

R0:無殘存瘤。

R1:鏡下可見殘存瘤。

R2:肉眼可見殘存瘤。

10.3.5 (5)臨床分期

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

ⅡA期:T0NlM0T1N1M0T2NOM0

ⅡB期:T2N1M0T3NOM0

ⅢA期:TON2MoT1N2MoT2N2M0T3N1.2M0

ⅢB期:T4任何NM0任何TN3M0

Ⅳ期:任何T任何NML。

11 絕經期乳腺癌的臨床表現

乳腺癌最多見于乳腺的外上象限(45%~50%),其次是乳頭、乳暈(15%~20%)和內上象限(12%~15%),內下和外下象限較少(各占10%左右)。

1.主要的癥狀為乳腺內無痛、單發的腫塊。腫塊質硬、表面不光滑,與周圍組織分界不清楚,在乳腺內不易被推動。

2.乳腺疼痛不是乳腺癌的常見癥狀,多數婦女乳腺疼痛是生理性的,僅因乳腺疼痛而就診的乳腺癌患者臨床上非常少見。

3.乳頭溢液可有血性、漿液性、膿性,但因溢液而就診者多系良性病變,常見于導管擴張癥和導管內乳頭狀瘤,但不經手術活檢不能排除導管內乳頭狀瘤惡變的可能性。

4.乳頭及乳腺皮膚的改變多見于進展期的乳腺癌,表現為乳頭的內陷和指向不正常、皮膚的水腫和“橘皮樣”改變、乳房皮膚內陷形成的“酒窩征”。

5.淋巴結有轉移時,可以觸及到腋窩內腫大的團塊。有肺、骨骼、肝臟以及腦等遠處轉移的患者會出現相應的癥狀。

12 實驗室檢查

利用腫瘤標志物進行診斷已有較廣泛的研究,很多項目已應用于臨床。這種診斷方法要求有高度特異性和高度敏感性;腫瘤的增殖或縮小可直接影響血中標志物的含量;方法簡便易行,效果可以重復。用于乳腺癌標志診斷有:癌胚抗原降鈣素絨毛膜促性腺激素胎盤促乳激素、單克隆抗體凝血酶、糖蛋白、妊娠結合巨球蛋白、乳白蛋白、酶蛋白、鐵蛋白等。目前廣泛應用于臨床,具有參考和實用價值的應屬于癌胚抗原(CEA)。多種癌瘤可分泌癌胚抗原(CEA),晚期乳腺癌血中癌胚抗原(CEA)含量升高。但是應用放免法測定乳頭溢液中癌胚抗原(CEA)水平,結果表明乳腺癌患者乳頭溢液中含有大量癌胚抗原(CEA)。應用此種方法診斷早期乳腺癌特別是導管癌意義重大。

13 輔助檢查

13.1 X線診斷方法

13.1.1 (1)鉬靶陽極軟X線攝影

近10年來使用了鉬靶陽極軟X線機,增強了乳房內各種組織的對比,從而使乳腺病變細節的顯示效果有了提高。此檢查缺點是對于位于乳腺底部較厚部位的病變顯示欠佳。

13.1.2 (2)干板乳腺攝影

鉬靶軟X線攝影相比,干板攝影具有清晰、費用低及對深部病灶診斷率高的優點,故特別適合乳腺癌檢查。

13.1.3 (3)乳腺導管造影術

乳腺導管造影術適合于乳頭溢液病人,對未觸及腫塊而有溢液的病人,可選擇相應的乳管開口造影。最好多檢查幾支乳管,以便提高陽性率。

13.1.4 (4)CT及磁共振檢查

此兩種方法優于鉬靶攝影,但由于費用較高,故難普及。

13.1.5 (5)乳腺血管造影術

可采用肱動脈及內乳動脈插管法注入造影劑,連續攝片血管造影對鑒別乳腺的良惡性病變有很大價值。

13.2 超聲檢查

由于灰階及實時超聲的發展,使超聲顯像對乳腺癌的診斷正確率達到80%~85%。近年應用彩色多普勒超聲診斷,使乳腺癌的診斷敏感性及特異性已達到95%和97%。

13.3 計算機近紅外線掃描檢查

利用乳腺軟組織密度和血紅蛋白含量對紅外光十分敏感的特性,用紅外光對乳腺軟組織進行掃描,并經過圖像處理后,在熒光屏上獲取清晰的圖像,陽性率90%,但對早期癌的診斷價值如何尚待探討。

