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急性乳腺炎

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目錄

1 拼音

jí xìng rǔ xiàn yán

2 英文參考

acute mastitis[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

急性乳腺炎為病癥名。指乳腺的急性化膿性感渠。祖國醫學稱本病為“乳癰”。本病多由金黃色葡萄球菌乳頭破口或皸裂侵入,引起蜂窩組織炎[1]

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化膿性感染,俗稱“奶癤”,是乳腺管內和周圍結締組織炎癥,多發生于產后哺乳期的婦女,尤其是初產婦更為多見。有文獻報道急性乳腺炎初產婦患病占50%,初產婦與經產婦之比為2.4∶1。哺乳期的任何時間均可發生,但以產后3~4周最為常見,故又稱產褥期乳腺炎

急性乳腺炎發病原因有兩種:一是乳頭有破裂口或哺乳時乳頭被嬰兒咬破,細菌乘機而入,引起乳腺發炎。二是初產婦缺乏哺乳經驗,哺乳時往往不讓嬰兒將乳汁吸盡,細菌從乳頭上的輸乳管開口處侵入并上行到乳腺處,而乳腺內剩余的乳汁正好為細菌提供了豐富的營養,給細菌的生長繁殖創造了條件,這樣不容易引起乳腺發炎。

急性乳腺炎常常發生在產后第3—4周。發病初期病人有高熱、發抖、患側乳房腫大、疼痛、哺乳時疼痛更加劇烈。局部皮膚發紅,并有硬塊。如不及時治療,炎癥進一步發展會形成膿腫,這時腫塊發軟,摸上去有波動感。

炎癥早期可給予抗菌藥物,局部輔以理療、封閉療法或中草藥外敷。乳汁應及時吸出。膿腫形成后應及時切開引流。切口經久不愈有乳瘺形成時,應予退乳治療。

中醫稱急性乳腺炎為“乳癰”,認為本病是“肝氣郁結內熱壅滯”所致,應以“疏肝利氣,清熱解毒”治療為原則。

4 疾病名稱

急性乳腺炎

5 英文名稱

acute mastitis

6 急性乳腺炎的別名

puerperal mastitis;產褥期乳腺炎;急性乳房炎;乳癰

7 ICD號:N61

7.1 分類

普通外科 > 乳房疾病 > 乳房炎癥性疾病

8 ICD號:O91

8.1 分類

產科 > 產褥異常

9 流行病學

當細菌侵入乳管和乳腺組織,如治療不當或機體抵抗力降低,則引起急性乳腺炎、乳房炎或膿腫。如溶血鏈球菌感染,多在皮下并向乳腺小葉間蔓延,常引起嚴重的蜂窩組織炎,甚至可引起敗血癥。中醫稱本病為“乳癰”,古代醫家認為本病發病與哺乳有關,感染來自外界,故有“外吹”之稱。發病率為2.9%~4.8%,因喂養方式不同發病率有較大差異。絕大多數病人是產后哺乳婦女,以初產婦多見,占90%。往往發生在產后第3或第4周,因此亦稱產后乳腺炎。其中約有10%的急性乳腺炎發展為乳腺膿腫。如果產婦發生1次乳腺炎,再次產后發生乳腺炎的機會增加3倍。

10 急性乳腺炎的病因

10.1 細菌的入侵

急性乳腺炎的致病菌多數為金黃葡萄球菌,少數為鏈球菌。細菌由乳頭皮膚破裂處或乳暈皸裂處進入,沿淋巴管蔓延至乳腺小葉間及腺小葉的脂肪纖維組織中,引起乳房急性化膿性蜂窩組織炎。多數發生于初產婦,缺乏哺乳的經驗。也可發生于斷奶時,6個月以后的嬰兒已長牙,易致乳頭損傷。最終乳腺的急性化膿性感染。亦有少數病例產后發生其他部位的感染并發癥,細菌經血循環播散至乳房,引起發病(圖1)。

急性乳腺炎感染途徑

10.2 乳汁淤積

乳汁是理想培養基,有利于侵入細菌的繁殖。乳汁淤積的原因有:①乳頭過小或內陷而產前又未能及時矯正,使嬰兒吸乳困難,甚至不能哺乳。②乳汁過多,排空不完全。產婦不了解乳汁的分泌情況,多余乳汁不能及時排出而保留在乳內。③乳腺管阻塞使排乳困難,如乳管本身的炎癥、腫瘤及外在壓迫,均可影響正常哺乳。初產婦的乳汁中含有比較多的脫落上皮細胞,易引起乳腺管的堵塞,使乳汁淤積加重。乳汁的淤積促使急性炎癥發生。

10.3 乳頭皸裂

分娩后產婦未能掌握正確的哺乳技巧,或嬰兒的含吮不正常,或過度地在乳頭上使用肥皂或乙醇干燥劑之類刺激物以及嬰兒口腔動功能的失調等造成乳頭皸裂,使細菌沿乳頭小裂口入侵,并且經淋巴管到達皮下及乳葉間組織而形成感染。乳頭皸裂時,哺乳疼痛,不能使乳汁充分吸出,致乳汁淤積,為入侵細菌創造了繁殖條件。

