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急性膽囊炎

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1 拼音

jí xìng dǎn náng yán

2 英文參考

AC

acute cholecystitis[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

急性膽囊炎為病癥名。指細菌侵入所引起的膽囊急性炎癥。屬祖國醫學“黃疸”范疇。膽管阻塞常是誘因之一。[1]

急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發性絞痛,伴有明顯的觸痛和腹肌強直,80%伴有膽囊結石,是臨床常見的急腹癥之一。引起本病的常見原因包括:1.結石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內膽汁郁積,濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。2.細菌感染,常見的致病菌大腸桿菌,產氣桿菌,綠膿桿菌等,大多從膽道逆行而來。3.化學刺激:高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。常發生創傷,或與膽系無關的一些腹部手術后。

膽囊炎是一種常見病。在我國,據文獻報道,位居急癥腹部外科疾患的第2位,僅次于急性闌尾炎,較急性腸梗阻潰瘍病穿孔為多見。近10余年來,隨著B超的普及和廣泛應用,對于膽囊炎及膽道疾患的檢出和診斷,提供了一種無創檢查的有力工具,明顯地提高了膽道疾患的檢出率與準確性。傳統十二指腸引流和細菌培養,口服或靜脈膽囊造影,由于操作繁瑣和胃腸細菌等因素而影響膽汁內細菌培養的準確性,因而在臨床上的應用減少,被逆行胰膽管造影等技術所替代。

膽囊炎有急性、慢性之分。它可以是原發的,即不伴有膽囊結石;也可以是繼發的,即繼發膽囊結石而發生的膽囊炎。

癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎,可考慮先用非手術療法控制炎癥,待進一步查明病情后進行擇期手術。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔,應及時進行手術治療,但必須作好術前準備,包括糾正水電解質酸堿平衡的失調,以及應用抗生素等。

4 疾病名稱

急性膽囊炎

5 英文名稱

acute cholecystitis

6 分類

消化科 > 肝膽疾病 > 膽囊疾病

肝膽外科 > 肝膽外科感染性疾病

7 ICD

K81.0

8 流行病學

根據國外文獻報道,急性膽囊炎患者中年以上女性,特別是身體肥胖且曾多次懷孕者為多。在性別上,男女之比約為1∶(3~4)。我國患者發病率較國外為低,女性也不如歐美多,患者年齡多在35~45歲之間,男女之比約為1∶(1~2)。近年來,隨著國人的飲食習慣的改變和高齡化,城市人的膽囊結石發病率明顯升高。

9 急性膽囊炎的病因

膽囊系一盲囊,通過彎曲、細長的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細菌感染或化學性膽囊炎。少數病例未見有明顯的膽囊內膽汁滯留現象,細菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

9.1 膽汁滯留

膽汁滯留是引起急性膽囊炎的一個先驅的、基本的因素,其原因大致可分為兩類:

9.1.1 機械性梗阻

一般認為急性膽囊炎患者90%以上有結石嵌頓于膽囊頸或膽囊管,導致膽汁滯留;有作者認為,即使手術或尸檢時膽囊內無結石發現,也不能證明在病變早期無結石存在,而可能結石已被排至膽總管。除結石外,膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小,膽囊管本身過于曲折畸形,或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入,以及腫大淋巴結壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實,膽道肌肉神經功能紊亂,膽囊的正常排空活動受阻,可造成一時性的膽汁滯留。

9.1.2 括約肌功能紊亂

當腹內臟器有病變時,如胃、十二指腸潰瘍慢性闌尾炎腎周圍炎等,內臟神經受到病理性刺激沖動傳至大腦皮質,引起皮質的功能紊亂,從而反射性地導致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣,致使整個膽道系統膽汁滯留。膽囊內長期膽汁滯留和濃縮,可刺激膽囊黏膜,引起炎性病變,加上細菌感染,即可形成急性膽囊炎。

9.2 細菌感染

引起急性膽囊炎的細菌大約70%為大腸埃希桿菌,其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌葡萄球菌傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌,還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細菌培養陽性。細菌入侵的路徑一般多經膽汁或淋巴管,有時也可以經腸道逆行入膽道或血源性播散。總之,細菌到達膽囊的路徑很多。