13.4 其他方法

冷光透照檢查、放射性核素檢查、熱圖檢查及針吸細胞學檢查均對乳腺癌診斷有較好價值。

14 絕經期乳腺癌的診斷

在乳腺癌生長的自然病程中,臨床前期約占全病程的2/3。而不少早期癌處于亞臨床期,且乳腺又為體表器官,故乳腺腫瘤應易被查出,但目前臨床檢出≤1cm的癌多不超過3%~4%。表明在檢查時大多數已從檢查者手中漏過。其原因主要歸于臨床醫師仍沿用“乳腺腫塊”作為診斷乳腺的首要體征的傳統概念,忽略了一些輕微征象。有經驗的外科醫師對≤1cm的腫瘤可通過觸診發現。但任何一種檢查均有其局限性。近年乳腺癌的診斷已從單純觸診發展到綜合性診斷方法。國內外已報道綜合診斷方法可使Ⅰ期癌確診達95%以上。因此,綜合性診斷已成為早期乳腺癌診斷的發展趨勢。另一方面,提高婦女自我檢查的意識對早期發現也尤為重要。

15 鑒別診斷

15.1 外傷性脂肪壞死

局部表現與乳腺癌很相似,腫塊硬且與皮膚粘連,但多有明確外傷史,病變部位淺在。

15.2 乳腺結核

結核病較少,乳腺結核更為少見,應了解有無全身結核病史,有無慢性竇道存在,必要時行活檢或細胞學檢查。

15.3 漿細胞乳腺炎

漿細胞乳腺炎亦有硬的不規則包塊,也與皮膚粘連,但它常有多發小膿腫存在,抗感染治療會有所好轉,其腫塊范圍較大,往往在一個象限以上。

15.4 慢性囊性乳腺增生

慢性囊性乳腺增生常雙側對稱,但常不易鑒別,尤其是一些有早期癌變者,必要時借助細胞學或活檢來鑒別。

16 絕經期乳腺癌的治療

隨著乳腺癌基礎與臨床研究的深入,其治療策略已發生了顯著變化。就外科手術方式而言已經歷了根治術、擴大根治術、改良根治術、保留乳房手術四大歷程。尤其是保留乳房的外科治療,使乳腺癌的治療發生了劃時代的革命,也使乳腺癌的治療從單一的解剖生物學模式向社會-心理-生物學模式轉化。近幾十年國內外大組病例分析表明,同期乳腺癌病人術后生存時間實際上也在很小的范圍與手術的大小有關。因為即使在臨床上被診為“早期”或“微小癌”,也已有40%~60%發生了遠處轉移。手術范圍再大,也難達到根治目的。手術目的是最大限度地減低非手術治療中的腫瘤負荷,更好發揮非手術治療作用及利于機體自身免疫功能發揮作用。

16.1 Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療

近10余年來,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治療的手術范圍在明顯縮小,經典乳腺癌根治術在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治療中已很少應用,大部分采用改良根治術或保留乳房手術。在國內,改良根治術目前已在許多大醫院施行,但保留乳房手術方法僅見少數報道。

16.1.1 (1)手術治療

16.1.1.1 ①乳腺癌根治術

乳腺癌根治術最先由Halsted在19世紀末創建,為經典的乳腺癌手術方式。手術范圍包括切除整個乳房及其皮膚以及周圍脂肪組織,同時切除胸大、小肌及其筋膜,以及腋窩及鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結。后來有人又將手術范圍擴大到同側乳內淋巴鏈,甚至鎖骨上淋巴結,所謂的擴大根治切除術。但是經多年國內外臨床資料分析表明,擴大切除術并不能提高病人的無病生存率及總生存率,而手術的并發癥及致殘率則明顯高于根治術。因此,此手術近年已很少使用。

