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急性腎小管壞死

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1 拼音

jí xìng shèn xiǎo guǎn huài sǐ

2 英文參考

acute tubular mecrosis,ATN

3 概述

急性腎小管壞死(acute tubular mecrosis,ATN)是急腎衰最常見的類型,約占75%~80%。它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現的臨床綜合征。主要表現為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥,以及腎小管重吸收排泄功能低下所致的水、電解質酸堿平衡失調。據尿量減少與否分為少尿(無尿)型和非少尿型兩種類型。在治療上對重型患者早期施行透析療法可明顯降低感染出血心血管并發癥的發生率。預后與原發病、年齡、診治早晚、是否合并多臟器衰竭等因素有關。部份病因引起急性腎小管壞死是可以預防的,多數為可逆性,經及時治療,腎功能可在數周或數月內完全恢復。

4 診斷

(一)血象檢查 了解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞、有核紅細胞網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助。

(二)尿液檢查 ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果:①尿量改變:少尿期每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多。②尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深。有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)~(++),有時達(+++)~(++++),常以中、小分蛋白質為主,蛋白尿程度對病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚無色素管型或白細胞管型。③尿比重降低且較固定,多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮。④尿滲透濃度低于350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低于1.1。⑤尿鈉含量增高,多在40~60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少。⑥尿尿素血尿素之比降低,常低于10。因尿尿素排泄減少,而血尿素升高。⑦尿肌酐血肌酐之比降低,常低于10。⑧腎衰指數常大于2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高。⑨濾過鈉排泄分數(FeNa),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示。即(尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比)×100,即:

FeNa(%) = UNaV ÷ GRF × 100
PNa
= UNa·V ÷ UCr·V × 100
PNa PCr
UNa × PCr × 100
PNa UCr

UNa為尿鈉,PNa為血鈉,V為尿量,UCr為尿肌酐,PCr為血肌酐,GFR為腎小球濾過率。ATN患者常>1,腎前性少尿者則常<1。

上述⑤至⑨尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡病人經利尿劑、高滲藥物治療后這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考。

(三)腎小球濾過功能檢查 血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。一般在無并發癥內科病因ATN,每日Scr濃度上升40.2~88.4µmol/L(0.5~1.0mg/dl),少尿期多數在353.6~884µmol/L(4~10mg/dl)或更高;BUN每日升高約3.6~10.7mmol/L(10~30mg/dl),多數在21.4~35.7mmol/L(60~100mg/dl);若病情重、少尿期延長伴有高分解狀態則每日Scr可上升176.8µmol/L(2mg/dl)以上,BUN每日可上升7mmol/L以上;在擠壓傷或肌肉損傷時,Scr上升可與BUN上升不平行。

(四)血氣分析 主要了解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常,提示代謝性酸中毒動脈血氧分壓甚為重要,低于8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征ARDS)。對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要。

(五)血電解質檢查 少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥;多尿期應注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。

(六)肝功能檢查 除凝血功能外了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外,尚了解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰。

(七)出血傾向檢查 ①動態血小板計數有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原時間正常或延長;③凝血活酶生成或無不良;④血纖維蛋白原減少或升高;⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加。ATN少尿期若有出血傾向發生,應懷疑DIC發生,這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙,表現為體內消耗性低凝血癥,后者乃因彌散性血管內凝血消耗了大量凝血因子繼發性纖維蛋白溶解,表現為低纖維蛋白原血癥,血FDP濃度明顯升高。

5 治療措施

(一)少尿期的治療 少尿期常用急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發感染等導致死亡。故治療重點為調節水、電解質和酸堿平衡控制氮質潴留,供給適當營養,防治并發癥和治療原發病。

1.臥床休息 所有ATN患者都應臥床休息。

2.飲食 能進食者盡量利用胃腸道補充營養,給予清淡流質或半流質食物為主。酌情限制水份、鈉鹽和鉀鹽。早期應限制蛋白質(高生物效價蛋白質0.5g/kg)重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀,從胃腸道補充部份營養不能操之過急。第一步先讓患者胃腸道適應,以恢復胃腸道功能為目的,不出現腹脹腹瀉為原則。然后循序漸進補充部份熱量以2.2~4.4kJ/d(500~1000大卡)為度。過快、過多補充食料多不能吸收,導致腹瀉。根據可允許補充液體量適量補充氨基酸液和葡萄糖液,以6.6~8.7kJ/d(1500~2000大卡)熱量,減少體內蛋白質分解。若患者必須攝入6.6kJ/d(1500大卡)以上,則應考慮采用連續性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補充量。

3.維護水平衡 少尿期患者應嚴格計算24小時出入水量。24小時補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量。顯性失液量系指前一日24小時內的尿量、糞、嘔吐出汗、引流液及創面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每日從呼氣失去水分(約400~500ml)和從皮膚蒸發失去水分(約300~400ml)。但不顯性失液量估計常有困難,故亦可按12ml/kg計算,并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認為體溫每升高1℃,每小時失水量為0.1ml/kg;室溫超過30℃,每升高1℃,不顯性失液量增加13%;呼吸困難氣管切開均增加呼吸道水份丟失。內生水系指24小時內體內組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計算為1克蛋白質產生0.43ml水,1克脂肪產生1.07ml水和1克葡萄糖產生0.55ml水。由于內生水的計算常被忽略,不顯性失水量計算常屬估計量,致使少尿期補液的準確性受到影響。為此,過去多采用“量出為入,寧少勿多”的補液原則,以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素,以免過份限制補液量,加重缺血性腎損害,延長少尿期。下列幾點可作為觀察補液量適中的指標:①皮下無脫水水腫現象;②每日體重不增加,若超過0.5kg或以上,提示體液過多;③血清鈉濃度正常。若偏低,且無失鹽基礎,提示體液潴留;④中心靜脈壓在0.59~0.98kPa(6~10cmH2O)之間。若高于1.17kPa(12cmH2O),提示體液過多;⑤胸部X片血管影正常。若顯示肺充血征象,提示體液潴留;⑥心率快、血壓升高,呼吸頻速,若無感染征象,應懷疑體液過多。

