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急性感染性心內膜炎

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1 拼音

jí xìng gǎn rǎn xìng xīn nèi mó yán

2 英文參考

acute infective endocarditis

AIE

3 概述

急性感染性心內膜炎(acute infective endocarditis,AIE)多為全身嚴重感染的一部分,致病微生物毒性強,如金黃色葡萄球菌(最常見,占50%以上)、溶血鏈球菌腦膜炎球菌大腸埃希桿菌等。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎癥(如化膿性骨髓炎、癰、產褥熱等),當機體抵抗力降低時(如腫瘤心臟手術、免疫抑制等)病原菌則侵入血流,引起敗血癥并侵犯心內膜。此型心內膜炎發生在本來正常的心內膜上,多單獨侵犯主動脈瓣,或侵犯二尖瓣。臨床上較亞急性感染性心內膜炎少見,且患者無心臟病史。由于本病全身感染癥狀嚴重,可掩蓋急性感染性心內膜炎的臨床表現。本病預后取決于治療早晚,抗生素對原發細菌控制能力心臟瓣膜損傷程度及患者的抵抗能力,金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等,由于細菌毒力強,可較快使感染的瓣葉損傷,在抗生素治療過程中若出現心力衰竭或原心力衰竭加重,出現新的雜音或雜音多變,有栓塞現象等,均為感染不能控制的征兆,需考慮更換抗生素。加強支持療法,改善一般情況后,爭取早日手術,延遲過久,病情可能進行性惡化,常喪失手術機會。

4 疾病名稱

急性感染性心內膜炎

5 英文名稱

acute infective endocarditis

6 急性感染性心內膜炎的別名

傳染性心內膜炎

7 分類

心血管內科 > 心內膜疾病

8 ICD

I33.0

9 流行病學

急性感染性心內膜炎可發生于原來無心臟病變者或人造瓣膜置換術后。近年來,隨著各種創傷性診療技術的普遍開展和靜脈藥癮吸毒者的日漸增多,發生于原來無心臟病變的感染性心內膜炎患者有增多的趨勢。本病的發病率國內外報道不一致,尚缺乏確切可靠的資料,國內報道為1.7/10萬~4.2/10萬,國外報道為1.6/10萬~6.0/10萬。本病的發病率具有年齡特點,嬰幼兒較低,年發病率為0.34/10萬,占兒科住院患兒數的1/4500,30歲以后呈進行性上升,在60~80歲,每年發病率達15/l0萬~30/10萬。

10 急性感染性心內膜炎的病因

幾乎所有細菌均可引起急性感染性心內膜炎。急性感染性心內膜炎大多由毒性強烈的細菌侵入心內膜所致,如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、化膿性鏈球菌、流感桿菌變形桿菌、大腸埃希桿菌等。這些細菌毒力較強,起病急,病情重,常繼發于其他部位的感染,為全身感染的一部分,如腦膜炎肺炎血栓性靜脈炎等,有時伴有其他器官轉移性化膿病灶。通常發生于正常心臟。

11 病機

急性感染性心內膜炎在發病機制上與亞急性感染性心內膜炎有所不同,50.0%~60.0%發生在正常的心瓣膜上。病原微生物一般來自皮膚肌肉骨骼或肺等部位的活動性病灶,其毒力較強,具有高度侵蝕性(如金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌等)和黏附力,可直接侵犯瓣膜引起感染。

早期,瓣膜閉鎖緣上可見污穢黃色膿性滲出物覆蓋,瓣膜可被破壞,壞死組織脫落后形成潰瘍,其底部多有血栓形成。血栓、壞死組織和大量細菌菌落混合在一起,形成疣贅物(圖1)。此種疣贅物一般較大,質地松軟,灰黃色或淺綠色,易脫落而形成帶有細菌的栓子,可引起大循環一些器官的梗死和多發性栓塞性小膿腫(膿毒血癥)。嚴重者,可發生瓣膜破裂或穿孔和(或)腱索斷裂,可導致急性心瓣膜關閉不全而猝然致死。鏡下,瓣膜潰瘍底部組織壞死,有大量中性粒細胞浸潤肉芽組織形成。血栓主由血小板纖維素構成,混有壞死組織和大量細菌。