16.1.1.2 ②乳腺癌改良根治術

乳腺癌改良根治術是在根治術基礎上的改良而成,包括兩種基本術式,即切除胸小肌的Patey術式及保留胸大小肌的術式。改良根治術在國外自20世紀70年代初已迅速取代了經典的根治術,成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療的標準手術。

16.1.1.3 ③全乳腺切除加放射治療

自1971年開始,美國和加拿大34家醫院做了一項前瞻性隨機分組研究,結果表明,對Ⅰ期乳腺癌而言,無論是根治術,單純乳腺切除加腋窩放療,還是單純乳腺切除術,其5年生存率都一樣;后來人們還發現,即便是Ⅱ期乳腺癌施行全乳腺切除術與全乳切除加腋窩淋巴結區放療,5年生存率也無差別。這些結果再次證明,對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的預后不受手術范圍的影響。

16.1.1.4 ④區段性乳腺切除或腫瘤局部擴大切除術

區段性切除術(又稱象限切除)是指切除乳腺范圍小于1/4。腫瘤局部擴大切除術是指切除腫瘤及其邊緣0.5~1.0cm的正常乳腺組織。這兩種手術都必須行腋淋巴結清除術及術后全乳放療。自20世紀70年代始,歐美各國就開始了縮小Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手術范圍。目前經典根治術在這些國家已很少應用,而保留乳房手術治療正逐漸已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一種治療方式。這是對半個多世紀以來乳腺癌外科治療經驗進行科學總結的結果,反映出人們對乳腺癌生物學特性有了更深一層的認識。傳統的觀點認為,乳腺癌的擴散是按一定的時間和距離的次序進行的,即只有在離腫瘤原發灶較近的淋巴結為腫瘤充滿時腫瘤細胞才會進而轉移到下一個淋巴結,血行轉移是到晚期才出現的現象,也就是說只有到晚期腫瘤才能發生全身擴散,而在這之前乳腺癌是能被整個切除和治愈的,從而認為手術范圍大小直接影響病人的預后,但這種理論從未能得到嚴密的臨床觀察和實驗室研究證實。現在研究資料多傾向于腫瘤的轉移是無次序的,跳躍式的,不一定由近向遠,即使在疾病的早期甚至是亞臨床級,癌細胞也可以經血液循環發生全身擴散。因此手術范圍的大小對病人的預后就難以產生決定性作用,這也是乳腺癌縮小手術治療的理論基礎。

16.1.2 (2)輔助性放射治療

輔助性放療分為術前和術后。目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術前放療僅有少數報道,目的在于破壞原發癌灶和轉移至局部淋巴結的癌細胞,提高術后生存率,而術后放療則較為普遍。

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術后是否需要放療,目前多循以下原則:

①原發灶在乳腺外帶、、腋窩淋巴結病檢陰性者行根治術或改良根治術后可不需放療,腋窩淋巴結陽性時術后照射乳內區和鎖骨上下區。

②原發灶在中央或內帶者,腋窩淋巴結病檢陰性,術后只照射乳內區,腋窩淋巴結陽性時術后照射乳內區及鎖骨上下區。

③行保留乳房外科治療者,不論其腋窩淋巴結陰性還是陽性,除行淋巴結轉移區域照射外,另加全乳腺區或胸壁照射。

16.1.3 (3)輔助化療

現已公認,乳腺癌是一種全身性疾病,在腫瘤形成之初,癌細胞便不斷地自瘤體脫落入血循環系統,其中大部分被機體免疫防御機制所消滅,但也有少數可逃逸免疫系統,在機體生長增殖。因此,提高乳腺癌患者的遠期生存率,全身化療便是一個重要的手段。

