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急性闌尾炎

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目錄

1 拼音

jí xìng lán wěi yán

2 英文參考

acute appendicitis[21世紀雙語科技詞典]

3 概述

急性闌尾炎為病癥名。是闌尾的急性細菌感染,是一種常見的急性腹部疾病。屬祖國醫學腸癰”范疇。多由闌尾腔內,被糞石、腸寄生蟲所致的管腔變窄引起的梗阻,或由多種細菌混合侵入管內繁殖,致使細小的管壁內感染,引起的炎癥[1]

急性闌尾炎(acute appendicitis)即闌尾的急性化膿性感染,是急腹癥中最常見的病因(約占1/4),是腹部外科常見病。但因闌尾的解剖位置變異較多,故臨床表現亦多變易,有時被誤診。急性闌尾炎民間俗稱“盲腸炎”,這是在解剖部位上的一種誤解,實際闌尾是在盲腸末端的一個廢用性器官

闌尾位于盲腸頂(末)端,約在回盲瓣下2.5cm處,形似細小盲管,近端與盲腸相通。成人闌尾長度差異很大,一般為5~10cm,外徑0.5~0.7cm,內徑0.3~0.4cm。闌尾系膜短呈三角形。闌尾實際是盲腸末端的延續,其縱肌層由三條結腸帶在闌尾基部集束而成,闌尾尖端可指向不同方向(圖1)。

闌尾在盲腸后位時,有時部分甚至全部位于腹膜外,在各種位置中以盲腸內下位最為常見。如中腸旋轉不全,闌尾位置可隨盲腸位置異常而改變(圖2)。

闌尾的血液供應來自闌尾動脈,它是回結腸動脈的分支,沿闌尾系膜緣行走并分支到闌尾。闌尾動脈是終末動脈,與盲腸的動脈之間無側支溝通。闌尾靜脈與動脈伴行,血液經回結腸靜脈、腸系膜上靜脈,進入門靜脈。

闌尾的神經位于系膜內,源于腸系膜上動脈周圍的交感神經叢,上傳的信息隨交感神經進入脊髓第10胸節。

闌尾壁內有豐富的淋巴網,黏膜下有很多淋巴濾泡,淋巴管與系膜內的血管伴行。在兒童時期闌尾的淋巴組織特別豐富并具有細胞免疫功能,到成人期此功能已消失。

闌尾具有蠕動吸收水分的功能,黏膜上皮有許多杯狀細胞

闌尾發生感染時,容易發炎而導致發病。其誘因可能來自糞石梗阻、淋巴增生、寄生蟲侵入等。 闌尾炎根據發病急緩和輕重可分為:急性、亞急性、慢性,可發生膿腫、壞疽和穿孔導致腹膜炎等并發癥。 一般診斷治療并不困難,予后良好。但由于闌尾的末端幾乎可以位于腹部的任何一個部位。所以,其體征可能有極大差異。因此,須和其他急腹癥進行認真的鑒別,以免誤診。

4 疾病名稱

急性闌尾炎

5 英文名稱

acute appendicitis

6 分類

普通外科 > 闌尾疾病 > 闌尾炎

7 ICD號

K35.9

8 流行病學

至今無確切的急性闌尾炎發病率報道,有人估計每1000人中,每年有1人患急性闌尾炎。任何年齡均可發病,但最多見于 10~30歲年齡組。年齡與發病率的關聯有人認為與闌尾內淋巴組織增長相符,30歲以后發病率開始下降,男女之比在成年人中2∶1。

9 急性闌尾炎的病因

急性闌尾炎的發病因素尚不肯定。但多數意見認為幾種因素綜合而發生。其中公認的因素有以下幾種:

9.1 梗阻

闌尾為一細長的管道,僅一端與盲腸相通,一旦梗阻,可使管腔內分泌物積存,內壓增高,壓迫闌尾壁阻礙遠側血運,在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜,易致感染。有人發現壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見的梗阻原因為:①堵塞闌尾腔的糞石、干結的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等;②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲,阻礙管道通暢;④闌尾壁內淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄;⑤闌尾開口于盲腸部位的附近有病變,如炎癥、息肉結核腫瘤等,使闌尾開口受壓,排空受阻。其中糞石梗阻最為常見,約占1/3。

梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素,因此急性闌尾炎發病初期經常先有劍突下或臍部絞痛,這是闌尾管腔受阻、內壓增高引起的癥狀。此外,切除闌尾的標本中常可見到糞石梗阻管腔,遠端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。

9.2 感染

也有無梗阻而發病者,其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通,因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷,細菌侵入管壁,引起不同程度的感染。少數病人發生于上呼吸道感染后,因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染,侵入闌尾。