急性細菌性心內膜炎

圖1 急性細菌性心內膜炎

主動脈瓣心室面上的疣贅物(↑)

過去此型心內膜炎病程頗短,患者可在數周至數月死亡。近年來,由于抗生素的廣泛應用,死亡率已大大下降。

12 急性感染性心內膜炎的臨床表現

急性感染性心內膜炎常有以下特點:

12.1 急性感染性心內膜炎的常見表現

(1)常有急性化膿性感染、近期手術、外傷、產褥熱或器械檢查史。

(2)起病急驟:主要表現為敗血癥的征象,如寒戰高熱多汗、衰弱、皮膚黏膜出血休克血管栓塞和遷移性膿腫,且多能發現原有感染病灶。

(3)心臟方面:短期內可出現雜音,且性質多變,粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴重,可產生急性瓣膜關閉不全的征象,臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累,少數病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣,并產生相應瓣膜關閉不全征象。此外,也常引起急性心功能不全,若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣,則表現為急性左心功能不全,出現肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣,則可表現為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累,可產生全心衰竭的征象。

(4)若贅生物脫落:帶菌的栓子可引起多發性栓塞和轉移性膿腫,并引起相應臨床表現。

12.2 急性感染性心內膜炎的特殊類型

12.2.1 人工瓣膜感染性心內膜炎(prosthetic valve infective endocarditis,PVIE)

人工瓣膜感染性心內膜炎是心臟瓣膜置換術后的嚴重并發癥之一,其發生率為1.4%~3.1%,雙瓣置換術后人工瓣膜感染性心內膜炎的發生率較單瓣置換術后高,主動脈瓣較二尖瓣更易發生,術前瓣膜已有感染性心內膜炎者更易發病。機械瓣與生物瓣的發病率相近,但術后12個月內,機械瓣感染的危險更高。

臨床上根據人工瓣膜感染性心內膜炎的發生時間,將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內膜炎。早期是指術后60天內出現癥狀者,其病原微生物主要為葡萄球菌,包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌,白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術后60天以后發病者,其病原微生物與自然瓣膜感染性心內膜炎相似。分期的目的原是為了區別系手術并發癥引起的(早期)或是由社會感染所致(晚期)。但事實上,許多在術后60天~1年發病者,很可能是在住院期獲得,但卻延遲發病,而術后1年以上發病者,感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。

人工瓣膜感染性心內膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內膜炎不同。機械瓣的感染常是瓣環附著處的損害,并易于擴展至瓣環旁組織,引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和瓣周瘺,導致嚴重的血流動力學異常。而生物瓣感染性心內膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔,其次才是與機械瓣相似的瓣環旁組織的損傷。

人工瓣膜感染性心內膜炎的臨床表現與自身瓣膜感染性心內膜炎相似,但瓣膜置換術后短期內出現的人工瓣膜感染性心內膜炎的早期癥狀與體征易被手術或其他并發癥所掩蓋。

12.2.2 右心感染性心內膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)

右心感染性心內膜炎主要見于靜脈藥癮者,其他少見的原因有右心導管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多,人工瓣膜感染性心內膜炎的發病率有明顯增加趨勢。據統計,靜脈藥癮者每年患感染性心內膜炎的危險性達2%~5%,明顯高于風濕心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術后病人。臨床上右心感染性心內膜炎的發病率明顯低于左心感染性心內膜炎,可能與下列因素有關:①風心病和先心病較少影響右心瓣膜;②右心壓力低于左心,瓣膜內皮不易受損;③右心血氧含含量低,不利于細菌生長。靜脈藥癮者大多原無心臟病,可能與藥物污染,未遵守無菌操作有關。人工瓣膜感染性心內膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。多數病例發病前有靜脈藥癮史,少數病前有右心導管檢查或先心病等病史。患者可出現發熱咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸急促等,可聞及三尖瓣和(或)肺動脈瓣反流性雜音,心臟擴大或右心衰竭不常見。部分病例可同時合并左心感染性心內膜炎,可同時伴有體動脈栓塞的臨床表現。

12.2.3 真菌性心內膜炎(Mycotic endocarditis,ME)

