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急性淋巴細胞白血病

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目錄

1 拼音

jí xìng lín bā xì bāo bái xuè bìng

2 英文參考

acute lymphoblastic leukemia

ALL

3 概述

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一種起源于B系或T系淋巴細胞腫瘤性疾病,原始細胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血,導致貧血血小板減少和中性粒細胞減少;原始細胞也可侵及髓外組織,如腦膜性腺胸腺、肝、脾、或淋巴結等,引起相應病變。

急性淋巴細胞白血病最常見于兒童,但可以發生在任何年齡。多數病人起病急,進展快,常以發熱、貧血或出血為首發癥狀。部分病例起病較緩,以進行性貧血為主要表現。通過形態學免疫學細胞遺傳學分子遺傳學方法可將急性淋巴細胞白血病分為許多亞型,依據不同亞型的生物學特性制定相應的治療措施,可以取得最佳療效。治療方法包括支持治療、化療、誘導分化治療、骨髓移植免疫治療、造血因子等。目前,80%兒童和35%成人能夠獲得長期無病生存,并且可能治愈

4 疾病名稱

急性淋巴細胞白血病

5 英文名稱

acute lymphoblastic leukemia

6 急性淋巴細胞白血病的別名

急淋急性成淋巴細胞性白血病;ALL;急性白血病

7 分類

血液科 > 白細胞疾病 > 白血病

腫瘤科 > 血液系統疾病 > 白血病

8 ICD

C91.0

9 流行病學

急性淋巴細胞白血病是15歲以下病人最常見的腫瘤,比AML發病高5倍,占這個年齡組所有腫瘤的1/4和白血病的76%。相反ALL僅占成人腫瘤的1%以下。2~5歲期間有一個發病高峰,青春期、青壯年期發病率下降,以后開始回升,60歲開始達到第二峰。急性淋巴細胞白血病約占全部白血病中的20%。種族方面,歐洲人似乎比非洲人發病率高,特別是2~5歲年齡段。性別方面,除了嬰兒期女性略高外,其他各年齡段均以男性為多。近50年來白血病的發病率有增高趨勢,美國腫瘤登記處的統計資料顯示,急性淋巴細胞白血病發病率增加,但增加較AML慢。

我國1986~1988年對22個省市進行了白血病發病情況調查,年發病率約為2.71(0.38~5.82)/10萬,急性淋巴細胞白血病年發病率約0.67/10萬。油田、污染區發病率明顯高于全國發病率,大城市發病率也較高(P<0.01)。年齡分布: ALL在兒童期(O~9歲)存在發病高峰,30歲前隨年齡增長呈下降趨勢,30歲后趨向平穩。性別:青少年組(10~29歲)女性發病率顯著低于男性。

10 急性淋巴細胞白血病的病因

白血病細胞的發生和發展起源于不同造血祖細胞或干細胞的惡性變,特定的急性淋巴細胞白血病亞型可能具有特定階段的標志。病因及發病機制尚未完全明了,但與下列危險因素有關:

10.1 遺傳及家族因素

許多事實證明遺傳因素是白血病發病的危險因素之一,5%急性淋巴細胞白血病病例與遺傳因素有關,一些具有遺傳傾向綜合征的病人白血病發病率增高,Down綜合征兒童發生白血病的危險高于正常人群10~30倍,并且更容易有B細胞前體急性淋巴細胞白血病;范可尼(Fanconi)貧血的病人白血病發生率也增高。

同一家庭中發生2個或3個白血病的病例比較少見,提示遺傳因素在急性淋巴細胞白血病發病中可能只起很小的作用。但當一個孿生兄弟發生白血病時,另一個1年內有20%幾率罹患白血病。如果白血病是在1歲之內發生,另一個幾乎無法避免也會發生白血病,比較典型的是在幾個月內發生。非同卵雙胎之一如發生白血病其同胞發生白血病的幾率是正常人群的2~4倍。染色體異常合并白血病的機制尚不清楚,原因可能為受累基因編碼蛋白影響了基因的穩定性和DNA修復,或是有缺陷的染色體致癌物敏感性增加,因而引起控制細胞增殖和分化的基因發生突變所致。

10.2 環境因素

電離輻射可以誘發動物實驗性白血病;孕期暴露于診斷性X線,發生急性淋巴細胞白血病的危險性稍有增高,并與暴露次數有關;遭受核輻射后人群急性淋巴細胞白血病發病明顯增多。電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定,但機制未明。孕前和孕期接觸殺蟲劑、主動及被動吸煙可能與兒童急性淋巴細胞白血病發病有關;兒童急性淋巴細胞白血病發病率在工業化國家較高;女性飲用被三氯乙烯污染的水質以及年齡大于60歲吸煙者ALL的發生率增高,提示環境因素在白血病發病中起一定作用。

化學物質誘發動物實驗性白血病已經被確認,其中苯及苯同類物、烷化劑被認為與人類白血病關系密切。和白血病有關的生物因素中,病毒占最重要的地位。病毒作為動物白血病的病因之一已經肯定,20世紀80年代從成人T細胞白血病細胞系發現C型反轉錄病毒,即人T細胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-I),這是發現的第一個與人白血病及淋巴瘤有關的反轉錄病毒。但白血病病毒與淋巴細胞白血病之間的關系尚未獲得可靠的實驗結果。

上述因素不能充分解釋所有病例的發病原因,盡管有許多線索,但多數病例的發病因素仍然不清楚。一般認為,白血病的發生反映了多種遺傳與環境因素之間的相互作用

10.3 獲得性基因改變

所有急性淋巴細胞白血病病例的白血病細胞都有獲得性基因改變,至少2/3是非隨機的,包括染色體數目和結構的變化,后者包括易位(是最常見的異常)、倒位、缺失、點突變及重復,這些重排影響基因的表達,干擾正常細胞的分化、增生及存活。

11 發病機制

白血病發生通常有兩種機制,一種依賴于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活,由此產生的蛋白產物影響細胞功能;另一個機制是一種或多種抑癌基因的失活,如p53和INK4a,編碼p16和p19ARF。p53作為一種抑癌基因,使DNA受損后無法修復的細胞走向凋亡。MDM-2原癌基因是p63基因的拮抗劑,其過度表達能夠阻止野生型p53的功能,在白血病中已發現有這兩種基因的異常。p16和p19ARF負性調節細胞周期,減少進入S期細胞的比例。因此,不能阻止白血病細胞增殖或是能阻止其程序化死亡,則失去腫瘤抑制功能。p15和p16同源性缺失在20%~30%的B細胞前體ALL以及60%~80%的 T-ALL中能被測到,研究證實,p15/p16缺失在ALL復發時經常可以見到,提示這種缺失基因編碼的蛋白在疾病發展中作用。

急性淋巴細胞白血病的基本病理變化主要表現為白血病細胞的增生與浸潤,此為白血病的特異性病理變化,除造血系統外,其他組織如肝臟,腦,睪丸腎臟等組織亦出現明顯浸潤和破壞。

11.1 骨髓、淋巴結、肝、脾

骨髓、淋巴結、肝、脾是最主要的累及器官

骨髓大多呈明顯增生,白血病細胞呈彌漫性片狀增生及浸潤,伴不同程度的分化成熟停滯。全身骨髓均有白血病細胞增生浸潤,椎骨胸骨、盆骨及肋骨的浸潤最為明顯。少數患者骨髓增生低下,可伴程度不一的纖維化。