9.3 其他

被認為與急性闌尾炎發病有關的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉便秘等)引起內臟神經反射,導致闌尾肌肉和血管痙攣,一旦超過正常強度,可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損,細菌入侵而致急性炎癥。此外,也有人認為急性闌尾炎發病與飲食習慣遺傳有關。多纖維素飲食的地區發病率低,可能與結腸排空加快、便秘減少有關。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血,也可影響闌尾。有人認為遺傳因素與闌尾先天畸形有關。過度扭曲、管腔細小、長度過長、血運不佳等都是易發生急性炎癥的條件。

10 發病機制

10.1 病理類型

急性闌尾炎的基本病理改變為管壁充血水腫,大量炎性細胞浸潤,組織不同程度的破壞,因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類型。三者通常是炎癥發展的3個不同階段,但也可能是由于發病因素的不同而得到的3種不同的直接后果。由于并發穿孔,因而合并有局限或彌漫性腹膜炎,使急性闌尾炎的病理更為復雜多變。

10.1.1 (1)單純性闌尾炎

闌尾有輕度炎癥改變,水腫充血不嚴重;或漿膜充血發紅,闌尾壁各層中均有炎性細胞浸潤,以黏膜層較重,有淺表小出血點或潰瘍(圖3)。此類闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機體反應也較輕,如能及時處理,可達到炎癥吸收、感染消退,闌尾可恢復正常。

10.1.2 (2)化膿性闌尾炎

由早期炎癥加重而致,或由于闌尾管腔梗阻,內壓增高,遠端血運嚴重受阻,感染形成和蔓延迅速,以致數小時內即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著,漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物,有的部分或全部為大網膜所包裹。闌尾壁內有大量炎性細胞浸潤,有的已形成微小膿腫,或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內有膿性分泌物,有明顯大腸桿菌和厭氧菌感菌感染的現象。化膿性闌尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎,也可因為穿孔而致彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞,即使保守恢復,闌尾壁的瘢痕攣縮,可使管腔狹窄,導致炎癥反復發作(圖4)。

10.1.3 (3)壞疽性闌尾炎

由于闌尾化膿性感染加重所致,或因闌尾管腔嚴重梗阻,闌尾血運在短時間內完全阻斷而致闌尾壞疽,達到闌尾急性炎癥中最嚴重的程度。根據闌尾血運阻斷的部位,闌尾呈現部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色,黏膜幾近全部糜爛脫落,闌尾腔內有血性膿液(圖5)。多數合并有穿孔,并為大網膜所包蓋,周圍有局限膿液積存或已成彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎既可發生于特定的發病條件,也可發生于臨床上誤診和延誤治療后,一旦出現,不但有嚴重的局部體征。同時有劇烈的周身反應如中毒休克,會出現致死性的后果,因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎(advanced appendicitis),也是急性闌尾炎發展過程中應盡量防止發生的。

上述三類急性闌尾炎如仍局限于闌尾而不涉及四周,則其感染對機體的影響較輕,處理容易,效果良好。但當闌尾炎癥嚴重,涉及四圍,尤其是并發穿孔,感染侵至腹腔,炎癥由闌尾局部擴散至部分或全部腹腔,病理因此而復雜,也造成處理上的困難。

闌尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴展至周圍腹腔,可以發生于闌尾穿孔早期或并無穿孔,僅是漿膜上膿性滲液積于周圍而形成。腹膜炎癥常因大網膜或周圍腸袢包圍而局限,積存的膿性滲液所產生的局限性腹膜炎也可以因未及時處理而轉化成為闌尾周圍膿腫。局限性腹膜炎有可能吸收消失,一旦形成膿腫,除膿量很少外,均需手術引流。膿腫可因膿液多、內壓高,潰破膿腫壁而成彌漫性腹膜炎;或形成腹腔內多發膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱陰道)而形成內瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重,形成局限性炎癥包塊而誤為腫瘤。

闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴重的病理改變。闌尾炎癥嚴重,進展迅速,局部尚來不及有大網膜或腸袢粘連保護,一旦穿孔,感染很快蔓及全部腹腔,因此常見于壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時,因腹腔面積大,滲液量大,很快導致病人血容量不足,同時腹腔內感染的細菌和毒素大量被吸收,使病人在很短時間內處于全身性的膿毒血癥和休克中,往往因此而病情危急,死亡率很高。急性闌尾炎并發彌漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關,穿孔發生于壞疽性闌尾炎但也可發生于化膿性闌尾炎的病程晚期,多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中,穿孔占21%而只有7%并發彌漫性腹膜炎,關鍵在于機體有一定的防御能力,大網膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處,使之局限。只有當病人缺乏此種能力時,闌尾穿孔所致的感染擴散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網膜過短、妊娠期子宮妨礙大網膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人,缺乏局限感染的能力,都是易于在闌尾穿孔后出現彌漫性腹膜炎的原因,必須重視。急性闌尾炎并發膿毒血癥還可見于嚴重感染經闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發性肝膿腫時,雖屬少見,但有極高的病死率。

