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頸椎后縱韌帶骨化癥

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目錄

1 拼音

jǐng zhuī hòu zòng rèn dài gǔ huà zhèng

2 英文參考

Ossification of cervical posterior Longitudinal Ligament

3 概述

早在1938年即有一例頸椎后縱韌帶骨化的報道,Key首先報道了此脊柱韌帶骨化現象,并稱之為“韌帶骨化性脊柱炎”。但并未引起大家的注意。直到1960年,日本學者Tsukimoto尸解時發現頸椎后縱韌帶骨化導致了脊髓壓迫癥,此例報道之后,Suzuki(1961)、Koizum(1962)、Yokoi(1963)、Kambara(1964)等才相繼做了報道。因當時僅在日本人中發現,故被稱為“日本人病”。經寺山等學者(1964)建議,才被正式命名為頸椎后縱韌帶骨化癥,并為人們所廣泛接受,成為一種獨立的臨床性疾病。

在國內,20世紀70年代末節OPLL即已為大家所發現,至80年代初已有多篇論文報道,表明此種病患在國內亦較為多見。但OPLL在歐美等國則較少發現。

頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化,從而壓迫脊髓神經根,產生肢體的感覺運動障礙內臟植物神經功能紊亂的疾患。

后縱韌帶骨化通常發生在第2頸椎以下椎節,有局限于一個椎體的分節型,有累及數個椎體的連續型,也有前兩者合并的混合型,以及騎跨于兩個椎體的局限型。連續型與混合型的骨化清晰可見,容易診斷。而對分節型與局限型的病例,如果不是十分注意的話,就會誤診患者癥狀手足麻木、頸部疼痛、項背部疼痛、手足運動麻痹膀胱直腸功能障礙等,從非常輕微的癥狀起,到不能行走甚至不能進食的重篤患者,各式各樣的都有。發病年齡一般在40歲以上,50~70歲尤多,男多于女。病程一般進展緩慢,有的數年之后癥狀仍然輕微,但也有初起僅有手足麻木,6個月就發展成不能行走而達到嚴重癱瘓的程度。

對于有頸項部疼痛及頸部活動受限等局限性癥狀以及具有輕度神經癥狀的患者,應選擇保守治療。保守治療的方法包括口服藥物膏藥外敷、溫熱理療、支架療法和注射藥物等。手術治療的基本原則是解除骨化的后縱韌帶對脊及神經根的壓迫,但在具體要求與操作上一定要細心、耐心和精心,否則易造成手術療法的失敗。手術方法有兩種減壓法,前方減壓法和后方減壓法。

4 疾病名稱

頸椎后縱韌帶骨化癥

5 英文名稱

Ossification of cervical posterior Longitudinal Ligament

6 頸椎后縱韌帶骨化癥的別名

頸椎后縱韌帶骨化;日本人病

7 分類

骨科 > 脊柱疾患 > 頸椎不穩定 > 頸椎后縱韌帶骨化癥與頸椎黃韌帶骨化癥

8 ICD

M48.8

9 流行病學

頸椎后縱韌帶骨化癥的發生率視地區不同差異甚大。日本公共衛生部的一個專門機構,除對本國以外,曾先后對新加坡、中國臺灣、中國香港、菲律賓、朝鮮、美國、馬來西亞、德國等國家和地區進行了調查,顯示:在日本,后縱韌帶骨化的發病率約為1.5%~2.0%;東亞各國各地區的頸椎后縱韌帶骨化的發病率與日本的發病率相似;而在中國,其發生率僅在0.6%左右,不及日本人的一半;白種人的發病率更低,僅0.16%。

依性別而論,頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)患者男多于女,二者之比約為4:1。發現年齡多在中年以后,以50~55歲居多,約占90%左右,其中少數病例可波及上胸椎,波及下胸椎者少見,但波及腰椎者卻較為多見。

10 頸椎后縱韌帶骨化癥的病因

總的看來,頸椎后縱韌帶骨化癥的病因至今仍不明了,盡管日本厚生省大力組織了多年的研討,但至今仍停留在推測及學說階段。

后縱韌帶位于推管內,緊貼椎體的后面自第二頸椎延伸骶骨。韌帶上寬下窄,在胸椎比頸、腰椎為厚。在椎間盤平面以及椎體的上下緣,韌帶同骨緊密接觸,在椎體的中間部分,韌帶同骨之間有椎體基底靜脈叢所分隔。后縱韌帶比前縱韌帶致密、牢固,通常分為深、淺兩層,淺層連續分布3個或4個椎節,深層僅處于相鄰兩椎體之間。后縱韌帶骨化癥是一個老年性疾病,好發于50~60歲,在60歲以上患者中,發病率可高達20%,在一般成人門診中,約占1%~3%。

后縱韌帶骨化的確切病因尚不明確,一般的常規化驗檢查,如血常規血清蛋白、血覺等均在正常范圍以內。但在這些患者中,12.6%患有糖尿病,而有隱性糖尿病的比例更高,可見葡萄糖代謝與韌帶骨化傾向之間有一個比較密切的關系。同時,這也可以部分解釋為什么在東亞地區以稻谷為主食的民族中,韌帶骨化癥的發病率特別高。