淋巴結腫大較為多見(約70%),一般為全身性或多發性的淋巴結腫大,淋巴結被累及的早期,淋巴結結構尚可辨認,白血病細胞往往僅累及淋巴結的某一區域,出現片狀均一性幼稚細胞增生浸潤,淋巴索增寬,竇變窄,初級濾泡或次級濾泡受擠壓而萎縮,晚期淋巴結結構完全破壞。

脾臟均有不同程度腫大,鏡下白髓有白血病細胞彌散浸潤,可波及紅髓及血竇,肝內白血病細胞主要浸潤門脈區及門脈區周圍,造成肝大

扁桃體、胸腺也常被侵及。ALL胸腺受累占78.5%,其中以T-ALL最常見。被浸潤的胸腺增大,臨床表現為縱隔腫塊,尤其兒童T-ALL時腫大較為顯著。

11.2 神經系統

神經系統是白血病浸潤的常見部位,急性淋巴細胞白血病合并中樞神經系統損害較其他類型白血病多見,病理改變主要為腦膜及腦實質白血病細胞的局限性或廣泛性浸潤,可伴有出血、血腫脊髓膜炎及硬膜外腫物形成的橫段性脊髓炎蛛網膜下隙受侵常見,腦實質的累及部位依次為大腦半球、基底節、腦干小腦,病變部位白血病細胞呈彌散性或結節狀浸潤,浸潤周圍白質組織明顯水腫壞死,大約20%的中樞神經系統白血病(CNS-L)患者有腦神經麻痹,以面神經(Ⅶ)麻痹最多見,其次為外展(Ⅵ)、動眼(Ⅲ)、滑車(IV)神經,而脊髓及周圍神經受累罕見。

11.3 泌尿生殖系統

急性淋巴細胞白血病侵犯睪丸較為常見,特別是兒童ALL,睪丸間質中可見大量白血病細胞浸潤,壓迫精曲小管引起萎縮,臨床表現為睪丸單側或雙側無痛性腫大,墜脹感。白血病細胞浸潤陰莖海綿體或因白血病細胞在靜脈竇內淤積、栓塞,血流受阻或血栓形成時可引起陰莖持續異常勃起。ALL累及腎臟者,腎包膜下可見灰白色斑點或結節以及出血點,腎盂出血點也較常見。皮、髓質散在灰白色小結節。鏡下見皮、髓質散在或灶性白血病細胞浸潤,腎小球腎小管上皮受壓萎縮或變性壞死。

11.4 其他

肺臟為白血病常累及的臟器之一,浸潤病變大多彌散,少數形成粟粒狀,甚至結節狀病灶,可侵及肺泡、肺小血管及間質,白血病浸潤最常累及支氣管旁淋巴結,可引起壓迫,也可累及胸膜,呈不同程度的彌漫性浸潤,出現胸腔積液口咽部也是ALL易侵犯的部位之一,并常合并感染;白血病累及心臟心肌浸潤為主,心肌、肌束間彌漫性及灶性浸潤,導致傳導障礙、心力衰竭。心外膜及內膜均可累及,出現心包積液。浸潤胃腸道可形成結節、潰瘍、壞死及出血,以黏膜及黏膜下層為主,有時可發生黏膜剝脫和假膜形成,病變腸段可因壞死而穿孔。從賁門直腸均可累及,侵及食管者較少。皮膚受侵典型的改變為位于血管周圍、毛囊和皮脂腺的白血病細胞浸潤,形成單個或多個結節,呈局灶性分布。

白血病由一個造血祖細胞或干細胞惡變而來的理由為:①幾乎所有ALL的白血病細胞均有免疫球蛋白Ig)或T細胞受體(TCR)基因重排的克隆表達;②同一病人的所有白血病細胞具有同樣的細胞遺傳學異常、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD同工酶型及免疫表型;③多數獲完全緩解(CR)的病人復發時,其白血病細胞基因型及表型再現診斷時的克隆。

白血病細胞大量增殖和正常造血細胞抑制的確切機制尚未確定,但生長因子、正常和白血病細胞的生長因子受體,以及生長因子受體的反應性對二類細胞的增殖和抑制有重要作用。生長因子受體或從細胞膜傳至細胞核的生長因子轉錄信號,均有白血病細胞表達的癌基因所編碼。有人觀察到白血病細胞可產生集落刺激因子(CSF),此可能和白血病細胞無限增殖有關;幾種正常的CSF在體外對白血病克隆細胞均有刺激作用;周圍血紅細胞、血小板減少,骨髓中白血病細胞占絕對優勢是急性白血病常見的血液學特征,推測由于正常造血干細胞被白血病細胞排擠所致,但部分病人骨髓增生低下,難以用白血病細胞排擠解釋,認為是白血病細胞通過細胞介導或體液機制抑制正常造血細胞。后證實白血病細胞浸出物或培養基中有一種抑制性活性物質,特異性地抑制處于DNA合成期的正常祖細胞集落形成單位(CFU-C);多種淋巴細胞白血病的白血病細胞表面有大量白細胞介素-2受體(IL-2R),其可能作為封閉因子阻斷IL-2與正常活化的淋巴細胞結合,影響正常淋巴細胞的活性及淋巴因子的釋放,從而有利于白血病細胞的增殖。

12 急性淋巴細胞白血病的臨床表現

成人急性淋巴細胞白血病大多為急性起病,以發熱、出血、進行性貧血及骨關節疼痛等為首發癥狀,也有一部分患者起病較緩慢。急性淋巴細胞白血病患者出現癥狀至確診的時間通常只持續數周。

12.1 發熱

發熱是白血病最常見的癥狀之一。據統計66%白血病患者的發熱與感染有關,尤其是那些體溫在39~41℃的患者。由于腫瘤細胞在骨髓中的聚積,正常的造血功能受到抑制,患者出現中性粒細胞減少甚至缺乏,加上自身免疫功能減退,極易出現各種感染,感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。有的患者未見局部癥狀,就已可能發生敗血癥。常見的感染病原菌有金葡菌、綠膿桿菌肺炎桿菌大腸桿菌、糞球菌等。化療、潑尼松強的松)以及廣譜抗生素藥物的應用使患者易患真菌感染,常見為白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系統,在疾病晚期還易招致病毒感染及結核感染。如果體溫僅在38℃左右,要考慮患者本身腫瘤性發熱。

12.2 出血

多數病例有不同程度的出血癥狀,部位可遍及全身,以牙齦出血鼻出血、皮膚淤點或淤斑以及女性月經過多為常見癥狀。視網膜出血可致視力減退或失明,顱內出血可致頭痛惡心嘔吐瞳孔不等大,甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板數量的減少,血小板功能異常,血漿凝血凝血因子減少和腫瘤細胞對毛細血管壁的浸潤等。

12.3 貧血

發病開始即有不同程度的貧血。一般Hb下降到110g/L以下,紅細胞也呈比例下降。貧血多為正細胞正色素性。貧血常隨疾病的進展而加重,出現頭暈、頭痛、心悸耳鳴胸悶聽力及視力減退。貧血的原因是多方面的,正常紅細胞的增殖被白血病細胞增殖所替代或者受到優勢生長的白血病細胞的抑制。此外,無效造血、紅細胞壽命縮短,以及不同程度的多部位出血,也是導致貧血的原因。

12.4 骨及關節疼痛

約80% ALL息者可出現骨和關節疼痛。常見為胸骨局部的壓痛,自發性胸骨疼痛并不多見。壓痛的原因與骨髓腔內白細胞的增多以及骨膜的白血病細胞浸潤有關。有的患者出現游走性關節疼痛,包括肘關節膝關節、下頜關節等,可伴有活動障礙,而無紅腫,以酸痛隱痛較常見,易與急性風濕性關節炎相混淆。X線拍片可見骨髓有稀疏層、骨髓腔擴大以及白細胞浸潤引起的骨質破壞。