近年來真菌性心內膜炎有增多趨勢,目前已知多種真菌均可引起真菌性心內膜炎,臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見。真菌和細菌性心內膜炎一樣,大多數發生在器質性心臟病基礎上。細菌性心內膜炎的臨床表現均可見于真菌性心內膜炎,但真菌性心內膜炎可有以下特點:①多發生于年老體弱、長期使用抗生素、免疫抑制藥激素的患者,瓣膜修補或換置術后,長期插有靜脈導管或導尿者;②抗生素治療無效甚至惡化,多次血培養陰性:③病程長,可達半年或1年,常有大動脈特別是下肢動脈栓塞;④可伴有眼色素層炎或內眼炎:⑤全身性真菌感染的證據等。對考慮真菌性心內膜炎的患者,除按SIE作有關檢查外,必須作血真菌培養。對于培養陰性的真菌性心內膜炎可作血清學試驗,如免疫沉淀法或凝集試驗。此外,在無留置導尿管情況下,尿檢查發現有念珠菌也有一定診斷價值。

13 急性感染性心內膜炎的并發癥

急性感染性心內膜炎常發生心力衰竭、栓塞、轉移性膿腫和感染性動脈瘤等并發癥。

13.1 心力衰竭

急性感染性心內膜炎患者的二尖瓣和主動脈瓣最易受累,瓣膜損害嚴重,產生急性瓣膜關閉不全,可出現急性左心功能不全、肺水腫的表現。病變若累及三尖瓣及肺動脈瓣,可出現右心衰的表現。若左、右心瓣膜均受累,可產生全心衰竭的征象。

13.2 栓塞

若贅生物脫落,帶菌的栓子可引起多發性栓塞。最常見的部位腦、腎、脾和冠狀動脈,可產生相應臨床表現。

13.3 轉移性膿腫

急性感染性心內膜炎的贅生物易脫落,這些帶菌的栓子可隨血液到達身體的各個部位引起膿腫的形成。

13.4 感染性動脈瘤

多由于嚴重的感染,病原微生物侵蝕動脈壁彈性組織,導致動脈的局部擴張。發生于較小動脈的動脈瘤預后較好,發生于較大動脈的動脈瘤一旦破裂預后較差。

14 實驗室檢查

1.血白細胞明顯增多,中性粒細胞核左移,可有中毒顆粒。此外,可出現進行性貧血

2.血培養易獲陽性致病菌,且多為化膿性細菌。

15 輔助檢查

超聲心動圖可見心內膜上贅生物形成瓣膜損害,以及由此產生的血流動力學紊亂的征象。

16 急性感染性心內膜炎的診斷

根據臨床表現,結合超聲心動圖和血培養結果,多能做出診斷。急性感染性心內膜炎,主要為敗血癥的臨床表現,尤其在心臟無雜音時,本病常為原發感染所掩蓋,易于漏診,對一周以上的發熱,需注意心臟聽診改變,皮膚出血點及栓塞現象。常需與流行性感冒、急性關節炎急性化膿性腦膜炎急性腎盂腎炎等鑒別。近年來,由于心臟外科學手術的進展和抗生素的廣泛應用,不典型或特殊類型的感染性心內膜炎有日漸增加之勢,如人工瓣膜置換術,血液透析或先心病矯正術后,均增加了心內膜感染機會,對手術后發熱患者,應提高警惕。

17 鑒別診斷

急性感染性心內膜炎主要須與活動期風濕性心臟病以及金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌所引起的敗血癥相鑒別。當以并發癥栓塞為突出表現時,應與腦血管意外急性腎小球腎炎脈管炎冠心病心絞痛等疾病進行鑒別。