4.高鉀血癥的處理 最有效的方法為血液透析腹膜透析。若有嚴重高鉀血癥或高分解代謝狀態,以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況,在準備透析治療前應予以急癥處理:①11.2%乳酸鈉80~320ml靜脈注射,伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注;②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射,以拮抗鉀離子心肌毒性作用;③25%葡萄糖液200ml加胰島素16~20U靜脈滴注,可促使葡萄糖和鉀離子等轉移至細胞內合成糖原。但ATN患者常因少尿限制液體攝入,此方法常受限制;④鈉型離子交換樹脂15~20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3~4次。由于離子交換樹脂作用較慢,故不能作為緊急降低血鉀的治療措施,對預防和治療非高分解代謝型高鉀血癥有效。1克樹脂吸附1mmol鉀離子。此外,限制飲食中含高鉀的食物,糾正酸中毒,不輸庫存血和清除體內壞死組織,均為防治高鉀血癥的重要措施。對擠壓傷患者出現難以控制的高鉀血癥,應細心、認真排隊深部壞死肌肉,只有清除壞死組織,才能控制高鉀血癥。

5.代謝性酸中毒 對非高分解代謝的少尿期,補充足夠熱量,減少體內組織分解,一般代謝性酸中毒并不嚴重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發生早,程度嚴重,有時不易糾正。嚴重酸中毒可加重高鉀血癥,應及時治療。當血漿實際碳酸氫根低于15mmol/L,應予5%碳酸氫鈉100~250ml靜脈滴注,根據心功能情況控制滴速,并動態隨訪監測血氣分析。有時每日需補充500ml(含鈉鹽60mmol/L),故嚴重代謝性酸中毒應盡早做血液透析,糾正酸中毒較為安全。

6.速尿甘露醇的應用 ATN少尿病例在判無血容量不足的因素后,可以試用速尿。速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力,增加腎血流量和腎小球濾過率,并調節腎內血流分布,減輕腎小管和間質水腫。早期使用有預防急腎衰的作用,減少急性腎小管壞死的機會。對少尿型急腎衰,速尿尚可用于診斷急腎衰屬于功能性或器質性的鑒別。用速尿4mg/kg靜脈注射,一小時內尿量明顯增加,可能屬于功能性。但關于劑量標準是多少,各樹一幟,大劑量有效是否仍屬功能性也有爭議,筆者主張200~400mg靜脈滴注為度,一次無效停止繼續給藥。曾有報道每日超過1g甚至4g可以達到利尿作用,如此大劑量速尿對腎實質有損害,延長腎臟病變恢復時間,目前血液凈化技術已普遍應用,對利尿無反應者有透析指征時應早期透析。過多依賴速尿增加尿量的同時也增加速尿的耳源性毒性。

甘露醇作為滲透性利尿藥可應用于預防各種原因引起的ATN,如擠壓傷后休克已糾正尚無尿的病例強迫性利尿,并用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。用法為20%甘露醇100~200ml靜脈滴注,若1小時內仍無尿量增加或已確診為ATN的少尿(無尿)患者應停止使用甘露醇,以免血容量過多,誘發心力衰竭、肺水腫。

7.感染 開展早期預防性透析以來,少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少,而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽道等部位感染,可根據細菌培養藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急腎衰時抗菌藥物的劑量。

8.營養支持 急腎衰患者特別是敗血癥、嚴重創傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態,每日分解自體蛋白質常在200g以上,故一旦少尿期延長,每日熱量攝入不足,勢必導致氮質血癥快速進展和高鉀血癥。營養支持可提供足夠熱量,減少體內蛋白分解,從而減慢血氮質升高速度,增加機體抵抗力,降低少尿期死亡率,并可能減少透析次數。營養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸增熱卡量;但重危患者由于患者常有消化道癥狀或因外科手術后,部分或全部熱卡常需經胃腸道外補充。以高滲葡萄糖提供約2/3熱量,由脂類供應1/3。但急腎衰患者能否負荷乳化脂肪及其用量極限,均需進一步研究。由必需氨基酸為主體補充氮源。靜脈營養液每單位750ml,其中氨基酸250ml,內含8種必需氨基酸,總氮量1.46g;25%~50%葡萄糖500ml,及各種維生素,并適量給予胰島素。隨訪血糖濃度。可接受補液者尚可用10%乳化脂肪(intralipid)500ml,可提供熱量500大卡。每次靜脈滴注至少4小時,過速速速度可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應。使用時應觀察血電解質,對無高分解代謝狀態的患者,治療數天后常見血鉀、血磷降低,故應適當補充,以免發生癥狀性低鉀低磷血癥。未施行透析病例常難做到靜脈營養支持,應特別注意容量過多性心力衰竭。對迫切需要全靜脈營養支持者必須施行連續性動-靜脈血液濾過,才能保證每日5L以上液體攝入。

9.血液透析或腹膜透析 早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發生感染、出血或昏迷等威脅生命的并發癥。所謂預防性透析,系指在出現并發癥之前施行透析,這樣可迅速清除體內過多代謝產物,維持水、電解質和酸堿平衡,從而有利于維持細胞生理功能和機體內環境穩定,治療和預防原發病的各種并發癥。

緊急透析指征:①急性肺水腫,或充血性心力衰竭;②嚴重高鉀血癥,血鉀在6.5mmol/L以上,或心電圖已出現明顯異位心律,伴QRS波增寬。

一般透析指征:①少尿或無尿2日以上;②已出現尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁嗜睡;③高分解代謝狀態;④出現體液潴留現象;⑤血pH在7.25以下,實驗重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結合力在13mmol/L以下;⑥血尿素氮17.8mmol/L(50mg/dl)以上,除外單純腎外因素引起,或血肌酐442µmol/L(5mg/dl)以上;⑦對非少尿患者出現體液過多、眼結膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者,亦應透析治療。

至于選用血液透析抑或腹膜透析,主要根據醫療單位臨床經驗而定,但在下列情況選用血液透析為宜:存在高分解狀態者,近期腹部手術特別是有引流者,以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動性出血或創傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩定或兒童病例。

腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應用:伴有心力衰竭、水潴留時根據心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%~4.25%葡萄糖透析液,一般以3%為度。每次灌入2L留30分鐘,用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水份300~500ml,每日10次即可在10小時內超濾3L,但易造成高糖血癥,甚至高滲性昏迷,故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液,每小時可超濾100~300ml,5次即可超濾1L左右,對輕、中度心力衰竭者可采取此濃度。病情重篤,脫水量不理想,應即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時,應密切觀察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例,尤應注意。當血糖超過300mg/dl時,應改用2%葡萄糖透析液及腹腔內注入胰島素,對糖尿病患者亦應加用胰島素腹腔內注射。推薦的使用劑量為1.5%者4~5U/L、2.5%者5~7U/L、而4.25%者為7~10U/L,但應根據血糖濃度調節,最后一次透析不宜加胰島素。在治療中,對無高分解狀態患者尚應注意低鉀血癥的發生。特別是糾正代謝性酸中毒之后,透析液中加氯化鉀4mmol/L,有時仍會發生體內缺鉀。故仍應嚴密隨訪心電圖和血鉀濃度,以免發生缺鉀性嚴重心律失常和心跳驟停。