由于韌帶骨化癥患者常同時伴有甲狀旁腺功能減低或家族性低磷酸鹽性佝僂病,提示鈣磷代謝異常可以導致韌帶骨化。雖然血液化學測定常為正常,但鈣攝入量試驗顯示:后縱韌帶骨化癥患者的腸腔吸收有降低的趨勢。

此外,后縱韌帶骨化的患者還有全身性增生的傾向,除合并脊柱骨質增生、強直性脊柱炎之外,還常伴有前縱韌帶、黃韌帶骨化。故有人認為,后縱韌帶骨化可能是全身性骨質增生和韌帶骨化的局部表現。

11 病機

11.1 椎間盤變性學說

日本學者鈴木及寺山等人認為:椎間盤變性后發生后突,后縱韌帶所受的應力增大,在其周圍組織的變性修復過程中,引起局部組織的增生、鈣鹽沉積而導致骨化。亦有學者如濱田等人認為:連續性后縱韌帶骨化的椎間盤變性程度較輕,而間斷性者骨化的椎間盤變性則較重。因此,他認為連續型后縱韌帶骨化系全身因素所致,與椎間盤變性無關,而間斷型后縱韌帶骨化則是由椎間盤變性所致。

11.2 全身骨質肥厚相關學說

許多學者發現,在頸椎后縱韌帶骨化癥的患者中,約占23.9%的病例合并有脊椎特發性彌漫性肥大性關節炎,6.8%合并黃韌帶骨化,2%合并強直性脊柱炎,因此推測其與全身骨關節處肥厚性改變相關。

11.3 糖代謝紊亂學

我國有文獻報道,頸椎后縱韌帶骨化患者中有15.6%合并糖尿病。日本學者報道,頸椎后縱韌帶骨化患者中合并糖尿病者占12.4%,而糖耐量試驗異常者達28.4%。糖尿病患者后縱韌帶骨化的發生率也較正常人高。

11.4 創傷學說

有人在臨床觀察中發現,喜歡彎曲脊柱的人易發生后縱韌帶骨化,因而表明后縱韌帶骨化與脊柱的動靜力學負荷有關。頸椎活動量較大時,易引起后縱韌帶附著部的損傷而發生反應性骨化。尤其是當頸椎反復做前屈動作時,由于反復使后縱韌帶受到牽拉而引起后縱韌帶損傷,并導致骨化的發生。

11.5 其他學說

主要是鈣代謝異常學說和遺傳學說。前者是因有人發現在甲狀旁腺功能低下和家族性血磷酸鹽低下性佝僂病(familial hypophosphatemic rickets)患者中,常出現鈣代謝異常及后縱韌帶骨化現象,因此推測二者相關。后者則主要是由于有人發現在后縱韌帶骨化癥患者的二級親屬中,后縱韌帶骨化的發生率高達30%,明顯超過一般人群的發生率。

11.6 病理改變

后縱韌帶骨化在沿著縱軸方向生長的同時,在水平方向也同時擴大,形成椎管內的占位性病變,使椎管容積變小、椎管狹窄,造成脊髓、神經根受壓,脊髓被擠壓呈月牙形狀,并被推向椎管后壁,骨化塊的后壁呈波浪狀改變。

骨化塊主要由板層骨構成,由椎體后緣至板層骨之間依次為纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨。骨化灶與硬脊膜粘連,隨著壓迫程度的增加,硬脊膜變薄甚至消失,有時硬脊膜也發生骨化。

由于骨化塊不斷增大,脊髓受壓發生嚴重變形神經組織充血水腫,脊髓前角細胞數量減少,形態縮小。脊髓臼質有廣泛的脫髓鞘變。

12 頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床表現

頸椎后縱韌帶骨化癥患者的臨床表現與鄰椎管狹窄癥頸椎病臨床表現十分相似,既可有脊髓壓迫癥狀,也可有神經根受壓癥狀。患者感覺頸部疼痛或不適,逐漸出現四肢的感覺、運動功能障礙和膀胱、直腸功能障礙,并進行性加重。查體發生肢體及軀干感覺障礙,深反射亢進,多伴有上肢及下肢病理反向。絕大多數患者起病時無明顯誘因,緩慢發病,但有近1/5的患者,因程度不同的外傷、行走時跌倒或乘車時頭頸突然后仰等突發起病,或使原有癥狀加劇甚至造成四肢癱

脊髓癥狀產生的原因包括:①后縱韌帶骨化灶逐漸生長變厚,在脊髓前方直接產生壓迫(脊髓丘腦前束及皮質脊髓前束);②脊髓在受壓并逐漸后移過程中,還受到兩側齒狀韌帶的持續牽拉。這種齒狀韌帶的牽拉可以在脊髓產生應力區,應力區集中在齒狀韌帶附著的鄰近部位(皮質脊髓側束);③當患者頸部突然后伸時,肥厚的黃韌帶向前方膨出壓迫脊髓,使脊髓在前方的后縱韌帶骨化灶及后方前突的黃韌帶夾擊下造成脊髓中央管損傷綜合征,產生四肢癱,且上肢癥狀遠較下肢為嚴重;④骨化物突入椎管恰好對脊髓前動脈造成壓迫時,可引起中央溝動脈的血供障礙,使脊髓中央部損害,也表現為脊髓中央管損傷綜合征。