10.2 疾病轉歸

上述不同病理類型可隨機體防御機制強弱,治療是否及時、正確而有不同轉化。

10.2.1 (1)炎癥消退

單純性闌尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前,及時抗炎可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經治療即使炎癥消退,也將是瘢痕性愈合,致闌尾腔變窄、壁增厚,闌尾發生扭曲,易復發。

10.2.2 (2)炎癥局限化

化膿或壞疽、穿孔后,闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫,或粘連成炎性包塊,這是炎癥被局限化的一種轉歸,如膿液不多可被完全吸收。

10.2.3 (3)炎癥擴散

如機體防御機制差,或未予及時治療,炎癥加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。

11 急性闌尾炎的臨床表現

臨床表現與病理類型密切相關

11.1 腹痛

典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛,數小時后腹痛轉移并固定于右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛,故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散,常不能確切定位。當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時,因后者受體神經支配,痛覺敏感、定位確切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據統計70%~80%的患者有典型轉移性右下腹痛病史。少數病人的病情發展快,疼痛可一開始即局限于右下腹。因此,無典型的轉移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。

單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛鈍痛,持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹,常為闌尾壞疽穿孔的征象。有時闌尾壞疽穿孔,神經末梢失去感受和傳導功能,或因腔內壓力驟減,腹痛反而有所緩解,但這種疼痛緩解的現象是暫時的,且其他伴隨的癥狀和體征并未改善,甚至有所加劇。為此,須綜合臨床現象加以分析才不會被假象誤導。

11.2 胃腸道癥狀

單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心嘔吐盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數增多。并發腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。

11.3 發熱

一般只有低熱,無寒戰,化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發腹膜炎。伴有寒戰和黃疸,則提示可能并發化膿性門靜脈炎。

11.4 壓痛和反跳痛

腹部壓痛是壁層腹膜受炎癥刺激的表現。闌尾壓痛點通常位于麥氏(McBurney)點,即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾的這一體表解剖標志并非固定不變,它也可位于兩側髂前上棘連線中、右1/3交界處的Lanz點。隨闌尾解剖位置的變異,壓痛點可相應改變,但關鍵是右下腹有一固定的壓痛點。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴重程度相關。

反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人,壓痛可能較輕,但有明顯的反跳痛。

11.5 腹肌緊張

闌尾化膿即有此體征,壞疽穿孔并發腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱,須同時檢查對側腹肌,進行對比,才能判斷有無腹肌緊張。

11.6 結腸充氣試驗

也稱Rovsing征,先以一手壓住左下腹降結腸區,再用另一手反復按壓其上端、病人訴右下腹痛為陽性(圖6),只有陽性結果才有診斷價值。

11.7 腰大肌試驗

病人左側臥位,右下肢向后過伸,引起右下腹痛者為陽性,有助于盲腸后闌尾炎的診斷。

11.8 閉孔肌試驗

仰臥位,右腿前屈90°,引起右下腹痛為陽性,有助于盆腔位闌尾炎的診斷。

11.9 直腸指檢

位于盆腔的闌尾炎癥時腹部可無明顯壓痛,但在直腸右前壁處有觸痛,如壞疽穿孔直腸周圍積膿時,不僅觸痛明顯,而且直腸周圍有飽滿感。直腸指檢尚有助于除外盆腔及子宮附件炎性病變。

11.10 皮膚感覺過敏

在早期,尤其在闌尾腔有梗阻時,可出現右下腹皮感覺過敏現象,范圍相當于第10~12胸髓節段神經支配區,位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區,也稱Sherren三角,它并不因闌尾位置不同而改變,如闌尾壞疽穿孔,則在此三角區的皮膚感覺過敏現象即消失。

12 急性闌尾炎的并發癥

12.1 腹膜炎

局限性或彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見并發癥,其發生、發展與闌尾穿孔密切相關。穿孔發生于壞疽性闌尾炎但也可發生于化膿性闌尾炎的病程晚期,多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中,穿孔占21%。其中7%病例可并發彌漫性腹膜炎。在機體有一定的防御能力時,大網膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處,使之局限。若病人缺乏此種能力時,闌尾穿孔所致的感染擴散即可彌漫及全腹腔。嬰幼兒大網膜過短、妊娠期的子宮妨礙大網膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人,缺乏局限感染的能力,都是易于在闌尾穿孔后出現彌漫性腹膜炎的原因,必須重視。

12.2 膿毒血癥

急性闌尾炎并發膿毒血癥還可見于嚴重感染經闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發性肝膿腫時,雖屬少見,但有極高的死亡率。