12.5 淋巴結、肝大和脾大

75%的急性淋巴細胞白血病患者可出現淋巴結腫大,多數為全身淋巴結腫大,少數表現為局部淋巴結腫大,肝腫大約占75%,脾腫大約占85%。

12.6 神經系統表現

由白血病細胞直接浸潤所致。臨床檢查及尸檢,CNS白血病合計的發病率在急性淋巴細胞白血病為74%,而急性非淋巴細胞白血病為27%。CNS白血病的初發灶在軟腦膜,腦膜上的白血病細胞積聚可導致腦脊液循環的阻礙引起顱壓增高。如果大量細胞浸潤至顱底腦神經孔部位,可以壓迫腦神經,顱內壓升高及腦神經的損害引起視盤水腫及腦神經麻痹。CNS白血病的顱內壓增高。主要表現為惡心、頭痛、心率減慢、視力模糊及腦神經麻痹等癥狀,此外尚可呈現癲癇共濟失調、昏迷、腦膜刺激征偏癱及全癱等。

12.7 生殖系統

女性患者子宮卵巢也可有白血病細胞浸潤,表現為陰道出血、盆腔包塊和月經不調等。男性睪丸浸潤可出現腫大,性欲減退

12.8 呼吸系統

肺部可出現不同程度的白血病細胞浸潤,多見于復發難治患者,表現為支氣管浸潤,粟粒樣肺部病變及胸腔積液等。少數患者可以胸腔積液為首發表現。

12.9 其他

半數患者可以出現體重減輕,多汗,大量白血病細胞破壞可致高尿酸血癥,出現尿酸腎病,治療過程中還易出現水、電解質酸堿平衡紊亂。少數骨劇痛是由骨髓壞死引起的。

13 急性淋巴細胞白血病的并發癥

13.1 發熱

發熱是急性白血病的最常見的并發癥,約半數以上患者以發熱起病,當體溫>38.5℃時常常是由感染引起的,其熱型不一且熱度不等。發熱的主要原因是細菌或病毒感染;極少數患者還可發生局灶性或多部位壞死,引起高熱骨骼疼痛。

13.2 出血

急性白血病的整個病程中,幾乎所有的患者都會有不同程度的出血,40%~70%患者起病時就有出血。有研究報道,成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率無明顯差異,只有當血小板<5×109/L時,才可能發生致命性出血。嚴重的感染尤其是革蘭氏陰性桿菌感染易誘發DIC

13.3 白血病髓外并發癥

由于白血病細胞可以侵犯各種組織器官,或影響各系統功能,因此可引起多種并發癥,有時這些系統的并發癥甚至成為患者的主要臨床表現。報道中的多數系統并發癥與白血病細胞有直接的關系,有些則沿不能明確其發病機制。

13.3.1 (1)呼吸系統并發癥

成人呼吸窘迫綜合征結節病;胸腔積液;肺纖維化。

13.3.2 (2)循環系統并發癥

心包積液,某些ALL的首發表現為心包積液。對難治性ALL或復發ALL而言,心包積液并非少見表現。心律失常;心功能衰竭;高血壓等。

13.3.3 (3)消化系統并發癥

急腹癥;門脈高壓;消化道出血

13.3.4 (4)泌尿系統并發癥

腎浸潤,兒童ALL可能更易發性腎浸潤;腎功能不全;睪丸白血病;可發生任何年齡的ALL,以兒童ALL最常見,8歲以下ALL占全部TL的86.6%。CLL與CML偶爾發生TL,高危ALL更易發生,TL初診時白血胞>30×109/L是TL的危險因素。

13.3.5 (5)血液系統并發癥

血小板減少癥與DIC;血栓的形成;溶血性貧血;骨髓壞死;高白細胞狀態與白細胞淤滯綜合征:一般而言,AL患者外周血白細胞計數大于100×109/L或慢性外周血白細胞計數大于500×109/L稱為高白細胞狀態,由此引起的各種白細胞淤滯的表現稱為高白細胞淤滯綜合征,占15%~20%。較易發生高白細胞狀態的AL類型有ALL、AML-M5、AML-M1等。

13.3.6 (6)內分泌代謝并發癥

糖尿病尿崩癥、病態甲狀腺綜合征、電解質紊亂,白血病發生TLS時,常表現為高鉀血癥,高磷血癥及低鈣血癥。白血病并發的電解質紊亂亦可表現為低鉀血癥高鈣血癥,低鉀血癥不及高鉀血癥常見。生長發育異常,兒童白血病長期接受化療可致生長發育異常。卵巢白血病,白血病細胞浸潤卵巢并不多見,主要見于ALL。

13.3.7 (7)神經系統并發癥

顱內出血,是白血病嚴重患者并發癥,是導致患者死亡的主要原因之一。引起顱內出血的原因有:血小板明顯減少、白血病細胞浸潤腦血管、DIC、體內抗凝物增加等。中樞神經系統白血病是ALL最常見的并發癥。癲癇:白血病患者并發癲癇發作的原因可能有CNSL、顱內出血、顱內感染或全身嚴重感染、藥物的副作用,部分患者未能明確原因。另外,白血病患者還可并發面神經麻痹動眼神經麻痹、腓總神經系麻痹、腦膜炎、急性腦-脊髓炎、小腦綜合征、感染中毒性腦病、腦炎等。多與白血病細胞浸潤、壓迫、感染、藥物毒性等因素有關。

13.4 其他并發癥

如皮膚損害、骨關節病變、視網膜出血、水腫、耳聾,急性腮腺炎等。

14 實驗室檢查

急性淋巴細胞白血病可以通過外周血和骨髓細胞學檢查進行診斷。但為了把患者分為不同的亞型還須進行細胞化學染色、酶標記、免疫標記、細胞遺傳學和分子生物學分析

14.1 外周血

絕大部分患者在診斷時有貧血,近1/3患者血紅蛋白低于80g/L,為正細胞正色素性貧血;同時患者可伴有血小板減少,其中30%患者血小板低于25×109/L;白細胞總數減少者約占27%,正常或輕度增加約占60%,有16%的患者在就診時白細胞總數>100×109/L。

外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細胞為主,可占10%~90%,粒細胞單核細胞減少,但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細胞,而骨髓象可見大量的白血病細胞。

14.2 生化檢查

多數病人血清乳酸脫氫酶水平升高,并且與白血病細胞負荷及預后相關。白血病細胞負荷較大的病人常見血尿酸水平升高,白血病細胞浸潤肝、腎可引起肝腎功能的相應改變。

14.3 骨髓象

14.3.1 (1)骨髓涂片

有核細胞的增生程度為活躍至極度活躍,以原始淋巴細胞為主,并有部分幼稚淋巴細胞,這些細胞占有核細胞的30%以上,細胞可大小不一,核漿發育不平衡。成熟淋巴細胞少見,核分裂象易見。破碎淋巴細胞多見。粒系細胞、有核紅細胞和巨核系細胞增生明顯受抑,比例明顯減少。根據原始淋巴細胞的形態特征及其預后情況,FAB(英國、美國、法國白血病協作組)將其分為L1、L2、L3三型,但在WHO新近發表的分類中已被取消,理由是L1和L2的形態學與免疫學、遺傳學、臨床特征及預后無相關性。