11 發病機制

乳汁淤積和細菌侵入是急性乳腺炎的兩個重要因素。有文獻報道,約40%正常產婦的乳汁中含有金黃葡萄球菌和白葡萄球菌存在,但不引起發病。初產婦易發急性乳腺炎與其乳汁中含有較多的脫落上皮細胞和組織碎屑引起乳管的阻塞有關。阻塞乳管可使乳房組織的活力降低,加之乳汁淤積的分解產物,使之更有利于細菌的生長繁殖,成為細菌很好的培養基。也有報道,哺乳后用吸乳器將乳汁吸盡,其患病率較哺乳后不吸盡乳汁的發病率可低1倍。

影響乳汁排出的因素,除嬰兒吸吮作用外還有乳腺小葉及乳腺腺管的肌上皮細胞反射性收縮作用。吸吮刺激通過感覺神經,經脊髓傳導下丘腦再經下丘腦-垂體神經觸發垂體后葉釋放縮宮素,后者可直接作用于肌上皮細胞,使之收縮、增加腺管內壓力,使乳汁排出;吸吮刺激還可抑制下丘腦泌乳因子的釋放,使垂體PRL增加,與此同時促腎上腺皮質激素ACTH)的分泌也增加。當乳腺管空虛時,也可作為一種機械刺激達下丘腦,垂體促進PRL的分泌,因此不斷排空乳房,也是乳汁分泌的一個重要條件,甚至不充分的排空可抑制乳汁的分泌。另外嬰兒的哭聲也是一種有效的刺激,當母親聽到嬰兒的哭聲時,垂體便分泌縮宮素,出現乳房擠壓感,乳汁便隨之流出。發生乳腺炎時有以下不同程度的病理變化,從單純炎癥開始,到嚴重的乳腺蜂窩織炎,最后形成乳腺膿腫。必須注意有時膿腫不止1個。感染可以從不同乳管或皸裂處進入乳腺,引起2個或2個以上不同部位的膿腫,或膿腫先在1個乳腺小葉內形成,之后穿破小葉間纖維隔,累及鄰近乳腺小葉,2個膿腫間僅有1小孔相通。如手術僅切開淺在或較大的膿腫,則術后病情仍不能好轉,必須再次手術;否則壞死組織和膿液引流不暢,病變可變成慢性乳腺膿瘺。部分患者可伴有同側腋窩急性淋巴結炎,但發生敗血癥者少見,乳腺炎癥的分期見表1。

急性乳腺炎的發病過程大體經歷乳管炎、乳腺炎和乳房炎3個階段。細菌侵入乳管,上行至腺小葉,停留在滯積的乳汁中生長繁殖,導致乳管的急性炎癥。繼而擴散至乳腺實質,引起實質性乳腺炎。細菌亦可從乳頭皸裂的上皮破損處沿著淋巴管到乳腺間質內,引致間質性乳腺炎。此階段未能及時治療,或治療不當,炎癥即向乳腺實質以外的脂肪和纖維組織擴散,導致急性乳房炎。炎癥局限,組織壞死、液化,大小不等的感染灶相互融合形成乳房膿腫;若膿腫穿破到乳房后間隙的疏松結締組織內時,則形成乳房后膿腫(圖2)。

乳房膿腫位置

圖2-12 乳房膿腫的不同部位

1. 表淺膿腫 2. 乳暈下膿腫 3. 深部膿腫 4. 乳房后膿腫

病理檢查可見乳腺腫大,皮膚潮紅,切開后有時可見膿腔形成,呈單房性或為多房性。鏡下顯示:在乳腺組織中可見大量嗜中性白細胞浸潤,同時可伴有膿腫形成。有時炎癥僅累及1個或幾個相鄰的乳腺小葉。

根據急性乳腺炎的病理發展過程在臨床上可分為3個階段:

1.乳汁淤積期  多在起病早期,出現有乳房腫脹疼痛、捫診觸及界限不清的腫塊、有明顯的疼痛、表面皮膚略紅,并伴有畏寒發熱等全身癥狀。乳房腫塊主要是由于乳汁淤積和淋巴回流不暢所致,此時如能積極治療病情多能緩解,腫塊消散。

2.蜂窩織炎期  如炎癥繼續發展,癥狀進一步加重,乳房疼痛加劇、表面皮膚紅腫發熱、伴靜脈擴張,腋下可捫到腫大有觸痛的淋巴結,并伴有寒戰高熱。血象白細胞計數增高。

3.膿腫形成期  此期炎癥逐漸局限而形成膿腫,膿腫可以是單房性的,也可以是多房性的,膿腔之間有纖維組織分隔開。有時可先后形成幾個膿腫使病情遷延,膿腫的部位有深有淺,表淺的膿腫波動感明顯,可以向表皮潰破,或穿破乳腺管從乳頭排出膿液;深部膿腫早期往往不易發覺,它可慢慢向體表潰破,并引起廣泛的組織壞死,也可向乳腺后的疏松結締組織內穿破,在乳腺和胸肌之間形成乳腺后膿腫。少數病人在膿腫潰破后或切開引流后,可形成膿瘺或乳瘺,經久不愈;另有少數患者因感染嚴重可引起敗血癥。