9.3 其他原因

臨床上有少數病例既無膽汁滯留亦無細菌感染而為其他的原因。主要見于創傷和胰液反流。創傷包括外科手術、灼傷等可導致急性膽囊炎。在創傷時,由于疼痛發熱脫水情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加,排空減慢。此外,當胰、膽管共通管梗阻時,反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活,與膽汁酸結合,也可激活磷酸脂酶,使卵磷脂轉為溶血卵磷脂,這兩者作用于膽囊壁,產生損害。

10 病機

當膽囊管或膽囊頸因結石突然嵌頓或其他原因而梗阻時,由于膽囊是—盲囊,引起膽汁滯留或濃縮,濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學性膽囊炎;同時,膽汁滯留和(或)結石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來,使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,從而改變細胞生物膜結構而導致急性膽囊炎。另有作者發現,在炎癥的膽囊壁內含有高濃度的前列腺素,認為這也是引起急性膽囊炎的一種介質。如果膽囊管梗阻不及時松解,那么膽囊腔內壓力不斷增高,膽囊壁因血液淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血,缺血的膽囊壁容易繼發細菌感染,從而加重急性膽囊炎的進程,終致并發膽囊壞疽或穿孔;對于老年,患有糖尿病動脈硬化的患者更容易發生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽,臨床上多見于發病的第2周,若不及時治療,則很快會并發穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細菌感染,則發展為膽囊積液。

根據炎癥的輕重和病程長短,急性膽囊炎的病理表現可有很大的差別。

10.1 單純性膽囊炎

單純性膽囊炎屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫,囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠,略顯混濁或無明顯異常,鏡下可見白細胞浸潤,黏膜上皮脫落,但細菌培養常為陰性

10.2 化膿性膽囊炎

膽囊因膽囊管阻塞明顯增大,呈藍綠色或灰紅色,囊壁充血肥厚極為顯著,漿膜層血管擴張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀,黏膜膜上可形成潰瘍,整個膽囊內充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結腫大。此時,膽汁的細菌培養多為陽性。鏡下可見大量單核細胞浸潤,膽紅素鈣沉淀,膽固醇結晶

10.3 壞疽性膽囊炎

病情嚴重時,有時膽囊脹大過甚,囊壁血運受阻,引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內的結石可嵌頓在膽囊頸部,引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔,甚至膽囊與十二指腸之間形成內瘺。鏡下除可有炎細胞浸潤、囊壁水腫、滲血外,還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時可見小動脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

11 急性膽囊炎的臨床表現

約85%的急性膽囊炎病人在發病初期有中上腹和右上腹陣發性絞痛,并有右肩胛下區的放射痛。常伴惡心和嘔吐。發熱一般在38~39%℃,無寒戰。10~15%病人可有輕度黃疸。體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲(Murphy)征陽性。在約40%病人的中、右上腹可摸及腫大和觸痛的膽囊。白細胞計數常有輕度增高,一般在10,000~15,000/mm3。如病變發展為膽囊壞疽、穿孔,并導致膽汁性腹膜炎時,全身感染癥狀可明顯加重,并可出現寒戰高熱脈搏增快和白細胞計數明顯增加(一般超過20,000/mm3)。此時,局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴大,程度加重。一般的急性膽囊炎較少影響肝功能,或僅有輕度肝功能損害的表現,如血清膽紅素和谷丙轉氨酶值略有升高等。非結石性膽囊炎的臨床表現和結石性膽囊炎相似,但常不典型。

11.1 癥狀

11.1.1 (1)疼痛

疼痛為最主要癥狀。病初時疼痛多局限于上腹部劍突下,較輕,呈持續性,以后疼痛逐漸加劇,轉至右上腹部,為持續性伴陣發性加重,約半數病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。如伴有膽石癥,則疼痛程度更為嚴重,陣發亦更明顯;若疼痛較劇,呼吸可受抑制,表現為淺而快。