12.1 一般概況

頸椎后縱韌帶骨化癥的發生與發展一般均較緩慢,因此患者早期可不出現任何臨床癥狀。但當骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄時,或是病變進程較快及遇有外傷時,或后縱韌帶骨化雖不嚴重但伴有發育性椎管狹窄癥時,則可造成對脊髓或脊髓血管的壓迫,因而患者多在中年以后出現癥狀。

12.2 頸部癥狀

病變早期,頸椎后縱韌帶骨化癥患者頸部可由無痛而逐漸出現輕度酸痛及不適;頸椎活動大多正常或有輕度受限,以頭頸后伸受限為明顯;當被動活動超出其正常活動范圍時,可引起頸部疼痛或酸脹感。

12.3 神經癥狀

神經癥狀主要是脊髓壓迫癥狀,其特點是不同程度的、可有間歇期的、慢性進行性、痙攣性四肢癱瘓。一般先從下肢開始漸而出現上肢癥狀,少數頸椎后縱韌帶骨化癥病例亦可先出現上肢癥狀或四肢同時發病。

12.3.1 (1)上肢癥狀

上肢癥狀主要是一側或雙側手部或臂部肌力減弱,并又出現麻木、無力及手部活動靈活性減退,嚴重者不能拿筆、持筷或捏取細小物品;患者握力大多減退,肌肉呈中度或輕度萎縮,尤以大、小魚際為明顯,檢查時可發現有痛覺障礙;霍夫曼征多為陽性

12.3.2 (2)下肢癥狀

下肢癥狀主要表現為雙下肢無力,抬舉困難,拖地而行或步態顫抖不穩,有踩棉花感。內收肌痙攣明顯者,行路呈剪式步態。同時可有雙下肢麻木、無力及痙攣,嚴重者不能自行起坐及翻身,完全癱于床上。下肢肌張力增高,腱反射亢進或活躍,髕陣攣陽性,病理反射多為陽性,可有深感覺及淺感覺減退

12.3.3 (3)其他癥狀

主要是尿道括約肌功能障礙,表現為排尿困難或小便失禁排便功能亦多低下,每3~5天一次,常有便秘腹脹。患者胸腹部可有束帶感,并易于查出痛覺障礙平面,腹壁反射及提睪反射減弱或消失。

12.4 后縱韌帶骨化癥脊髓受累程度的分型

脊髓及脊神經根受累的程度不一,甚至可毫無改變。臨床上一般是根據神經組織受累的程度不同而分為以下五型(圖1)。

12.4.1 (1)脊髓橫斷癱瘓型

脊髓橫斷癱瘓型,指脊髓受累水平以下運動及感覺功能呈橫斷性障礙,這是后縱韌帶骨化癥中常見的也是較為嚴重的類型,其癥狀包括四肢麻木、運動障礙、手指精巧活動受限、步行困難及排尿失控等表現。

12.4.2 (2)布朗(Brown-Sequard)征

布朗(Brown-Sequard)征表現為一側運動麻痹而對側感覺障礙,此在后縱韌帶骨化癥中較為常見。但在臨床上所遇到的典型病例較少,大多為癥狀互相交叉發展,并逐漸過渡到癥狀日益明顯的典型表現。

12.4.3 (3)襪套樣麻痹型

手與足的指、趾部感覺異常(麻木、異物感),并伴有手足的運動障礙等,呈套狀。此乃由于脊髓的外周部分受到自外向內的壓迫所致,亦是臨床上常見的類型。

12.4.4 (4)脊髓中央管型

后縱韌帶骨化癥患者在受到外傷時,比正常人更容易發生癱瘓,其中包括脊髓中央管損傷,表現為手部嚴重癱瘓,而足部卻幾乎沒有癥狀,或僅有輕度運動障礙。

12.4.5 (5)神經根型

嚴格地說,神經根型患者在臨床上是很少遇到的。如患者有頸項部疼痛或一側上肢疼痛,則需考慮為神經根的損害。

13 頸椎后縱韌帶骨化癥的并發癥

頸椎后縱韌帶骨化癥可并發小便失禁及排便功能低下。可出現間歇性、慢性、進引性、痙攣性四肢癱瘓。

13.1 頸椎退行性改變

頸椎退行性改變隨著年齡的增加而加重,其病理改變累及椎間盤、椎體、椎板、小關節、韌帶等各個部位,如椎間盤脫水變性、突出、椎間隙狹窄、椎體后緣骨贅增生、小關節增生、椎板增厚、韌帶肥厚等。頸椎退行性改變與后縱韌帶骨化之間存在著密切關系,一方面,盡管后縱韌帶骨化的病因尚未明確,但退行性改變是引起后縱韌帶骨化的因素之一已為大家所公認。另一方面,當頸椎某一節段發生后縱韌帶骨化而使活動受到限制時,該部位的上、下椎間隙和小關節承受的負荷活動將增加,可逐漸出現并加速退行性改變。

13.2 彌漫性特發性骨肥厚癥(DISH)

彌漫性特發性骨肥厚癥(DISH)又稱Forestier病,是老年人的常見疾患,大多數患者臨床癥狀并不明顯。其主要病理變化為脊柱連續數個椎體前、外側鈣化和骨化,伴有或不伴有神經壓迫癥,外周骨與肌腱和韌帶附著處通常也發生鈣化和骨增生。DISH多見于下胸段和腰段,典型X線片表現為脊柱前外側連貫性、寬大的骨化帶,受累區域椎間隙正常。臨床上發現相當多的頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)伴發DISH,或者說DISH伴發OPLL,有作者認為OPLL是DISH的一種特殊類型表現,但經過流行病學調查后發現,DISH與OPLL兩者間存在著差異,不應視為同一種疾病。