10.連續性動(靜)-靜脈血液濾過(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH) 具有操作簡便,持續低流率替代腎小球濾過的特點。并可在床旁進行急救。它系采用高鏟能小型濾過器,及由股靜脈或頸內靜脈插入留置靜脈導管,以及選用前壁靜脈內直接穿刺術建立血管通路,血液人股或頸內靜脈,用一血泵推動血液,引入濾過器,依賴血液在濾過器內存在靜水壓力差作為動力,每小時可超濾600~1000ml體液,然后血液經濾過器靜脈端經前臂靜脈回輸到體內,如此24小時不斷進行超濾,每日可清除水份10~14L。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導致肺水腫,并保證了靜脈內高營養療法。該方法懟主血管系統影響甚微亦為其主要優點之一,故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24小時連續濾過,液體交換量大,及24小時連續使用肝素,有引起或加重出血的可能,故必須強調24小時監護,密切觀察和精細調節水和電解質平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量。

日間連續性動(靜)靜脈血液濾過透析(day time continuous arterio(venous)-venous hemofiltration dialysis,CA(V)VHD)   連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)正被全球公認為治療急性腎功能衰竭,特別是伴有多臟器衰竭和需要全靜脈營養患者較為有效的方法,但這一治療方法有三個缺點:①需要連續24小時治療和監護;②需要連續24小時補充肝素和監護;③清除血氮質不夠理想。為了克服前述三個缺點,作者等從1991年起對200例次以上重危急腎衰患者,采用Amicon DM·20或30濾過器施行白天8~12小時連續性動靜脈(或靜脈-靜脈)血液濾過透析獲得滿意療效,每日超濾出體內水6~8L,保證了靜脈內營養的補充,并減少了肝素用量至每小時1~2mg,減少了出血機會,并防止大量補液和補充電解質的治療復雜性。日間連續性血液濾過的缺點是由于減少超濾量從而造成清除氮質不足。

為了提高氮質清除,可選用下列各種方法分別或交替進行:①在濾過同時進行透析,即所謂連續性靜脈-靜脈血液濾過透析(CVVHD)。CVVHD是為彌補CVVH不足而設計。CAVH或CVVH主要為對流過程,CVVHD則兼有對流和彌散雙重作用,故可增加尿不經清除。CVVHD與常規血透不同者在于透析液量僅為血透的3%,不需人工腎供液裝置,故亦可用于床旁急救。一般應選用乳酸鹽和含鉀(除高鉀血癥和高分解代謝型外)透析液,每分鐘透析液流量為16.6ml/min,即每小時1L,加上超濾液8~16ml/min,故清除率約為25~33ml/min。用不同濾器對尿素清除量稍異。有時為增加氮質清除,每分鐘透析液流量為100~150ml,4~5小時。對高分解狀態患者每日或隔日進行彌散透析,可使每日血肌酐維持在442µmol/L(5mg/dl)或以下;②隔日或隔2日改做一次常規血液透析;③使用Amicon濾器和醋酸纖維素膜透析器進行配對濾過透析(PFD),CVVHD透析流量為150ml/min,透析時間為4~6小時。對穩定病例可選用②式方法,對重危高分解病例可選用CAVHD或CVVHD;有出血傾向或消化道出血病例以CVVHD為宜,可不增加每小時肝素量。每日日間施行CVVHD不僅可滿足每日必需補液量,消除一定的氮質量,且可減少夜間醫護監護,又可較從容將撤下濾過器及時沖洗,重復使用,節省費用。

個別重危ATN患者接受血液透析治療后,少尿期和急性腎功能損害可維持3個月或更長,故應耐心積極治療,等待腎功能恢復。

(二)多尿期治療 多尿期開始,威脅生命的并發癥依然存在。治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡,控制氮質血癥,治療原發病和防止各種并發癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長,每日尿量多在4L以上,補充液體量應逐漸減少(比出量少500~1000ml),并盡可能經胃腸道補充,以縮短多尿期。對不能起床的病人,尤應防治肺部感染尿路感染

多尿期開始即使尿量超過2500ml/日,血尿素氮仍可繼續上升。故已施行透析治療者,此時仍應繼續透析,使尿素氮不超過17.9mmol/L(50mg/dl),血肌酐漸降至354µmol/L(4mg/dl)以下并穩定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察,病情穩定后停止透析。

(三)恢復期治療 一般無需特殊處理,定期隨訪腎功能,避免使用對腎臟有損害的藥物。

6 病因學

急性腎小管壞死的主要病因傳統上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類。但血管內溶血和某些感染引起者亦不少見。有時腎缺血和腎毒性因素可同時存在。

(一)急性腎缺血 急性腎缺血是ATN最常見的類型,它部分是由于前述腎前性因素持續作用和發展,造成較長時間腎缺血、缺氧而引起ATN。胸、腹部大手術中或手術后大量出血或輸血,各種原因休克與休克糾正后,體外循環心臟復跳,同種腎移植恢復腎血液循環和心臟復蘇等都屬于腎缺血再灌注的病況,故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN為嚴重,腎功能恢復所需時間也較長。

(二)急性腎毒性損害 腎毒性損害主要為外源性腎毒性,如藥物、重金屬和化學毒物及生物毒等。

1.藥物腎毒性損害 目前發病率有升高趨勢,分別占總急腎衰發病率的11%和內科病因急腎衰的17.1%。引起ATN的常見藥物為氨基糖甙類抗菌素慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素多粘菌素B妥布霉素磺胺類藥物,二性霉素,環孢菌素A和順帕等。

2.毒物腎毒性損害

⑴重金屬類腎毒物:如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等;

⑵工業毒物:如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等;

⑶殺菌消毒劑:如甲酚間苯二酚甲醛等;

