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絕經期尿路感染

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1 拼音

jué jīng qī niào lù gǎn rǎn

2 英文參考

menopausal urinary tract infection

3 概述

隨著年齡遞增,婦女從圍絕經期至絕經期,逐漸步入老年期,其全身各器官都在發生變化,泌尿生殖系統的變化也逐漸顯著。尿道膀胱結構和解剖的改變會導致膀胱的不穩定性及反復發作泌尿道感染性疾病。

絕經期婦女泌尿系統感染的主要癥狀包括尿頻、尿急、排尿困難、夜尿、尿不盡感及張力性尿失禁等,然而在20世紀初期,這些泌尿道功能障礙極少引起人們的重視,隨著基礎理論和臨床研究的深入,認識了這些癥狀的病理生理學狀況,對于病情的評估和治療提供了更加合理的手段。

尿路感染可分為上尿路感染與下尿路感染,前者包括腎盂腎炎、腎皮質感染腎周圍膿腫腎積膿,后者包括膀胱炎尿道炎

大多數尿路感染,特別是膀胱炎屬自限性疾病。重癥病例經治療后仍持續高熱和血白細胞顯著增高,應警惕并發癥的出現。

絕經后婦女雌激素替代治療能有效防止復發性尿路感染。飲用乳酸桿菌飲料乳酸菌藥片以保持正常陰道嗜酸桿菌的生長。以選擇敏感藥物、選用腎排泄為主的抗生素、選擇適合的抗生素為治療原則。

絕經婦女尿路感染易復發。減少已知易感因素是預防尿路感染的關鍵。

4 疾病名稱

絕經期尿路感染

5 英文名稱

menopausal urinary tract infection

6 分類

婦科 > 圍絕經期及絕經期相關疾病

7 ICD號

N95.8

8 流行病學

由于女性解剖及生理特點,尿路感染發病率明顯高于男性,男女發病率之比可達1:9。老年女性發病率逐漸增高,65歲以上婦女細菌感染率可達9%~33%。

9 絕經期尿路感染的病因

老年女性尿路感染發生的原因:角化細胞減少,使陰道自潔作用降低,細菌易于在前庭和陰道內繁殖。女性雖然易發生尿路感染,但是否發病,主要取決于機體的內在因素,與機體抵抗力減弱、尿道解剖及生理特點改變及內環境異常有密切關系。

引起尿路感染的細菌多為革蘭陰性桿菌,約占62.6%,主要包括大腸埃希桿菌及副大腸埃希桿菌,占60%~80%。其次依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性球菌為33.6%,其中55.6%為葡萄球菌鏈球菌。另外還可見真菌病毒寄生菌等。還有復雜因素或院內感染的尿路感染。

多數情況下,大腸埃希桿菌的感染限于下尿道,變形桿菌感染常見于上尿道,腸道菌群中,厭氧菌比需氧菌多得多,但由厭氧菌引起的尿路感染則極少見。

10 發病機制

10.1 尿路防御功能

(1)卵巢分泌雌激素使前庭及陰道內pH值保持在4.5酸性環境,細菌不易繁殖,幼年或絕經后pH值可達7,在堿性環境下,細菌較易繁殖而發生感染。

(2)膀胱有規律地排尿,尿液不斷流動,可稀釋及排出進入膀胱的少量細菌,只要尿流通暢,膀胱排空正常,細菌在尿路內難以停留,因此殘余尿越多,停留于膀胱內時間越長,發生尿路感染可能性越大。

(3)膀胱黏膜有殺菌能力,可分泌IgA,具有抗菌作用,尿液中高濃度尿素有機酸不利細菌生長。膀胱黏膜內白細胞具有吞噬及殺滅細菌作用。尿液中類黏蛋白可阻止細菌黏附在尿路黏膜上。