12 急性乳腺炎的臨床表現

12.1 乳頭炎和乳暈炎

由于乳頭、乳頸及乳暈部皮膚皺褶不平,在乳暈范圍內又有豐富的乳暈腺(Montgomerys gland)、汗腺皮脂腺毛發結構,因而大多數哺乳婦女的乳頭及乳暈部位都帶有細菌,約40%的嬰兒口腔內帶有致病菌,乳兒過猛吸吮等導致乳頭及乳暈部皮膚破損,引起乳頭炎和乳暈炎。乳頭炎病變早期表現為孔頭皸裂,多為放射狀小裂口,裂口深時可有出血,每當嬰兒吸吮乳頭時,乳頭可出現刀割樣疼痛,之后在乳頭上可出現滲血或淡黃色稀薄液性滲出,略干燥后即在乳頭表面形成結痂。如未及時糾正哺乳方法,再哺乳后出現結痂浸軟及脫落,裂口隨之增大,爾后又滲血滲液及再結痂,如此反復發生。大多數患者無明顯全身癥狀,但極易發展為急性乳腺炎或使病情加重。乳暈炎常發生在乳頭炎之后,當炎癥侵及到乳暈深層時引起蜂窩織炎,局部紅腫熱痛等急性炎癥的體征明顯,此時可出現輕微全身癥狀。

急性乳腺炎 乳頭水腫,乳暈外側4點鐘~7點鐘位置熱、痛,紅斑區形成,乳房下部皮膚呈橘皮狀外觀

12.2 乳腺炎

乳腺炎分早期乳腺炎、蜂窩織炎及乳腺膿腫。

12.2.1 (1)早期乳腺炎

開始時病人有高熱、畏寒、寒戰等全身癥狀。患側乳房腫脹疼痛、皮溫高。檢查見乳房表面皮膚發紅或顏色未變,淺表靜脈擴張。因乳汁的淤滯,靜脈和淋巴的回流不暢,乳房局部出現邊界不清的硬結,觸痛明顯。如積極治療,炎癥多能消散。

12.2.2 (2)乳腺蜂窩織炎

炎癥繼續發展,癥狀更為嚴重,多有畏寒、寒戰、高熱。乳腺的疼痛加劇,常呈跳痛。檢查見乳房表面皮膚紅腫、發熱,伴有靜脈擴張。有明顯腫塊,硬且壓痛,腋下可捫及腫大并有壓痛的淋巴結。末梢血白細胞計數明顯增高,有核左移現象。如系溶血性鏈球菌感染,則浸潤更廣泛。嚴重時可引起敗血癥。

12.2.3 (3)乳腺膿腫

炎癥逐漸局限而形成膿腫。高熱、畏寒。體溫可高達38.5~39℃,甚至達40℃,乳房疼痛加刮。膿腫可以是單房或多房,膿腔之間有纖維間隔隔開,甚至可在先后不同的時期形成幾個膿腫(圖1),使病程遷延。膿腫部位也可深淺不同。表淺膿腫波動明顯,可以向體表潰破,或穿破乳管從乳頭排出膿液。深部膿腫早期不易出現波動感,如未及早切開引流,則慢慢向體表潰破,引起廣泛的組織壞死,也可向乳腺后疏松結締組織間隙內穿破,在乳腺和胸肌之間形成乳腺后膿腫。此時應禁止哺乳。極少數患者在乳腺膿腫自行潰破或切開引流后形成膿瘺或乳瘺,經久不愈。

乳腺膿腫 濃頭位于乳暈外上象限位置

12.3 乳房彌漫性蜂窩織炎

本病的特點是炎性病變迅速侵犯幾乎整個乳房,病情嚴重,常伴有高熱等嚴重全身癥狀和體征。有時可迅速并發敗血癥。

13 急性乳腺炎的并發癥

13.1 膿毒血癥和菌血癥

病程進入急性化膿性乳腺炎階段,病人可并發膿毒血癥和菌血癥。此時病人持續高熱,面色潮紅,譫妄。可出現轉移性膿腫。

13.2 乳房瘺管

膿腫形成期,膿腫可向內或向外破潰,形成皮膚破口和乳腺瘺管。如處理不當可形成長期不愈的膿瘺或乳瘺,臨床可見從瘺管排出乳汁及膿液。

14 實驗室檢查

14.1 血常規

白細胞總數及中性粒細胞數增加。并發膿毒血癥時,白細胞總數常在1.5×1010/L,中性粒細胞常達0.8以上。

14.2 細菌學檢查

14.2.1 (1)膿液涂片

抽取膿液行涂片檢查,一般可見革蘭陽性球菌,亦可行抗酸染色查抗酸桿菌,以助于確定致病菌種類。

14.2.2 (2)膿液培養及藥敏試驗

指導臨床選用抗生素

14.2.3 (3)血液細菌培養

急性乳腺炎并發膿毒敗血癥時,一般應隔天1次,抽血做細菌培養,直到陰性為止。抽血時間最好選擇在預計發生寒戰、高熱前,可提高陽性率。對臨床表現極似菌血癥而血液培養多次陰性者,應考慮厭氧菌感菌感染的可能,可抽血做厭氧菌培養。