殺蟲劑除草劑:如有機磷、百草等,這類毒物中毒應注意早期采取清除體內毒物的措施。

3.生物毒素 有青魚膽蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。這類毒素中毒常易引起多臟器衰竭,常同時損害肺、腎、肝及心功能等,在急救時應注意維持各主要臟器功能。

4.造影劑腎損傷 原有腎功能損害、糖尿病、老年患者、血容量不足、高尿酸血癥多發性骨髓瘤等情況存在時易發生急性腎功能損傷。

(三)傳染性疾病 如流行性出血熱鉤端螺旋體病等引起ATN。其中以出血熱最為常見,占急腎衰總發病率的18.6%和內科病因的29%。出血熱的病理基礎是全身小血管出血性損害,重型者死亡率甚高,應強調早期診斷及早期施行透析治療。

(四)急性溶血及血管內溶血 不相配合的異型輸血,各種體外循環造成的紅細胞破壞,免疫性疾病引起溶血貧血危象、各種原因血紅蛋白尿瘧疾流行區的黑尿熱、惡性瘧疾及抗瘧藥物如伯氨喹啉奎寧等引起的溶血。擠壓、創傷和非創傷橫紋肌裂解引起大量肌紅蛋白沉積腎小管,造成與溶血相似的腎臟損害。

7 病機

急性腎小管壞死的發病機理是多環節的。腎血流動力學改變和急性腎小管損害等為主要因素。茲將各種學說要點分述如下:

(一)腎血流動力學改變 腎血流動力學改變在ATN早期已起主導作用,且常常是始動因素。在出血性休克或嚴重血容量不足時,由于神經和體液的調節,全身血液重新分配,腎動脈收縮,腎血流量可明顯減少,腎灌注壓力降低和腎小球入球小動脈明顯收縮,造成腎皮質缺血和ATN的發生。有時在大出血引起急性缺血性ATN的早期,雖經迅速補充血容量,腎血流量恢復,但腎小球濾過率,GFR仍不恢復,說明在ATN早期,就存在腎內血流動力學改變和腎血流分布異常。這些腎血流動力學異常的病理生理基礎考慮與下列各因素有關。

1.腎神經的作用 腎交感神經纖維廣泛分布于腎血管及腎小球旁體。腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮,導致腎血流量與GFR降低。在缺血型ATN時刺激腎神經后所引起腎血管收縮程度遠超過對正常動物的刺激,說明ATN時血管對腎神經刺激的敏感性增加,但此種增強反應可被鈣通道阻斷劑所抑制,提示腎神經刺激所出現的腎血管收縮是與腎血管平滑肌鈣活性改變有關。但臨床上觀察到在無神經支配的腎臟,如同種異體腎移植恢復腎血供后發生缺血型ATN的發生率可高達30%,又不支持腎神經在ATN的發生中的主導作用。

2.腎組織內腎素-血管緊張素的作用 腎組織內有完整的腎素-血管緊張素系統。缺血性ATN時,腎血循環徑路改變多認為與腎組織內腎素-血管緊張素系統的激活,導致入球小動脈強烈收縮有關。但抑制腎素活性和拮抗血管緊張素Ⅱ仍可發生ATN,說明腎素-血管緊張素系統并非是ATN決定性因素。

3.腎內前列腺素的作用 腎內前列腺素特別是前列腺環素PGI2在腎皮質合成,有顯著擴張血管作用,它可增加腎血流量和GFR,并有利鈉和對抗抗利尿激素集合管對水的重吸收作用,起到利尿的作用。已證實在ATN時血中及腎組織內PGI2明顯減少;現已證明腎內PGI2有防止缺血性ATN的發生,前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害。此外在腎缺血時,腎皮質合成血栓素增加,亦促使腎血管收縮。但目前尚無證據說明前列腺素在ATN中起到主導作用。

4.內皮細胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用 多年來不少學者強調血管內皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內皮源性舒張因子如氧化氮(NO)釋放障礙對ATN血流動力學改變起重要作用。他們發現ATN早期腎血流量減少,不是由于腎素-血管緊張素的作用所致,而是腎缺血、缺氧時,血管內皮細胞釋放較多內皮素(實驗中發現低濃度內皮素可使腎血管強烈并持續收縮,腎小血管阻力增加,導致GFR下降或停止。腎小球毛細血管和系膜細胞、真小血管有高密集的內皮素受體。實驗性腎血管內持續注射內皮素也可引起腎血管明顯收縮),后者引起腎入球和出球小動脈收縮阻力升高,且以入球小動脈阻力增加更為明顯,故腎血流和GFR平行下降。但有時患者血清內皮素濃度增加十多倍,臨床上不發生ATN。正常血管內皮尚能釋放舒張因子,協同調節血流量以維持血循環,對腎臟則有增加血流量、降低入球與出球小動脈阻力的作用。ATN早期血管內皮舒張因子的釋放即有障礙,缺血再灌注后氧自由基增多亦影響舒張因子的釋放。在此情況下對腎血流動力學改變可能較為突出。目前認為內皮細胞收縮與舒張因子調節失衡可能對某些類型ATN的發生和發展起重要作用。

5.腎髓質瘀血 在缺血型ATN模型中尚觀察到腎髓質外區和皮質內區受損最為明顯,且腎髓質瘀血程度與ATN損害程度明顯相關。髓質瘀血缺氧首先影響袢升支粗段腎小管細胞血供,由于袢升支粗段是一高耗能區,對缺氧異常敏感,缺氧的小管細胞對主動重吸收氯化鈉能力降低。袢升支粗段損傷可使T-H糖蛋白易在粗段中沉積,引起遠端小管腔阻塞及管腔液外溢。故認為缺血性ATN時髓質瘀血也是重要發病因素。

(二)腎缺血-丙灌注細胞損傷機理 腎組織在急性缺血、缺氧后恢復血供,如休克糾正后、大出血輸血后、體外循環或心臟復蘇恢復后、移植腎血循環恢復后,產生大量氧自由基。缺氧時能量分解多于合成,三磷酸腺苷分解產物次黃嘌呤聚集,在黃嘌呤氧化酶作用下產生大量黃嘌呤,繼而氧自由基產生增多。腎組織細胞膜富含脂類物質,如多價不飽和脂肪酸,后者與自由基有高度親和作用,產生多種脂質過氧化物。后者可使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜液體流動性和通透性發生改變,從而使功能障礙,各種酶活性降低,毛細血管通透性明顯增加,滲出增多導致細胞和間質水腫等。自由基等損傷細胞膜又使大量細胞外鈣離子進入細胞內,使細胞內鈣離子增多,細胞死亡。此外,腎缺血時皮質線粒體功能明顯降低,也使三磷酸腺苷合成減少,使細胞膜上依賴三磷酸腺苷能量的離子轉運功能降低,細胞內鈣離子聚積,后者又刺激線粒體對鈣離子的攝取增加,線粒體內鈣含量過高而導致細胞死亡。用鈣離子拮抗劑可預防細胞內鈣濃度增加,從而預防ATN的發生。