18 急性感染性心內膜炎的治療

18.1 抗生素治療

及早采用足量有效抗生素是治療能否獲得成功的關鍵。治療原則是早期、大劑量、長療程經靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學檢查后(如連續血培養2~3次)立即給予抗生素治療,大劑量是指血藥濃度必須達到血清有效殺菌濃度6~8倍以上,長療程是指用藥至少4~6周以上。在未獲血培養結果之前,應根據臨床征象檢查、推測最可能的病原菌使用抗生素。一般應聯合應用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內膜炎是金黃色葡萄球菌所致,故一般情況下(除非醫院內感染)仍首選青霉素G 2000萬~4000萬U/d,靜脈滴注,或分次靜脈注射;肌內注射鏈霉素1~1.5g/d。上述方案不僅對一般葡萄球菌有效,對肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經上述治療后若癥狀改善則繼續使用,若治療3天后癥狀未改善,應考慮為耐藥菌株感染,可改用半合成青霉素,如苯唑西林苯唑青霉霉霉素,oxacillin)、氯唑西林鄰氯青霉素,cloxacillin)、氨氯西林氨氯青霉素,ampicloxacillin)和哌拉西林(piperacillin)等,一般劑量均為6~12g/d,靜脈滴注,或分4~6次緩慢靜脈注射,對病情嚴重者,可加用下列抗生素1~2種,靜脈滴注或分次靜脈注射,如林可霉素潔霉素,lincomycin)1.8~2.4g/d,慶大霉霉素16萬~24萬U/d,利福霉素SV(rifocin)0.5~1.0g/d,萬古霉素(vancomycin)2.0g/d,阿米卡星丁胺卡那霉素,amikacin)0.4g/d,以及頭孢菌素類藥物,如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ,和新一代頭孢菌素如頭孢西丁頭孢甲氧噻噻吩,cefoxitin)、多孢孟多(頭孢羥唑,cefamandole),頭孢噻虧(頭孢氨噻虧,cefotaxime)頭孢哌酮(cefoperazone,cefobid)和頭孢曲松頭孢三嗪,ceftriaxone,rocephin)等,一般用量均為4~6.0g/d,有血培養結果后,可根據藥物敏感試驗選用有效抗生素。

對于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內膜炎可采用一種氨基糖苷類與一種β內酰胺類(青霉素或頭孢菌素類)藥物聯用,前者包括慶大霉霉素18萬~24萬U/d,妥布霉素(tobramycin)240mg/d,卡那霉素(kanamycin)1~1.5g/d,阿米卡星(丁胺卡那霉素400mg/d,奈替米星乙基西梭霉素,netilmicin)200~400mg/d,核糖霉素(ribostamycin)1~2g/d等;后者包括氨芐西林(ampicillin)4~8g/d,羧芐西林羧芐青霉霉霉素,carbencilin)10~20g/d,磺芐西林磺芐青霉素,sulbenicillin)8~12g/d,呋布西林呋芐青霉素,furbenicillin)8~12g/d等,靜滴或靜注。

18.2 加強支持

對癥治療可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等,以改善全身狀況,增強機體抵抗力。適當應用營養心肌藥物,注意水、電解質平衡,有急性心功能不全者按心力衰竭處理。

18.3 手術治療

感染性心內膜炎并發急性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全,導致嚴重血流動力學障礙而內科治療無效者,應在積極抗感染同時,掌握手術時機,爭取施行瓣膜置換術。

19 預后

急性感染性心內膜炎因常由毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等引起,多侵犯正常心臟瓣膜。病情呈進行性惡化的膿毒敗血癥表現,若未能及早診斷和治療,多于數天至6周內死亡。人造瓣膜感染性心內膜炎在手術后的生存率已達75.0%~80.0%,此類型病變患者進行外科手術治療4~6年的生存率為50.0%~80.0%。

20 急性感染性心內膜炎的預防

20.1 祛除誘因和治療病因

積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等,以降低本病的發生率。

20.2 衛生宣教

堅持以防為主,向群眾傳本病的危害性并勸告人們遠離毒品。對于有靜脈藥癮者勸其積極戒毒,減少心臟感染性心內膜炎的重要途徑。

20.3 預防用藥

首先要從預防菌血癥著手。許多學者研究發現,拔牙后常會發生暫時性菌血癥,尤其是患有牙周病或同時拔除多只牙齒的情況下更是如此。許多口腔細菌可經創口入血,但以草綠色鏈球菌最多見。消化道和泌尿生殖系統創傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥。葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠離心臟的感染。所以,用抗生素預防本病既要積極,也要避免濫用。

21 相關藥品

氧、青霉素、鏈霉素、苯唑西林、氯唑西林、氨氯西林、哌拉西林、林可霉素、慶大霉素、利福霉素、萬古霉素、阿米卡星、卡那霉素、頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢曲松、妥布霉素、奈替米星、核糖霉素、氨芐西林、羧芐西林、磺芐西林、呋布西林、人血白蛋白、多種氨基酸

治療急性感染性心內膜炎的穴位


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    2020/12/2 11:20:10 | #0
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