15 輔助檢查

15.1 局部穿刺抽膿

對乳房深部膿腫,炎癥明顯而未見波動者,可行穿刺抽膿術,有助于確定乳房深部膿腫位置。

15.2 X線鉬靶攝片

乳房皮膚腫脹增厚,間質陰影增生扭曲,血管陰影明顯增加,應用抗生素后炎癥變化明顯改變(圖5,6)。

急性乳腺炎X線影像

急性乳腺膿腫

15.3 B超檢查

B超檢查是無損傷檢查的首選。聲像特點:①炎癥腫塊,邊界不甚清楚,內部回聲增厚增強,光點不均勻;②乳汁潴留,為無回聲的小暗區;③膿腫形成,聲像顯示內部不均勻的液體暗區,邊緣模糊,腫塊局部有增厚,有時有分層現象,膿腫后方回聲增強。

15.4 乳腺紅外線透光檢查

見血管充血,局部有炎癥浸潤陰影。

16 急性乳腺炎的診斷

1.病史  詢問是否發生在妊娠期或哺乳期,患者是否系初產婦,發病前有無乳頭皸裂或乳汁郁積,是否有不良哺乳習慣,了解局部和全身癥狀發生的時間及過程,過去曾否患過乳腺膿腫。

2.臨床表現  哺乳期婦女出現一側乳房局部脹痛,皮膚紅、腫、熱或有腫塊、壓痛,甚至出現寒戰、高熱、全身疲乏無力,仔細檢查乳房硬塊和壓痛的部位及范圍,局部形成膿腫時有波動感。 腋窩淋巴結有無腫大及壓痛。

3.輔助檢查  白細胞計數升高,B超及X線檢查顯像支持乳腺炎癥存在。亦可穿刺證實深部膿腫形成。

17 診斷要點

本病診斷要點:①多發生在初產婦的哺乳期,發病前常有乳頭、乳暈皸裂或乳汁淤積等誘因。②乳部腫脹、疼痛或畏寒發熱。③局部紅、腫、熱、痛,可觸及浸潤性硬塊,有壓痛,膿腫形成后可有波動感。同側腋下可能有淋巴結腫大,觸痛。④血白細胞及中性粒細胞計數增多。⑤超聲波檢查有液平段,穿刺抽出膿液。[1]

18 鑒別診斷

18.1 與乳房內淤奶塊鑒別

產后3~4天乳房充血期淋巴管腫脹時,產婦也會發熱、乳房脹痛感覺,但一般不超過38℃,維持數小時至10余小時后恢復正常,乳房變軟,乳汁分泌加多,在乳房充血期整個乳房脹,但無限局腫塊,局部也無紅、腫、熱、壓痛。如乳汁很多,嬰兒吸不盡,應于嬰兒吸食后擠空,否則多余乳汁淤積形成奶塊,局部可觸到界限不清的硬塊,皮膚不紅腫,無感染時多無壓痛,不伴發熱,行乳房按摩擠出乳汁后則淤奶塊消失。

18.2 與產褥感染、上呼吸道感染及泌尿道感染鑒別

產后發熱常見原因有產褥感染上呼吸道感染泌尿道感染及乳腺炎等。應按產婦同時伴有的癥狀、體征加以鑒別。乳腺炎一般都有乳房腫脹,局部有紅腫熱痛。產褥感染時多伴有腹痛惡露臭及宮底壓痛。上呼吸道感染時有流涕、咽痛咳嗽等癥狀,檢查可見咽部充血、肺部呼吸音異常,X線檢查可見肺紋理增重,甚至出現肺炎浸潤陰影。泌尿系統感染則伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿尿液檢查異常或尿細菌培養有細菌生長。

18.3 急性乳腺癌(炎性乳腺癌)

急性乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌。多發生于年輕婦女,尤其在妊娠或哺乳時期。由于癌細胞迅速浸潤整個乳房,迅速在乳房皮膚淋巴網內擴散,因而引起炎癥樣征象。然而炎性乳腺癌的皮膚病變范圍較為廣泛,往往累及整個乳腺1/3或1/2以上,尤以乳腺下半部為甚。其皮膚顏色為一種特殊的暗紅或紫紅色。皮膚腫脹,呈“橘皮樣”。病人的乳腺一般并無明顯的疼痛和壓痛,全身癥狀較輕,白細胞計數增加及感染中毒癥狀也較輕微,或完全缺如。相反,乳腺炎有時可觸及不具體壓痛的腫塊,特別是同側腋窩常有明顯腫大轉移的淋巴結。

18.4 晚期乳腺癌

淺表的乳腺癌因皮下淋巴管被癌細胞阻塞可有皮膚水腫現象,癌組織壞死將近破潰時,其表面皮膚也常有紅腫現象,有時可被誤診為低度感染的乳腺膿腫。然而晚期乳腺癌一般并不發生在哺乳期,除了皮膚紅腫和皮下硬結以外,別無其他局部炎癥表現,尤其無乳腺炎的全身反應。晚期乳腺癌的局部表現往往非常突出,如皮膚粘連、乳頭凹陷和方向改變等,腋窩淋巴結腫大,較急性乳腺炎的腋窩淋巴結炎性腫大更為突出。行穿刺細胞學檢查或切取小塊組織及膿腫壁做病理活檢,即可明確診斷。

