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急性冠脈綜合征

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1 拼音

jí xìng guàn mài zōng hé zhēng

2 英文參考

acute coronary syndrome

3 概述

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床綜合征,其共同的病理機制為冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成,并導致病變血管不同程度的阻塞[1]。根據心電圖有無ST段持續性抬高,可將急性冠脈綜合征區分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類,前者主要為ST段抬高心肌梗死,后者包括不穩定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死[1]

急性冠狀動脈綜合征是20世紀80年代以來提出的診斷概念,指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀,包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI,Q波與非Q波)以及不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)。由于NSTEMI和UA有時在臨床上難以鑒別,而治療上并不需要嚴格區別,故合并為一個概念被提出。

ACS的病理基礎是冠狀動脈內不穩定斑塊的存在,繼而發生了痙孿、破裂、出血和血栓形成,表現在臨床上很多病人會進展到明確的心肌梗死,甚至心臟性猝死。故人們在探索積極的治療方式來延緩疾病的發展。

據統計,在冠心病治療機構中,UA/NSTEMI的數量至少與QMI數量一樣多。

4 急性冠脈綜合征的定義

急性冠脈綜合征是冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征,包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不穩定型心絞痛[2]

5 急性冠脈綜合征的診斷

5.1 ST段抬高心肌梗死

5.1.1 癥狀

ST段抬高心肌梗死主要臨床表現為胸痛,典型癥狀可有如下表現[1]

1)部位:胸骨后或左胸部,常放射至左肩、左臂內側;至頸咽部可表現為局部發緊;至下頜部可表現為牙痛

2)性質:常為壓迫、發悶或緊縮感,也可有燒灼感,不像刀刺或針扎樣,可伴瀕死的恐怖感覺

3)誘因:不明顯。

4)持續時間:常持續至20分鐘以上。

5)緩解方式:硝酸甘油緩解不明顯。

5.1.2 體征

ST段抬高心肌梗死患者可有心音減弱或新出現的心臟雜音,其余無特異性[1]

5.1.3 輔助檢查

1)心電圖:ST段抬高呈弓背向上型;寬而深的Q波;T波倒置[1]

2)心肌酶:包括肌鈣蛋白肌紅蛋白肌酸激酶同工酶CK-MB)升高;還可參考肌酸激酶CK)、天門冬氨酸轉移酶AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等[1]

5.1.4 診斷標準

具備以下3條中的2條[1]

1)缺血性胸痛的臨床表現。

2)心電圖的動態改變。

3)心肌酶升高。

5.2 非ST段抬離心梗死/不穩定型心絞痛

5.2.1 癥狀

心絞痛為主要癥狀,臨床分為以下幾種類型[1]

1)靜息性心絞痛:心絞痛發作在休息時,并且持續時間通常在20分鐘以上。

2)初發心絞痛:1個月內新發心絞痛,可表現為自發性發作與勞力性發作并存。

3)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛病史,近1個月內心絞痛惡化加重,發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低。

4)非ST段抬高心肌梗死:臨床表現與不穩定型心絞痛相似,但是比不穩定型心絞痛更嚴重,持續時間更長。

5.2.2 體征

大部分可無明顯體征[1]。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現的肺部啰音或原有啰音增加,新出現二尖瓣關閉不全等體征[1]

5.2.3 輔助檢查

1)心電圖:ST-T動態變化是最可靠的心電圖表現,心絞痛發作時可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移≥0.1mV[1]

2)心肌酶:非ST段抬高心肌梗死時可以出現心肌酶升高[1]

(4)診斷:根據病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.1mV)以及心肌損傷標記物(肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ或CK-MB)測定,可以作出非ST段抬高心肌梗死,不穩定型心絞痛診斷[1]