11.1.2 (2)惡心嘔吐

大約半數以上患者有惡心,1/3以上病例有嘔吐。實驗證明,單純膽囊擴張并不引起嘔吐,而膽總管擴張者常有嘔吐;若癥狀甚劇,應考慮膽囊管或膽總管結石存在之可能。

11.1.3 (3)發熱

患者常有低熱,一般在38~39℃,熱度高低與炎癥范圍及嚴重程度有關。寒戰和高熱較少見,若有此現象多表示已并有膽總管炎或上行性肝管炎。

11.2 體征

患者常呈急性病容,疼痛加劇時更有煩躁不安現象。脈搏隨體溫升高而略加快,陣發性疼痛加劇時,可有陣發性加快。

11.2.1 (1)壓痛、肌衛

右上腹膽囊區有明顯的壓痛、肌緊張及右季肋部叩擊痛。如檢查者站在患者右側,用左手大拇指置于膽囊區,其余各指放在肋骨上,讓患者做深呼吸使肝臟下移,則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇,患者有突然屏息呼吸之現象,稱為Murphy(墨菲)征。有時可見壓痛區皮膚水腫,若局部肌肉強直,須考慮有膽囊壞死及穿孔的可能。

11.2.2 (2)腫塊

15%~30%的患者右上腹可捫及腫塊,系由發炎和腫大的膽囊與鄰近網膜粘連所引起。捫及腫塊多在起病48h后,其位置、大小和觸痛程度則隨病情程度的變化而不同。

11.2.3 (3)黃疸

20%~25%患者出現黃疸,但多為輕度或隱性黃疸,即血清總膽紅素在34~85.5µmol/L。黃疸系因伴膽總管結石、炎癥、Oddi(奧狄)括約肌痙攣,引致肝細胞損害所致。

11.2.4 (4)腹脹

少數患者有腹部脹氣,嚴重者還可出現腸麻痹

12 急性膽囊炎的并發癥

12.1 膽囊壞疽、穿孔

由于膽囊管結石梗阻不緩解,膽囊內壓力不斷升高,致膽囊壁血供障礙而缺血壞死并發穿孔。膽囊穿孔多見于初次發病或發作次數少的病人,占急性膽囊炎患者的8%~12%。因急性穿孔可致彌漫性腹膜炎,約占穿孔病人的30%,尤以老年伴有心血管疾病和糖尿病者多見,病死率可高達20%。穿孔亦可形成局限性膽囊周圍膿腫或膽囊-腸道瘺。對急性膽囊炎非手術治療過程中腹痛加重、炎性腫塊增大、體溫和白細胞計數增高,高度提示有膽囊穿孔。

12.2 急性胰腺炎

發生率較高,多為水腫型,出血壞死型少見。

12.3 膽管炎、門靜脈炎肝膿腫

12.4 急性氣腫性膽囊炎

急性氣腫性膽囊炎系一種罕見的急性膽囊炎,約占急性膽囊炎的1%。多見于糖尿病患者和動脈硬化的老年人。其特點是膽囊壁或膽囊腔內有積氣。發病后,因膽囊壁缺血,有利于厭氧菌(梭狀芽孢桿菌)的生長,大腸埃希桿菌和克雷白桿菌也可產生氣體。B超和X線檢查可見膽囊壁增厚,膽囊腔積氣。這種膽囊炎病人膽囊壞疽、穿孔的比例大,病死率高,應及早行膽囊切除術,并選擇有效的抗生素。

13 實驗室檢查

13.1 白細胞總數及中性粒細胞

約80%患者白細胞計數增高,平均在(10~15)×109/L。其升高的程度和病變嚴重程度及有無并發癥有關。若白細胞總數在20×109/L以上時,應考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

13.2 血清總膽紅素

臨床上約10%病人有黃疸,但血清總膽紅素增高者約25%。單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34µmol/L,若超過85.5µmol/L時應考慮有膽總管結石并存;當合并有急性胰腺炎時,血、尿淀粉酶含量亦增高。

13.3 血清轉氨酶

40%左右的病人血清轉氨酶不正常,但多數在400U以下,很少高達急性肝炎時所增高的水平。

14 輔助檢查

14.1 B型超聲

B超是急性膽囊炎快速簡便的非創傷檢查手段,其主要聲像圖特征為:①膽囊的長徑和寬徑可正常或稍大,由于張力增高常呈橢圓形。②膽囊壁增厚,輪廓模糊;有時多數呈雙環狀,其厚度大于3mm。③膽囊內容物透聲性降低,出現霧狀散在的回聲光點。④膽囊下緣的增強效應減弱或消失。