19 急性乳腺炎的治療

治療原則:早期發現、積極治療、避免炎癥擴大。

19.1 物理療法

早期僅有乳汁淤積、全身癥狀輕,可允許繼續哺乳,采取積極措施促使乳汁排出通暢,減輕淤積。用繃帶或乳托將乳房托起,乳汁淤積期患者可繼續哺乳,局部用冰敷,以減少乳汁分泌。物理療法適用于乳腺炎的早期治療,以促使炎癥消退或局限。

19.1.1 (1)冷敷治療

冷敷能使局部溫度下降,毛細血管滲出減少,周圍神經傳導沖動減緩,具有鎮痛、消腫、抑制炎癥擴散、減少乳汁的分泌的作用。熱敷時膿腫形成較冷敷快,冷敷的切開排膿率為40.42%,低于熱敷的切開率(熱敷的切開率為82.9%),且冷敷越早越好。

①時機:于急性炎癥的早期(發病后的24h內),在炎癥尚未被控制的48h內進行,48h后可改為熱敷。

②方法:碎冰后,以冷水沖去棱角,置入冰袋。用棉布包裹冰袋外,置于硬結局部3~4h。局部皮膚復溫后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受,改為短時間冷敷,冬天可用冷水敷。

③注意問題:在冷敷的同時可多飲水,使乳汁變稀,減少淤滯,利于乳汁的排出,以起到引流及沖洗作用,有利炎癥的消退。冷敷時尚須注意防止局部凍傷。如患病后24h內用冷敷尚未能控制者,可放棄冷敷而改為熱敷,以利炎癥吸收

19.1.2 (2)熱敷治療

急性乳腺炎起病3天后,局部病灶呈現浸潤和滲出改變。此時熱敷可增加局部組織血流,促進白細胞趨化,提高白細胞的吞噬功能,促進炎性滲出物的吸收,局限和液化,具有鎮痛、消炎的作用。

①時機:發病24h或48h以后、炎癥已經局限者。

②方法:以50℃左右溫熱敷布置于紅腫局部,上蓋以紗墊保溫。每次20~30min,3~4次/d。水腫明顯者可用25%硫酸鎂濕熱敷。

19.1.3 (3)紅外線、紫外線

前者熱力穿透性強,可達乳房組織的深部,其效果比濕熱敷更佳;后者通過光化學作用,具有較強的消炎、止痛作用。

19.1.4 (4)乳房按摩

排盡剩乳用負壓吸引法,如吸奶器吸引或人吸等。負壓吸力過大,易使乳管暫時狹窄,影響排乳效果。乳房按摩則是利用擠壓的作用,排空乳管,促進淤結消散(圖7)。該法適用于乳管閉塞、乳汁淤積,或小葉炎癥初期的患者。若局部水腫明顯、伴有發燒,或膿腫已經形成者,則禁用此法。乳房按摩 抽吸法與按摩法對乳管的作用力學

19.1.4.1 ①手法按摩

五指并攏,以兩手小魚際部,夾持乳房基底部, 沿乳管走行,向乳頭部輕輕按摩1~2min。然后用手掌由淤積硬結的外緣向乳頭方向逐步推趕并輕揉擠,反復按摩5~10min,即可將淤積的乳汁逐漸推出。按摩時,可以用手輕輕提動乳頭數次,以擴張乳頭部的輸出管。若按摩前先作局部熱敷,效果更好。

19.1.4.2 ②梳背按摩

乳房患部涂少量油脂液體石蠟蓖麻油均可),以減少摩擦對乳房皮膚的刺激,避免皮膚損傷。用烤熱的木梳背(以不燙傷皮膚為度) 由乳房基底部開始,經患部再向乳頭連連推趕,使閉塞的乳管由內向外、由小而大,漸漸被乳汁所擴張,終至全管通開,積乳排出,患者可在短期獲愈。

按摩注意事項:A.為減少按摩引起的炎癥擴散和膿毒血癥的發生,按摩必須在全身應用抗生素的前提下進行。B.為減少按摩時的疼痛,按摩先可在淤積的周圍組織注射0.5%~1%利多卡因20~40ml,待5min后再作按摩。C.乳腺小葉及周圍組織已有輕度炎癥時,可在局麻藥內加入青霉素40萬U,注射后10min再進行按摩。D.治療期間可用溫硼酸液輕洗乳頭并涂青霉素或磺胺油膏,然后用紗布遮蓋以保護乳頭。

19.1.5 (5)乳房承托

乳房承托的目的是減小乳房活動度,減輕乳房疼痛。有乳罩承托法和布帶或三角巾帶撐托法2種(圖8)。

19.2 抗生素應用

19.2.1 (1)全身治療

首選青霉素治療,用量可根據癥狀而定,每次80萬U肌內注射,2~3次/d。也可用800萬U靜脈滴入。應選擇本地區對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素,如青霉素或頭孢菌素(包括第一代、第二代、第三代),對青霉素過敏者可選用紅霉素。強調不能過早停用抗生素,一般治療應持續10天左右,產褥期乳腺炎的抗生素治療方案見表2。