(三)急性腎小管損害學說 嚴重擠壓傷和急性毒物中毒,如氯化汞、砷等引起的ATN病理變化中以腎小管細胞脫落、壞死等急性損害及腎間質水腫等為主要改變,而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如,說明ATN主要發病機理是由于腎小管原發性損害引起GFR降低或停止。1975年Thurar等認為ATN時GFR下降是由于腎小管急性損害引起小管-小球反饋機理所致。近幾年不少學者又提出腎小管上皮細胞粘附因子和多肽生長因子在ATN發生、發展和腎小管修復中的重要作用。

1.腎小管阻塞學說 毒素等可直接損害腎小管上皮細胞,其病變均勻分布,以近端小管為主。壞死的腎小管上皮細胞及脫落上皮細胞和微絨毛碎屑、細胞管型或血紅蛋白、肌紅蛋白等阻塞腎小管,導致阻塞部近端小管腔內壓升高,繼使腎小球囊內壓力升高,當后者壓力與膠體滲透壓之和接近或等于腎小球毛細管內壓時,遂引起腎小球濾過停止。實驗證明腎缺血或腎毒性引起亞致死性腎小管損傷中,主要表現為近端小管刷狀緣脫落、細胞腫脹和空泡變性等。腎小管上皮細胞(TEC)從基膜上脫落,使腎小管基膜上出現缺損/剝脫區。但脫落的TEC多數形態完整并有存活能力。同樣有兔缺血性和中毒性腎損害模型中,尿液中TEC數也明顯增多。說明ATN時TEC會發生脫落,且有相當數量的TEC并未死亡。研究表明TEC從基膜上脫落,是由于腎小管細胞粘附力發生改變。已知腎小管上皮細胞粘附分子家族中以整合素對ATN的發生影響最大。整合素能介導細胞與細胞和細胞與基質的粘附,并維持腎小管結構的完整性。在TEC損傷中細胞粘附性的變化表現在:①細胞骨架的改變,尤其是肌動蛋白微絲成份對TEC與細胞、細胞與基質間的粘附具有重要作用,在腎小管上皮損傷時,細胞骨架成份發生改變,導致TEC從基膜上脫落。②整合素的變化,缺血再灌注損傷可引起明顯的整合素重分布異常,特別在小管結構未受損傷區域,小管上皮失去整合素的極性分布,提示再灌注可引起細胞粘附性改變,整合素在損傷細胞表面的過度表達可能增高小管腔中細胞與細胞的粘附,促進阻塞小管腔的細胞團塊形成。③基質蛋白的變化,1991年Lin和Walker報告實驗動物鉗夾腎蒂后30~40分鐘,免疫熒光定量分析可見層粘蛋白一度性降低,缺血性損傷后3~4天皮質和皮髓質交界處層粘蛋白增加,膠粘蛋白(tenasein)和纖維連接蛋白在缺血后1~2天開始增加,第5天達高峰,Ⅳ型膠原染色無變化。這些研究表明缺血性損傷早期有基質成分的明顯改變,這些改變會影響TEC的粘附性,可能與TEC的脫落和損傷后的修復有關。總之,對TEC粘附機制以及疾病狀態下TEC粘附性改變的研究目前尚處于初級階段,一旦這些作用過程被闡明,必將對ATN發病機理的研究發生重大影響。對上皮細胞脫落機制的理解有助于從根本上探尋防止脫落和增強修復的方法,維護上皮系統功能的完整性,減輕病理損傷。

2.返漏學說 指腎小管上皮損傷后壞死、脫落,腎小管壁出現缺損和剝脫區,小管管腔可與腎間質直接相通,致使小管腔中原尿液返流擴散到腎間質,引起腎間質水腫,壓迫腎單位,加重腎缺血,使GFR更降低。但Donohoe等在實驗性ATN中觀察到僅在嚴重腎小管壞死時才遇到腎小管原液有反漏現象。其他實驗也證明腎血流量與GFR下降可先于腎小管液回漏,說明后者不是ATN起病始動因素。但ATN時腎間質水腫程度嚴重是疾病發展一個重要因素。

3.管-球反饋機制 缺血、腎毒性等因素引起急性腎小管損傷,致使該段腎小管重吸收鈉、氯等明顯減少,管腔內鈉、氯濃度增加,經遠端小管時致密斑感應使入球小動脈分泌腎素增多,繼之血管緊張素Ⅰ、Ⅱ增加,使入球小動脈和腎血管收縮,腎血管阻力增加,GFR明顯下降。此外,腎小管血供明顯減少,使腎內前列腺環素釋放到皮質內減少,腎血流量與GFR更進一步降低。

4.彌散性血管內凝血(DIC) 敗血癥、嚴重感染、流行性出血熱、休克、產后出血胰腺炎燒傷等原因引起ATN,常有彌漫性微血管損害。血小板和纖維蛋白沉積在損傷的腎血管內膜,引起血管阻塞或血流不暢,紅細胞流經受損的血管時易發生變形、破碎、溶解,導致微血管內溶血,血小板凝集性增加和血管痙攣收縮尚可能因腎缺血時前列腺環素減少有關。上述各種病因常易激活凝血途徑并抑制纖維蛋白溶解,造成微血管血栓形成。一般認為DIC是一種危重情況。它可作為ATN的成因,但也可在ATN病程進展中出現,可造成或加重雙側腎皮質壞死。在無并發癥的ATN中罕見DIC發生,因此DIC不能作為ATN的普遍發病機理。

80年代起ATN的發病機理研究取得豐碩進展,但迄今尚難以一個學說來解釋ATN全部現象,可能不同病因、不同的腎小管病理損害類型,可能有其共同的始動機制和持續發展因素,且各學說之間是相互聯系的和交錯發生的。目前對ATN發病機理的各環節的深入認識和了解,對早期防治有積極的指導意義。