少數患者可因骨髓白血病細胞極度增生,骨髓穿刺時呈“干抽”現象。極少數患者骨髓白血病細胞呈破碎狀態,涂片顯示骨髓壞死,更換部位穿刺或行骨髓活檢仍可明確診斷。

14.3.2 (2)細胞化學

細胞除過氧化物酶和蘇丹黑呈陰性反應外,糖原染色在多數細胞中有陽性粗顆粒,以粗塊狀為典型表現。

14.4 免疫分型

根據白血病細胞表面不同的分化抗原,采用單克隆抗體及流式細胞儀,可以診斷ALL并將其分為不同亞型。通常分為T、B細胞系。B細胞系ALL根據B細胞發育階段分為早B前體細胞ALL(early  pre-B、pre-pre-B或pro-B,ALL)、普通細胞ALL(common ALL)、前B細胞-ALL(pre-B ALL)、B細胞ALL(B-cell ALL)。早B前體細胞ALL主要表達HLA-DR、TdT、CD19,有免疫球蛋白重鏈基因重排;普通細胞ALL特征為CD10陽性,預后好;前B細胞-ALL以胞質出現免疫球蛋白為標志,B細胞ALL以出現膜免疫球蛋白為標志,在成人及兒童中均少見,在FAB分型中通常為L3型。T細胞ALL在成人中占15%~25%,所有病例表達CD7,根據分化程度分為pre-T(早T前體ALL)和T-ALL(T細胞ALL),部分T細胞ALL可表達CD10。多數T-ALL具有T細胞受體基因重排。

多數白血病抗原缺乏特異性,因此在診斷和區分不同亞型時應采用一組單克隆抗體,至少包含一種高敏感的標志(如B細胞系為CD19、T細胞系為CD7、髓系為CD13、CD33)以及一種高度特異性的標志(如胞質CD79a對于B細胞、胞質CD3對于T細胞、胞質髓過氧化物酶對于髓系細胞),據此可以診斷99%的ALL。表1總結了6種ALL亞型的主要免疫學及臨床特點。

雖然根據免疫表型可以將ALL分為若干亞型,但有治療意義的是在T系ALL、成熟B及其他B系ALL之間進行區別。對判斷預后及指導治療沒有染色體檢查更有意義。ALL可以出現髓系抗原共表達,兒童發生率為5%~30%,成人為10%~30%。髓系抗原表達與某種原始細胞遺傳學改變有關,如CD15、CD33、CD65與MLL基因重排有關。在以往的一些研究中認為有髓系表達預后不佳,但最近的研究改變了這一觀點,對微小殘留病的診斷有一定意義。

特別是急性淋巴細胞白血病形態學分型的L1與L2型與免疫學分型無相關性,因而免疫學分型更有理論與實際應用價值。

在1980~1994年間急性淋巴細胞白血病的免疫分型可分為3個階段:1986年以前的五分法,1986~1994年的兩大類七分法,1994年法國召開了國際白血病歐洲免疫學分型協作組會議,提出四型21類法。

14.4.1 (1)五分法

依據HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表達與否,將ALL分為五個亞型:Common、未分化、T細胞、前B細胞及B細胞等型。

14.4.2 (2)兩大類七分法

由于新的單克隆抗體的發現及臨床大量病例的檢測,不僅搞清了T細胞與非T細胞的來源,且使ALL的免疫學分型更細致。將ALL分為非T-ALL及T-ALL兩大類,前者為HLA-DR 、CD9 、CD10 、CD20 ;后者為CD7 、CD5 、CD2 、CD3 、CD4 、CD8 、CD1a (表2,3)。

14.4.3 (3)四型21類法

國際白血病歐洲協作組(EGIL,1995)按表4確定抗原積分系統。

14.5 形態學、免疫學、細胞遺傳學分型(MIC分型)

1985年4月22~23日由Vanden  Bergh等在比利時組成了第一個MIC研究協作組,討論并制訂了急性淋巴細胞白血病的MIC分型,具體分型如下:

14.5.1 (1)B細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型

B細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型見表5。

14.5.2 (2)T細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型

T細胞系急性淋巴細胞白血病MIC分型見表6。

14.6 細胞遺傳學及分子生物學

大約90%以上ALL可檢出克隆性異常,最重要的是特異性染色體重排和其他結構異常,ALL特異細胞遺傳學改變與不同生物學特性及預后有明顯相關性,與臨床表現、形態學及免疫學表型關系密切,具有重要的臨床和生物學意義。

染色體倍體改變與臨床密切相關。超二倍體見于25%兒童及6%成人,預后良好,相反,低二倍體預后較差。結合流式細胞儀,可以對DNA含量做更準確分析。一些特異的結構異常表型改變最具臨床意義,如t(8;14),8q24的MyC基因移位至14號染色體并和免疫球蛋白重鏈基因發生并列,重排產生了融合基因并能夠轉錄,影響細胞增生、分化和存活,并導致細胞惡變。異常核型的類型為治療方案的選擇提供了指導,有些兒童研究單位已經根據核型改變將ALL分為不同預后組并給予不同治療。

隨著分子生物學技術的發展,如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術,有些患者雖未發現有染色體異常,但基因診斷技術可發現異常的融合基因。如t(1;19)(q23;p13.3),如無E2 A-PBX 1融合基因治療反應好,而合并有E2 A-PBX 1融合基因則預后和療效較差。再如t(9;22)(q34;q11)的ALL與CML形成的融合基因,其斷裂位點非常接近,但由于堿基數不同,所表達的蛋白分子量也就有差別,因此用CML的探針就檢測不到ALL基因異常改變。分子生物學異常的檢測不僅可以佐證核型異常,且對急性白血病的診斷和治療反應、生物學行為、預后判斷、殘留白血病檢測也起著非常重要的作用(表7)。

15 急性淋巴細胞白血病的診斷

根據臨床表現、外周血象、骨髓形態學檢查以及細胞化學免疫學、細胞遺傳學及分子生物學、急性淋巴細胞白血病即可診斷。ALL的形態學分型診斷標準如下:

15.1 國內診斷標準

1980年9月在江蘇蘇州市召開的全國白血病分類分型經驗交流討論會,對急性淋巴細胞白血病(ALL)的分型標準提出如下建議:

15.1.1 第一型(L1)

原始和幼稚淋巴細胞以小細胞(直徑<12μm)為主,核圓形,偶有凹陷與折疊。染色質較粗,結構較一致,核仁少而小,不清楚,胞質少,輕或中度嗜堿。過氧化物酶或蘇丹黑染色陽性的原始細胞一般不超過3%。

15.1.2 第二型(L2)

原始和幼稚細胞以大細胞(直徑可大于正常小淋巴細胞2倍以上,>12μm)為主,核形不規則,凹陷和折疊可見。染色質較疏松,結構較不一致,核仁較清楚,一個或多個;胞質量常較多,輕或中度嗜堿,有些細胞深染。

15.1.3 第三型(L3)

似Burkitt型,原始和幼稚淋巴細胞大小較一致,以大細胞為主,核型較規則。染色質呈均勻細點狀,核仁明顯,一個或多個,呈小泡狀;胞質量較多,深藍色,空泡常明顯,呈蜂窩狀。

15.2 國外診斷標準

法國、美國、英國(FAB)協作組于1976年用Romanowsky染色法觀察血片和骨髓涂片,根據細胞大小、核漿比例、核仁大小及數目、細胞漿嗜堿程度等,輔以細胞化學染色對急性淋巴細胞白血病各亞型細胞特征列表如下(表8)。