19.2.2 (2)抗生素局部封閉

①方法1:局部可用含青霉素100萬U的生理鹽水20ml封閉治療

②方法2:用0.25%普魯卡因60~80ml,加青霉素80萬~160萬U,在炎癥區上方3cm左右健康處的皮下組織作橫“一”字形封閉,范圍應超過炎癥直徑區(圖9)。每天或隔天封閉1次,或注入乳房后疏松組織中。此治療既有消炎、消腫、止痛的作用,亦可使乳房組織處于松弛狀態,有利于乳汁的排出。注射時須注意離開炎癥區域,以免因注射后,局部壓力增高,使炎癥擴散。

19.3 抑制泌乳

由于停止哺乳可能加重乳汁淤積,故不列為乳腺炎處理常規,限用于感染嚴重或乳腺膿腫引流后形成乳瘺者。溴隱亭曾用于產后抑制泌乳,按溴隱亭2.5mg,2次/d,共14天,口服,抑制泌乳的有效率為75%~98%;由于發現產后口服溴隱亭抑制泌乳產婦卒中心肌梗死癲癇發作及心理異常等發生率增高,美國的溴隱亭生產商在1994年自動撤消將溴隱亭用于產后抑制泌乳(FDA,1994,Morgans,1995)。抑制泌乳的方法包括:①苯甲酸雌二雌二雌二醇,4mg/d,肌內注射,共3~5天;②己烯雌酚5mg,口服,3次/d,共5~7天;③維生素B6,口服,3次/d,共5~7天;④芒硝500g,外敷。

19.4 中藥應用

祖國醫學稱急性乳腺炎為“乳癰”,認為本病是“肝氣郁結,內熱壅滯”所致,應以“疏肝利氣,清熱解毒”治療為原則。

19.4.1 局部治療

如意金黃散以醋或白酒調成糊狀,粘敷病變局部。

②鮮蒲公英60~120g,蔥白30~60g,搗爛成糊狀,敷于患處,用繃帶或三角巾扎緊,每天換藥1次。

三黃膏外敷: 三黃膏,即黃柏大黃黃芩各等份,研成細面,用涼開水、蜂蜜或等量凡士林調成膏

芙蓉膏外敷:芙蓉膏有清熱解毒、活血化瘀消腫的作用。    配方1:用芙蓉葉研成細面,用香油茶葉水調,也可加等量凡士林調成膏。    配方2:芙蓉葉、大黃、黃柏、澤蘭葉各24g,冰片6g,共研細末,用黃酒調敷或用凡士林調為軟膏外敷。

19.4.2 湯飲治療

①鮮蒲公英250g,水煎服。

②細葉遠志全草15~20棵,水煎服。

鹿角粉3~9g,開水沖服

④蒲公英、野菊花各9g,水煎服,每天1付。

⑤括樓牛蒡湯:熟牛蒡、生山梔金銀花連翹各9g,全括樓(打碎)、蒲公英各12g,橘皮、橘葉各4.5g,柴胡6g,黃苓9g。水煎服,每天1付。

五味消毒飲:金銀花、蒲公英、地丁各30g,連翹、野菊花、板藍根赤芍各15g。水煎服,每天1付。本方主要有清熱解毒、消腫散結、活血祛淤作用,為控制全身中毒癥狀的有效方劑

瘡瘍飲:山甲珠、皂刺、當歸尾、天花粉陳皮各9g,乳香沒藥各6g,金銀花、赤芍、蒲公英各30g,水煎服,每天1付。本方具有活血化瘀、清熱解毒、消腫軟堅作用。

⑧金銀花、蒲公英、括樓各30g,柴胡、黃芩、王不留行青皮各15g,皂刺、赤芍、絲瓜絡各30g。水煎服,每天1付。

⑨全括樓1個(重100~200g),水煎服,并將藥渣趁熱敷于患處。

牛蒡子葉30g水煎代茶飲,每天1付。用于乳汁淤滯期。

19.4.3 推拿

適用炎癥早期,可幫助通乳活絡散結。

19.4.4 針灸

適用于炎癥的早期,取足三里曲池肝俞胃俞大沖乳根肩井穴。

針灸治療:視其病灶部位選穴,乳中型取膏肓魄戶神堂乳上型取膏肓、魄戶、附分乳下型取膏肓、神堂、噫嘻。皆取患側穴位,用三棱針點刺,每穴放血3滴即可,每日1次,惡寒發熱者,加大椎陶道點刺出血。對高燒、腫痛、全身中毒癥狀嚴重者,應采用綜合治療[1]

19.5 手術治療

19.5.1 (1)激光打孔

確定膿腫位置后,在膿腫波動最明顯的部位打孔并吸出膿液,然后將抗生素推入膿腔。此方法創傷小,病人容易接受,同時也免受換藥之痛苦。

19.5.2 (2)膿腫切開引流

膿腫形成后,應及時切開引流,但需注意幾點:

