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脊髓脊膜膨出癥的手術

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1 手術名稱

脊髓脊膜膨出癥的手術

2 脊髓脊膜膨出癥的手術的別名

operations of myelomeningocele;operations of myelocele;脊髓突出的手術;operations of myelomeningocele;脊髓脊膜膨出的手術

3 分類

小兒外科/脊柱的手術

4 ICD編碼

03.51

5 概述

脊膜膨出和脊髓脊膜膨出是一種較常見的畸形。病變部位除有脊柱裂外,還有硬脊膜通過椎板裂孔向下膨出,在皮下形成囊腫(圖12.29.9-1,12.29.9-2)。這種畸形可按囊內有無神經組織分為脊髓脊膜膨出和單純脊膜膨出;又可按膨出囊的形狀分為有蒂型和廣基型(無蒂型)兩種。有蒂型脊膜膨出的基底部較小且成蒂狀,其表面大多覆以正常皮膚,皮下為一層厚度不定的脂肪纖維組織,再下為膨出的硬脊膜囊。囊內有增厚的蛛網膜,其中充以腦脊液,囊內常無神經組織。由于基底部較小,故椎板缺失孔和膨出囊至椎管的交通孔道都較細小,有時僅為一小孔。廣基型膨出的基底部較寬,整個囊呈穹隆樣突起,囊壁同樣由硬脊膜、皮下脂肪纖維組織和皮膚形成(圖12.29.9-3)。通常囊壁的周邊部分較厚,表面的皮膚亦較正常;中央部分(穹隆的頂部)較薄,表面的皮膚有時沒有真皮組織;有時真皮層和皮下脂肪層都缺如,硬脊膜層直接由表皮覆蓋,于是整層囊壁呈半透明樣,甚至腦脊液可自囊內滲出。硬脊膜層下面也是增厚的蛛網膜。囊基部與椎管的交通孔道大小不定,可寬達3~4cm,也可呈一小孔。椎板缺失的范圍與這一交通孔道的大小大致相等。廣基型膨出可為脊髓脊膜膨出,亦可為單純脊膜膨出。如有脊髓和神經根疝入囊內,則常與囊內的蛛網膜層粘著。有時疝出的脊髓與囊壁的脊膜層完全融合,轉變為一塊肉芽樣組織,后者常位于膨出囊中線頭端。這一部分脊髓一般已經破壞,不再有神經功能。疝出的神經根中,有些仍返回椎管,有些則終于膨出囊壁。前者的神經功能可能保留,后者則大都消失。脊髓脊膜膨出病人除可因神經組織受累,在臨床上表現相應的神經癥狀外,還常并發腦積水癥。是否施行手術以及何時施行手術須考慮如下因素:①病人的年齡和對手術的耐受力;②膨出囊基底部的大小;③囊表面和四周皮膚有無潰瘍感染腦脊液漏;④有無腦積水;⑤智能發育情況;⑥下肢和括約肌功能情況。⑦有無其他畸形。

6 適應

脊髓脊膜膨出癥的手術適用于:

1.有蒂型脊膜膨出可在任何時期施行修補手術。

2.廣基型膨出如表面皮膚良好,不妨延遲手術,使膨出囊大小和身體大小的比例相對縮小,修補時傷口縫合較易。如膨出表面的皮膚不厚,但無穿破之虞,則延遲手術可使皮膚增厚,有利于傷口縫合。囊壁極薄,有隨時穿破可能者,應早日手術。

3.囊壁很薄行將穿破,或已經穿破潰瘍而尚未感染者,是施行緊急手術的適應證。這時還應考慮是否有腦積水或嚴重神經功能障礙。如果這兩種并發癥都不存在,則即使在新生兒期間,亦應立即進行手術修補,以免因感染死亡。

4.有下肢和括約肌麻痹的病人,如經觀察并無腦積水,或后者已經完全控制,且智能發育正常,可在1~1.5歲后做膨出修補。不過手術并非為了改善神經功能,而是為了美觀和生活便利目的(例如臀部膨出使坐臥不便)。

7 禁忌癥

1.下肢和括約肌嚴重麻痹,并有腦積水和智能減退,則除非應病兒家屬的要求,否則可以不必手術。

2.膨出表面有確定感染或腦膜炎者,必須等感染完全控制后按其他指征施行修補手術。

3.有腦積水的病人,應先將腦積水控制,然后再按其他指征考慮脊膜膨出的修補問題。

4.智能發育不良者可不必考慮手術。

8 術前準備

1.影像檢查  通過X線CTMRI檢查正側位,確定診斷或合并畸形。

2.電生理學檢查  可做肌電圖或脊髓誘發電位檢查,以了解脊髓神經損傷情況,并作為手術后觀察損傷恢復程度的對照。

3.抗生素作用  術前24h開始給予足量廣譜抗生素,保證術中有效抗生素濃度,是防止術后感染的有效方法

9 麻醉體位

采用氣管內插管全身麻醉,病兒俯臥位(圖12.29.9-4)。有神經系統先天性畸形嬰兒對全身麻醉的耐受量較低,所以應盡量用較淺的麻醉并縮短麻醉時間。

10 手術步驟

1.切口  皮膚切口方向應與膨出囊基底的長軸方向一致(如果基底不是圓形而是橢圓形)。根據這一原理,在頸胸段手術時實際多用縱向切口(平行脊柱方向)。在腰骶部手術時,為了使切口盡量遠離肛門,多用橫切口(垂直脊柱方向)。切口均呈梭形。其實際形狀和位置取決于膨出囊表面皮膚的健康情況。所有較薄的、真皮層和皮下脂肪層不完整的、有潰瘍或感染的皮膚均予切除,并使皮膚縫合口盡量遠離肛門(圖12.29.9-5)。