8 病理改變

 ATN病理組織學損害部位、性質和程度隨病因和疾病嚴重程度不同而異。腎臟的主要病理改變為腎臟腫大、蒼白、重量增加;切面皮質蒼白、髓質呈暗紅色。光鏡檢查見腎小管上皮細胞變性、脫落和壞死改變。管腔內充滿脫落的小管上皮細胞、管型和滲出物。腎毒性物質引起者,腎小管病變主要分布在近曲小管,如汞、慶大霉素等腎毒性表現部位在近曲小管近端,而氯酸鹽引起者在中、后段,砷化物引起可累及整個近曲小管。上皮細胞的變性、壞死多累及細胞本身,分布均勻,腎小管基膜表面完整或缺陷,腎間質水腫等。一般至病程一周左右,壞死的腎小管上皮細胞開始再生,并很快重新覆蓋于基膜上,腎小管的形態逐漸恢復正常。腎缺血所致者,小葉間動脈末梢部分最早受累且程度嚴重,故皮質區小管,特別是小管髓袢升段和遠端小管的病變最為明顯,上皮細胞呈灶性壞死隨缺血程度加重,病變發展波及腎小管各段和集合管,故病變分布甚不均勻。常呈節段性分布,從近曲小管直至集合管均可有散在性分布,小管上皮細胞壞死、脫落和脂肪變性,受損嚴重部位的小管基膜也可發生斷裂、潰破,以致管腔內容物進入間質,引起間質水腫、充血和炎性細胞浸潤。此外,尚見皮質血管收縮,髓質血管擴張、瘀血。若病變累及鄰近小靜脈,可引起血栓形成或間質出血,出現血尿。腎小管上皮細胞基膜損害嚴重者,細胞往往不能再生,該部位為結締組織增生所代替,故缺血型損害恢復時間較長。電鏡檢查可發現腎小管上皮細胞腔面的微絨毛斷裂和脫落,TEC的線粒體腫脹、線粒體嵴消失和線粒體膜破裂,初級和次級溶酶體增多,吞噬空胞亦可見有增多現象。TEC嚴重損害時尚可見到線粒體、高爾基體細胞器崩解、溶解,甚至完全壞死。血栓性微血管病ATN,腎臟微血管有血小板和纖維蛋白等透明物質沉積,阻塞微血管腔,受損的血管壁常有灶性壞死及炎癥,腎小球梋輕度系膜細胞增殖,及缺血性改變,甚至出現腎小球硬化。個別病例可出現雙側廣泛性腎皮質的腎小球和腎小管壞死。

9 臨床表現

ATN臨床表現包括原發疾病、急腎衰引起代謝紊亂和并發癥等三方面。

ATN病因不一,起始表現也不同,一般起病多較急驟,全身癥狀明顯。根據臨床表現和病程的共同規律,一般分為少尿期、多尿期和恢復期三個階段。

(一)少尿或無尿期

1.尿量減少 尿量驟減或逐漸減少,每日尿量維持少于400ml者稱為少尿,少于50ml者稱為無尿。ATN患者罕見完全無尿,持續無尿者預后較差,并應除外腎外梗阻和雙側腎皮質壞死。由于致病原因不同,病情輕重不一,少尿持續時間不一致。一般為1~3周,但少數病例少尿可持續3個月以上。一般認為腎中毒者持續時間短,而缺血性者持續時間較長。若少尿持續8~12周以上應重新考慮ATN的診斷,有可能存在腎皮質壞死、原有腎疾患或腎乳頭壞死等。對少尿期延長者應注意體液潴留、充血性心力衰竭、高鉀血癥、高血壓以及各種并發癥的發生。

非少尿型ATN,指患者在進行性氮 質血癥期內每日尿量維持在500ml以上,甚至1000~2000ml。非少尿型的發生率近年來有增加趨勢,高達30%~60%。其原因與人們對這一類型認識的提高,腎毒性抗生素廣泛應用和利尿劑如呋塞米、甘露醇等的早期應用等有關。尿量不減少的原因有三種解釋:①各腎單位受損程度不一,小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在,而相應腎小管重吸收功能顯著障礙;②所有腎單位的受損程度雖相同,但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重;③腎髓質深部形成高滲狀態的能力降低,致使髓袢濾液中水分重吸收減少。非少尿型的常見病因為腎毒性藥物的長期應用、腹部大手術和心臟直視手術后、以及移植腎缺氧性損害等。一般認為,非少尿型雖較少尿型病情輕,住院日數短,需透析治療百分比低,上消化道出血等并發癥少,但高鉀血癥發生率與少尿型引起者相近,非少尿型的病死率仍可高達26%。故在治療上仍不能忽視任何環節。

2.進行性氮質血癥 由于腎小球濾過率降低引起少尿或無尿,致使排出氮質和其他代謝廢物減少,血漿肌酐和尿素不氮升高,其升高速度與體內蛋白分解狀態有關。在無并發癥且治療正確的病例,每日血尿毒氮上升速度較慢,約為3.6~7.1mmol/L(10~20mg/ml),血漿肌酐濃度上升僅為44.2~88.4µmol/L(0.5~1.0mg/ml),但在高分解狀態時,如伴廣泛組織創傷、敗血癥等,每日尿素氮可升高10.1mmol/L(30mg/ml)或以上,血漿肌酐每日升高176.8µmol/L(2mg/ml)或以上。促進蛋白分解亢進的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發熱、應用腎上腺皮質激素等。

3.水、電解質紊亂和酸堿平衡失常

水過多:見于水分控制不嚴格,攝入量或補液量過多,出水量如嘔吐、出汗、傷口滲液量等估計不準確以及液量補充時忽略計算內生水。隨少尿期延長,易發生水過多,表現為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭腦水腫等。