(4)急性膀胱炎時,膀胱黏膜上皮可加快脫落,以加速消除黏附在膀胱黏膜上的細菌。

10.2 感染途徑

(1)上行感染:正常情況下,尿道口常有細菌生長,并進入尿道,在排尿終末時,后尿道尿液可反流回膀胱,細菌隨之進入膀胱,由于各種因素損傷了尿路黏膜防衛能力便引起炎癥

(2)血行感染:身體某處發生細菌感染,感染灶細菌進入血流,隨血流循環腎臟并形成多發性小膿腫,沿腎小管向下擴散而引起腎盂腎炎,僅見金葡菌敗血癥,約占3%。

(3)淋巴道感染:盆腔器官感染、闌尾炎結腸炎時,細菌可通過淋巴管進入右腎,但極少見。

(4)直接感染:細菌從鄰近器官病灶直接向腎臟蔓延,亦極少見。

10.3 易感因素

(1)女性尿道短而寬,長約3.5cm,括約肌薄弱,細菌易侵入,加之女性尿道口與陰道及肛門靠近,如不注意外陰清潔,并有不良擦便習慣,會將細菌帶入尿道口周圍造成感染。

(2)婦科生殖道炎癥易同時引起膀胱炎、尿道炎。

(3)雌激素具有維持膀胱及尿道黏膜完整性的重要作用。老年婦女若體內雌激素水平嚴重降低時,易引起萎縮性膀胱炎,加之陰道黏膜萎縮,并向內回縮,使尿道口也向內牽拉,因而易發生尿道炎,尿道肉阜及膀胱炎。

(4)任何因素破壞了輸尿管開口瓣膜作用,當膀胱內壓力增高時,尿液便向輸尿管反流,容易把膀胱內細菌帶到腎盂引起上尿路感染,成年人這種因素引起尿路感染占24.9%~30.4%。老年人糖尿病神經性膀胱時常繼發膀胱輸尿管反流,反流在尿路感染的易感因素中約占8.3%,也是誘發上尿路感染主要原因。

(5)膀胱膨出造成膀胱與尿道生理角度的方向改變,每次小便均不易排盡,由于長期少量尿潴留,易導致泌尿系統感染。

(6)尿路應用器械檢查或治療時,常會損傷尿路黏膜,操作過程中如把細菌帶入尿路,便利于細菌入侵。有報道因導尿引起感染發生率為1%~3%,其中重病臥床者達10%~15%,留置開放式引流管1天,感染率為5%,留置4天則難以避免尿路感染。導尿或留置尿管在老人尿路感染的易感因素中占6.6%。近年來已采用密閉式導尿裝置,2周內可不發生感染,但是時間長了亦難以避免。

(7)全身性疾病,長期服用腎上腺皮質激素或使用免疫抑制劑等藥物,均易發生尿路感染。老年女性生理衰退中亦伴隨尿路局部及全身的免疫功能低下。

上尿路感染可發生于單側或雙側腎臟,腎盂腎盞表面可見膿性分泌物,黏膜充血水腫,黏膜下有細小炎癥病灶,重癥時可融合為小膿腫。大量中性粒細胞浸潤,腎小管腔內有膿性分泌物,上皮細胞腫脹,壞死、脫落,部分嚴重者有廣泛性出血,以形成淺表潰瘍。但腎小球形態常正常。

下尿路感染沒有發生解剖形態變化,急性膀胱炎可見膀胱黏膜充血,上皮細胞腫脹,黏膜下組織充血,白細胞浸潤。少數重癥病例出現膀胱黏膜點狀或片狀出血或黏膜潰瘍。

11 絕經期尿路感染的臨床表現

老年尿路感染,以上尿路感染多見,以尿路刺激征而就診者僅占35%,其余癥狀多不典型。

11.1 上尿路感染

根據炎癥的輕重程度不同,臨床表現有較大差異。除上述尿路刺激征及膀胱區壓痛外,往往伴有全身表現,起病急驟、畏寒發熱頭痛惡心嘔吐腰痛腎區叩痛,輕者亦可無明顯癥狀。

11.2 下尿路感染

下尿路感染可以沒有癥狀,也可表現為尿頻、尿急、尿痛,嚴重時出現混濁膿尿,稱為尿路刺激征,有時伴有排尿不暢及殘余尿感,下腹部脹滿疼痛,排尿困難,有時出現沖動型尿失禁。感染嚴重者出現極度膀胱痙攣、尿頻而排尿不暢。

12 絕經期尿路感染的并發癥

大多數尿路感染,特別是膀胱炎屬自限性疾病。重癥病例經治療后仍持續高熱和血白細胞顯著增高,應警惕并發癥的出現。主要有以下幾種:

12.1 腎乳頭壞死

腎乳頭壞死常發生于嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病尿路梗阻時。可并發革蘭陰性菌敗血癥,或導致急性腎功能衰竭