14.2 X線檢查

近20%的急性膽囊結石可以在X線平片中顯影,化膿性膽囊炎或膽囊積液,也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

14.3 CT檢查

B超檢查有時能替代CT,但有并發癥而不能確診的病人必須行CT檢查。CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁。若膽囊結石嵌頓于膽囊管導致膽囊顯著增大,膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪繼發性水腫而呈低密度環。膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫,如膽囊壁或膽囊內顯有氣泡,提示“氣腫性膽囊炎”,這種病人膽囊往往已壞疽,增強掃描時,炎性膽囊壁密度明顯增強。

14.4 靜脈膽道造影

對難診斷的急性膽囊炎,血清膽紅素如果在3mg%(51μmol/L)以內,肝功能無嚴重損害,可在入院后24h內做靜脈膽道造影(病人不需要準備,用30%膽影葡胺20ml)。如果膽管及膽囊均顯影,可以排除急性膽囊炎;僅膽囊延遲顯影者,也可排除急性膽囊炎。膽管顯影而膽囊經過4h后仍不顯影,可診斷為急性膽囊炎。膽囊膽管均不顯影者,其中大多是急性膽囊炎。目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法,口服及靜脈膽道造影已很少用。

14.5 放射性核素顯像

靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸99mTc-HIDA)后進行肝及膽囊掃描,一般在注射后90min內膽囊如無放射性,提示膽囊管不通,大都是急性膽囊炎所致。本法安全可靠,陽性率較高,故有報告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。

15 急性膽囊炎的診斷

急性結石性膽囊炎主要依靠臨床表現和B超檢查即可得到確診。對有右上腹突發性疼痛,并向右肩背部放射,伴有發熱、惡心、嘔吐,體檢右上腹壓痛和肌衛,Murphy征陽性,白細胞計數增高,B超示膽囊壁水腫,即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史,則診斷更可肯定。

B超檢查能顯示膽囊體積增大,膽囊壁增厚,厚度常超過3mm,在85~90%的病人中能顯示結石影。在診斷有疑問時,可應用同位素99mTc-IDA作膽系掃描和照相,在造影片上常顯示膽管,膽囊因膽囊管阻塞而不顯示,從而確定急性膽囊炎的診斷。此法正確率可達95%以上。急性非結石性膽囊炎的診斷比較困難。診斷的關鍵在于創傷或腹部手術后出現上述急性膽囊炎的臨床表現時,要想到該病的可能性,對少數由產氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎中,攝膽囊區平片,可發現膽囊壁和腔內均有氣體存在。

需要指出的是,15%~20%的病例其臨床表現較輕,或癥狀發生后隨即有所緩解,但實際病情仍在進展時,可增加診斷上的困難。

十二指腸引流試驗對急性膽囊炎的診斷幫助不大,反而會促使膽囊收縮而加重腹痛,引起膽石嵌頓。故在病程急性期,十二指腸引流應視為禁忌

16 診斷要點

本病診斷要點:①突然發作右上腹持續性疼痛,陣發性加重,可向右肩背部放射,常伴惡心嘔吐,可有發冷、發熱、寒顫、黃疸等。常因油餐、勞累所誘發。覡往可有類似發作史。②右上腹壓痛、肌緊張或反跳痛、莫菲氏征陽炷,有時可觸及腫大之膽囊,有壓痛。③血白細胞及中性粒細胞計數增多。④X線平片及超聲檢查可協助診斷。[1]

17 鑒別診斷

17.1 十二指腸潰瘍穿孔

多數病人有潰瘍病史。其腹痛程度較劇烈,呈連續的刀割樣痛,有時可致患者于休克狀態。腹壁強直顯著,常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發現膈下有游離氣體。惟少數病例無典型潰瘍病史,穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型,可造成診斷上的困難。

17.2 急性胰腺炎

腹痛多位于上腹正中或偏左,體征不如急性膽囊炎明顯,Murphy征陰性;血清淀粉酶升高幅度顯著;B超顯示胰腺腫大,邊界不清等而無急性膽囊炎征象;CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為可靠,因為B超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。