19.5.2.1 ①麻醉

表淺膿腫多采用局麻,深部膿腫或乳房后膿腫以靜脈麻醉為宜。

方法:以長針注射器從乳房基底邊緣的上、下方及外側分別向乳房后刺入;以0.5%普魯卡因作扇形浸潤;然后圍繞乳房基底邊緣再行皮下浸潤,總量約100ml。穿刺時針頭應與胸壁平行,以免刺破胸膜。如切口部位麻醉不完全,可在切口沿線行皮內及皮下浸潤。若膿腫范圍較小,亦可于炎癥周圍的正常組織內行菱形浸潤麻醉及切口沿線的皮內和皮下浸潤(圖10)。

乳腺膿腫局部浸潤麻醉方法

19.5.2.2 ②膿腔穿刺

切開前先行膿腔穿刺,尤其深部膿腫更為重要。穿刺點選在水腫最明顯、壓痛最甚處。抽取少量膿液,進行涂片或細菌培養。抽出膿后,暫不拔針頭,以針頭作引導,行膿腫切開。

19.5.2.3 ③切開膿腫

A.切口大小選擇:應根據不同部位的膿腫,采取不同方向的切口,但切口長度應基本與膿腔基底大小一致。如皮膚切口小,影響引流;而皮膚切口過大,會引起延遲愈合。

B.切口方向:根據膿腫部位選擇不同的切口方向(圖11)。位于乳房腺葉間的膿腫,切口應循乳管方向行放射狀切開,且不要切入乳暈內。腺葉間膿腫多有間隔,為數個膿腫所組成,故在切開皮膚及皮下組織后,用血管鉗插入膿腔撐開,再用食指探查膿腫,并將膿腔間隔分開,使之成為一個膿腔,以便引流。同時也了解了膿腫的范圍及大小,必要時可行對口引流。

乳腺膿腫切口方向的選擇

位于乳暈下的膿腫,為防止乳暈下皮脂腺損傷,應沿乳暈邊緣作弧狀切口。切開皮下,用血管鉗插入膿腔撐開,且勿過深,以免切斷輸乳管,造成乳瘺。

位于乳房后的膿腫或乳房周邊膿腫,可在乳房周邊(即乳房基底的胸乳皺處)作弧形切口,經乳房后間隙引流,以免損傷乳腺管造成乳漏,又利于引流。

19.5.2.4 ④引流膿液

逐層切開皮膚、皮下組織,結扎出血點。深層組織,可用中彎鉗沿針頭鈍性分離入膿腔,見膿即可將針頭拔出,然后用手指插入膿腔,探知膿腔大小及打開膿腔各間隔,以便引流(圖12)。

乳房膿腫切開引流

一些膿腔較大的膿腫,有時切開后仍然引流不暢,探查膿腔時,可于膿腔最低位加作切口,鈍性分離乳腺組織,使兩切口創腔相交通,即對口引流(圖13,14)。行對口切開應注意深部的切口應與皮膚切口大小近似,防止皮膚切口大,深部切口小,難以充分引流。

乳房膿腫對口引流方法

乳房膿腫對口引流方法

乳腺深部或乳腺后膿腫可在乳腺的下緣做弧形切口,在乳腺和胸肌筋膜間進行分離,將乳房上翻后切開膿腔。此法不適宜肥胖和乳腺下垂的病人(圖2)。

19.5.2.5 ⑤放置膿腔引流物

切開后用干紗布或吸引器將膿腔內的膿液清除,亦可用鹽水沖洗干凈。然后再用干紗布由膿腔底至切口處折疊放入膿腔,宜稍緊。干紗布引流,有利于止血及吸盡膿液、擴大創道,較凡士林紗布或鹽水紗布優越。

19.5.2.6 ⑥換藥

切開引流后2~3天行第1次換藥。換藥時可先用鹽水將紗布引流條浸濕,然后再輕柔地徐徐拔出。用鹽水棉球或鹽水紗布將分泌物揩干后,用鹽水紗布引流,一則便于引流,二則便于肉芽新生,有利于吸附膿苔及壞死組織,對創面刺激小,較凡士林紗布為佳。此次放置引流條要稍松,太緊會影響引流效果及肉芽生長。引流條應放置膿腔底,防止造成殘余膿腫。同時應記錄引流條的放置數目,取出時要仔細檢查,避免遺留而影響創面的愈合。

19.5.2.7 ⑦乳管損傷的補救

術中一旦誤將輸乳管切斷(哺乳期可見創面有乳汁流出),可行縫合結扎,以防乳瘺發生。

19.6 膿腔沖洗

穿刺膿腔,抽盡膿液。然后注入無菌生理鹽水或抗生素稀釋鹽水-抽出棄之-再注入鹽水。如此反復操作,使膿液及壞死組織被沖洗抽出,促進膿腔肉芽的生長,減少毒素吸收及促進膿腔的早日愈合。而且病人痛苦小,乳腺組織損傷少,亦不影響乳汁的分泌功能,也避免因切開排膿而形成瘢痕,甚至乳房變形。在膿腔沖洗同時,可伴用中藥內服。