13 實驗室檢查

13.1 血常規

急性闌尾炎病人白細胞計數增多,約占病人的90%,是臨床診斷中重要依據。一般在(10~15)×109/L。隨著炎癥加重,白細胞數隨之增加,甚至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人,白細胞數不一定增多。與白細胞數增多的同時,中性多形核細胞數也有增高(約80%)。二者往往同時出現,但也有僅中性多形核細胞比數明顯增高(>80%),具有同樣重要意義。當病情正在發展,癥狀惡化,已經增多的白細胞數突然降低,往往是膿毒血癥的表現,屬于危象,應予重視。

13.2 尿常規

急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊,但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統疾病,如輸尿管結石,常規檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連,尿中也可出現少量紅、白細胞,不應與結石相混淆。

14 輔助檢查

14.1 腹部X線平片

無并發癥的急性闌尾炎,其X線平片可能完全正常,無診斷意義。在并發有局限或彌漫性腹膜炎時,則可發現有:①右下腹盲腸和回腸末端部位腸腔積氣和液氣平面;②腰椎側彎和右腰大肌陰影模糊;③有時可見闌尾糞石;④右下腹軟組織塊影,由周圍充氣腸曲襯托,邊緣可以比較清晰;⑤穿孔所致氣腹極為少見;⑥橫結腸擴張等有助于診斷與排除輸尿管結石、腸梗阻等其他可能,但特異性很差(圖7,8)。

14.2 CT檢查

正常闌尾僅偶見于CT檢查時,炎癥闌尾可顯示闌尾周壁對稱性增厚,管腔閉塞或充滿膿液而擴張。有時可見盲腸周圍脂肪模糊、密度增大,右腰大肌腫脹,特別容易發現闌尾周圍膿腫,對有并發癥者可見腹腔內多處膿腫,但CT發現率僅13%~60%,因此只有用于發現闌尾炎并發周圍炎性腫塊或膿腫時。雖然其敏感性高達94%,特異性僅為79%,可作為必要時的輔助診斷和排除與闌尾炎相混淆的腹部病變(圖9)。

14.3 超聲檢查

目前超聲檢查已被公認為急性闌尾炎診斷中的一項有價值的方法,此檢查于20世紀80年代始應用于診斷急性闌尾炎,采用加壓探測法,將四圍腸內氣體驅開而闌尾形態不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結構,較僵硬,其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影,直徑≥7mm,是急性闌尾炎的典型圖像。準確率高達90%~96%,敏感性和特異性也均在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴散為腹膜炎時,大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎,因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用,因為它可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等,因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。有人報道臨床典型病人即使超聲檢查為陰性,也應考慮手術治療,如果二者均不肯定則宜觀察。超聲檢查為一種非侵入性檢查,具有方便、無痛苦、可重復、可床邊應用和值得普及推廣的優點(圖10,11)。

14.4 腹腔鏡檢查

應認為腹腔鏡檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥,也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病,不但對確定診斷可起決定作用,并可同時進行治療。但此法有下列缺點:①必須具備昂貴的腹腔鏡;②必須在麻醉下在下腹部作小切口,雖然切口不大,但也是手術;③術者必須操作熟練以達到診斷目的而又不至引起并發癥,不是一般醫生可能完成;④無法在床旁進行;⑤不方便,有痛苦。因此只有非常必要時才采用此法,當AIDS病人(包括AIDS/HIV、抗癌化學治療、應用大量激素治療、器官移植后應用免疫抑制劑的病人)出現不典型急性闌尾炎臨床表現,既不能等待觀察以致病情加重,又不能盲目手術甚至誤切正常闌尾,腹腔鏡檢查肯定診斷為一可取的方法。一般情況下,除非采用腹腔鏡進行手術,否則無此必要。

15 急性闌尾炎的診斷

至今多數急性闌尾炎的診斷仍以轉移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和血白細胞數增多三者為決定性依據。典型的急性闌尾炎(約占80%)均有上述很明確的癥狀和體征,易據此作出診斷。對于臨床上不典型的病人則需其他輔助檢查手段協助診斷。

1.急性發病,轉移性右下腹痛或初起即為右下腹痛。惡心嘔吐等胃腸道癥狀。

2.右下腹固定壓痛反跳痛,肌緊張。

3.直腸右前方觸痛或結腸充氣征或腰大肌征或閉孔內肌征或咳嗽和觸痛試驗征陽性。

4.白細胞總數及中性粒細胞不同程度增高。

5.B超發現闌尾腫脹,積液或包裹積液(膿)。

16 診斷要點

本病診斷要點:①發病較急,多為上腹或臍周腹痛移至右下腹,少數起病時即為右下腹痛。伴惡心或嘔吐,不同程度的發熱。②固定性右下腹壓痛或反跳痛及肌緊張。可有右下腹間接壓痛,腰大肌或閉孔肌試驗陽性。③血白細胞總數及中性粒細胞增多。尿常規,胸、腹透視一般正常。[1]