17.3 高位急性闌尾炎

轉移性腹痛、腹壁壓痛、腹肌強直均可局限于右上腹,易誤診為急性膽囊炎。但B超無急性膽囊炎征象及Rovsing(羅符苯)征陽性(按左下腹可引起闌尾部位的疼痛)有助于鑒別。此外,膽囊炎的反復發作史、疼痛的特點,對鑒別診斷也有參考價值。

17.4 急性腸梗阻

腸梗阻的絞痛多位于下腹部,常伴有腸鳴音亢進、“金屬音”或氣過水聲,腹痛無放射性,腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。

17.5 腎結石

發熱少見,患者多伴有腰背痛,放射至會陰部,腎區有叩擊痛,有肉眼血尿顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結石。B超可見腎結石或伴腎盂擴張。

17.6 右側大葉性肺炎胸膜

患者也可有右上腹痛,壓痛和肌衛而與急性膽囊炎相混。但該病早期多有高熱、咳嗽胸痛等癥狀,胸部檢查肺呼吸音減低,可聞及啰音或胸膜摩擦音。X線胸片有助于診斷。

17.7 冠狀動脈病

心絞痛時疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術,有時可立即導致患者死亡。因此,凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時有心動過速,心律不齊或高血壓者,必須作心電圖檢查,以資鑒別。

17.8 急性病毒性肝炎

急性重癥黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛、發熱、白細胞計數增高及黃疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏無力、低熱等前驅癥狀;體檢常可發現肝區普遍觸痛,白細胞一般不增加,肝功能明顯異常,一般不難鑒別。

18 急性膽囊炎的治療

關于急性膽囊炎的治療,目前認為須個體化,不能強求一律。大多數病例,經內科治療后情況可改善,也可予以中西醫結合治療。一般除壞疽性膽囊炎或穿孔之外,不考慮緊急手術,需手術亦應術前作好充分準備,糾正水電解質失衡。

18.1 內科治療

非手術療法對大多數(約80~85%)早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮痛,抗生素的應用,糾正水電解質和酸堿平衡失調,以及全身的支持療法。在非手術療法治療期間,必須密切觀察病情變化,如癥狀和體征有發展,應及時改為手術治療。特別是老年人和糖尿病患者,病情變化較快,更應注意。據統計約1/4的急性膽囊炎病人將發展成膽囊壞疽或穿孔。

(1)臥床休息、禁食。

(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。

(3)解痙止痛:常用的藥物阿托品山莨菪堿654-2)或丁溴東莨菪堿解痙靈),肌注或小壺內靜脈滴入。

(4)靜脈補液,提供足夠熱卡,糾正脫水和電解質紊亂。

(5)抗生素:應選擇適當的抗生素,種類和劑量根據病情,年齡等因素而定。一般多首選針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素。常用者有氨芐西林慶大霉霉素、阿米卡星克羅米通優力新)或舒他西林(舒安西林)等;對厭氧菌,一般用甲硝唑滅滴靈),也可用克林霉素氯林可霉素)。此外尚可選用頭孢菌素類。關于急性膽囊炎應用抗生素的問題,由于膽囊管已阻塞,抗生素不能隨膽汁進入膽囊,對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用,膽囊炎癥的屜和併發癥的發生與否,并不受抗生系應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度,可減少膽囊炎所造成的全身性感染,以及能有效地減少手術后感染性併發癥的發生。對發熱和白細胞計數較高者,特別是對一些老年人,或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人,全身抗生素的應用仍非常必要。一般應用于廣譜抗生素,如慶大霉素氯霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素等,并常聯合應用。

18.2 外科治療

急性膽囊炎患者何時進行手術的意見尚有分歧,有些主張急性期立即手術,有些主張延遲手術時間。一般認為應采用早期手術。早期手術不等于急診手術,而是病人在入院后經過一段時期的非手術治療和術前準備,并同時應用B超和同位素檢查進一步確定診斷后,在發病時間不超過72小時的前提下進行手術。早期手術并不增加手術的死亡率和并發癥率。對非手術治療有效的病人可采用延期手術(或稱晚期手術),一般在6個星期之后進行。