6 急性冠脈綜合征早期危險分層

1.低危病人:①以前無心絞痛發作,入院后心絞痛自動消失;②未用過或很少用抗缺血治療;③心電圖正常;④心肌酶正常;⑤小于40歲的年輕病人。

2.中危病人:①新出現并進行性加重的心絞痛;②靜息狀態下出現的心絞痛或持續超過20分鐘的心絞痛;③心電圖無ST段改變;④無心肌酶的改變。

3.高危病人:①靜息性、持續超過20分鐘的心絞痛;②心梗后出現的心絞痛;③以前應用過積極的抗缺血治療;④高齡病人;⑤缺血性ST段改變;⑥CK-MB和(或)肌鈣蛋白(TnT)升高;⑦血液動力學不穩定。

7 急性冠脈綜合征的治療

7.1 治療原則

鎮靜、止痛,維持血壓心率的穩定性。急性冠狀動脈綜合征患者一經診斷應立即轉往三級綜合醫院或專科醫院治療,在轉診之前可采用如下治療方法:臥床休息、監測血壓心率、吸氧等[1]

急性冠脈綜合征的患者需密切注意血壓、心率、心律的變化[1]。止痛,改善缺血是最重要的,減少搬動和活動,呼叫急救中心[1]

一旦臨床懷疑存在急性冠脈綜合征,建議立即轉至三級綜合醫院或專科醫院治療[1]

7.2 急性期的治療

根據病人的臨床情況進行綜合分析,合理應用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。

首先應抗缺血、抗血小板和抗凝治療。

1.靜息性胸痛正在發作的患者,應進行床旁心電圖監測,以發現缺血和心律失常

靜脈應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;及早介入干預。

2.中危病人:應聯合應用阿司匹林氯吡格雷抗血小板治療至少1個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素;同時使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物,必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定恬爾心),密切監測病情變化。

3.低危病人:應口服阿司匹林,并定期隨訪。

4.盡早介入治療的指征是:

①在藥物治療的情況下,出現反復發作的靜息性心絞痛或低活動量下的心絞痛。

②CK-MB和(或)TnT升高;

③新出現的ST段壓低;

④復發性心絞痛伴心功能不全(射血分數<40%)或低血壓(<90/60mmHg);

⑤低運動量下的運動試驗陽性

⑥持續性室速;

⑦6個月前接受過PCI或CABG治療。

7.3 長期治療

①阿司匹林(75〜325)mg∕d;

②如果存在阿司匹林禁忌證,應用氯吡格雷75mg/d;

③對于高危UA及NSTEMI病人,聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月;

④ 使用β阻滯劑;

⑤降脂治療,使LDL降至100mg/dl以下;

⑥對于射血分數下降的病人,應該使用ACEI。

7.4 常規藥物治療

β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑是抗心肌缺血的輔助治療。β受體阻滯劑可緩解心絞痛癥狀,它還可降低不穩定心絞痛和心梗患者的死亡率,特別適用于交感神經張力較高的患者。美國心臟學會推薦在沒有禁忌癥的情況下,首選將這類藥物用于治療UA/NSTEMI患者。鈣通道阻滯劑用于左心功能尚好UA/NSTEMI的患者,從發病24-72小時開始應用,可顯著降低再發心梗和心梗后心絞痛的發生率。長效硝酸鹽制劑和鈣通道阻滯劑合用緩解癥狀的效果和單一藥物治療一樣,且不能降低死亡率。

他汀類藥物,血管緊張素轉換酶抑制劑可使斑塊穩定。歐洲心臟病學會推薦所有癥狀性冠心病患者,繼發性預防的總膽固醇水平<5mmol/L,空腹LDL<3mmol/L,并調節他汀類藥物的劑量以達到此標準。1997年美國心臟病學會建議空腹LDL<3.4mmol/L時應當采用藥物降低,如患者LDL膽固醇水平在2.6-3.4mmol/L之間應通過飲食控制膽固醇。

因為持續性缺血會使不穩定心絞痛的預后較差。如患者反復出現心肌缺血癥狀,應在運用硝酸鹽制劑和β受體阻滯劑的基礎上,加用鉀離子通道開放劑尼可地爾(nicoradil),每次5-10mg,每日3次。這已被證明對于已經在服用標準抗心絞痛藥物的患者,可起到進一步減少缺血發作次數的作用