17 鑒別診斷

17.1 回盲部疾病

17.1.1 (1)急性腸系膜淋巴結炎

急性腸系膜淋巴結炎多見于兒童,往往發生于上呼吸道感染之后。起病為腹痛,與急性闌尾炎相似,但很早出現高熱,無轉移腹痛病史,局部壓痛也較廣泛,無反跳痛和其他體征,由于病人多為兒童,易于誤診。

17.1.2 (2)局限性回腸炎

雖然典型的局限性回腸炎常有多次腹痛發作及腹瀉史,病人發熱、貧血、一般情況差,因此不難與急性闌尾炎相區別。但不典型急性發作時,右下腹痛、壓痛及血白細胞增多與急性闌尾炎相似,必須通過細致臨床觀察,發現局限性回腸炎所致的部分腸梗阻的癥狀與體征(如陣發性絞痛和可觸及條狀腫脹腸袢),才能分辨。

17.1.3 (3)Meckel憩室炎

多數Meckel憩室炎有類似闌尾炎的臨床表現,不易鑒別。但憩室炎往往無轉移性腹痛,局部壓痛點也在闌尾點之內側,多見于兒童,有或曾有黑便史,因為1/3 Meckel憩室中有胃黏膜存在。所以細致分析,可與急性闌尾炎相區別。

17.1.4 (4)其他回盲部疾病

如腸傷寒穿穿孔、回盲部結核、盲腸癌等均可出現與急性闌尾炎相似的臨床現象。但只要細致分析,可以辨明。

17.2 盆腔疾病

17.2.1 (1)宮外孕破裂

右側宮外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜癥狀,與急性闌尾炎的腹痛和壓痛相似。但一旦出血量多,病人很快面色蒼白、出冷汗四肢發涼、脈搏細速、血壓下降、腹部檢查可測出移動性濁音,與闌尾炎鑒別不難。因此在早期要詳細詢問月經史,更要重視病前陰道不規則的流血史,再加以細致婦科檢查,能明確診斷。對極少數未婚婦女,更要細致工作,切勿誤診。

17.2.2 (2)卵巢囊腫扭轉

右側卵巢囊腫急性扭轉可突然右下腹痛,囊腫絞窄壞死可刺激腹膜而致局部壓痛,與急性闌尾炎相似。但急性扭轉時疼痛劇烈而突然,壞死囊腫引起的局部壓痛位置偏低,有時可捫到腫大的囊腫,都與闌尾炎不同,婦科雙合診檢查加超聲檢查更可明確診斷。

17.2.3 (3)其他盆腔疾病

如急性輸卵管炎、囊狀卵泡破裂等均屬常見易與急性闌尾炎相混淆的急腹癥。因此女性急性闌尾炎的鑒別診斷較男性更為重要。

此外輸尿管結石也有與闌尾炎相似的腹痛,但體征不一,不應相互誤診。

17.3 右上腹疾病

17.3.1 (1)潰瘍病急性穿孔

為常見急腹癥,發病突然,腹痛起自右上腹偏中,當穿孔漏出的胃腸液沿右結腸旁溝流至右下腹時,可出現類似闌尾炎的轉移性腹痛和局部壓痛、反跳痛,如不細致檢查,易誤為急性闌尾炎,但潰瘍病急性穿孔常有明顯潰瘍病史,臨床表現與周身情況均較闌尾炎嚴重,出現板狀腹和中毒性休克時,診斷可以明確,X線平片發現氣腹,更有助于診斷。

17.3.2 (2)急性膽囊炎

膽囊腫脹下垂至右下腹,腹痛放射至右下腹時,易與急性闌尾炎相混淆,但急性膽囊炎的癥狀與體征均以右上腹為主,常可捫到腫大和有壓痛的膽囊,Murphy征陽性,再加以超聲檢查,一般鑒別不難。

17.3.3 (3)急性胰腺炎

急性胰腺炎引起彌漫性腹膜炎時與壞疽穿孔性闌尾炎有相似之處,稍有疏乎,即可誤為闌尾炎。不過此二類疾病嚴重程度不一,胰腺炎尚有血淀粉酶升高,CT也有發現,因此易于鑒別。