14 輔助檢查

14.1 單純X線平片及斷層攝影

為準確判斷狹窄程度,可采用普通X線攝片和斷層片測量椎管的狹窄率。狹窄率是側位片中骨化塊最大前后徑與同一平面椎管矢狀徑之比。臨床癥狀和體征情況在很大程度上取決于脊髓受壓的程度,及椎管的有效空間。而椎管狹窄率又較為客觀地反映了椎管的矢狀徑和骨化灶厚度的關系,間接地顯示了脊髓受壓情況。臨床上觀察到狹窄率大于40%者,癥狀、體征大多較為嚴重,患者表現為四肢肌力明顯減退,行走困難,甚至癱瘓,多有明顯的椎體束癥狀。狹窄率小于30%者,臨床表現相對較輕,大多數日常生活能自理,部分患者尚能工作。由于下肢肌力減退,此類患者極易跌倒受傷,形成頸椎脊髓損傷,使病情驟然加重。狹窄率在30%~40%之間,臨床表現基本上介于兩者之間。但椎管狹窄率與脊髓壓迫也并非絕對平行。

頸椎的X線側位片上,能見到椎體后方有異常陰影。白色棍棒狀的大片骨化陰影為連續骨化型,大片散在的骨化影為混合型,診斷容易。但是細小的骨化影如分節型、局限型等,單憑X線平片診斷會造成誤診。此時就常常需要做頸椎的側位斷層攝影。在斷層片上,可拍攝到比椎體更濃密的白色棒狀突出物黏附在椎體后方(圖2)。

14.2 CT檢查

能夠獲得頸椎橫斷面狀態的CT檢查,對于診斷頸椎后縱韌帶骨化癥是極其有用的,可以在橫斷面上觀察和測量骨化物的形態分布及其與脊髓的關系。

在CT掃描圖像上,可見椎體后緣有高密度骨化塊突向椎管,椎管狹窄,容量變小,脊髓和神經根受壓移位變形。可用椎管橫斷面狹窄率來表示椎管狹窄程度,如果對橫斷面圖像進行矢狀面重建的骨化物在椎管縱向、橫向的發展情況。從而對后縱韌帶骨化的范圍有更加全面的了解。在CT掃描圖像上,根據骨化灶的形態分為四型,即平板型,蕈傘型的游離緣寬,而基底部較窄,呈平板狀。蕈傘型的游離緣寬,而基底部較窄,呈蕈狀。山丘型骨化灶基底部寬,游離緣起伏不平,似山丘狀,此型最為常見。花束型的游離緣凹凸不平,呈分葉狀,此型較為少見。從CT掃描上觀察,絕大多數患者的骨化灶位置居中,偏于一側甚至同椎骨側壁融合的較為少見。

大體說來,在一個椎體的范圍內分3層進行掃描攝影時,就可明顯地顯示出椎管內突出的骨化物(OPLL)。骨化物的形態不一,有廣基型的,也有小而尖的。另外,從CT指數也可看出骨化的成熟程度,此對治療方法的選擇,尤其是手術操作程序的進行至關重要(圖3)。

14.3 MRI檢查

近年來,MRI檢查已普遍應用于對頸椎及頸髓的診斷,對于診斷椎間盤病變與脊髓病變尤為重要。

MRI可根據脊柱韌帶的形態和信號變化判斷韌帶的正常或異常情況,在MRI的T1加權、T2加權圖像上,骨化的后縱韌帶常呈低信號強度凸入椎管,并可見硬膜囊外脂肪減少及硬膜囊受壓。在相應橫斷面上,可見椎體后緣呈低信號的后縱韌帶骨化影從椎管前方壓迫脊髓及神經根。Tobias認為,由于韌帶骨化組織同其他骨組織一樣含有骨髓及脂肪,因而在T1加權圖像上也可表現為高信號強度變化。筆者在一組后縱韌帶骨化病例中,觀察到了類似表現,并發現連續型后縱韌帶骨化較節段型更易診斷,而弧立型后縱韌帶骨化位于椎間盤平面,很難與椎間盤突出骨化進行鑒別。盡管MRI診斷后縱韌帶骨化不及CT掃描和X線斷層片,但其能在直接勾劃出骨化灶范圍程度的同時,反映出脊髓受壓后的信號變化,對判斷手術預后具有一定意義,并能排除其他原因造成的脊髓壓迫癥。

但對于頸椎后縱韌帶骨化癥來說,MRI檢查的特異性并不太高,因為骨化陰影在MRI圖像上表現為低信號,很難與其四周的硬膜外組織、正常的后縱韌帶等相區別;但可以看到因為骨化部位的壓迫而變細的脊髓形態。此外,MRI檢查對于頸椎病性脊髓病變、頸椎椎間盤突出、脊髓腫瘤等的鑒別診斷也具有重要意義(圖4)。

14.4 其他

14.4.1 (1)脊髓造影

在決定手術部位時常需要選用脊髓造影來加以判定。脊髓造影術可觀察到后縱韌帶骨化灶對硬膜囊的壓迫情況,影像上常表現為與骨化水平相一致的不全性或完全性梗阻。要確定受壓梗阻范圍,須作上行性和下行性兩次造影。