⑵高鉀血癥:正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄,ATN少尿期由于尿液排鉀減少,若同時體內存在高分解狀態,如擠壓傷時肌肉壞死、血腫和感染等,熱量攝入不足所致體內蛋白分解、釋放出鉀離子,酸中毒時細胞內鉀轉移至細胞外,有時可在幾小時內發生嚴重高鉀血癥。若患者未能被及時診斷,攝入含鉀較多的食物或飲料,靜脈內滴注大劑量的青霉素鉀鹽(每100萬單位青霉素鉀鹽含鉀1.6mmol);大出血時輸入大量庫存血(庫存10天血液每升含鉀可達22mmol);亦可引起或加重高鉀血癥。一般在無并發癥內科病因ATN每日血鉀上升不到0.5mmol/L。高鉀血癥有時表現隱匿,可無特征性臨床表現,或出現惡心、嘔吐、四肢麻木感覺異常、心率減慢,嚴重者出現神經系統癥狀,如恐懼、煩躁、意識淡漠,直到后期出現竇室或房室傳導阻滯竇性靜止室內傳導阻滯甚至心室顫動。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現。故心電圖監護高鉀血癥對心肌的影響甚為重要。一般血鉀濃度在6mmol/L時,心電圖顯示高聳而基底較窄的T波,隨血鉀增高P波消失,QRS增寬,S-T段不能辨認,最后與T波融合,繼之出現嚴重心律失常,直至心室顫動。高鉀對心肌毒笥作用尚受體內鈉、鈣濃度和酸堿平衡的影響,當同時存在低鈉、低鈣血癥或酸中毒時,高鉀血癥臨床表現較顯著,且易誘發各種心律失常。值得提到的是血清鉀濃度與心電圖表現之間有時可存在不一致現象。高鉀血癥是少尿期患者常見的死因之一,早期透析可預防其發生。但嚴重肌肉組織壞死仍可出現持續性高鉀血癥。

⑶代謝性酸中毒:正常人每日固定酸代謝產物為50~100mmol,其中20%與碳酸氫根離子結合,80%由腎臟排泄。急腎衰時,由于酸性代謝產物排出減少,腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等,致使每日血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降;在高分解狀態時降低更多更快。內源性固定酸大部分來自蛋白分解,少部分來自糖和脂肪氧化。磷酸根和其它有機陰離子均釋放和堆積在體液中,導致本病患者陰離子間隙增高,少尿持續病例若代謝性酸中毒未能充分糾正,體內肌肉分解較快。此外,酸中毒尚可降低心室顫動閾值,出現異位心律。高鉀血癥、嚴重酸中毒和低鈣、低鈉血癥是急腎衰的嚴重病況,在已接受透析治療的病例雖已較少見,但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒。

⑷低鈣血癥、高磷血癥:ATN時低鈣和高磷血癥不如慢性腎功能衰竭時表現突出,但有報告少尿兩天后即可發生低鈣血癥。由于常同時伴有酸中毒,使細胞外鈣離子游離增多,故多不發生低鈣常見的臨床表現。低鈣血癥多由于高磷血癥引起,正常人攝入的磷酸鹽60%~80%經尿液排出。ATN少尿期常有輕度血磷升高,但若有明顯代謝性酸中毒,高磷血癥亦較突出,但罕見明顯升高。酸中毒糾正后,血磷可有一定程度下降,此時若持續接受全靜脈營養治療的病例應注意低磷血癥發生。

⑸低鈉血癥和低氯血癥:兩者多同時存在。低鈉血癥原因可由于水過多所致稀釋性低鈉血癥,因灼傷或嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致,或對大劑量速尿尚有反應的非少尿型患者出現失鈉性低鈉血癥。嚴重低鈉血癥可致血滲透濃度降低,導致水分向細胞內滲透,出現細胞水腫,表現急性腦水腫癥狀,并加重酸中毒,臨床上表現疲乏、軟弱、嗜睡或意識障礙定向力消失、甚至低滲昏迷等。低氯血癥常見于嘔吐、腹瀉或非少尿型用大量袢利尿劑,出現腹脹或呼吸表淺、抽搐代謝性堿中毒表現。

⑹高鎂血癥:正常人攝入的鎂60%由糞便排泄,40%從尿液中排泄。由于鎂和鉀離子均為細胞內主要陽離子,因此ATN時血鉀與血鎂濃度常平行上升,在肌肉損傷時高鎂血癥較為突出。鎂離子對中樞神經系統有抑制作用,嚴重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制,應予警惕。高鎂血癥的心電圖改變亦可表現P-R間期延長和QRS波增寬。當高鉀血癥糾正后,心電圖仍出現P-R間期延長及/或QRS增寬時應懷疑高鎂血癥的可能。低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對心肌的毒性。

4.心血管系統表現

⑴高血壓:除腎缺血時神經體液因素作用促使收縮血管的活性物質分泌增多因素外,水過多引起容量負荷過多可加重高血壓。ATN早期發生高血壓不多見,但若持續少尿,約1/3患者發生輕、中度高血壓,一般18.62~23.94/11.97~14.63kPa(140~180/90~110mmHg),有時可更高,甚至出現高血壓腦病,伴有妊娠者尤應嚴密觀察。

⑵急性肺水腫和心力衰竭:是少尿期常見死亡原因。它主要為體液潴留引起,但高血壓、嚴重感染、心律失常和酸中毒等均為影響因素。早年發生率較高,采取糾正缺氧、控制水分和早期透析措施后發生率已明顯下降。但仍是嚴重型ATN的常見死因。需觀察肺部癥狀和體征。

⑶心律失常:除高鉀血癥引起竇房結暫停、竇性靜止、竇室傳導阻滯、不同程度房室傳導阻滯和束支傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動外,尚可因病毒感染和洋地黃應用等而引起室性早搏和陣發性心房顫動等異位心律發生。

心包炎:早年發生率為18%,采取早期透析后降至1%。多表現為心包摩擦音和胸痛,罕見大量心包積液。

5.消化系統表現:是ATN最早期表現。常見癥狀為食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。出現消化道出血、黃疸等癥,常有并發癥發生。在早期氮質血癥不甚明顯時,消化道癥狀尚與原發疾病和水、電解質紊亂或酸中毒等有關。持續、嚴重的消化道癥狀常易出現明顯的代謝紊亂,增加治療的復雜性。早期出現明顯的消化道癥狀提示盡早施行透析治療。

6.神經系統表現:輕型患者可無神經系統癥狀。部份患者早期表現疲倦、精神較差。若早期出現意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷,提示病情重篤,不宜拖延透析時間。神經系統表現與嚴重感染、流行性出血熱、某些重型重金屬中毒、嚴重創傷、多臟器衰竭等病因有關。

7.血液系統表現:貧血是部分患者較早出現的征象,其程度與原發病因、病程長短、有無出血并發癥等密切有關。嚴重創傷、大手術后失血、溶血性貧血因素、嚴重感染和急癥ATN等情況,貧血多較嚴重。若臨床上有出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解征象,已不屬早期DIC。