17.4 內科疾病

不少內科疾病有與急性闌尾炎相似的臨床表現。如急性胃腸炎可以有腹痛及全腹輕壓痛,但嘔吐、腹瀉較重,有進不潔食物史,無轉移痛和右下腹局限性壓痛,因此稍加分辨即可得出正確結論。再如右側胸膜炎、右下肺炎心包炎,均可有反射性右側腹痛,甚至出現右側腹肌反射性緊張,但缺乏典型急性闌尾炎的腹痛與壓痛,并且呼吸循環系統的改變明顯,進一步詳細檢查,可以與闌尾炎區別。再如過敏性紫癍癥、鉛中毒等均可有類似急性闌尾炎的腹痛,但細致觀察,即可鑒別。不少內科疾病具有急腹癥的臨床表現,在診斷急性闌尾炎時必須慎重考慮。一旦誤診而行不必要的手術,可使病情加重,甚至危及病人生命

18 急性闌尾炎的治療

目前公認急性闌尾炎的治療方法為手術切除闌尾和處理其并發癥。但是闌尾炎癥的病理變化比較復雜,非手術治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位,不應忽視。

18.1 非手術治療

當急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時,一旦炎癥吸收消退,闌尾能恢復正常,也不再反復,因此闌尾不必切除,可采用非手術治療,促使闌尾炎癥及早消失。當急性闌尾炎診斷明確,有手術指征,但因病人周身情況或客觀條件不允許,也可先采取非手術治療,延緩手術。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性腫塊,也應采用非手術治療,使炎性腫塊吸收,再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫,則應先行切開引流,以后再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定,需等待觀察時,也可一邊采用非手術治療,一邊觀察其病情改變。此外,非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。總之,非手術治療有其重要地位。非手術治療包括:

18.1.1 (1)一般治療

主要為臥床休息、禁食,給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。

18.1.2 (2)抗生素應用

在非手術治療中抗生素的應用頗為重要。關于其選擇與用量,應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染,以往采用青、鏈霉素聯合應用,效果滿意,以后發現耐藥菌株增多且厭氧菌感菌感染率增高,隨即改用“金三聯”即氨芐西林氨芐青霉霉霉霉素)、慶大霉霉素與甲硝唑聯合,其抗菌覆蓋面大,價格也不貴,甚受推崇。近年來新型高效抗生素出現,更有頭孢霉素不斷更新。因此目前常采用頭孢霉素或其他新型β-內酰胺類抗生素與甲硝唑聯合。其優點為抗菌譜更廣,抗耐藥菌力更強,而毒性副作用則更少。對輕型急性闌尾炎,抗生素應用近似預防性質,可選用一般抗生素短時間應用。只有對炎癥嚴重的病人才適合正規治療性應用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張采用第三代頭孢霉素加甲硝唑聯用或用亞胺培南能收到良好效果。

18.1.3 (3)止痛藥應用

止痛有時非常必要。強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低體內免疫功能,從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛,嗎啡類藥的應用可以考慮但必須謹慎,可適用于已決定手術的病人,但禁用于一般情況,尤其是體弱者。

18.1.4 (4)對癥處理

如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。

18.2 手術治療

原則上急性闌尾炎,除黏膜水腫型可以保守后痊愈外,都應采用闌尾切除手術治療,去除病灶以達到:①迅速恢復;②防止并發癥的發生;③對已出現并發癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以后有可能反復發作的病灶;⑤得到正確的病理結果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質強弱等等原因,情況極為復雜,更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑒別,因此處理上應因病而異,決不應因“闌尾炎”手術小而草率從事。因手術操作不當而出現的各種并發癥為5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術,加重原發疾病,則危險性更大,所以闌尾雖小,必須認真對待不容絲毫疏忽。

闌尾切除術為腹部外科中經常進行的手術。一般說來,并不復雜,但有時也較困難。

18.2.1 (1)手術適應證

①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術治療后形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;⑤其他闌尾不可逆性病變。對病人體質極差、有重度心肺等伴發癥者,則不宜行手術治療。

18.2.2 (2)術前準備

即使無并發癥的急性闌尾炎,也應有必要的術前準備,包括對病人生命器官功能的一般了解,常規化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等,以保證麻醉順利,手術安全。對有并發癥的重型闌尾炎情況則有所不同,因為闌尾炎癥狀嚴重,甚至化膿壞疽,并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的膿毒血癥表現,或出現早期多器官功能衰竭(MOF)現象,術前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大,有時還需一定量的膠體液以補充血容量;抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐藥菌株有效并聯合應用;對癥處理也要積極,包括對各生命器官的保護和調整,其目的在于使病情可以在短時間內趨于平穩,以便及早進行病灶切除,使病人能及早得到良好的治療效果。

18.2.3 (3)切口選擇

一般采用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上,作與聯結線垂直的4~5cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動,以直接暴露出闌尾。斜行切口優點是按肌纖維方向分開肌肉,對腹壁血管和神經無損傷,發生切口疝機會小。切口也可呈橫形,與皮膚褶皺相吻合,其瘢痕不顯。橫切口開始時應用于兒童,目前也應用于成人。