18.2.1 手術指征

據統計,約2/3病人經非手術治療后癥狀緩解,另外1/3病人病情加重或出現并發癥,因此,對急性膽囊炎手術治療的重要問題是手術時機的選擇。下列情況可視為手術治療的指征:

(1)初發的急性膽囊炎,應先在嚴密觀察下進行內科治療,24~36h后如病人體溫繼續升高,脈率不斷增快,局部體征無明顯改善,白細胞計數繼續上升,宜立即手術。

(2)曾經用非手術療法“治愈”后又有反復發作的病例。對于內科治療病情緩解后,多數學者主張較早期手術,除非病人有反指征。這一療法兼有緊急手術和延遲手術的優點。

(3)患者來院時已發病多天,或局部體征嚴重,如膽囊明顯腫大,腹壁廣泛強直,反跳痛明顯,膽囊有壞疽、穿孔等并發癥跡象者,也須考慮即行手術治療。

18.2.2 手術方法

手術方法有兩種,一種為膽囊切除術,在急性期膽囊周圍組織水腫,解剖關系常不清楚,操作必須細心,此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時,應用術中膽管造影以發現膽管結石和可能存在的膽管畸形。另一種手術為膽囊造口術,主要應用于一些老年病人,一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病,估計不能耐受膽囊切除手術者,有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者,也可先作膽囊造口術。膽囊造口手術可在局麻下進行,其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥,使病人渡過危險期,待其情況穩定后,一般于膽囊造口術后3個月,再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎併發急性膽管炎者,除作膽囊切除術外,還須同時作膽總管切開探查和T管引流。

18.3 中醫治療

中醫認為急性膽囊炎系肝氣郁結脾失健運濕熱蘊結所致,一般是實熱之證,治宜疏肝利膽化濕清熱,可用柴胡湯加減。針刺療法有解痙止痛,降低膽道內壓,促進膽道炎癥消退之效。常用的主穴膽囊點阿是穴)、足三里陽陵泉內關等,配以肝俞膽俞曲池等備穴。草藥可用金錢草海金沙車前子,或魚腥草馬齒莧蒲公英等。

針灸治療:取膝四穴(病人仞臥位,屈膝右刪髕骨外緣上4寸處)、陽陵泉、期門日月。針用瀉法,得氣后間歇留針30分鐘。[1]

18.4 老年人膽囊炎的特殊處理

隨著老年入群中阻石癥的發病率增加,老年膽囊炎患病人數也不斷增多,老年人的膽囊炎在其發病中有其特殊性:①臨床表現比較模糊,一般化驗檢查結果常不能確切地反應病變的嚴重程度,容易發生壞疽和穿孔,常伴有心血管,肺,肝和腎等內臟的全併癥;②全身抗病能力與免疫功能低下,對手術耐受性差,手術后併發癥與死亡率均較一般人高,特別急癥手術后的死亡率更高,有時可達6~7%,故對老年膽囊炎病人的治療,應首先考慮非手術治療,如需手術爭取感染控制后再做擇期性膽囊切除術。但在另一方面,如手術指征明確,仍應積極早期手術,手術內容從簡,如膽囊造口術等,以暫時緩解急性情況。

19 預后

急性膽囊炎經內科治療,約80%~90%可以消退治愈,另10%~20%患者因病情加劇而行手術治療。值得指出的是,所謂“痊愈”的病人以后有可能反復發作,或引致膽石癥或膽總管炎等并發癥,而終需外科治療。急性膽囊炎總病死率為5%。手術治療預后較佳,約70%~80%的患者可獲痊愈。其預后主要取決于病人的年齡、有無并發癥,病情的早晚、術前準備充分與否,以及手術的方式。

20 急性膽囊炎的預防

預防和治療膽囊原發性疾病——膽囊機械性梗阻(如周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入、結石形成等),細菌感染等,是預防急性膽囊炎的關鍵。

21 相關藥品

胰蛋白酶、磷脂、氧、膽影葡胺、醋酸、阿托品、山莨菪堿、丁溴東莨菪堿、東莨菪堿、氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、克羅米通、舒他西林、甲硝唑、克林霉素、林可霉素

22 相關檢查

胰蛋白酶、白細胞計數、尿淀粉酶、淀粉酶

23 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:533.

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  • 評論總管
    2019/10/14 23:31:51 | #0
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