下行性造影用小腦延髓池側方穿刺法,上行性則用腰椎穿刺法。可從攝片所見的狹窄、阻塞征象等來決定手術部位;亦可同時做CT(CTM)檢查,從脊髓造影的CT橫斷面上了解狹窄的情況。

14.4.2 (2)椎間盤造影

如能確定頸椎后縱韌帶骨化癥是主要原因,并能否定椎間盤病變的,就不必做椎間盤造影。但有時椎間盤突出可能是主要致病因素而又缺少MRI檢查技術時,則需行椎間盤造影術,以了解椎間盤變化及觀察檢查時有無誘發痛出現。

14.4.3 (3)EMG檢查

肌電圖檢查對診斷神經癥狀的水平與范圍亦有其意義,可酌情選用。

15 頸椎后縱韌帶骨化癥的診斷

根據上述臨床神經學檢查,結合X線、CT、MRI等影像學所見,常可作出明確診斷。但有兩個問題需要明確:①后縱韌帶骨化并不一定有臨床癥狀出現,許多X線普查發現的后縱韌帶骨化十分嚴重,但其本人還可以正常生活而無明顯的癥狀。同樣,在某些廣泛的頸椎后縱韌帶骨化灶中,并不是每個平面都產生壓迫癥狀的,必要時可采用神經誘發電位肌電圖來確定受累及的神經范圍及平面;②除了后縱韌帶骨化之外,骨化灶還可以發生在黃韌帶,這兩組韌帶的同時骨化就會嚴重影響椎管的大小,產生明顯的脊髓壓迫癥,若同時累及到胸、腰椎,則病情將更為復雜多變。

15.1 單純X線平片及斷層攝影

頸椎的X線側位片上,能見到椎體后方有異常陰影。白色棍棒狀的大片骨化陰影為連續骨化型,大片散在的骨化影為混合型,診斷容易。但是細小的骨化影如分節型、局限型等,單憑X線平片診斷會造成誤診。此時就常常需要做頸椎的側位斷層攝影。在斷層片上,可拍攝到比椎體更濃密的白色棒狀突出物黏附在椎體后方。

15.1.1 (1)骨化形態的分類

骨化形態主要為分節型、連續型、混合型和局限型共四個類型(圖5)。

15.1.1.1 ①分節型

1個或2個椎體后方有骨化物存在,但不連續,是早期的骨化類型,但在臨床上可以表現出重篤的癥狀與體征。

15.1.1.2 ②連續型

自高位椎體后緣起,可見骨化物連續于幾個椎體后方。與骨化陰影的大小相比,本型的臨床癥狀并不十分嚴重。

15.1.1.3 ③混合型

混合型為分節型與連續型兩者的結合,在OPLL中最為多見,癥狀也大多重篤。

15.1.1.4 ④局限型

騎跨于2個椎體后緣上方及下方,在臨床癥狀方面大多較為嚴重。

15.1.2 (2)脊椎椎管狹窄率

取側位X線平片或側位斷層片,測量并計算因椎管骨化而致的狹窄程度,如狹窄率超過40%,則大多伴有脊髓癥狀(圖6)。

15.2 CT檢查

能夠獲得頸椎橫斷面狀態的CT檢查,對于診斷頸椎后縱韌帶骨化癥是極其有用的。大體說來,在一個椎體的范圍內分3層進行掃描攝影時,就可明顯地顯示出椎管內突出的骨化物(OPLL)。骨化物的形態不一,有廣基型的,也有小而尖的。另外,從CT指數也可看出骨化的成熟程度,此對治療方法的選擇,尤其是手術操作程序的進行至關重要。

15.3 MRI檢查

近年來,MRI檢查已普遍應用于對頸椎及頸髓的診斷,對于診斷椎間盤病變與脊髓病變尤為重要。但對于頸椎后縱韌帶骨化癥來說,其特異性并不太高,因為骨化陰影在MRI圖像上表現為低信號,很難與其四周的硬膜外組織、正常的后縱韌帶等相區別;但可以看到因為骨化部位的壓迫而變細的脊髓形態。此外,MRI檢查對于頸椎病性脊髓病變、頸椎椎間盤突出、脊髓腫瘤等的鑒別診斷也具有重要意義。

15.4 其他

15.4.1 (1)脊髓造影

在決定手術部位時常需要選用脊髓造影來加以判定。下行性造影用小腦延髓池側方穿刺法,上行性則用腰椎穿刺法。可從攝片所見的狹窄、阻塞征象等來決定手術部位;亦可同時做CT(CTM)檢查,從脊髓造影的CT橫斷面上了解狹窄的情況。

15.4.2 (2)椎間盤造影

如能確定頸椎后縱韌帶骨化癥是主要原因,并能否定椎間盤病變的,就不必做椎間盤造影。但有時椎間盤突出可能是主要致病因素而又缺少MRI檢查技術時,則需行椎間盤造影術,以了解椎間盤變化及觀察檢查時有無誘發痛出現。