根據WHO最新分類中認為≥20%即可診斷。免疫學分型可以根據白血病細胞分化抗原表達的不同將ALL分為不同亞型,為99%的ALL病人提供更精確的診斷,細胞遺傳學分類與其他方法相比,提供了與疾病更為相關的生物學特征,使分型又進CNS-L的診斷標準規定如下:①有CNS-L癥狀和體征,尤其是顱內壓增高的癥狀和體征;②有腦脊液(CSF)改變:壓力增高>200mmH2O;白細胞>0.01×109/L;蛋白>450mg/L;或潘氏試驗陽性;涂片見到白血病細胞;③排除其他原因引起的CNS疾病。如符合③及②中前3項的任何一項者,考慮為可疑CNS-L;符合③及②中的最后一項者,或②中3項中任何2項者,可確診CNS-L,其中以CSF中找到白血病細胞最具診斷意義。

16 鑒別診斷

16.1 最多見的是ALL和AML的鑒別

除了細胞形態學和細胞化學染色外,對于診斷困難的病例還可以利用免疫分型、檢測T細胞表面抗原及基因分子生物學檢查進行鑒別。一些非隨機的細胞遺傳學異常也是ALL特征,而對于起源不同的慢性淋巴細胞白血病、幼淋巴細胞白血病及毛細胞白血病,其鑒別主要依賴不同的臨床特點和細胞形態學,而對于淋巴瘤白血病期的患者在診斷時常難以與ALL區分開,但由于其在治療上與ALL相似,故臨床上一般無進行精確鑒別的必要。

16.2 急性淋巴細胞白血病和再生障礙性貧血通過骨穿和骨髓活檢絕大多數極易鑒別

但對于少見的低增生性ALL,尤其是全血細胞減少,骨髓增生不良,而原始細胞比例又較低時,其鑒別診斷較為困難。早年有學者提出,對于此類患者可考慮先用糖皮質激素治療,如果患者在數月之內出現迅速的細胞恢復,則ALL的可能性較大。在診斷技術已臻完善的今天,這種鑒別方法似已無必要。

16.3 一些非造血系統的小圓細胞惡性腫瘤

當有發生骨髓侵犯時可表現出類似ALL的臨床表現和實驗室特征,如兒童常見的神經母細胞瘤或橫紋肌肉瘤以及成人常見的尤文肉肉肉瘤或小細胞肺癌。在這些情況下如果能找到原發病,診斷并不困難,而對于那些沒有原發病癥的患者,則需對腫瘤細胞的免疫表型和基因重排進行檢測從而為診斷提供依據。

16.4 有一些良性經過的感染性疾病

由于患者亦可能出現發熱、淋巴結腫大、脾大、血細胞減少及外周血出現異型淋巴細胞,因而需與ALL鑒別,如傳染性單核細胞增多癥,該病患者以發熱、淺表淋巴結腫大、外周血中出現異常淋巴細胞為主要特征。骨髓象是鑒別的重要檢查,ALL患者含大量的白血病細胞,血清嗜異性凝集試驗陰性,病程呈進行性惡化經過。有時傳染性單核細胞增多癥與ALL可共存。ALL出現關節癥狀、發熱伴貧血時也應與類風濕關節炎系統性紅斑狼瘡等鑒別。

17 急性淋巴細胞白血病的治療

急性淋巴細胞白血病與AML治療原則相同,也分為誘導緩解和緩解后治療兩個階段,同時更強調CNS-L的防治。ALL是一種具有多種亞型的異質性疾病,應根據不同亞型給予不同治療。通常,兒童ALL病人被分為低危、標危和高危組,成人病人具有或標危或高危特征,惟一的例外是B-ALL,需要特殊治療方案。許多醫學中心認為嬰兒ALL是特殊亞型,與兒童治療不同。

17.1 誘導緩解

與AML一樣,急性淋巴細胞白血病患者治療的首要目的也是誘導完全緩解(CR),恢復正常造血。“分子學”或“免疫學”緩解的概念(白血病細胞少于1/萬)正在替代傳統的僅僅依靠原始細胞形態學標準的緩解概念。長春新堿VCR)、糖皮質激素,門冬酰胺酶左旋門冬酰胺酶,L-ASP)和一種蒽環類藥物在目前大多數研究中是誘導緩解的基本治療。隨著化療以及支持治療的改進,兒童AALL的CR率可達97%~99%,成人達70%~90%。兒童ALL中,VP方案(每周1次長春新堿及每天1次潑尼松(強的松))CR率可達80%~90%。當加入門冬酰胺酶和一種蒽環類藥物,CR率可達95%,并且更有意義的是長期生存有明顯改善。VP方案成人CR率為36%~67%,一般緩解時間僅有3~7月。與某些兒童ALL亞型不同,成人ALL需要加入一種蒽環類藥物,CR率可增加到70%~85%,并且沒有增加毒性,平均緩解時間延長。L-ASP在成人研究中沒有改善CR率,但有改善無病生存(DFS)的趨勢。潑尼松(強的松)是最常用的糖皮質激素,地塞米松(Dex)具有較強的腦脊液穿透能力和長半衰期,用于誘導和維持治療,在兒童ALL中對控制全身和門冬酰胺酶較潑尼松效果好。不同蒽環類藥物中柔紅霉素(DNR)、多柔比星阿霉素)、米托蒽醌(Mit)并未證明哪種藥物更具優越性,但柔紅霉素應用最普遍。表9總結了近年來一些研究中心的誘導緩解及強化維持治療方案及結果。

理論上講,更強的誘導緩解治療所致的更快、更完全白血病負荷減少可以防止耐藥細胞產生。有學者通過采用更多種藥物進行強烈誘導,作為提高CR的一種方法。

17.2 支持治療

急性淋巴細胞白血病患者在確診時,往往多伴有感染、出血、高尿酸血癥等一系列合并癥,在化療進行之前應進行積極有效的治療。

17.2.1 (1)抗感染

感染是多數ALL患者治療中的主要問題,由于ALL患者在診斷時多伴有粒細胞缺乏,加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜損害,極易合并感染。如果化療之前不加以控制,化療后可因骨髓抑制及免疫功能進一步下降而導致感染的擴散和加重,甚至導致患者的早期死亡。對于嚴重感染的病人,在其各種病原培養結果出來之前,應給予經驗性的抗感染治療,同時要注意預防其他條件致病菌的感染,對于體液免疫功能降低的患者,可靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白

17.2.2 (2)止血

對于出血嚴重的患者,除了要關注血小板的數量外,還要注意凝血象和纖維蛋白原的檢測,對于合并有DIC的患者應盡早采用肝素鈣低分子肝素)治療,由于門冬酰胺酶能使纖維蛋白原減少,故對于應用門冬酰胺酶治療的患者,用藥前應使纖維蛋白原水平提高至接近正常。

17.2.3 (3)堿化尿液

高尿酸性腎病是ALL化療前和化療過程中常見的合并癥,如處理不當易導致急性腎功能衰竭,因而對于高尿酸血癥的患者和白細胞較高的患者,在化療前要給予足量的別嘌醇(300~600mg/d)口服,同時應堿化尿液,對心功能正常的患者應給予足量的水化,使尿量保持在100ml/h以上,對于已有腎功能損害的患者,化療前應盡量采取措施恢復腎功能。

17.2.4 (4)降白細胞

對于高白細胞計數的ALL患者(大于100×109/L),在進行正規化療之前,應使白細胞數降到50×109/L以下。常用的方法有白細胞單采術,但應注意要與小劑量ETX合用,否則有的患者在分離之后會出現白細胞數急劇升高引起肺栓塞腦栓塞,如果沒有條件進行白細胞單采術,對于B-ALL可考慮環磷酰胺200mg靜脈注射,每天1次連用3~5天,同時合用潑尼松60mg連續5天,對于其他亞型ALL可考慮用長春新堿0.75mg/m2靜注1次和潑尼松30mg/(m2·d)計7天,這一溫和的治療來降低白細胞數。

