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酒精性肝病

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目錄

1 拼音

jiǔ jīng xìng gān bìng

2 英文參考

alcoholic liver disease,ALD[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病[1]。初期通常表現為脂肪肝,進而可發展成酒精性肝炎酒精肝纖維化和酒精性肝硬化;嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭[1]

酒精性肝病在西方國家多見,80%~90%的肝硬化病因是由飲酒所引起。 酒精性肝病是我國常見慢性肝病之一,其發病率現仍呈增長趨勢,且有年輕化和女性化傾向,嚴重危害人民健康[1]。在我國對肝炎后引起的肝硬化比較重視,對酒精性肝硬化認為少見而重視不夠。隨著我國酒的消耗量增加,臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢。值得今后注意

酒精性肝病臨床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發生與飲酒時間長短、飲量多少及營養狀態優劣呈正相關;飲酒量每天80g以下,肝臟受損害較少,160g/d持續11年,25%發生肝硬化;210g/d持續20年,50%發生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性,因此發生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者較多見。

酒精性肝病除一般肝硬化外,還有營養不良貧血蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮腮腺腫大,男乳女化,睪丸萎縮等。

酒精性肝病無特效療法,支持療法為主。

4 疾病名稱

酒精性肝病

5 英文名稱

alcoholic liver disease

6 分類

消化科 > 肝膽疾病 > 肝臟炎癥性疾病及硬化

7 ICD

K70.9

8 酒精性肝病的流行病學資料

據估計,世界上約有2000萬人酗酒,其中約10%~20%有不同程度的酒精性肝病。據美國報道酒精性肝病在紐約州多為25~44歲男性,占常見病死亡原因的第2位。因此應注意飲酒對人體健康的損害。男女之比國外報道以男性為多14:1。

9 酒精性肝病的病因

酒精80%~90%在肝臟代謝。經過肝細胞漿內的乙醇脫氫酶的催化,氧化為乙醛再經乙醛脫氫酶催化轉成乙酸,最終形成二氧化化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子輔酶Ⅰ結合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ,則使其與輔酶Ⅰ的比值上升,從而使細胞的氧化、還原反應發生變化,造成依賴于還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質代謝發生改變,而成為代謝紊亂和致病的基礎。

同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物,能干擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體ATP的產生、蛋白質的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積,引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰。

由于酒精被氧化時,產生大量的還原型輔酶Ⅰ,而成為合成脂肪酸的原料,從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發生障礙,導致脂肪肝的形成。

酒精引起高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,而使脯氨酸增加,從而使肝內膠原形成增加,加速肝硬化過程。并認為高乳酸血癥和高脯氨酸血癥,是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標志。

10 酒精性肝病的發病機

近年證明酒精性脂肪肝的發病機制:

1.游離脂酸進入血中過多。

2.肝內脂肪酸的新合成增加。

3.肝內脂肪酸的氧化減少。

4.三酰甘油合成過多。

5.肝細胞內脂蛋白釋出障礙。

目前認為酒精對肝細胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。

酒精性肝炎的發病機制近年證明有免疫因素參與,且有重要意義。目前認為腫大的肝細胞不能排出微絲(filaments)且在肝細胞內聚積形成酒精性透明小體,并引起透明小體的抗體產生。自身肝抗原分離的酒精透明小體,可以刺激病人淋巴細胞轉化和游走移動抑制因子(MIF)活力。

酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗體,和肝細胞膜產生IgGIgA抗體。這些抗體能被肝浸液吸附

近年證明酒精和乙醛可以改變肝細胞膜抗原,并非由乙醛的毒性直接作用于肝細胞膜。

11 酒精性肝病的臨床表現

酒精性肝病臨床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發生與飲酒時間長短、飲量多少及營養狀態優劣呈正相關;飲酒量每天80g以下,肝臟受損害較少,160g/d持續11年,25%發生肝硬化;210g/d持續20年,50%發生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性,因此發生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者較多見。

11.1 脂肪肝

一次飲酒量接近酗醉,幾小時后即可發生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖癥狀隱襲,呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區疼、上腹不適、腹疼等。少數有黃疸水腫維生素缺乏。肝大觸診柔軟,光滑邊鈍,有彈性感或壓痛,脾臟增大較少。由于肝細胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞,可造成門靜脈高壓表現有腹水發生,但無硬化。嚴重者可因低血糖脂肪栓塞而死亡。