15.4.3 (3)EMG檢查

肌電圖檢查對診斷神經癥狀的水平與范圍亦有其意義,可酌情選用。

16 鑒別診斷

頸椎的所有疾患都應是頸椎后縱韌帶骨化癥需要鑒別的對象,如脊髓型頸椎病、頸椎椎間盤突出癥、頸髓腫瘤和脊髓變性性疾患等。

16.1 脊髓型頸椎病

頸椎后縱韌帶骨化癥首先要與脊髓型頸椎病鑒別,兩者不僅癥狀相似,發病年齡也相仿,不能不予以充分注意。在頸椎病病例中,X線平片上常常可見有兩個以上椎間隙的狹窄,尤其是在頸4~5、頸5~6及頸6~7水平處更明顯。另外,下位頸椎椎管的矢狀徑也常不小于1.2cm。還有,在頸椎屈、伸時,經常可見到上位椎體的后緣對于下位椎體椎弓根有向前及向后滑動的傾向(梯形變)。當然也應注意是否同時伴有OPLL的存在。當椎管狹窄與OPLL并存并伴有脊髓病變時,兩者之間幾乎無法鑒別。從臨床癥狀看,頸椎病的進展更為緩慢,疼痛較輕,患者的患病意識也很輕微。

16.2 頸椎間盤突出癥

頸椎間盤突出癥是由于椎間盤病變引起脊髓與神經根癥狀的疾病,通常因劇烈的身體活動、急速的頸椎屈曲以及打噴嚏而誘發,也有的是由于飛機的迅速下降而致發病的。好發年齡較OPLL為輕,大多在30~50歲之間。不少患者因劇烈疼痛而夜間不能入睡。如在MRI圖像上見到髓核突出,診斷就很容易了。

16.3 頸髓腫瘤

頸髓腫瘤可見于各個年齡組,包括50~60歲者也常可發生,故對其進行鑒別也很重要。頸段硬膜下脊髓外腫瘤的特點是慢性進行性的雙側上下肢癱瘓,亦可伴有手部及軀干部疼痛。X線平片上可見兩側椎弓間距離增大,椎弓本身也給人一種脆弱的感覺。從CT片上看,頸髓腫瘤患者的椎弓菲薄化征也不少見。造影與MRI檢查可以明確地顯示出腫瘤的形態。在60歲以上的患者中,脊髓硬膜外腫瘤大多是轉移性瘤,故伴有劇烈的頸部疼痛,在X線平片與CT片上均顯示骨質破壞。此外,在做骨放射性核素掃描檢查的同時,尚需請其他科室共同尋找腫瘤的原發灶。

16.4 脊髓變性性疾病

脊髓變性的病例也可有某種程度的頸椎增生及部分后縱韌帶骨化存在,但其具有雙側上下肢肌力明顯低下等特點,肌萎縮性側索硬化癥的早期即有此種表現。此外,脊髓變性性疾患一般沒有感覺障礙,即使有感覺障礙也非常輕微;但肌肉萎縮、肌無力等癥狀則呈進展性。此時應輔以肌電圖及肌肉活體組織檢查等來確定病變的部位。

17 頸椎后縱韌帶骨化癥的治療

17.1 頸椎后縱韌帶骨化癥的保守治療

對于有頸項部疼痛及頸部活動受限等局限性癥狀以及具有輕度神經癥狀的患者,例如有雙手手指麻木等的病例,應選擇保守治療。保守治療的方法包括口服藥物、膏藥外敷、溫熱理療、支架療法和注射藥物等。口服藥物常用的有止痛解痙劑、消炎鎮痛劑和肌肉松弛劑等。此外,為了改善神經癥狀也可用維生素B12制劑。膏藥外敷可緩解局部疼痛,使用具溫熱效應與清涼效應的膏藥都可有收效。溫熱法是理療的手段之一,如石蠟療法等,對相應的病例很有效。支架療法的目的是保持頸椎安靜、矯正頸椎的不良位置與姿勢以及防止頸椎的非生理性運動,有軟型與硬型兩種支架可供選用。支架制動2~3個月后癥狀多獲緩解。但是,頸椎的間歇性牽引法推拿療法因有引起癥狀加重的病例報道,不應選用。用于注射的藥物有消炎鎮痛劑,維生素B12制劑等常規藥劑也確有一定療效,近年來亦用于臨床,顯示其確有鎮痛效果。此外,前列腺素制劑也被用來改善脊髓的血流,對于手足麻木者具有療效。

對頸椎后縱韌帶骨化患者應首先采取保守治療,若經過一段時間的保守療法仍無效時考慮手術治療。

17.2 頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療

17.2.1 (1)手術適應

(1)癥狀嚴重,骨化明顯,椎管矢狀徑小12mm以下;

(2)癥狀和體征進行性加重,保守治療無效者;

(3)影像上骨化灶十分明顯,此時頸椎管已極度狹窄,輕微外傷即可引起脊髓損傷,有人主張積極手術。

17.2.2 (2)基本原則

頸椎后縱韌帶骨化癥手術治療的基本原則是解除骨化的后縱韌帶對脊及神經根的壓迫,但在具體要求與操作上一定要細心、耐心和精心,否則易造成手術療法的失敗。

17.2.3 (3)手術方法

手術方法有兩種減壓法,即自前方顯露椎體、刨削切除椎體、刨削切開骨化的后縱韌帶,將漂浮的后縱韌帶拉向前方,再于椎體刨削部植骨固定的前路法,和自后方入路,切除椎板擴大椎管以期對脊髓減壓的后路法。兩種方法現均較定型,現分別敘述如下。

