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急性閉角型青光眼

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1 拼音

jí xìng bì jiǎo xíng qīng guāng yǎn

2 英文參考

acute angle-closure glaucoma[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

急性閉角型青光眼以往稱為急性充血青光眼,為原發性青光眼的一種,是老年人常見眼病之一。臨床上多見于虹膜膨隆型的明顯窄房角眼,相對性瞳孔阻滯較重,房角呈“全”或“無”關閉,眼壓高明[1]。分為臨床前期、發作期、間歇緩解期、慢性進展期[1]

青光眼(glaucoma)是一組威脅和損害視神經視覺功能,主要與病理性眼壓升高有關的眼病[2]。即當眼壓超過了眼球組織,尤其是視網膜視神經所能承受的限度,將給眼球內各組織尤其是視神經視功能帶來損害,最典型、最突出的表現是視神經乳頭的凹陷性萎縮視野的特征性缺損縮小,如不及時采取有效的治療,視野可以全部喪失,終至失明[2]

青光眼可以分為原發性青光眼,繼發性青光眼發育性青光眼[2]。其中最常見的是原發性青光眼(primary glaucoma)[2]。原發性青光眼一般雙眼發病,但兩眼的發病可有先后,嚴重程度也有差異[3]。根據前房角解剖結構的差異和發病機制的不同,分為原發性閉角型青光眼原發性開角型青光眼[3]。原發性閉角型青光眼是在原先就存在的異常虹膜構型的基礎上而發生的前房角被周邊虹膜組織機械性阻塞,導致房水流出受阻造成眼壓升高的一類青光眼[3]。原發性開角型青光眼是小梁網途徑的房水外流排除系統病變和(或)房水外流阻力增加所致眼壓升高的一類青光眼[3]

急性閉角型青光眼多見于女性和50歲以上老年人,男女之比約為1:2。常兩眼先后(多數在五年以內)或同時發病。

4 急性閉角型青光眼的病因

急性閉角型青光眼的發病機理主要與虹膜膨隆,瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關。

4.1 解剖因素

閉角型青光眼多發于遠視眼,小眼球,小角膜晶狀體相對較大,晶狀體與虹膜間的間隙較窄,虹膜膨隆,止端靠前,睫狀體厚而短,因而房角窄,前房淺。隨著年齡增長,晶狀體增大,進一步引晶體一虹膜膈向前移位,前房則更淺,房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面,形成生理性瞳孔阻滯,當后房壓力增加時,此接觸面開放房水間歇性地進入前房。當接觸面增大時,房水從后房流經晶狀體為虹膜之間的阻力就會增大,產生病理性瞳孔阻滯,導致后房房水的壓力升高,特別是當瞳孔輕度散大(約4-5mm)時存在瞳孔阻滯,周邊虹膜又比較松弛,因此周邊虹膜被推向前,與小梁網相帖,以致房水排出受阻,引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機理。

4.2 誘發因素

一般認為與血管神經穩定性有關。閉角型青光眼的發作,往往出現在情緒波動如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過度、極度疲勞、氣候突變,以及暴飲暴食等情況下。引時血管神經調節 中樞發生故障致使血管舒縮功能失調,睫狀體毛細血管擴張,血管滲透性增加,房水增多,后房壓力升高,并在有解剖因素的基礎上,睫狀體充血水腫使房角阻塞加重,眼壓急劇升高,導致青光眼的急性發作。

5 急性閉角型青光眼的臨床表現

5.1 臨床前期

一眼已發生急性閉角型青光眼,另一眼前房淺,房角窄,但眼壓正常,無自覺癥狀,屬臨床前期。

5.2 前驅期

在急性發作之前,患者往往在情緒波動、腦力或體力過度疲勞,閱讀過久或看電視、電影之后,感覺有輕度頭痛、眼脹、惡心、視朦、一時性虹視,休息后自行緩解,稱為前驅期。以后這樣小發作越來越頻繁,最后終于急性大發作。

5.3 急性發作期

(1)癥狀:由于眼壓突然上升,患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降,僅眼前指數,光感或無光感。由于迷走神經反射,可伴有惡心、嘔吐、易誤診急性胃腸炎或顱內疾患。應詳細詢問病史及檢查,加以鑒別。

(2)混合充血明顯,伴有結膜表層血管充血怒張,有時有輕度眼瞼和結膜水腫。

(3)角膜水腫,呈霧狀混濁,有時上皮發生水泡,知覺減退或消失,角膜后可有色素沉著

(4)前房甚淺,前房角閉塞。房水中可見細胞色素顆粒飄浮,甚至有纖維蛋白性滲出物。

(5)瞳孔散大,呈豎橢圓形,對光反應消失,是由于支配瞳孔擴約肌的神經麻痹所致。因屈光間質水腫,瞳孔呈青綠色反應,故名青光眼或綠內障

(6)眼壓急劇升高,多在6.65kpa(50mmHg)以上,最高可達9.31-10.64kpa(70-80mmHg)以上,觸診眼球堅硬如石。

(7)虹膜瘀血腫脹,紋理不清,病程較久者,虹膜大環的分支被壓,血流受阻,虹膜色素脫落,呈扇形萎縮,或稱節 段性虹膜萎縮。

(8)眼底因角膜水腫不能窺見,滴甘油2-3滴后,角膜水腫暫消退,可見視盤充血,靜肪充盈,視盤附近視網膜偶爾有小片狀出血,有時可見動脈搏動。

(9)滴甘油后作前房角鏡檢查,可見前房角全部關閉,虹膜與小梁網緊貼。

(10)晶體的改變:由于眼壓急劇上升,晶體前囊下可出現灰白色斑點狀,棒狀或地圖狀的混濁,稱為青光眼斑。眼壓下降也不會消失,作為急性發作的特有標志而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜后色素沉著,稱為青光眼急性發作后的三聯征。