11.2 酒精性肝炎

酒精性肝炎的消化道癥狀較重可有惡心嘔吐,食欲減退,乏力消瘦,肝區疼加重等。嚴重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

11.3 酒精性肝硬化

歐美國家占全肝硬化的50%~90%,我國尚少見。多在50歲左右出現,80%有5~10年較大量的飲酒史,除一般肝硬化癥狀外,還有營養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮、腮腺腫大,男乳女化,睪丸萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見,并可見Dupuytren掌攣縮、舌炎,腮腺腫大時可伴胰腺炎。早期肝大,晚期肝縮小,脾大不如肝炎后肝硬化多見。腹水出現較早,常合并潰瘍病

12 酒精性肝病的并發癥

酒精性肝病除一般肝硬化外,還有營養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮、腮腺腫大,男乳女化,睪丸萎縮等。

13 酒精性肝病的診斷及相關檢查

13.1 診斷的目的

酒精性肝病缺乏特異性臨床表現,因此診斷的目的:①確定是否酒精性肝病;②酒精性肝病在臨床病理處于哪個階段;③與其他肝病的鑒別。診斷過程中應詳細訊問病史,特別是飲酒史。包括飲酒的種類、量、時間、方式和進食的情況、注意了解有否貧血,周圍神經炎等癥狀。

13.2 前提條件

長期過量飲酒為診斷酒精性肝病的前提條件[1]。酒精性肝病患者通常有5年以上飲酒史,折合乙醇量每天≥40g(女性每天≥20g);或最近2周內有大量飲酒史,折合乙醇量每天>80g[含酒精飲料乙醇含量換算公式(g)=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8][1]

13.3 臨床表現

體檢發現程度不同的貧血貌,偶有黃疸,肝腫大,酒精性肝硬變失代償期有脾大,蜘蛛痣,腹水等同其他肝硬變。

臨床表現與其疾病分型有關[1]

(1)酒精性脂肪肝通常表現為無癥狀性輕度肝大,肝功能正常或輕度異常[1]

(2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應,表現為發熱、黃疸、肝大[1]

(3)酒精性肝硬化可出現腹水、門脈高壓相關性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象[1]

13.4 血象

可有貧血,肝硬化時常有白細胞血小板減少。

13.5 血清天門冬氨酸氨基轉移酶AST)與丙氨酸氨基轉移酶ALT

血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)與丙氨酸氨基轉移酶(ALT)之比大于2;γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)和平均紅細胞容積(MCV)升高,禁酒后這些指標明顯下降[1]

ALT不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降。肝組織內ALT比AST活性受抑制更顯著。

γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GTP),分布在肝細胞細胞質和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。

13.6 氨基酸譜中α氨基丁酸亮氨酸

氨基酸譜中α氨基丁酸和亮氨酸成比例的升高。

13.7 早期指標

靛氰綠滯留試驗異常為早期指標。

13.8 血清內特異性

血清內特異性,酒精性透明小體、抗原抗體陽性,重癥時抗原抗體均陽性;恢復期抗原陰性,抗體仍短時間陽性。若抗原抗體陽性表明病情進展。血清IgA升高、并有低鋅血癥,高鋅尿癥。故肝病時腎鋅清除率有助病因診斷。

13.9 其他

血三酰甘油及膽固醇增高有助于脂肪肝之診斷。白蛋白降低、球蛋白增高,凝血酶原時原時間延長有助于肝硬化診斷

13.10 間接免疫熒光

可測酒精性肝病血中肝細胞膜抗體陽性,其陽性率為74%。

13.11 酒精口服法負荷試驗

測糖蛋白,前白蛋白,d2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化。酒精性脂肪肝時均減低,酒精性肝炎和肝硬化時均增高。

酒精肝病再飲酒時,血中前膠原Ⅲ肽(PⅢP)明顯增加。

13.12 肝臟活組織檢查

可見肝組織內酒精性透明蛋白小體(Mallorys alcoholic hyalin),巨線粒體。

13.13 影像學檢查

影像學檢查可發現彌漫性脂肪肝、肝硬化和門脈高壓相關的證據(脾大、腹水等)。

13.13.1 B超檢查

13.13.1.1 脂肪肝

顯示肝體積增大,實質出現均勻一致的細小回聲,并有細小光點密集,聲束衰減增強的“明亮肝”。

13.13.1.2 脾臟腫大

酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實質回聲增強,尾葉相對增大。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm,后者為1.5cm)。