17.2.3.1 ①前方減壓法
17.2.3.1.1 A.病例選擇

骨化范圍(或脊髓受壓的長度范圍)為3個椎體以下者,適用前路法。因為前方減壓融合術適應證是骨化范圍較小,最多是4個椎體者,但在某些情況下骨化范圍達5個椎體時也還能施行手術。

17.2.3.1.2 B.術前準備

術前先給患者裝上Halo支架。手術時,Halo支架的前方暫時拆除。

17.2.3.1.3 C.手術步驟

以脊髓造影片所示的充盈缺損處為中心,切除2~3個椎間盤,再用咬骨鉗將椎體部分咬去,并用氣磨鉆磨削切除椎體的后緣。隨著椎體后緣的切除,黃白色的骨化的后縱韌帶便逐漸顯露于術野。骨化物的四周,即其與椎體相延續的部分應完全削開,以使骨化物游離。

上述操作應在顯微鏡下進行,為了避免對脊髓的異常壓迫,切勿隨意牽拉骨化物,待到確認骨化物四周均已軟化時即暫停操作,并讓骨化物逐漸地自行向前方浮升。

從理論上講,后縱韌帶骨化均應施行頸前路手術,直接切除韌帶骨化灶解除脊髓壓迫,但由于技術上的原因,對于某些較為特殊的后縱韌帶骨化,外科醫師不得不選擇頸后路手術。頸前路手術又包括后縱韌帶骨化灶的切除法和飄浮法兩種。采用飄浮法時,先切除減壓范圍內椎間盤,再用咬骨鉗將椎體部分咬除,并用微型鉆頭磨削切除椎體后緣骨質,使黃白色的后縱韌帶骨化塊逐漸顯著出手術野,并將骨化灶四周完全游離軟化呈浮動狀態,減壓后硬脊膜下腦脊液的搏動膨脹,骨化灶可以逐漸向前移動,從而達到減壓目的。減壓區域須植入髂骨塊。

17.2.3.1.4 D.術后處理

術后2~3周以CT觀察,此時顯示骨化物大多都向前方移動。被削除椎體處植入髂骨塊者,可允許于術后1周左右在Halo支架支持下開始步行。癥狀改善的時間因病例而異。病變早期施術者可立即改善;晚期施術者則要在術后2~3個月方才恢復;也有因減壓的刺激而引起暫時性上肢癱瘓者,大多在術后1~2個月恢復。

17.2.3.1.5 E.隨訪總結

(1)嚴格掌握前路手術指征,是手術成功的關鍵之一。

(2)徹底切除骨化灶,擴大減壓范圍,顯露出骨化灶上下兩端及左右兩側的正常硬脊膜。

(3)徹底止血,保持手術野清晰,便于手術順利進行。

(4)術中操作準、輕、穩,防止脊髓傷害

(5)當椎管有效矢狀徑小于6mm時(椎管原始矢狀徑減去骨化灶厚度),更要注意無創操作,如果椎管矢狀徑小于3mm時,在術中發生癱瘓的可能性極大。

(6)采用顯微外科技術操作,切除相應的椎間盤和骨化灶,可提高手術療效。

(7)減壓區域植入修整成形的髂骨或腓骨,但不要超過4個椎節,以免術后晚期發生頸椎曲度畸形

(8)頸椎傷口必須放置半管引流條24小時。

(9)術中采用上下界面螺絲釘固定,或術后采用頸頦石膏固定3個月,直至植骨塊融合。

17.2.3.2 ②后方減壓法
17.2.3.2.1 A.病例選擇

4個或4個以上節段的連續型或混合型后縱韌帶骨化癥;后縱韌帶骨化灶累及頸1~2者;后縱韌帶骨化灶波及頸胸段至頸,以下椎節者;后縱韌帶骨化灶伴發急性頸脊髓損傷,須作廣泛多節段椎板切除除減壓者。

17.2.3.2.2 B.手術方法

后方減壓法即椎板切除術,或稱椎管擴大術,適用于多個椎體后縱韌帶骨化者,由桐田開始應用,現已得到推廣。椎板切除的范圍為脊髓造影所見阻塞部分再加上上、下各1個椎體。手術時先將諸棘突切除,再用咬骨鉗咬薄椎板,然后用氣鉆將椎板繼續磨削到硬膜也能隱約可見的菲薄程度,此時用剪刀將菲薄的椎板自正中線處切開,并向左右擴延,使硬膜囊逐漸膨隆而獲得減壓效果。與普通的椎板切除術相比,此種椎板切除術可以免除硬膜囊與脊髓的部分性膨隆,從而開創了一下子就將脊髓全段性減壓的先例。此外,研究者們也探索了多少還保留一些椎管形態的椎管擴大術。如今已有將椎管中間敞開而兩側保留的巖崎法,正中切開加植骨的黑川法,只切開單側椎板的平林法等,這些方法各有其優缺點。作者選用較方便的巖崎法,即用咬骨鉗將椎板咬薄,其正中部則用氣磨、鉆磨削到幾乎穿透到硬膜的程度,然后再在椎板的兩側刨掘出兩條溝槽,以便翻開并擴大椎管。