17.2.5 (5)糾正貧血

對于貧血癥狀重的患者,可以輸注壓積紅細胞,提升Hb,改善機體缺氧狀態,提高抗病能力,對于貧血伴有高白細胞計數的患者輸注壓積紅細胞之前要降白細胞數,否則輸注紅細胞后可能會出現栓塞。

17.3 化學治療

成人ALL的化療強調大劑量多種藥物聯合化療,首先是誘導緩解治療,其后是中樞神經系統白血病等髓外浸潤的預防性治療,達到完全緩解后則進行鞏固和強化治療,在強化治療的間歇期應行維持治療,總的治療時間2~3年。

17.3.1 (1)誘導緩解

20世紀60~70年代初期就已證明多種藥物包括長春新堿、潑尼松、柔紅霉素、門冬酰胺酶和多柔比星(阿霉素)等對成人ALL有效,單劑治療的完全緩解率為25%~50%,成人中聯合應用長春新堿和潑尼松(VP方案)使緩解率提高到40%~60%,但仍明顯低于兒童70%~90%的完全緩解率,現已證明如果在VP方案中加入一種蒽環類藥物和(或)門冬酰胺酶,能使CR率升至70%~85%,常用的誘導緩解方案如下:

①DVLP方案:柔紅霉素 30~40mg/m2 ,靜注第1~3天,第15~17天;長春新堿 1.5mg/m2 ,靜注第1、8、15、22天;潑尼松40~60mg/m2,口服第1~14天,從15天開始逐漸減量至第28天停藥;L-ASP 6000U/m2 靜注第19~28天。此方案4周為一療程,目前所有資料顯示該方案1~2療程達CR率為66%~94%,也是目前最常用的有效誘導方案。

②DVCF方案:在DVP方案中于第1天和第15天給予環磷酰胺600~800mg/m2靜注,而不用門冬酰胺酶,北京市白血病協作組采用此方案治療成人ALL,CR率為90%。

③大劑量阿糖胞苷誘導治療:1991年Arlin等利用大劑量阿糖胞苷(HdAra-C 3g/m2×5天)聯合米托蒽醌(6~10mg/d×2天),長春新堿(1~2mg/d×1天)及潑尼松(強的松)(60mg 1次/d×7天)治療11例成人ALL,取得了100%的CR率,其中有2例為Ph ALL,隨后Hoelzer等綜合分析了多組以大劑量。阿糖胞苷為主聯合其他化療藥物治療成人ALL的結果,認為HdAra-C主要適用于高危組ALL,而對于低危組ALL不主張在誘導緩解時采用HdAra-C。

④美國加利福尼亞的C.A.Linker等于1987年提出了一項治療ALL的總體治療方案,經過81例病人觀察,其CR率達94%,且其療效不受標危、高危分組影響,是目前CR率最高,能延長患者無病生存期的最佳方案,具體內容如表10所示。

⑤Arlin等采用大劑量米托蒽醌(2~37.5mg/m2)×2天或(4~80mg/m2)×1天加HDAra-C(3g/m2)治療10例成人ALL均獲CR,其中2例為Ph ALL。ALL常用誘導緩解方案見表11。

17.3.2 (2)鞏固和強化治療

急性白血病患者通過誘導緩解治療后,當達到CR時,體內仍存有109的白血病細胞。因此為了防止復發,延長緩解期,近年來利用鞏固強化治療,在成人ALL的治療中已取得了明顯的效果,一般認為鞏固強化必須在緩解后立即進行,總的原則基本上是采用多藥聯合、交替序貫,劑量較大和防治中樞神經系統白血病。

1989年在貴陽舉行的全國白血病研討會推薦以DVCP方案誘導緩解后2周開始6個療程的強化治療,每療程間隔2~3周,第1、4療程同誘導方案,第2、5療程用EA方案(VP16 75mg/m2第1~3天,阿糖胞苷 100~150mg/m2第l~7天),第3、6療程用高劑量甲氨蝶呤 1~1.5g/m2,第1天靜脈滴注維持24h,停藥后12h以四氫葉酸1.5mg/m2解救,每6小時1次,共8次。

大劑量阿糖胞苷或與其他化療藥物聯合也用于急性淋巴細胞白血病患者的鞏固治療,中到大劑量。阿糖胞苷使用方法一般為:阿糖胞苷 1~3g/m2每12小時1次,持續滴注,3~6天為1個療程。

大劑量阿糖胞苷用于強化治療的研究較多,但最合理劑量還不明確。雖然哪種亞型能夠從中受益還不清楚,但在兒童B-ALL中效果良好,DFS大于80%,成人pre-B ALL DFS 50%~60%。對成人其他高危組,大劑量阿糖胞苷的價值尚待研究。德國多中心研究(03/87)中,對高危病人采用大劑量阿糖胞苷 3g/m2(年齡<50歲=或1g/m2(年齡>50歲)每12小時1次,第1~4天,聯合Mit 10mg/m2,第2~5天,43%病人4年時仍然持續緩解,沒有接受這種治療的病人則為23%。大劑量阿糖胞苷的另外一種應用是預防和治療CNS-L,因此對于高危成人ALL,盡管相關毒性大,大劑量阿糖胞苷仍然是一種合理選擇。

北京協和醫院采用下列三個方案進行序貫治療:(1)VDLP或VDCP;(2)EA:依托泊苷100mg/(m2·d),靜注第1~7天,阿糖胞苷 100~150mg/(m2·d),靜注第1~7天;(3)HD-MTX,甲氨蝶呤1~1.5g/(m2·d),僅用1天。每療程間隔2~3周,共3個療程。

中大劑量甲氨蝶呤單用或與其他化療藥物合用也用于成人ALL的鞏固和強化治療,其使用方法是0.5~3g/m2,24h持續靜滴,并在滴完后12h給予四氫葉酸解救,劑量為甲氨蝶呤的10%~15%,但應注意的是大劑量甲氨蝶呤對B細胞系急性淋巴細胞白血病的療效較為肯定,特別是對普通型急性淋巴細胞白血病。

異基因(Ailo)或自體造血干細胞移植(Auto-SCT)也是一種強化治療形式。 通常認為,成人ALL早期強化能夠有效延長緩解期或防止復發。在MRC隨機研究中,接受早期和后期強化的病人,復發危險降低。幾項非隨機研究也強烈提示強化治療的益處,特別是年輕、沒有接受強化治療的病人治療效果差。雖然在GIMEMA隨機研究中,兩個療程強化方案沒有比常規維持治療顯示出優勢,但強化治療現在幾乎是所有成人ALL治療中的一部分。

德國的一個多中心試驗在鞏固治療中增加替尼泊苷和阿糖胞苷,2年CR率為40%,此方案尤其是對裸細胞型ALL的患者療效較好。

鞏固強化治療的主要副作用是骨髓受抑,患者出現粒細胞減少甚至粒細胞缺乏,從而合并嚴重的感染和敗血癥,死亡率可達10%。特別是在老年患者死亡率更高;必須同時給予強有力的對癥和支持治療。