5.4 緩解期

急性發作的病例,大多數經過治療,或者極少數未經治療,癥狀消失,關閉的房角重新開放,眼壓降至正常,病情可以得到暫時緩解,局部充血消失,角膜恢復透明,視力部分或完全恢復。個別短期無光感的病列,若及時降低眼壓,尚可恢復一些有用視力。但這些情況只是暫時的,如不及時進行手術治療,隨時仍有急性發作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期,若及時施行周邊虹膜節 除術,可防止急性發作。

5.5 慢性期

慢性期是由沒有緩解的急生發作期遷延而來。眼局部無明顯充血,角膜透明,瞳孔中等度散大,常有程度不同的周邊虹膜前粘連,眼壓中度升高4.66-6.65kpa(35-50mmHg),晚期病例可見視盤呈病理性凹陷及萎縮,部分病例可見動脈搏動,視力下降及青光眼性視野缺損。

5.6 絕對期

一切持久高眼壓的病例最終均可導致失明。

6 急性閉角型青光眼的診斷

急性閉角型青光眼主要根據病史、手電或裂隙燈檢查、眼壓測量進行診斷[1]

6.1 臨床前期的診斷

①淺前房、窄房角;②具有明確的另一眼急性閉角型青光眼發作史或明確的急性閉角型青光眼家族史;③尚未發生青光眼[1]

6.2 發作期的診斷

(1)典型大發作:①眼痛、頭痛、視力下降;②眼壓急劇升高,眼球堅硬如石;③結膜混合充血,角膜霧狀水腫,瞳孔擴大,對光反應消失;④前房淺。晶體前囊下可見灰白色斑點,虹膜脫色素或呈節段性萎縮[1]

(2)不典型發作:①患者僅有輕度的眼部酸脹、頭痛,霧視虹視發作;②虹膜膨隆,前房較淺;③眼壓升高;④發作時間短暫,經休息后自行緩解[1]

6.3 間歇緩解期的診斷

①有明確的小發作史;②房角開放或大部分開放;③不用藥或單用一種降眼壓滴眼液,眼壓能穩定在正常水平[1]

6.4 慢性進展期的診斷

①房角大部分或全部粘連;②眼壓持續升高;③出現視乳頭逐漸凹陷萎縮,視野受損縮小,最后失明[1]

7 急性閉角型青光眼的治療

7.1 臨床前期的治療

臨床前期治療目的為預防發作[1]周邊虹膜切除術激光周邊虹膜切開術是首選的解除瞳孔阻滯的治療方案[1]。對于患者暫時不愿手術者或無條件進行手術的地區,可選用1%毛果蕓香堿,一日2~3次滴眼,并定期隨訪[1]

7.2 急性發作期的治療

急性發作期治療目的為挽救視功能和保護房角功能,應作急診全力搶救,以期在最短的時間內控制高眼壓[1]需要促進房水引流、減少房水生成和高滲脫水藥物聯合應用[1]

7.2.1 乙酰唑胺

乙酰唑胺是通過減少房水生成控制眼壓[1]。服藥后1~2小時開始出現降眼壓作用,持續4~12小時[1]血漿半衰期為4小時。可與毛果蕓香堿和噻嗎洛爾聯合治療青光眼[1]

用法用量:乙酰唑胺125~250mg,口服,每日2~4次,日總劑量不超過1g[1]

全身副作用:包括胃腸道反應、味覺改變、食欲減退、惡心、腹瀉、手足口周感覺異常。部分患者出現代謝性酸中毒腎結石,可給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。個別病例服藥后產生再生障礙性貧血[1]

乙酰唑胺禁忌證:包括腎上腺功能不全、腎結石、嚴重肝腎功能損害、糖尿病酮癥,磺胺藥物過敏患者。應避免與阿司匹林并用。[1]

7.2.2 0.5%噻嗎洛爾滴眼液滴眼

噻嗎洛爾是非選擇性的β受體阻斷劑,對于正常跟壓眼和高眼壓跟均具有降低眼壓的作用,對視力調節和瞳孔大小無明顯影響,用藥開始后30~60分鐘眼壓開始下降,最大作用多出現在用藥后2小時左右,作用持續24~48小時,與碳酸酐抑制劑具有協同抑制房水生成的作用[1]。噻嗎洛爾對于睡眠期間的生理性房水分泌減少無作用[1]。如無特殊禁忌,噻嗎洛爾是治療開角型青光眼的首選藥物[1]