13.13.2 CT檢查

13.13.2.1 脂肪肝

其特點為全肝、肝葉或局部密度低于脾臟的改變。增強掃描時正常肝區及脾臟明顯強化,與脂肪肝區的低密度對比更明顯。

13.13.2.2 肝硬化

其特點為肝裂增寬,肝葉各葉比例失調,尾葉相對增大,肝有變形,脾增大,大于5個肋單元。

13.14 肝活組織檢查

肝活組織檢查可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化,并可通過組織學檢查與其他病毒性肝炎鑒別。

13.14.1 脂肪肝

肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。

13.14.2 酒精性肝炎

酒精性肝炎的組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體);伴有嗜中性白細胞浸潤的細胞壞死;肝細胞的氣球樣變。

13.14.3 酒精性肝硬化

典型的肝硬化呈小結節性。結節內不含有匯管區和中央靜脈,結節的大小相似,并被纖維隔所包圍,結節直徑常小于3mm,一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結節或壞死后性肝硬化。

13.15 肝衰竭的診斷

出現下列情況時,應考慮存在肝衰竭[1]

(1)極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀[1]

(2)黃疸進行性加深,血清總膽紅素≥171μmol/L或一日上升≥17.1μmol/L[1]

(3)有出血傾向,凝血酶原活動度≤40%[1]

(4)出現Ⅱ度以上肝性腦病[1]

(5)明顯腹水[1]

(6)有難治性并發癥,如肝腎綜合征上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂[1]

14 需要與酒精性肝病鑒別的疾病

確診ALD之前需要與以下疾病進行鑒別診斷,如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等[1]

14.1 與肥胖、藥物性、營養不良性脂肪肝等鑒別

酒精性脂肪肝應與肥胖、藥物性、營養不良性脂肪肝等鑒別。糖尿病及Reye征常合并脂肪肝。

14.2 與病毒性肝炎鑒別

飲酒史、流行病學史AST/ALT比值>1,特異的血清學,肝組織學檢查可資鑒別。

14.3 淤膽型酒精性肝病應與外科急腹癥鑒別

前者常有血清γ-GTP升高,AKP升高。肝大停止飲酒后肝臟可以明顯回縮。

14.4 肝大與肝癌鑒別

可查胎甲球(AFP)或B超、CT等。

15 酒精性肝病的治療

酒精性肝病無特效療法,支持療法為主。酒精性肝硬化有并發癥者收入院。

15.1 戒酒和防治戒酒綜合征

ALD患者往往有酒精依賴,其戒酒措施包括精神治療和藥物治療,可酌情給予短期地西泮等鎮靜藥物[1]

戒酒后10天左右肝內脂肪可明顯改善,部分肝功異常者戒酒后反應較好。

15.2 營養支持治療

宜給予富含優質蛋白質維生素B族、高熱量的低脂軟食[1]

肝功異常時,應休息,進食高蛋白及高熱低脂飲食。

膽堿蛋氨酸對肝功恢復有幫助。維生素B1、B6、B12葉酸、鋅等補充,可使被抑制的肝細胞活性恢復,刺激核酸合成和細胞再生,鋅可以促酶活性,改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲癥

肝得健:是磷脂及多種B族維生素的復方制劑,作用是使肝細胞膜組織再生,加速肝臟脂肪代謝,合成蛋白質及有解毒功能。口服2片,3次/d,如需用靜點,應根據患者病情決定,無明顯副作用

15.3 保肝治療

降低轉氨酶:口服聯苯雙酯25mg,一日3次(不良反應輕微,個別病例可出現輕度惡心;有報道本品治療過程中出現黃疸及病情惡化,應引起注意;對于病程長、肝功能異常時間較長者易于反跳,應逐漸減量)[1]

改善肝內膽汁淤積(黃疸):口服熊去氧膽酸50~200mg,一日3次(不良反應主要為腹瀉,發生率約2%,其他罕見不良反應有便秘過敏反應、瘙癢、頭痛頭暈胃痛、胰腺炎和心動過緩[1]。膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用;孕婦不宜服用)[1]