17.3.3 (3)維持治療

成人ALL的維持治療尚無統一的方法。但有學者發現維持治療使白細胞計數低于3.5×109/L,其復發的危險性低于白細胞計數較高的患者。化學治療累積劑量較低也與高復發率有關。目前常用的藥物為巰嘌呤和甲氨蝶呤,其次環磷酰胺、阿糖胞苷,長春新堿和潑尼松,這些藥物可以單藥持續應用,也可多種藥物序貫治療,常用方法是巰嘌呤75mg/m2口服,每天1次,甲氨蝶呤20mg/m2,口服每周1次,維持治療需要多長時間,也是一個有爭議的問題,大多數人主張維持治療需l~2年。

最近研究顯示,巰嘌呤劑量強度是影響治療效果最重要的藥物學因素,而且晚上服用效果較好,最好一次給予。抗代謝治療不應該僅僅因為肝功異常而停止,因為這種肝功異常是可以耐受,并且是可逆的。間歇加用VP方案改善了以抗代謝藥為基礎的維持治療效果。

長期維持治療可增加緩解期死亡率,這些死亡以現在的治療手段并不能完全避免。一些研究認為,整體生存的改善更傾向于增加治療強度而不是延長治療時間,所以目前更注重維持治療中的定期強化,即在維持治療階段加用1~2個療程與最初誘導緩解相同的藥物或具有足夠強度、能使初治ALL病人CR的方案。重新誘導治療在防止復發方面可能更有效。CCG的研究中,這種治療方法使復發或白血病死亡明顯降低,改善了OS,長期DFS提高大約4%。維持治療期間交替使用非交叉耐藥藥物,進一步改善了標危或高危的預后。但意大利GIMEMA研究提示早期足夠的強化治療后,維持治療的強度對生存沒有影響。

現在更強調個體化治療,即根據危險因素制定治療策略,對具有不同危險因素的病人采取不同治療。殘留白血病細胞的增殖和分化潛能是指導維持治療的另一種重要因素。例如成熟B-ALL,由于增殖迅速,短療程的治療已經非常有效。

但對于具有低增殖潛能的細胞,可能需要長期治療。分子生物學技術如PCR的應用,可能有助于闡明這個問題。一旦鑒定出病人特異的克隆改變,則可以根據殘留病的程度指導治療強度和持續時間。

北京協和醫院常用維持治療持續2年,第1年每2個月給一次聯合化療,第2年每3個月一次,方案為:①VDCP:同誘導緩解治療,但時間縮短為2周;②EA:上述兩方案交替進行。柔紅霉素總量達500mg/m2時,以米托蒽醌或安吖啶取代。聯合化療間歇期,每周序貫口服下列藥物:第1周硫鳥嘌呤或巰嘌呤 100m/(m2·d);第2周甲氨蝶呤15mg/(m2·d)第1~4天;第3周依托泊苷 75mg/(m2·d)第1~5天。

17.4 造血干細胞移植

近年大宗資料表明,成人AL雖經正規常規治療,其5年無病生存率仍低于20%,成人ALL因髓外復發及浸潤較ANLL更為多見,其長期預后更差,故目前多數學者認為成人ALL患者第一次CR后,有條件者應積極考慮行造血干細胞移植。

17.5 髓外白血病的防治

由于中樞神經系統(CNS)、睪丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理結構,常規化療時化療藥物在這些部位不能達到有效的殺傷濃度,是造成白血病復發的主要原因,因此髓外白血病的防治,是使白血病患者持續緩解,避免復發,乃至治愈的重要環節之一。

成人ALL患者的中樞神經系統白血病(CNSL)和睪丸白血病的發生率較兒童低,初治時腦膜白血病的發生率不足10%,但如不接受CNS預防措施,約30%以上成人ALL可發展為CNSL。尤其是對于外周血白細胞增高、B細胞ALL、血乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶活性增高的患者,更應強調CNSL的防治。目前對于CNSL的防治大多學者主張在患者達完全緩解后宜盡早開始,其主要方法有:①鞘內化療,常用藥物為甲氨蝶呤 8~12mg/(m2·次)聯合地塞米松(5mg/次),每周l~2次,連用4~6次,然后每間隔4~6周注射一次,一般需維持l~3年,另外,也可同時聯合阿糖胞苷(30~50mg/m2·次)進行三聯用藥;也有學者應用三尖杉堿高三尖杉酯堿進行鞘內注射,但報道的病例數較少,有待進一步驗證療效;②放療,可行全顱+全脊髓放療,范圍應包括全顱(下界達顱底骨線下0.5~1.0cm)和脊髓(上界與全顱照射野下界相連,而下界達第2骶椎下緣);也可行擴大放療,照射范圍除上述全顱+全脊髓外,還包括肝、脾、腎、胸腺和性腺,因這些器官易隱藏白血病細胞;③全身化療,目前多推薦中大劑量甲氨蝶呤治療;也有學者推薦大劑量阿糖胞苷,但大劑量阿糖胞苷對CNSL的療效還有進一步確定:④全顱放療+鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷,即應用鞘內注射化療藥物替代全脊髓放療;鞘內注射在全顱放療前1天或1周進行,并在全顱放療進行時每周行1~2次鞘內注射,共4~6次。

對于睪丸白血病的防治也強調局部放療聯合大劑量全身化療,而卵巢白血病的防治除上述方法外,還可考慮手術摘除卵巢的方法。

17.6 難治與復發成人ALL的治療

(1)復發的標準有下列之一者,可診斷為復發:①骨髓原始細胞(Ⅰ+Ⅱ型)或原始單核細胞 幼單或原始淋巴細胞+幼淋細胞>5%,但<20%,經正規抗白血病治療一療程仍未達CR;②骨髓中上述細胞≥20%;③發現髓外白血病細胞浸潤(稱髓外復發)。

(2)難治性白血病的概念:①經標準方案正規化療2個療程未達緩解的初治患者;②CR1后6個月內復發者(稱為早期復發);③CR1后6個月以后復發但經標準化療未達緩解者(稱為晚期復發);④復發2次或2次以上者。

(3)治療:首先應考慮選用新的抗癌藥物,如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊達比星、Acla并且要與其他抗癌藥聯合應用以提高療效;其次可考慮采用中、高劑量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治療,對于再次達CR后的此類患者,若有條件宜盡早行造血干細胞移植,此外對于此類患者還應同時進行藥敏檢測及P170的檢測,對于P170陽性的患者可在化療同時合用目前公認的對逆轉白血病細胞耐藥有效的環孢素A以求最大限度地使患者重新達到CR。

17.7 療效標準

急性髓細胞白血病相同。

18 預后

急性白血病是一組異質性疾病,其轉歸除受治療影響外,患者和惡性細胞的不同生物學特征(大多數已知特征可通過初診時的臨床及實驗室檢查被發現)是決定不同療效的重要因素。因此,分析初診患者的臨床和實驗指標可用以估計預后(緩解率、緩解期和生存期等),和制訂更具針對性的不同治療方案,以提高療效。與ALL相關的預后因素很多,各個作者限于觀察病例數的多少、觀察時間的長短不一,病例采集的非隨機性,統計學處理方法不一致,以及使用的治療方案、治療強度不統一等,提出的預后因素不全相符。目前確立和較為公認的預后因素有以下各項。

1.年齡  是主要預后因素之一。發病時年齡為1~10歲預后最好,<1歲的嬰兒生存最差。成人隨年齡增長緩解率逐漸下降(15~25歲為92%,25~60歲為77%,>60歲為55%),緩解、生存時間更依次明顯縮短。<1歲或成人預后差還因為該年齡段患者多合并其他高危因素如高白細胞數,L2型多見,髓外及CNS浸潤多見,常伴非高二倍體核型和不良染色體易位(嬰兒為累及MLL位點的11g23異常,成人為Ph  )。