術后化療:①腋淋巴結陽性乳腺癌的術后化療。目前,對腋窩淋巴陽性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術后需化療已無爭議。這是因為能肯定地降低復發和轉移的危險性,顯著提高無瘤生存率;1~3個腋窩淋巴結陽性者化療,優于≥4個淋巴結陽性者。②腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者術后化療這個問題目前爭論較多。既往認為腋窩淋巴結陰性乳腺癌者預后良好,僅通過局部區域治療即可治愈。但NSABP等幾組國際性協作研究表明,術后化療可明顯降低腋窩淋巴結乳腺癌的局部復發及遠處轉移率,可使局部復發率降低30%左右。

但對所有陰性病例進行化療也不恰當,因為只有1/3陰性病例可從化療得益。因此有人提出淋巴結陰性化療的指征:①原發腫瘤>2.0cm;②雌激素受體(-);③組織學和核分級Ⅲ級或Ⅲ級以上;④年齡≤40歲。符合其中2條或以上時即應考慮化療。

16.1.4 (4)內分泌治療

16.1.4.1 ①卵巢切除或卵巢輻照

卵巢切除或卵巢輻照治療主要應用于絕經前或絕經不到1年者,老年患者不適應。現已證明,雌激素受體(ER)陽性者卵巢切除有效率可達到60%~80%,而陰性者僅10%。因此,目前雙側卵巢切除對ER陽性患者作為一線治療手段。NSABP資料表明預防性去勢是無益的。

16.1.4.2 ②腎上腺及垂體切除術

由于腎上腺垂體切除術這兩種手術效果不確切和并發癥多,加之近年來氨魯米特氨基導眠能藥物(此藥具有替代腎上腺切除作用)的應用,目前這兩種手術臨床已很少使用。

16.1.4.3 ③藥物治療

A.雄激素:某些研究者認為,對抗雌激素和垂體切除治療無效的患者雄激素可能有效,對骨轉移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此藥僅作為第三、四線內分泌療法應用。一般用于絕經后老年女性。

B.雌激素:對晚期乳腺癌有效,但對絕經前患者無效,僅用于某些絕經后老年患者的二、三線治療。雌激素和雄激素對乳腺癌作用機制尚不十分清楚,可能是它們對垂體的抑制和卵巢功能的抑制。

C.孕激素:此藥也是對絕經的老年患者效果好,ER和孕激素受體(PR)陽性者效果更佳。孕激素的治療機理可能是它能阻止雌激素受體在核內的積蓄,這一作用是通過有選擇性地抑制胞漿ER而達到的。

16.1.4.4 ④他莫昔芬(三苯氧胺)

他莫昔芬三苯氧胺)是一種非甾體類抗雌激素藥物,可為各期乳腺癌選擇病例提供有益內分泌治療。他莫昔芬(三苯氧胺)對絕經后患者的作用已很明確,對絕經前病例的確切作用尚不清楚。此藥多作為手術后的輔助治療藥物。但有研究表明,對于老年患者,因其他疾病不能手術,或余生不長不愿手術,單一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可獲得滿意效果,不失為一種外科手術的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治療用藥持續時間較為保守,多為1年。現在大組的臨床觀察發現,2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治療持續時間至少為2年,最好應用5年或持續到復發。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他內分泌治療藥物,它在長期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER陽性病例有效率達60%,而陰性者僅5%~8%,因此目前此藥多用于ER陽性的乳腺癌病人。

16.2 Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌治療

16.2.1 (1)Ⅲ期乳腺癌手術治療

影響Ⅲ期乳腺癌手術方式選擇的因素包括,癌的大小、位置、分期、組織學類型及患者年齡及全身情況。根據國內外報道的經驗來看,多數人認為,對Ⅲa期乳腺癌,在有綜合條件的醫院,原則上以改良根治術為主要的術式。

有以下情況應行經典根治術:

①腫瘤與胸肌粘連固定;

②腋窩淋巴結廣泛轉移或融合成團;