19.6.1 (1)適應證

①炎癥局限,膿腫形成,全身中毒癥狀不明顯者。②炎癥已轉為慢性經過者。③單發性膿腫,沒有膿腔間隔者。④對麻藥過敏或不能進行全麻的病人。

19.6.2 (2)工具

20ml注射器一具,6號針頭2個,16號采血針頭1個,1%或0.5%普魯卡因注射液,以及0.9%滅菌鹽水等。

19.6.3 (3)操作

在膿腔中心行常規消毒,用0.5%普魯卡因作局麻,然后在膿腔壁較厚的部位穿刺(在膿腔壁太薄處穿刺,針眼不易愈合)(圖15)。

乳房膿腫抽膿沖洗法

穿刺后,一般注入無菌生理鹽水。但如膿腔周圍炎癥浸潤明顯者,可用青霉素80萬~120萬U用生理鹽水10~20ml稀釋,再加入1%普魯卡因(奴夫卡因)液1~2ml,注入沖洗后的膿腔內(用青霉素須作皮試)。每天沖洗后,注入青霉素1次,全身可以不再用抗生素。

19.7 護理

按急性化膿性炎癥護理,特別注意清潔和保護乳頭。停止哺乳時,用吸乳器將乳汁吸出,并托起乳房。

19.8 出院標準

全身癥狀消失,乳腺膿腫消退,切口愈合或接近愈合,即可出院。

20 預后

急性乳腺炎多數是革蘭陽性球菌引起,病情輕微者可用紅霉素治療,如果膿腫形成須切開膿腫,同時給予抗生素消炎治療。有條件單位應做膿汁細菌培養及抗生素敏感試驗,恰當用藥會收到更好的效果。由于乳汁是很好的培養基,有人主張病人停止哺乳,以防感染擴散。但也有乳汁淤積,影響嬰兒喂養等弊端,在嚴重感染或引流后才考慮終止哺乳。其方法:炒麥芽60g,口服己烯雌酚1~2mg,3次/d,共服2~3天或肌注苯甲酸雌二雌二雌二醇每次2mg,1次/d至停乳為止。防止本病發生的方法有:①保持乳頭清潔,經常用溫肥皂水洗凈,如有乳頭內陷者更應注意清潔,不要用乙醇擦洗;②養成良好的習慣,定時哺乳,每次將乳汁吸盡,如吸不盡時要擠出或不讓嬰兒含乳頭睡覺;③如有乳頭破損要停止哺乳,用吸乳器吸出乳汁,在傷口愈合后再行哺乳。

21 急性乳腺炎的預防

加強產前產后衛生宣傳,指導產婦保護乳頭,幫助哺乳婦女掌握正常的哺乳方法是預防哺乳期急性乳腺炎的有效措施。

21.1 妊娠期乳房衛生

妊娠最后2個月,經常用肥皂水或清水擦洗乳頭;或用70%酒精(或燒酒)棉球涂擦乳頭、乳暈,以加強乳頭的抵抗力。因酒精能脫去油脂,長期使用可使乳暈腺、皮脂分泌減少,引起乳頭干燥,造成皸裂,故不能長期使用。

21.2 矯正乳頭凹陷

在妊娠中期就要設法糾正乳頭凹陷。可用小酒盅扣罩乳頭,外用布帶固定。或用吸乳器吸引,1~2次/d。也可行乳房按摩,或經常用手牽拉。

21.3 正確哺乳

每次哺乳時應雙側乳房輪流哺喂,并不斷改變抱嬰姿勢,使乳腺管充分吸空。

21.4 保持乳汁排出通暢

乳汁的淤積是發病的重要因素,故應定時哺乳,哺乳后要排盡剩余乳汁。可用吸奶器或手按摩擠出,使乳汁排空。為了預防乳汁過稠,發生凝乳阻塞乳管,要鼓勵哺乳婦女多次飲湯水飲食。

21.5 及時處理乳頭皸裂

乳頭皸裂,可引起疼痛,影響哺乳,可用黃柏、白芷各半研末,再用香油或蜂蜜調勻后涂患處。或涂以次碳酸鉍搽劑堿式碳酸鉍4g研末,加植物油6mg),也可涂安息香酊,用吸奶器吸出乳汁喂育嬰兒。

21.6 加強嬰兒口腔護理

注意嬰兒口腔的清潔,可每天用清水輕擦嬰兒口腔黏膜和牙齡1~2次;不讓嬰兒含乳而睡。

21.7 斷乳適應證

如病人有高燒或膿腫形成,應停止哺乳進行一側或雙側斷乳,以防感染的乳汁對嬰兒影響。斷奶前可用生山楂30g、生麥芽30g、枇杷葉15g,煎湯代茶;或己烯雌酚5mg,3次/d,口服;或用苯甲雌二醇2mg,2次/d;肌內注射或予50%硫酸鎂30ml頓服,均至回乳為止。用芒硝60g裝入紗布袋中,外敷乳房,濕時更換。放于一側乳房,僅使一側乳房斷乳。

22 相關藥品

氧、硫酸鎂、蓖麻油、利多卡因、青霉素、硼酸、磺胺、普魯卡因、如意金黃散、三黃膏、大黃、黃芩、遠志、板藍根、堿式碳酸鉍、麥芽、己烯雌酚、雌二醇

23 相關檢查

白細胞計數、雌二醇

24 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:532.

治療急性乳腺炎的方劑


治療急性乳腺炎的穴位


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  • 評論總管
    2018/2/18 10:58:43 | #0
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