用法用量:0.5%噻嗎洛爾滴眼液滴眼,一日2次,每次1滴[1]

噻嗎洛爾應用禁忌證:包括急性心力衰竭、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯哮喘發作。對于有哮喘病史和嚴重干眼癥患者慎用。[1]

噻嗎洛爾的副作用:眼部副作用包括眼眶痛、干眼,角膜上皮損害少見。全身副作用包括:①輕度低血壓脈搏減慢;②支氣管哮喘、痙攣;③高密度脂蛋白膽固醇降低,甘油三酯升高。[1]

7.2.3 1%毛果蕓香堿滴眼液滴眼

毛果蕓香堿滴跟1小時后開始發揮降眼壓作用,持續4~8小時,具有與其他類型抗青光眼藥物β受體阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑等協同控制眼壓的作用[1]。毛果蕓香堿在急性閉角型青光跟發作期短期使用可以收縮瞳孔括約肌、拉緊虹膜、減少周邊虹膜組織在房角的堆積,有助于開放房角[1]。當眼壓超過50mmHg時,瞳孔括約肌缺血,對毛果蕓香堿反應不明顯,可選用噻嗎洛爾滴眼和碳酸酐酶抑制劑口服以及甘露醇靜脈滴注使眼壓下降至瞳孔括約肌對毛果蕓香堿有反應后再應用毛果蕓香堿縮瞳[1]。在開角型青光眼治療中,毛果蕓香堿可以促進睫狀肌收縮,牽拉鞏膜突,改善小粱網結構,促進房水外流從而降低眼壓[1]

用法用量:1%毛果蕓香堿滴眼液滴眼,每15分鐘1次,至眼壓下降后或瞳孔恢復正常大小后逐漸減少用藥次數,保持在一日4次[1]

毛果蕓香堿常見的眼局部副作用[1]

1)淚濫、結膜充血、結膜和瞼緣刺激癥狀。

2)眼瞼痙攣。

3)治療初因虹膜括約肌和睫狀肌過度收縮引起的眼痛。

4)因調節痙攣引起的視力下降,青年人明顯。

5)致白內障作用。

6)因晶體厚度增加或睫狀體水腫,以及晶體或虹膜隔向前移位、懸韌帶松弛,縮瞳后可增加虹膜與晶體接觸,加重瞳孔阻滯,引起房角關閉。特別是在高眼壓眼,當睫狀肌持續收縮時,虹膜括約肌對縮瞳藥無反應,容易引起晶體虹膜隔前移,加重房角關閉,引起眼壓進一步升高。

7)血管擴張,血-房水屏障通透性增加。

8)虹膜后粘連。

9)虹膜括約肌強直收縮,多見于長期使用縮瞳藥后。

10)偶見致視網膜脫離

毛果蕓香堿的全身副作用:包括引起疲勞和不適,引起胃腸、呼吸道黏膜分泌增加,心動過緩等[1]

毛果蕓香堿使用禁忌:毛果蕓香堿禁用于活動葡萄膜炎患者。對于慢性阻塞性肺病消化潰瘍、心動過緩、周邊視網膜格子樣變性高度近視、視網膜脫離史明確的患者慎用。[1]

7.2.4 20%甘露醇溶液

甘露醇通過增加血液滲透壓,減少玻璃體容積,促進眼壓下降[1]。靜脈滴注后30~45分鐘降眼壓作用最大,降眼壓作用持續4~6小時[1]

用法用量:20%甘露醇溶液,一日1.0~1.5g/kg,分2~3次,快速靜脈滴注[1]

甘露醇的副作用主要包括:尿潴留、頭痛、胸背痛、惡心、嘔吐、精神錯亂、低血鉀、低血鈉。對于腎衰患者、充血性心力衰竭患者慎用。對于老年患者,伴有高血壓、腎功能不全以及電解質紊亂的患者應嚴密監護血壓、電解質情況。[1]

7.2.5 轉診

如果采用上述治療措施治療2小時后眼壓仍持續在50~60mmHg以上,應立即考慮轉送三級綜合醫院或專科醫院進一步治療[1]。對于不典型發作,在發作期可以選用以上1~3種治療,眼壓下降后可逐步減少至停用1~2種藥物[1]。如眼壓控制,可轉三級綜合醫院或專科醫院進行周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切開術治療[1]

7.3 間歇緩解期的治療

暫不愿進行手術者,選用1%毛果蕓香堿一日2~3次滴眼,加強隨訪;有條件者可轉送三級綜合醫院或專科醫院進行周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切開治療[1]

7.4 慢性進展期的治療

治療的主要目的是控制眼壓,應在使用急性發作期0.5%噻嗎洛爾滴眼液滴眼、1%毛果蕓香堿滴眼液滴眼、20%甘露醇溶液治療的同時轉送三級綜合醫院或專科醫院進行眼外濾過性引流手術[1]

8 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:307-309.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:306.
  3. ^ [3] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:306-307.

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  • 評論總管
    2018/2/24 2:35:42 | #0
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