臨床常用其他保肝藥(以下任選1~2種合并使用)[1]

葡醛內酯:200mg口服,一日3次;或400~600mg靜脈注射,一日1次[1]

多烯磷脂酰膽堿:456mg口服,一日3次[1]

雙環醇:25mg口服,一日3次(不宜與聯苯雙酯同時應用)[1]

甘草酸二銨:150mg口服,一日3次;或150mg加入10%葡萄糖注射液250ml靜脈注射,一日1次(不宜與聯苯雙酯同時應用)[1]

肝膽能:由對-甲基苯甲醇煙酸酯-5α萘乙酸組成的復方制劑,作用是促進膽汁分泌、護肝、抗炎、并能抑制酒精中毒時,肝細胞的破壞作用。副作用輕微,個別出現輕度腹瀉。

泰特(TAD):其有效成分谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽,其中硫氫基團(—SH)與眾多有毒化學物質及其他代謝物質結合起解毒作用。可用于酒精中毒、藥物中毒及其他化學中毒。用法:300~600mg肌注,1次/d,或300~600mg小壺內加入,1~2次/d,依據病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內靜點,防止氧化失效。副作用:偶有皮疹,停藥后消失。

去脂藥:腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內三酰甘油的增加,刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯安妥明)可以減少三酰甘油的合成,并經酶的誘導氧化長鏈脂肪酸

丙硫氧嘧嘧啶:因代謝旺盛而缺氧,加拿大作者報告用丙硫氧嘧嘧啶短期治療,每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累積死亡0.13%,對照組為0.2%。可用于重癥酒精性肝病和肝硬化。

輔酶Ⅰ注射:可使半年γ-GTP升高者,經半個月治療而下降。肝細胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進蛋白合成、腎上腺皮質激素可以抑制膠原形成和免疫反應。

15.4 抗肝纖維化

(1)青霉胺可以抑制膠原分子的交聯,減少膠原生成,但不改善肝功能及生存率。

(2)秋水仙堿可抑制細胞內微管作用的膠原轉運,也可使血乳酸和脯氨酸下降,改善臨床指標。

15.5 肝衰竭的治療

肝衰竭患者出現嚴重并發癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴重感染等時,應及時住院治療,重癥患者需要轉三級綜合醫院或專科醫院治療。

16 酒精性肝病的預后

脂肪肝戒酒后可以完全恢復,急性酒精性肝炎病死率約40%~50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動性酒精性肝炎,少部分活動型發展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復,比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%~63%,10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%,上消化道出血發生率59%,黃疸47.9%,腹水的發生率亦高,從而增加死亡。死因為消化道出血、肝性腦病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝細胞癌的發生相對增高,原因是戒酒后,病人生命常延長;酒精對肝細胞再生的抑制作用被釋放,肝細胞再生過程中發生癌變。

17 酒精性肝病的預防

17.1 一級預防

不飲用含有酒精的飲料是預防酒精性肝病的根本。在現實生活中,要完全做到這點是不可能的。因此,退而求次之,只能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒后及時補充高蛋白高維生素飲食,并服用解酒藥物如葛根

17.2 二級預防

對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者,應予以定期檢查肝功能,必要時行肝穿刺組織活檢,早期發現酒精性肝病,并確定其發展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標,有待于進一步研究。酒精性肝病的早期治療包括:

(1)終身禁酒。

(2)高蛋白高維生素飲食,尤其維生素B族,維生素A、C、K等,應予大量葉酸。

(3)有報告認為腎上腺皮質激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效,但也有報告認為效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶被試用過,效果不能確定。

18 相關藥品

氧、二氧化碳、輔酶Ⅰ、膠原、甘油、凝血酶、蛋氨酸、葉酸、維生素A、肝得健、磷脂、煙酸、葡萄糖、腺苷、氯貝丁酯、丙硫氧嘧啶、青霉胺、秋水仙堿

19 相關檢查

脯氨酸、丙氨酸凝血酶原時間血清谷丙轉氨酶、葉酸、維生素A、煙酸、血乳酸

20 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:96-98.

治療酒精性肝病的中成藥


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  • 評論總管
    2019/8/23 12:54:55 | #0
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