(二)多尿期 每日尿量達2.5L稱多尿,ATN利尿早期常見尿量逐漸增多,進行性尿量增多是腎功能開始恢復的一個標志。每日尿量可成倍增加,利尿期第3~5日可達1000ml。進入多尿期后,腎功能并不立即恢復。有時每日尿量在3L以上而GFR仍在10ml/min或以下。存在高分解代謝的病人血漿肌酐和尿素氮仍可上升,當GFR明顯增加時,血氮質逐漸下降。多尿期早期仍可發生高鉀血癥,有時多尿期可持續2~3周或更久。持續多尿可發生低鉀血癥、失水和低鈉血癥。此外,此期仍易發生感染、心血管并發癥和上消化道出血等。多尿期應密切觀察水、電解質和酸堿平衡情況。

(三)恢復期 根據病因、病情輕重程度、多尿期持續時間、并發癥和年齡等因素,ATN患者在恢復早期變異較大,可毫無癥狀,自我感覺良好,或體質虛弱、乏力消瘦;當血尿素氮和肌酐明顯下降時,尿量逐漸恢復正常。除少數外,腎小球濾過功能多在3~6個月內恢復正常。但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持1年以上。若腎功能持久不恢復,可能提示腎臟遺留有永久性損害。

10 輔助檢查

(一)血象檢查 了解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞、有核紅細胞、網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助。

(二)尿液檢查 ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果:①尿量改變:少尿期每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多。②尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深。有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)~(++),有時達(+++)~(++++),常以中、小分子蛋白質為主,蛋白尿程度對病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚無色素管型或白細胞管型。③尿比重降低且較固定,多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮。④尿滲透濃度低于350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低于1.1。⑤尿鈉含量增高,多在40~60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少。⑥尿尿素與血尿素之比降低,常低于10。因尿尿素排泄減少,而血尿素升高。⑦尿肌酐與血肌酐之比降低,常低于10。⑧腎衰指數常大于2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高。⑨濾過鈉排泄分數(FeNa),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示。即(尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比)×100,即:

FeNa(%) = UNaV ÷ GRF × 100
PNa
= UNa·V ÷ UCr·V × 100
PNa PCr
UNa × PCr × 100
PNa UCr

UNa為尿鈉,PNa為血鈉,V為尿量,UCr為尿肌酐,PCr為血肌酐,GFR為腎小球濾過率。ATN患者常>1,腎前性少尿者則常<1。

上述⑤至⑨尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡病人經利尿劑、高滲藥物治療后這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考。

(三)腎小球濾過功能檢查 血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。一般在無并發癥內科病因ATN,每日Scr濃度上升40.2~88.4µmol/L(0.5~1.0mg/dl),少尿期多數在353.6~884µmol/L(4~10mg/dl)或更高;BUN每日升高約3.6~10.7mmol/L(10~30mg/dl),多數在21.4~35.7mmol/L(60~100mg/dl);若病情重、少尿期延長伴有高分解狀態則每日Scr可上升176.8µmol/L(2mg/dl)以上,BUN每日可上升7mmol/L以上;在擠壓傷或肌肉損傷時,Scr上升可與BUN上升不平行。

(四)血氣分析 主要了解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常,提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要,低于8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要。

(五)血電解質檢查 少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥;多尿期應注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。

(六)肝功能檢查 除凝血功能外了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外,尚了解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰。

(七)出血傾向檢查 ①動態血小板計數有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原時間正常或延長;③凝血活酶生成或無不良;④血纖維蛋白原減少或升高;⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加。ATN少尿期若有出血傾向發生,應懷疑DIC發生,這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙,表現為體內消耗性低凝血癥,后者乃因彌散性血管內凝血消耗了大量凝血因子和繼發性纖維蛋白溶解,表現為低纖維蛋白原血癥,血FDP濃度明顯升高。

11 鑒別診斷

在鑒別診斷方面,應首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實質性時,尚應鑒別是腎小球、腎血管或腎間質病變引起。因不同病因、不同病理改變,在早期有截然不同的治療方法。如過敏性腎間質病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質激素治療,而腎小管壞死引起者則否。

(一)與腎前性少尿鑒別 患者有容量不足或心血管衰竭病史,單純性腎前性衰竭氮質血癥程度多不嚴重,補充血容量后尿量增多,血Cr恢復正常。尿常規改變也不明顯,尿比重在1.020以上,尿滲透濃度大于550mOsm/kg,尿鈉濃度在15mmol/L以下,尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者,則亦反映出腎實質衰竭的改變。

(二)與腎后性尿路梗阻鑒別 有泌尿系結石盆腔臟器腫瘤或手術史,突然完全性無尿或間歇性無尿(一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿),有腎絞痛腎區叩擊痛,尿常規無明顯改變,B型超聲泌尿系統檢查和尿路X線檢查常可較快作出鑒別診斷。

(三)與重癥急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎鑒別 重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對診斷有困難,擬用免疫抑制劑治療時應做腎活組織檢查明確診斷。

(四)與急性腎間質病變相鑒別 主要依據引起急性間質性腎炎的病因,如藥物過敏或感染史,明顯腎區疼痛。藥物引起者尚有發熱、皮疹、關節疼痛、血嗜酸性細胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難,亦應先做腎活組織檢查,多數急性腎間質腎炎需用糖皮質激素治療。

腎活組織檢查對急腎衰病因的鑒別有重要意義,有時通過腎活組織檢查可發現一些鑒別未考慮到的疾病。

12 預防

積極治療引起急性腎小管壞死的原發病,如及時糾正血容量不足、腎血流量不足、缺氧和感染等,徹底清除創傷壞死組織,并密切觀察腎功能和尿量,早期解除腎血管痙攣,合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿劑,對老年、原有腎臟疾患、糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查,特別是造影劑大劑量應用尤應慎重。

13 預后

急性腎小管壞死是臨床重危病。其預后與原發病性質、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度、早期診斷和早期治療透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發癥等因素有關。目前,隨著透析療法的不斷改進和早期預防性透析的廣泛開展,直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少,而主要死于原發病和并發癥,尤其是多臟器功能衰竭。據統計,內科病因和產科病因者死亡率明顯下降,但嚴重創傷、大面積燒傷,大手術等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的死亡率仍高達70%以上,其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發展為慢性腎功能不全者不足3%,主要見于嚴重的原發病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時者。

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  • 評論總管
    2019/8/18 22:07:15 | #0
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