7.5 藥物治療方案

(1)阿司匹林(口服常釋劑型)首劑,300mg嚼服,以后75~150mg,一日1次[1]

(2)舌下含服硝酸甘油(口服常釋劑型)0.5mg后,硝酸甘油(注射劑)5~10mg加入500ml鹽水中靜脈滴注,以20~30滴,分鐘起始,根據癥狀緩解及血壓情況調整滴速[1]

(3)如果有進行性胸痛,并且沒有禁忌證(哮喘、低血壓、心動過緩等),口服β受體阻斷藥美托洛爾阿替洛爾12.5~25mg,一日2次,或比索洛爾2.5~5mg,一日1次)[1]

(4)頻發性心肌缺血并且β受體阻斷藥為禁忌時,在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌時,可以選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑,如地爾硫䓬30mg,一日3次,或維拉帕米(口服常釋劑型)40mg,一日3次起始量治療[1]

(5)如血壓偏高可增加血管緊張素轉換酶抑制劑,如卡托普利(口服常釋劑型)12.5mg,一日3次或依那普利(口服常釋劑型)5mg,一日2次;對不能耐受ACEI的患者可以采用ARB纈沙坦80~160mg,一日1次,也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者[1]

(6)早期給予他汀類藥物,可以改善預后,降低終點事件。在急性冠脈綜合征患者可給予辛伐他汀(口服常釋劑型)20~40mg,一日1次,睡前服用[1]

服用他汀藥物(辛伐他汀)1個月內應檢查肝功能檢查,有四肢乏力以及肌肉疼痛需及時檢查肌酶,以防肌病以及橫紋溶解的發生[1]

7.6 抗血小板治療

當動脈內膜受損時,血小板粘附于內皮膠原,血栓開始形成,這些血小板的進一步激活和凝集對血栓的繼續形成是必要的,因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個重要方面。

不管隨診的時間和所用的劑量如何不同,阿斯匹靈(ASA)的一些療效,經常能體現在ACS的治療中。在UA的急性期,ASA與安慰劑相比,明顯降低了心梗的發生率。在入院治療幾周后,ASA治療組(324mg/d)最終因復合原因終點死亡或心梗的發生率降低了51%,一年的死亡率下降43%。同樣因UA入院,應用ASA1300mg/d長達兩年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的發生率下降了約51%,入院后立即應用小劑量75mg/d,在第5,30,90小時因復合原因終點死亡或心梗的發生率也明顯下降。一個大的試驗匯總分析證明了長期(>1月)抗血小板治療(主要是ASA)明顯的降低了高危以后發生缺血事件的危險性(25%),而且還認為ASA可以減輕缺血性事件發生的嚴重程度。可以肯定,一旦診斷明確,除非有禁忌癥,所有UA/NSTEMI患者,應該立即給予首劑ASA160mg或325mg,可以嚼碎以便迅速達到有效血濃度,繼而以75mg/d維持,可持續數年,甚至終生。

其他抗血小板療法,如抑制血小板二磷酸酶(ADP)信號的藥物,以及更強效的靜脈用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑,這代表了治療ACS方面的一個巨大進展[9]。

對于UA/NSTEMI患者不能耐受或禁忌應用ASA的,可以應用ADP拮抗劑(噻氯匹定ticlopidine,氯吡格雷clopidogrel)。在緊急情況下,首劑應以大劑量氯吡格雷300mg以迅速達到血小板抑制,繼以75mg/d維持。氯吡格雷300mg首劑合并ASA75mg可為患者良好耐受且不會增加出血的危險[10]。但氯吡格雷(首劑300mg,繼以75mg/d維持)合并ASA與單用ASA療效的比較,正在試驗中。