③廣泛皮膚受侵或有衛星結節。對Ⅲb期乳腺癌多數人主張在手術前后輔助化療基礎上行擴大的乳腺單純切除為主,酌情使用經典根治術式。

16.2.2 (2)輔助治療

對此期病人術后均應行放療、化療及內分泌治療。

16.3 生物治療

16.3.1 (1)非特異性主動免疫治療

16.3.1.1 ①凍干卡介苗 (BCG)

凍干卡介苗(BCG)多用于晚期乳腺癌患者的綜合治療,多數研究表明它可提高化療緩解率,延長存活期。

16.3.1.2 ②左旋咪唑(LMS)

對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者治療效果不佳,但對Ⅲ、Ⅳ期患者可延長生存期。

16.3.1.3 ③其他

多糖類如酵母多糖、香菇多糖云芝多糖K及菌類多糖、海藻酸鈉海藻酵鈉),這些制劑均能增強單核吞噬細胞系統活性及有不同程度的抑瘤和溶瘤作用。

16.3.2 (2)細胞因子療法

16.3.2.1 ①干擾素(IFN)

早期的臨床研究表明,干擾素(IFN)治療乳腺癌的反應較為滿意。干擾素(IFN)與內分泌治療或化療有較好的協同作用。干擾素(IFN)不僅可協同他莫昔芬(三苯氧胺)的療效,還能逆轉癌細胞對雌激素拮抗藥物的抵抗性。

16.3.2.2 ②阿地白介素(白細胞介素-2,IL-2)

近年發現阿地白介素(IL-2)與化療藥物聯合應用治療乳腺癌確有一定效果。它還可以降低化療毒性反應,使化療順利進行。

16.3.3 (3)效應細胞過繼免疫療法

目前過繼免疫療法(ACT)已成為腫瘤生物治療中令人矚目的領域。已有3種效應細胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌ACT的臨床研究。

17 預后

乳腺癌最易發生轉移的器官是腋窩淋巴結。一般根據淋巴結活檢及切除的淋巴結中陽性淋巴結所占的比例來判斷預后。影響預后的其他因素還有:原發灶的大小、腫瘤的組織學及核分級、受體情況、年齡、neu/HER2基因表達情況、P53基因、組織蛋白酶D、DNA倍體及細胞增殖指數等。受體情況之所以有用,是因為它可用來指導治療,如抗雌激素治療。病灶大小可以說明在發現之前腫瘤生長的時間,從而大概估計有無轉移。最近還發現,預后與周期蛋白D、環氧合酶-2(COX-2)等因素有關。

乳腺癌比較容易轉移的器官還有肺、骨骼、肝臟以及腦,它們為何會成為乳腺癌轉移的靶器官呢?有學者通過基礎研究,認為是因為這些器官存在著乳腺癌細胞的趨化因子。如果這種論點正確,那么就為治療乳腺癌提供了一條有效的途徑。

由于絕經后婦女早期病變的生存率高,因此早期發現并正確診斷很重要。年齡越大腫瘤生長及轉移越慢,這對絕經婦女的生存率十分有利。

18 絕經期乳腺癌的預防

到目前為止,雖然在乳腺癌病因學領域做了大量的實驗研究及調查,提出了各種病因學假說,但還未發現引起乳腺癌的真正病因,要像對待病因明確的傳染病那樣對乳腺癌采取有效的預防措施,目前似難實現,因而人們寄希望于乳腺癌的普查,希望在人群中早期發現與檢出那些尚未出現臨床較明顯癥狀的早期乳腺癌病人。許多國家通過各自實踐,證明了乳腺癌的二級預防是降低死亡率,提高生存率的有效途徑。

18.1 病因及發病學的預防(一級預防)