切口長度應隨腹壁厚度而加以調整,肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口,必然增加手術難度,甚至會產生不必要的意外,得不償失,不值得采取。

嚴格保護切口,是預防術后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術重要步驟,應在直視下找到盲腸,再沿結腸帶找到闌尾根部,用環鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾,如闌尾顯露不清,應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾,當闌尾基底易暴露,而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定,可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除,沒有殘留。如闌尾基底部壞死,盲腸壁亦有壞死,可將闌尾全切,壞死的盲腸壁亦切除,然后將切口內翻縫合。

18.2.4 (4)尋找和切除闌尾方法

闌尾根部與盲腸頂端的解剖關系恒定,沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部,此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見到闌尾,應考慮闌尾位于腹膜外的可能,須剪開側腹膜,將盲腸與升結腸向內側翻轉尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。

順位法切除闌尾,操作方便,污染少。如炎癥嚴重,闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出,或逆行切除,如有困難,可行黏膜下闌尾切除術:先將闌尾根部切斷,殘端按常規結扎荷包埋入盲腸,再完整剝除闌尾黏膜,僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽,盲腸壁水腫、脆弱,則不宜勉強行荷包埋入縫合,以免放腹腔引流。

18.2.5 (5)闌尾殘端的處理

一般采用結扎斷端,用苯酚石炭酸)、酒精、鹽水涂殘端,荷包縫合,內翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證,創面腹膜化防止粘連,斷端燒灼可滅活腺體,使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著,腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時,可單純結扎。

18.2.6 (6)腹腔探查

術中見闌尾炎癥明顯,不必探查腹腔其他部位。如術中發現闌尾正常或炎癥輕,則應系統探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變,然后從回腸末端開始探查小腸,觀察有無克羅恩病或梅克爾憩憩室炎,繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內其他臟器。

18.2.7 (7)腹腔沖洗與引流

一般不宜沖洗腹腔,以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液,除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流,連續縫合腹膜,切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于:①闌尾炎癥較重,粘連廣泛,闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深,或盲腸后闌尾,闌尾壞疽,切除不很順利者;④闌尾根部結扎不很可靠,又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。

18.3 術后并發癥及治療

闌尾切除術雖然并不復雜,但仍有發生各種并發癥的可能,其發生率與闌尾炎癥程度、病人全身情況及手術操作有無失誤有關。

18.3.1 (1)切口感染

切口感染是闌尾切除術后最常見的并發癥。未穿孔的闌尾切除術后,切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術后切口感染率7%~9%;穿孔并發彌漫性腹膜炎時,切口感染率高達30%,充分說明闌尾炎應及早發現并手術。當闌尾炎還在早期時,闌尾切除術后切口感染的機會不多,即使感染,程度也輕,易于處理。關于預防切口感染,除早期手術外,還有預防性應用抗生素,切口在手術中嚴加保護、切口縫合前局部應用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴重污染時,可采用延期縫合等。預防性抗生素應在手術前半小時就開始應用,對一般非壞疽性闌尾炎,預防應用24~48h已足夠。對嚴重炎癥的闌尾炎手術后,抗生素作為治療應用,應根據情況延長應用日期。切口是否延期縫合應慎重考慮,多數情況無此必要。對切口縫合后感染機會極大者,可先放置縫線而不結扎,敞開切口,引流包扎,24h后流液不多時,再將縫線結扎作為二期縫合。

18.3.2 (2)腹腔膿腫

闌尾切除后并發腹腔膿腫發生率不高(<1%),見于闌尾炎癥嚴重,并發穿孔,尤其是穿孔后引起彌漫性腹膜炎的病人,既屬于腹膜炎的延續,又與闌尾手術時預防措施不力有關。腹腔膿腫常見于膈下、盆腔及腸間。病人持續高熱,血白細胞計數升高。B型超聲檢查可以發現局部積液。有時膈下膿腫可出現呃逆盆腔膿腫可出現排便次數增加,里急后重感覺和肛診觸到包塊和壓痛點。一旦證實應及時引流,膿液稀薄及穿刺條件許可時,可采用B型超聲引導下穿刺置管引流,否則應手術引流。在行闌尾手術時應盡可能防止術后腹腔膿腫的發生,包括:①對彌漫性腹膜炎病人,沖洗腹腔應該積極,物理性沖洗遠較局部應用抗生素重要;②腹腔內有可能引發膿液的壞死組織應清除,如膿苔粘連,脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織,嚴重感染的網膜也最好去除;③凡屬能繼續滲液和有可能繼發壞死的局部應放置引流。