后路法包括椎板切除減壓和椎管成形術兩類。椎板切除術中又有半側椎板切除術和全椎板切除術之分,前者切除一側椎板,關節突內側緣、棘突基底部及黃韌帶,后者切除棘突及雙側椎板,切除的范圍除受骨化灶壓迫的脊髓節段之后,還須包括上下各一正常椎節的椎板。半椎板切除術操作簡單,對脊柱穩定性影響較小,但椎管擴大范圍有限,通常選擇臨床癥狀、體征較重的一側進行頸椎半堆板切除,但有時骨化灶在椎體后緣的一側較為嚴重,甚至與椎管側壁相連,造成一側椎管極為狹窄,此時若選擇該側進行半堆板切除,會增加脊髓損傷的機會,為此,可選擇骨化壁的對側進行減壓,避免上述情況發生。全椎板切除術先將減壓節段的棘突切除,再用咬骨鉗咬薄椎板或采用微型鉆頭將椎板削磨到能隱約見到硬膜的菲薄程度,用剪刀將菲薄的椎板剪除,使減壓范圍內的硬膜與脊髓同時膨隆。全椎板切除減壓較為徹底,手術也不復雜,但對脊柱穩定性破壞較大,并可因環形疤痕形成脊髓壓迫,在對頸椎后縱韌帶骨化行全椎板切除術后患者的長期隨訪報道中發現約1/3的患者骨化灶有不同程度的發展。頸椎屈度畸形率達到43%。

為此,有人對椎板切除術進行改進,設計了椎管成形術,有單側開門、和雙側開門術等,盡管有人認為在減壓程度、神經恢復、脊柱穩定性和頸椎屈度畸形等方面椎板切除術和椎板成形術兩者間無顯著差異,但更多的研究證明,頸椎管成形術能增加脊柱穩定性,防止頸椎反屈畸形發生,并能控制頸椎后縱韌帶骨化灶的發展。椎管成形術中重要的技術環節是維持脊椎后結構穩定在手術時的位置,保持對脊髓的減壓效果。早期采用了將椎板棘突縫合在鄰近肌肉及關節突上的方法,盡管手術操作較為簡單,但由于縫合固定不確實,時常發生椎骨后結構重新恢復到手術前位置,而再次形成椎管狹窄。為避免上述關門現象的發生,人們又設計出了眾多的椎板成形方法(圖7、8、9),采用這種手術,需要有精細的手控高速鉆鋸,術中采用植骨和內固定技術,同時,由于這種操作較為復雜使術中出血增多,手術時間延長,脊髓損傷的機會也相應增多。

圖7  頸椎椎板單側開門成形術

圖8  頸椎椎板單側開門植骨術

圖9  頸椎椎板雙側開門成形術

17.2.4 (4)術后處理

術后一般臥床2周,并逐漸利用支具進行站立位步行訓練,約2~3個月后出院。

17.2.5 (5)手術并發癥

17.2.5.1 ①前路手術并發癥

在前路法,有因氣管食管被拉鉤長時間牽拉所致的暫時性咽喉痛,有因聲門水腫而造成的呼吸困難,也會引起前面提過的脊髓刺激征及暫時性根性障礙,甚至有發生單側上肢癱瘓的病例。上述癥狀經觀察后一般在數月內消失。在手術操作上,前路法有移植骨片移位、滑脫及植骨片插入過深等問題。植骨片滑動多因骨塊過大所致,因而須留心將大小合適的骨塊插至恰當的位置。如骨片移動度過大,有必要重新手術,放妥骨塊。對手術后2~3天起癥狀漸漸惡化甚至造成四肢癱瘓者,應用X線、CT等檢查手段確認骨塊的位置。如安放過深,應從前方再次手術糾正之;如骨塊位置正好而癱瘓情況嚴重,則可從后方行椎板減壓術。總之,千萬不能錯過再手術的恰當時機。前路法手術操作的又一問題是,在損傷了骨化物旁的硬膜并造成腦脊液漏出時,雖可用纖維蛋白予以修補,但仍會產生腦脊液瘺,此時不應置放引流過久,應拔去引流條,并對局部皮膚外方加壓,一般均能自愈

17.2.5.2 ②后路并發癥

后入路手術操作的并發癥主要是,在行椎板減壓時,如果損傷側方的硬膜,也可引起腦脊液瘺。采用纖維蛋白糊進行修補一般均能愈合。如硬膜再次損傷,則只能用人工硬膜片修補之,此時務必注意防止感染

18 預后

作者根據不同的病情,分別對諸多患者進行了前路和后路法手術,效果均屬良好,尤其是起病后發展迅速及病程較短者,以及年紀較輕的病例。而老年患者及外傷后致病者的療效則較差,可能是由于老年病例中不少是多次發作、病情不斷惡化,以致脊髓病變已呈不可逆改變的緣故;而在外傷性病例,則主要是由于,受骨化物壓迫的、已處于病理狀態的脊髓,如再受外傷勢必容易招致不可逆變化。此外,尚有其他問題,包括后路法有行多節段椎板切除術后椎節不穩定的問題,以及前路減壓術椎管長度受限制的問題等。因此,欲獲得良好的療效,應對具有脊髓癥狀者及早施術。

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詞條頸椎后縱韌帶骨化癥abababtatata合作编辑
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  • 評論總管
    2020/10/23 7:56:24 | #0
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