乳腺癌的病因與多種因素有關。如何開展一級預防,目前考慮的可行途徑有3條:①研究清楚癌腫的病因,采取相應的阻斷措施,固然是預防癌的根本途徑,但恐非短時期內所能做到的;②發病學的預防,目前多認為人體內經常有細胞發生突變或癌變,但并非都能發展為癌,有癌細胞一旦出現,便可被免疫監視系統識別而被排斥掉,因此健全及增強人體免疫功能,可預防乳腺癌的發生;③及時和正確地治療乳腺癌癌前疾病及癌前病變,在防止乳腺癌發生上是有實際意義的,也是目前比較行之有效的途徑。

目前應在已獲得的乳腺癌流行因素的基礎上,加強對婦女的防癌知識宣教工作。可行的措施為控制高脂肪膳食及減肥流行病學及實驗室資料均證明,日本每天食肉、蛋白、黃油干酪的婦女乳腺癌發病率要提高1.1~2.83倍,而每人每天豬肉攝入量與乳腺癌的相關系數最高,次為脂肪攝入量。高個子(>155cm)及肥胖(>65kg)婦女較瘦小的婦女危險性高11.5倍。膳食對身高體重及初潮年齡的影響是明顯的,可能直接影響乳腺癌的發病,其機制可能是影響激素的分泌和代謝。美國于1984年開始在乳腺癌高危險因素婦女進行降低膳食脂肪攝取的干預試驗研究,要求參加試驗的人將食物脂肪由40%降至20%,觀察的終點乳腺癌發病率降低。食物干預試驗最困難的問題是如何使受試對象堅持食物干預措施,目前能做到的比較可行的辦法是由防癌普查人員加強對試驗對象的聯系和督促,這在大規模預防試驗中是不現實的,因此要加強宣傳教育,使受試者堅持合作。

18.2 提倡乳腺癌“三早”(二級預防)

“三早”即早期發現、早期診斷、早期治療,在乳腺癌的預防方面起重要作用。隨著衛生事業的發展,建立健全死亡報告制度,加強基層初級保健單位的建設是乳腺癌“三早發現的關鍵”。基層保健應掌握乳腺癌危險人群并登記造冊定期觀察,目的在于提高“三早”的機會,從而達到預防的目的。

早期發現早期乳腺癌是“三早”的核心與關鍵。近年由于衛生知識較普及,門診已能發現少量早期乳腺癌病人,但由于條件限制,很多早期乳腺癌病人未得以診治。因此,需開展防癌普查,向群眾進行廣泛宣傳,并推行婦女乳腺自我檢查法。為早期發現乳腺癌可應用流動檢查車將乳腺干板照相B超、細胞學檢查設備等結合起來到基層單位普查,以發現與掌握乳腺癌高危人群并定期隨訪隨診。美國腫瘤協會普查主要依靠乳腺X線攝片,全部乳腺癌病人有48%可單憑乳腺攝片發現,該協會于1984年建議:①有乳腺疾病表現者,不論年齡大小,均應經常體檢并行乳腺攝片;②35~40歲婦女應攝基本乳腺片。對已發現有乳腺可疑病變者,應力爭早期作出正確診斷在X線指導下行針吸細胞學檢查、B超及病理組織學檢查等綜合診斷,可望提高乳腺癌的早期診斷率。早期治療常能獲得較滿意的效果。

18.3 促進病人康復(三級預防)

對早、中期乳腺癌積極手術,并開展對各種乳腺癌適應證、禁忌證及療效的比較、觀察及研究。積極施行并研究、改進以手術為主的綜合治療措施。對晚期乳腺癌應加強綜合療法的應用以提高乳腺癌生存率。對已生存的病人加強隨訪觀察,采取措施促進其康復,并對病人開展整形、心理治療以提高其生活質量

19 相關藥品

降鈣素、凝血酶、氨魯米特、他莫昔芬、氧、凍干卡介苗、左旋咪唑、香菇多糖、云芝多糖K、干擾素

20 相關檢查

雌激素、催乳素、降鈣素、血紅蛋白、干擾素

絕經期乳腺癌相關藥物


相關文獻

開放分類:圍絕經期及絕經期相關疾病婦產科
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  • 評論總管
    2018/5/26 4:09:31 | #0
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