2.皮下組織沿皮膚切口切開(圖12.29.9-6)。在膨出囊上切口深達脊膜層;在背部到達腰背筋膜或棘上韌帶。沿脊膜層向囊頸解剖,直至椎板缺孔。再圍繞囊頸將之與四周組織分離。有時神經組織自囊內穿過囊壁的脊膜層進入周圍組織,這種神經組織在接近囊頸部較多,解剖時應隨時注意勿予損傷(圖12.29.9-7,12.29.9-8)。對于可疑的組織均用電刺激鑒別其性質。

3.解剖完畢后將囊切開。切開部位選擇在比較透明和較薄、其下方無神經組織粘著的部分。先切一小孔,然后沿沒有神經粘著之處將切口擴大,直到能清楚檢視囊內結構為止。囊被切開后,有大量腦脊液涌出,應將病兒頭部放低,以免液體流失,腦壓降低過多。囊頸與椎管的交通孔道用帶線棉片覆蓋堵塞,以免血液進入蛛網膜下腔,引起無菌性腦膜炎(記住取出)。

4.如果囊內無神經組織,即可將囊頸的脊膜層切斷。切斷時須保留足夠的組織做修補縫合之用。如果囊內有神經組織,將之與囊壁分離,放入椎管。所有這些神經組織均應能游離于椎管內,不再與周圍粘著,使將來病兒體長增加時脊髓和神經根能自由向上移動。分離時應非常注意勿使神經組織受傷。如技術上無法分離或分離后可能引起損傷,可將粘著于神經組織的部分囊壁剪開,任其保留于神經組織上。在分離過程中不能確定組織的性質時,可用電刺激鑒定。神經組織放入椎管后,圍繞囊頸將脊膜層剪斷,將多余的囊壁切除(圖12.29.9-9)。但須保留一部分做縫合修補。保留面積應使縫合后不致壓迫脊髓和神經根。囊壁切除的多少與術后腦積水的形成無關,故亦不必保留過多。

5.囊頸孔用絲線縫合,一般縫合1~2層。縫合必須緊密,使腦脊液不能漏出。囊壁如有多余,可予重疊縫合,這樣閉合較為緊密(圖12.29.9-10)。椎板缺孔不必修補。脊膜縫合口用腰背筋膜1~2層進行加固。椎旁肌可予相對縫合,不過在大多數病例中,兩側椎旁肌在膨出區常分離較遠,如無法對合,亦不必勉強,以免縫合后壓迫神經組織(圖12.29.9-11)。皮下組織和皮膚緊密縫合。傷口不引流。如皮膚缺失過多,可在手術切口兩旁皮下組織與腰背筋膜間將皮膚游離成瓣,進行整復(圖12.29.9-12)。如果仍感不足,可在背部做“V”形弛張切口(圖12.29.9-13),“Y”形縫合(圖12.29.9-14)。此手術特別是(3)、(4)步驟應在手術顯微鏡下完成。

11 中注意要點

1.頭部略低于臀部,以免切開膨出囊后腦脊液流失過多。

2.手術目的是切除膨出組織及修補脊膜與軟組織。膨出囊切除后應將其脊膜層和傷口各層軟組織緊密縫合,但應避免縫合口張力過大。

3.膨出囊接近基底部的正常皮膚盡量保留,使縫合口的張力減少到最低限度。因此,每一個手術的皮膚切口都應按具體情況在術前預先設計完善。如果膨出囊表面的皮膚不健全,估計需要游離切口邊緣或須用其他整復方法時,手術野的范圍應予充分擴大。在消毒皮膚和覆蓋手術敷料時應做好準備。

4.手術時應隨時注意勿將神經組織損傷。

12 術后處理

脊髓脊膜膨出癥的手術術后做如下處理:

1.兒童身軀小,手術傷口相對較大;這些病兒又常有括約肌功能障礙,傷口極易被排泄污染,所以傷口包扎最好用密封法,特別是在腰骶部手術時。在切口上用紗布一片覆蓋后,用整塊膠布將傷口完全密封。接近肛門一側,外用火棉膠涂布。

2.術后應防止傷口被排泄物污染。病兒取俯臥位1周。在腹部用墊枕墊高,使傷口位于最高點。這樣污染機會較少,且可使手術區腦脊液壓力略為降低。病兒兩腿分開,便于排泄物流向下方。

3.手術后7~12d拆線,拆線后2d恢復正常體位。

4.手術后還須注意有無腦積水發生,后者可在任何時期出現。術后近期如腦壓急驟增高,可做腦室穿刺或引流,以減低壓力,防止脊膜修補區形成腦脊液漏。腦積水如不自行消退,應按該癥進行處理。

13 并發癥

1.腦積水形成。

2.腦脊液漏形成。

3.脊髓、神經根和馬尾等神經組織損傷。

4.傷口裂開,傷口污染、感染。

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開放分類:手術
詞條脊髓脊膜膨出癥的手術
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  • 評論總管
    2020/12/5 22:33:17 | #0
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