血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑主要分為兩類:(1)具有識別纖維蛋白原受體的單克隆抗體片斷,如阿昔單抗(abciximab)能抑制GPⅡb/Ⅲa受體。(2)通過占領受體上配子識別部位,競爭性抑制纖維蛋白原約束力的模擬配子,特點是分子小,半衰期短,作用是可逆的:主要有依替非特(eptrfibatide)和替羅非班(tirofiban),兩者比自然配體更具親合力,能占據GPⅡb/Ⅲa受體上的纖維蛋白原約束部位,因而能預防血小板的聚集。靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(阿昔單抗)的最大效益,是在接受PTCA手術和肌鈣蛋白陽性的報道中。在CAPTURE試驗中,肌鈣蛋白值升高者,經隨機分組后的頭72小時原發終點下降了82%,6個月的死亡和心梗的發生率在安慰組中和無基線升高者分別為23.9%和7.5%,阿昔單抗(abciximab)則為9.5%和9.4%。對4個應用這些制劑進行的研究匯總分析顯示,與安慰劑比較,再血管化前和再血管化后,應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的死亡和心梗的相對危險性分別下降了34%和41%。

對UA/NSTEMI患者,標準的抗血栓治療已被認為不夠。可能許多UA/NSTEMI患者,以及所有進行介入治療的患者,都要應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。但由于其價格昂貴,它在UA/NSTEMI患者的應用指標,包括24小時內至少有2次心絞痛或ST段壓低的、肌鈣蛋白陽性的、血液動力學受損和年齡超過65歲的、特別是考慮行冠脈再通術的患者。

7.7 低分子肝素治療的治療

80年代早期低分子肝素就已被應用于臨床,進入90年代中期后人們開始評估低分子肝素在不穩定心絞痛中的應用。1994年Gurf發現低分子肝素加用阿斯匹林用于不穩定心絞痛與單用阿斯匹林相比,復發和發生非致死性心梗的比例有下降趨勢。FRISC研究也發現,和安慰劑相比較,應用低分子肝素于UA/NSTEMI6天以后能顯著的降低死亡和心梗的發生。

在TIMI-11b研究中,比較普通肝素與低分子肝素療程長達43天,發現和應用第六天相比,并未使終點時間明顯下降。FRISCⅡ研究則將低分子肝素應用至90天,和安慰劑相比較,治療組終點事件的發生卻明顯上升。因而低分子肝素或普通肝素用于UA/NSTEMI并不要求長程用藥,一般推薦療程為發病的6±2天,普通肝素和低分子肝素療效相近。延長療程不僅不能使患者受益,還會增加出血的危險性。低分子肝素療效和普通肝素相比,有血小板減少癥發生率更低、使用方便無須監測凝血功能、皮下注射代替靜脈給藥等優點。

7.8 介入治療

介入治療是目前冠心病治療領域中發展最快的一部分,但將其應用于UA/NSTEMI的治療,效果如何尚有待商榷。OASIS調查報告發現,在UA患者中應用介入治療,隨訪6個月和保守治療相比,除心絞痛的發生率有所下降外,猝死腦卒中、大出血的發生率均有所上升。RITA2研究則發現應用PTCA治療UA/NSTEMI患者,其惡性事件的發生率反而高于保守治療組。TIMI11b研究顯示不穩定心絞痛早期應用介入治療,不良事件的發生率有下降,但對死亡率無影響。諸多研究結果各有差異,究其原因,可能和介入治療的操作水平、支架的特性、以及術前和術后的用藥方案有關。冠脈內近距離放射治療,可降低冠脈的再狹窄率,但所用的同位素種類不同,所采用的理想放射劑量也應不同。它還可能產生兩端狹窄。目前,多聚四氟乙烯(PTEE)膜包被的支架已被用于主動脈-冠狀靜脈手術,證明可顯著降低支架內再狹窄率。

8 控制急性冠脈綜合征危險因素

①戒煙;

②控制體重至理想體重;

③堅持每天鍛煉;

④進食低脂飲食;

⑤控制血壓,使之低于130/85mmHg;

⑥糖尿病病人嚴格控制甘油三酯水平;

⑦控制膽固醇,使LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl。

9 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:121-123.
  2. ^ [2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 462—2015 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物檢測與臨床應用[Z].2015-06-23.

治療急性冠脈綜合征的穴位


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開放分類:中成藥疾病
詞條急性冠脈綜合征
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  • 評論總管
    2019/8/23 12:29:00 | #0
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