18.3.3 (3)殘株炎與盲腸壁膿腫

發生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時殘留根部過長(1~5cm),以后局部反復發作炎癥,近似闌尾炎。殘根留長的原因常是:①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋,不易辨認;⑦闌尾根部水腫,解剖不清;③反復炎癥使闌尾與盲腸緊密相連,根部不易分離;④切口過小,暴露不夠,闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術時應注意,遇到上述情況應細致解剖,勿草率從事。殘根埋入盲腸內時荷包縫合過寬,致使殘株周圍留有較大空隙,易致盲腸壁膿腫,也應防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發生于闌尾切除后,常反復出現闌尾炎癥狀,并被延誤,有達30年后才被發現。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對診斷有一定價值。

18.3.4 (4)糞瘺

闌尾炎癥嚴重,周圍組織也水腫變脆,因此手術時易損傷附近腸管,也易致闌尾根部結扎不牢,術后炎癥將已損腸壁潰破或根部結扎的線結脫落,發生術后糞瘺。有時闌尾周圍膿腫與糞瘺相通,在切開引流后很快出現糞瘺。除術中誤傷腸道而又疏忽極為危險外,術后糞瘺均較局限,只要向外引流通暢,下段腸道并無梗阻,易于自愈。治療原則為積極支持治療和創面清潔。如有可疑,應作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因,多數情況不必手術修補。

18.3.5 (5)其他

闌尾切除術后也有嚴重的并發癥。如闌尾動脈結扎線結脫落,發生術后腹腔內大出血;術中誤傷腸管未被發現,術后出現彌漫性腹膜炎,均應立即再手術處理。術后門靜脈炎或膿毒血癥有時合并多發肝膿腫為罕見極為嚴重的并發癥,必須在發現后積極處理,方可避免不良后果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或破裂等。至于少見的尚有術后局部炎性包塊,發生于1個月后,為慢性炎癥的增殖性改變。病人全身情況佳,困難在于與回盲部腫瘤或結核不易鑒別。近年來對闌尾切除術后是否易致結腸癌問題時有論及。有認為40歲以上病人闌尾切除術后其結腸癌發病率較正常人明顯高,雖無定論但值得注意。結腸癌與急性闌尾炎并存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意,因此闌尾切除術后觀察發現可能被遺漏的結腸癌,應予重視。

18.4 針灸治療

針灸治療:以足三里闌尾穴和右下腹阿是穴(壓痛點)等穴為主;惡心嘔吐加上脘內關;發熱加曲池合谷;合并腹膜炎加天樞;闌尾膿腫,可在包塊邊緣壓痛處圍刺3~4個點。針用瀉法為主。急性初期;每日針刺2~6次,一般留針30~60分鐘,病輕者不留針,重者可留針2小時。癥狀好轉后逐步減少針次,縮短留針時間。注意針刺治療急性闌尾炎,如在12小時內無效,說明病情在繼續惡化,應迅速手術治療。[1]

18.5 中西醫結合治療

中西醫結合非手術治療曾取得較好的治愈率。該病相當于中醫學歷代醫家所記述之腸癰。多因飲食失節,寒溫不調,情志所傷,暴急奔走等所誘發。證見初起時上腹部或臍腹部走竄疼痛,但經數小時后疼痛多固定于右下腹部,局部有壓痛及反跳痛,多數患者全身寒熱不適,惡心嘔吐,不思食飲。若證治或失治,則熱盛肉腐,瘀結成塊,形成闌尾周圍膿腫。若熱毒熾盛,正虛邪實,則易因闌尾穿孔而形成彌漫性胸膜炎,嚴重者并發中毒性休克,出現亡陰亡陽癥狀。如治不如法而使病勢延,下焦濕熱未盡,則可遺有盆腔膿腫。如病后氣血失和,瘀阻腸道,可還形成粘連性腸梗阻。

中西醫結合治療急性闌尾炎通常分為三期,即瘀滯期、蘊熱期、毒熱期。瘀滯期以行氣活血,輔以清熱解毒;蘊熱期則以清熱解毒及行氣活血并舉,輔以通便利濕藥物;毒熱期應以大劑清熱解毒為主,通里攻下,行氣活血為輔。方藥可采用大黃牡丹皮湯紅藤煎加減。亦可配合使用針灸療法及局部外敷中藥。若體虛無大熱者,可選用薏苡附子敗醬散。同時在治療過程中須嚴密觀察患者血象、體溫、體征等變化,必要時配合使用抗生素、輸液等。對非手術治療效果欠佳之病例,則應迅即作出判斷,盡快施以手術治療,若已引致闌尾周圍膿腫,或并發彌漫性腹膜炎的病例,臨床亦以盡快手術治療為妥。

19 相關藥品

氧、鏈霉素、氨芐西林、青霉素慶大霉素、甲硝唑、亞胺培南、嗎啡、苯酚

20 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:535.

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  • 評論總管
    2018/1/18 1:36:35 | #0
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