12.2 腎周圍膿腫

腎周圍膿腫常由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來。多有糖尿病、尿路結石等不利因素。

12.3 感染性結石

變形桿菌等分解尿素的細菌所致的腎盂腎炎常可引起腎結石,稱為感染性結石。因抗菌藥不易到達該處,易導致尿路感染治療失敗。感染加上尿路梗阻,可導致腎實質破壞而腎功能損害。

12.4 革蘭陰性桿菌敗血癥

革蘭陰性桿菌敗血癥多發生于急性尿路感染,特別是使用膀胱鏡檢或導管后。嚴重的復雜性尿路感染,特別是并發急性腎乳頭壞死者也易發生革蘭陰性桿菌敗血癥。

13 實驗室檢查

尿路感染急性期可有急性炎癥表現,如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等,但下列檢查對診斷更有意義。

13.1 尿常規檢查

尿常規檢查是最簡便而可靠的檢測方法,宜留清晨第一次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿,約96%以上有癥狀尿路感染(UTI)患者可出現膿尿。直接鏡檢法很不可靠,檢測尿白細胞排泄率較為準確,但太繁瑣。現主張采用白細胞脂酶試驗,當白細胞超過10個/ml時呈陽性反應,其敏感性和特異性分別為75%~96%和94%~98%。急性泌尿道感染除有膿尿外,常可發現白細胞管型、菌尿,有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿,尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結核桿菌)感染時。偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。

13.2 尿細菌學檢查

95%以上尿路感染(UTI)由革蘭陰性菌引起,在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌,如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等很少引起尿路感染(UTI)。除特殊情況外,尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。以往認為清潔中段尿培養菌落計數大于105/ml有臨床意義,小于104/ml為污染所致。現在發現許多UTI患者菌落計數并不高,甚至只有102/ml,其原因可能包括:急性尿道綜合征;腐生性葡萄球菌和念珠菌感染;已開始抗生素治療;快速利尿;尿液極度酸化;尿路梗阻;腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準:有下尿路感染癥狀、菌落計數≥103/ml者;有腎盂腎炎癥狀、菌落計數≥104/ml者可考慮感染,其敏感性和特異性在前者為80%和90%,后者均為95%。

13.3 UTI定位檢查

UTI定位檢查包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高,但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿,故為創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行,臨床常用且準確度大于90%。具體方法為從導尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌,再以鹽水沖洗然后收集流入膀胱內的尿液作培養,每10分鐘取尿標本一次,連續3次。如為膀胱炎,細菌培養應為陰性;如為腎盂腎炎則為陽性,且菌落數遞次上升。

非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙,但此試驗不夠敏感,不能作為常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-B-D氨基葡萄酶可升高,但缺乏特異性,迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌,來自腎臟的細菌有抗體包裹,而來自膀胱的細菌無抗體包裹,因此可用于區分上下尿路感染,但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲。腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎出血性膀胱炎等)都可導致假陽性,約16%~38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性,故也不常規使用。

另外,尿β2球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染,上尿路感染易影響腎小管對小分蛋白質的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高,且可反映治療效果,而急性膀胱炎時并不升高。但由于其他感染時C反應蛋白也能升高,故影響了該試驗的可靠性。

14 輔助檢查

14.1 X線檢查

由于急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流,故靜脈逆行腎盂造影宜在感染消除后4~8周后進行。急性腎盂腎炎以及無并發癥的復發性UTI并不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者,視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影,以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外還可了解腎盂、腎盞形態及功能,借以與腎結核腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或磁共振掃描,以排除其他腎臟疾患。

14.2 核素腎圖檢查

核素腎圖檢查可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移,分泌段出現較正常延緩0.5~1.0min,排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峰頂變鈍或增寬而后移,排泄段起始時間延遲,呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。

14.3 超聲波檢查

超聲檢查是目前應用最廣泛,最簡便的方法,它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水腫瘤前列腺疾病等。

15 絕經期尿路感染的診斷

尿路感染的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征,主要依靠實驗室檢查。其診斷標準:

1.正規清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6h以上)細菌定量培養,菌落數≥105/ml。