2.白細胞數  對各年齡組患者的緩解率、緩解生存時間都是最重要的決定因素。診斷時白細胞和原始細胞數與緩解時間呈線性負相關,白細胞<10×109/L療效最好,>50×109/L預后多差,>100×109/L則更差,高白細胞時合并髓外浸潤多,容易發生骨髓、CNS和睪丸復發。現認為高白細胞(>30×109/L)主要是B-ALL的不良預后因素,以標準方案治療,長期緩解少見,但對T-ALL似乎影響不大。

3.達緩解時間  對緩解時間長短有重要、獨立的預后意義。誘導治療14天內達完全緩解(CR)的患者有更多機會獲得長期緩解;治療>4~6周才逐漸達到CR者,由于治療過程中未能迅速有效地減少體內白血病細胞負荷,容易產生耐藥克隆而復發率高,CR期一般較短。

4.髓外浸潤  白細胞數顯著增高的患者常同時伴有明顯的髓外浸潤,二者均代表體內白血病細胞高負荷,故有類似的預后意義。顯著的肝、脾、淋巴結腫大不利于緩解生存,但輕中度腫大則無礙預后;診斷時合并縱隔腫塊是明顯不良特征,但有縱隔腫塊的患者因常并見其他高危因素(高齡、高白細胞數、巨脾、Ph 等),分析認為不是一個獨立的預后因素;無論兒童、成人,初診時出現CNSL,通常CR率低,復發率高,生存短。

5.FAB亞型  其預后價值有爭議。一般認為兒童L1的預后優于L2型,成人L1與L2型無異,L3型則不易緩解,生存時間短,但近年采用短程治療,實際轉歸有明顯改善。

6.免疫學亞型  由于治療策略的更新和強化療的應用,ALL免疫表型的預后意義近年也隨之發生較大改變。

早期前B-ALL占兒童ALL約70%,成人的50%,該免疫亞型的各年齡組患者通常預后較好。雖然多數早期前B-ALL顯示CD10 ,但其實際預后取決于是否同時伴Ph  或表達BCR/ABL基因融合,CD10 似無獨立預后意義。

前B-ALL占ALL的15%~20%,與早期前B-ALL相比,前者的骨髓、CNS復發危險高,生存較短。20%~30%的前B-ALL伴t(1;19)異常和Cyμ ,是前B-ALL不良預后主要決定因素。反之,無t(1;19)異常者生存率較好。

成熟B-ALL不常見,僅占ALL<5%,形態屬L3型,對常規化療反應差,CNSL發生率高,生存短,目前采用新的強烈短程方案,使療效顯著改觀。

T-ALL占ALL的15%~20%,初診時常有高白細胞數,明顯肝、脾、淋巴結腫大,50%~60%患者有縱隔腫塊,CNSL發生率高,以上均為預后不良特征。T-ALL對常規方案化療確實CR率低,生存差,但自使用新的強烈治療后,緩解率和生存率顯著提高,療效甚至超過ALL任何其他免疫亞型,T-ALL也隨之成為預后良好的重要標志。

5%~10%的兒童和10%~20%的成人ALL表達髓系抗原如CD13、CD33,次為CD14、CD15等。過去認為髓系抗原陽性的ALL緩解生存差,現在認為ALL共同表達淋巴細胞系和髓系抗原既不影響CR率,也無礙緩解生存時間。

此外有人認為,CD34陽性表達對B-ALL的預后有獨立良好影響,但不影響T-ALL轉歸。

7.細胞遺傳學標記  染色體數量和結構的改變有重要、獨立的預后意義。    無論兒童、成人,高二倍體Ⅱ組(染色體>50個,兒童多見)比低二倍體、假二倍體(成人多見)預后要好,緩解生存時間更長;成人低二倍體預后很差,但成人高二倍體Ⅰ組(染色體47~50個)也不比低二倍體更好;兒童高二倍體Ⅰ組與正常核型的預后相似;少見的近四倍體核型(染色體82~94個)預后多差。

染色體易位是ALL不良治療轉歸最有力的指征。t(9;22)(Ph染色體)和(或)BCR-ABL陽性是成人ALL最不良的預后因素之一,其發生率隨年齡增長而增加,雖然多數Ph ALL有望通過化療達到緩解(CR率>60%),但緩解時間大多短促(5~10個月),至今尚無單純依靠化療取得長生存的報道,因此是選擇骨髓移植(bone marrow transplantation,BMT)治療的適應證。

11q23異常,尤其其中的t(4;11)(q21;q23)是嬰兒ALL最常見的細胞遺傳學異常,成人與>1歲兒童比較亦較多見。t(4;11)易位和MLL基因重排與ALL的惡劣轉歸有關,多數患者難獲緩解,少數CR者也常在1年內復發,應早期選擇強烈化療或BMT。t(11;19)的預后特征與t(4;11)相類似。

t(1,19)與Cyμ 見于25%的前B-ALL,治療失敗率高,生存期短。

t(8;14)及其變異型t(2;8)、t(8;22)是成熟B-ALL的染色體標志,主要見于L3(Burkitt)型,過去用常規化療CR率低,生存期短,采用新治療后預后顯著改觀。t(12;21)兒童多見,是預后良好因素。涉及14q11-13的染色體易位如t(10;14)t(11;14)等多見于T-ALL,常規化療預后多好。

8.其他預后不良因素  一般情況差,男性,發病時血紅蛋白>110g/L(說明白血病細胞增殖率高,在出現貧血前疾病癥狀已經發展),血小板<30×109/L,骨髓高度浸潤,血清LDH水平升高,一或多種血清免疫球蛋白減少(兒童多見),原始細胞3H-TdR標記指數增加,血清轉氨酶增高等。

評價預后因素對疾病轉歸的影響應該考慮到:①白血病預后因素是相互關聯和相互影響的,每個患者的預后是由多種因素共同作用的結果;②不同預后因素對白血病轉歸的影響是不均一的。有些因素對預后的影響相對較大(就ALL而言,年齡、白細胞數、達緩解時間、免疫表型和細胞遺傳學異常是最重要的預后因素),另一些因素的影響相對較小;③具有多項高危因素可能比具單項高危因素的患者預后更差。目前采取多因素回歸分析等方法,更有助于客觀、真實地綜合評價不同因素的預后意義和價值。最后,所有的預后因素并非是一成不變的,隨著治療方法的進步和研究的深入,一些原先確認的因素會逐漸失去其預后意義,而新的、更重要的預后因素(如白血病新的分子標記等)也會不斷被發現。見表12。

19 急性淋巴細胞白血病的預防

1.減少或者避免有害物質,如電離輻射、化學物質的接觸。

2.對于某些獲得性疾病可能轉化為ALL應早期給予積極治療。

20 相關藥品

葡萄糖、潑尼松、氧、長春新堿、門冬酰胺酶、地塞米松、柔紅霉素、紅霉素、阿霉素、米托蒽醌、人血丙種球蛋白、肝素、低分子肝素、別嘌醇、環磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、葉酸、依托泊苷、替尼泊苷、巰嘌呤、安吖啶、硫鳥嘌呤、高三尖杉酯堿、三尖杉酯堿、伊達比星、環孢素

21 相關檢查

紅細胞壽命、白細胞計數、血紅蛋白、血清乳酸脫氫酶、有核紅細胞、糖原染色、纖維蛋白原、葉酸、血乳酸

治療急性淋巴細胞白血病的穴位


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開放分類:疾病
詞條急性淋巴細胞白血病banlang创建
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  • 評論總管
    2019/7/17 15:16:13 | #0
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