2.參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10個/HFP,或有尿路感染癥狀者。

具備1,2可以確診。如無2則應再作尿細菌計數復查,如仍≥105/ml,且兩次細菌相同者,可以確診。

3.作膀胱穿刺尿培養,如細菌陽性(不論菌數多少),亦可確診。

4.未有條件作尿菌培養計數,可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留于膀胱4~6h以上)正規方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌,如細菌>1個/油鏡視野,結合臨床癥狀,亦可確診。

5.尿細菌數在104~105個/ml者,應復查,如仍在104~105個/ml,需結合臨床表現或做膀胱穿刺尿培養來確診。

16 鑒別診斷

16.1 發熱性疾病

當急性尿路感染尿路癥狀不明顯,但全身感染癥狀突出時,易與流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等發熱性疾病相混淆。

16.2 腹部器官炎癥

有些尿路感染無尿路局部癥狀,而表現為腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,易與急性胃腸炎、闌尾炎及附件炎相混淆。

16.3 急性尿道綜合征

急性尿道綜合征是一組最常見的與尿路感染有關的綜合征,主要指下尿路感染綜合征,即尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區疼痛等。但既無膿尿也無細菌尿,其病因不明,多見于中老婦女,尿頻常較排尿不適的表現更為突出,均有長期使用抗生素而無效的病史。

16.4 腎結核

有些尿路感染以血尿為主要表現,膀胱刺激征明顯,易誤診為腎結核。需進行實驗室檢查相鑒別。

17 絕經期尿路感染的治療

17.1 一般治療

絕經后婦女雌激素替代治療能有效防止復發性尿路感染。飲用乳酸桿菌飲料或乳酸菌藥片以保持正常陰道嗜酸桿菌的生長。

17.2 抗生素治療

17.2.1 (1)原則

①選擇敏感藥物,在未得到細菌培養和藥物敏感結果時,暫時選用對革蘭陰性菌有效抗生素,治療72h癥狀仍不改善,應按藥敏結果更改抗生素。

②選用腎排泄為主抗生素,但老年人腎功能生理衰退,應按肌酐計算而減量應用,并盡量采用腎毒性少的藥物。

③由于耐藥菌株增多,需選擇適合的抗生素,并根據不同病情,不同感染部位決定抗生素劑型、療程和用藥方法。

17.2.2 (2)方法

①下尿路感染:首次發生者采取單劑療法。如阿莫西林3g,諾氟沙星0.4~0.6mg或其他喹諾酮類藥物。治療無復雜因素的膀胱炎,治愈率可達100%。對于多次發作者給予3天療法,可減少復發機會。

②上尿路感染:根據藥敏選擇抗生素,體質較好老年女性無明確合并癥、感染非院內獲得者、表現為輕、中度上尿路感染,可選用對球菌、桿菌均有效的廣譜抗生素,常用藥物喹諾酮類,二代頭孢菌素類抗生素,用藥2~3天顯效,并繼續用藥2周;若3天無效,應按藥敏重新選擇抗生素,經14天療程后,轉陰率達90%,如尿菌仍為陽性,應參考藥敏,重新選用強有力的抗生素,延長療程4~6周,并注意復雜因素并存。中毒癥狀嚴重或合并糖尿病、腎結石、尿路梗阻、長期服用免疫抑制劑、高齡等,應選用二、三代頭孢菌素注射給藥,如頭孢噻肟2g,3次/d,頭孢曲松1.0g,2次/d,環丙沙星0.2g,3次/d,療程不少于2周。

無癥狀性菌尿患者無需治療。

18 預后

絕經婦女尿路感染易復發。

19 絕經期尿路感染的預防

減少已知易感因素是預防尿路感染的關鍵。注意外陰部清潔,勤換內褲,多飲水,每2~3小時排尿1次,這是最簡單而又最實用的清除尿路內細菌的方法。盡量避免尿路器械檢查,接受檢查后48h應作尿細菌培養,以前曾有尿路感染,反復發作或現有尿路功能或解剖上異常者,器械檢查前后48h應口服抗生素預防感染。

20 相關藥品

氧、尿素、新霉素、乳酸菌、阿莫西林、諾氟沙星、頭孢噻肟、頭孢曲松、環丙沙星

21 相關檢查

雌激素、C反應蛋白

治療絕經期尿路感染的中成藥


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開放分類:圍絕經期及絕經期相關疾病婦產科
詞條絕經期尿路感染banlangtaozi合作编辑
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  • 評論總管
    2018/5/26 14:10:04 | #0
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