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頸椎病

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1 拼音

jǐng zhuī bìng

2 英文參考

cervical spondylosis[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

CS[湘雅醫學專業詞典]

cevial spondylosis[湘雅醫學專業詞典]

3 西醫·頸椎病

頸椎病(cervical spondylosis[1])為病名[2][3],又稱頸椎綜合征[3],是指因頸椎間盤變性、頸椎骨質增生所引起的,以頸肩痛,放射到頭枕部或上肢,甚重者出現雙下肢痙攣,行走困難,以致于四肢癱瘓為主要表現的綜合征[1]。少數有眩暈[1]。常見的中老年人慢性疾病[4]。分為神經根型、脊髓型、交感神經型、椎動脈型及混合型,以神經根型多見。

頸椎病是由于頸椎間盤退行性變,頸椎骨質增生所引起的一系列臨床癥狀的綜合征,如頸肩及上肢的麻痛、肌肉萎縮、甚至發生四肢癱瘓。有人可表現為頭暈、猝倒等,是最近20多年來才逐漸得到全面認識的疾病。頸椎病是一種多發病、常見病,多見于壯年或老年,男性多于女性。外傷退變為本病的原因或誘發因素。一般頸椎4.5和頸椎5.6為好發部位。其癥狀與體征均來自:神經根受累;脊髓受壓;椎動脈受壓;交感神經受累。

3.1 頸椎病的病因

頸椎病由頸椎間盤退行性改變繼發椎間關節退行性變,導致鄰近組織受累而引起的臨床癥狀[4]

頸椎病多發于中老年人,據統計在頸5~6發病者占70%,其次為頸6頸4、5及頸7胸1。

3.2 頸椎病的病理改變

頸椎病的基本病理變化是椎間盤的退行性變。頸椎位于頭顱與胸廓之間,頸椎間盤在承重的情況下要做頻繁的活動,容易受到過多的細微創傷勞損而發病。其主要病理改變是:早期為頸椎間盤變性,髓核的含水量減少和纖維環的纖維腫脹、變粗,繼而發生玻璃樣變性,甚至破裂。頸椎間盤變性后,耐壓性能及耐牽拉性能減低。當受到頭顱的重力和頭胸間肌肉牽拉力的作用時,變性的椎間盤可以發生局限性或廣泛性向四周隆突,使椎間盤間隙變窄、關節突重疊、錯位,以及椎間孔的縱徑變小。由于椎間盤的耐牽拉力變弱,當頸椎活動時,相鄰椎骨之間的穩定性減小而出現椎骨間不穩,椎體間的活動度加大和使椎體有輕度滑脫,繼而出現后方小關節、鉤椎關節和椎板的骨質增生,黃韌帶和項韌帶變性,軟骨化和骨化等改變。

由于頸椎間盤向四周膨隆,可將其周圍組織(如前、后縱韌帶)及椎體骨膜掀起,而在椎體與突出的椎間盤及被掀起的韌帶組織之間形成間隙,稱"韌帶間盤間隙",其中有組織液積聚,再加上微細損傷所形起的出血,使這種血性液體發生機化然后鈣化、骨化,于是形成了骨贅。椎體前后韌帶的松弛,又使頸椎不穩定,更增加了受創傷的機會,使骨贅逐漸增大。骨贅連同膨出的纖維環,后縱韌帶和由于創傷反應所引起的水腫或纖維疤痕組織,在相當于椎間盤部位形成一個突向椎管內的混合物,就可能對脊神經或脊髓產生壓迫作用。鉤椎關節的骨贅可從前向后突入椎間孔壓迫神經根及椎動脈。椎體前緣的骨贅一般不會引起癥狀,但文獻上也有這種前骨贅影響吞咽或造成嘶啞的報告。脊髓及神經根受壓后,開始時僅為功能上的改變,如不及時減輕壓力,逐漸會產生不可逆的變化。因此如果非手術治療無效,應及時進行手術治療(圖1)。

圖1 頸椎骨與關節退行性病變對鄰近組織的擠壓

纖紺環——側及中央部退化突出擠壓神經根及脊髓

3.3 頸椎病的臨床表現

頸椎病的癥狀變化多端,因而造成了診斷上的困難。發病年齡一般在40歲以上,年齡較輕者少見。起病緩慢,開始時并不引起注意,僅為頸部不適,有的表現為經常"落枕",經過一段時間,逐漸表現出上肢放射痛逐漸出現。上頸椎的病變可以引起枕后部痛、頸強直頭昏耳鳴惡心聽力障礙視力障礙以及發作性昏迷及猝倒;中頸椎的骨贅可以產生頸3~5根性疼痛及頸后肌、椎旁肌萎縮,膈肌亦可受累;下頸椎的病變可產生頸后、上背、肩胛區及胸前區的疼痛以及頸5~胸,的神經根性疼痛。中下頸椎的病變可壓迫脊髓,產生癱瘓

Semmes及Murphy在手術中曾刺激后縱韌帶或纖維環均可引起肩胛內側、枕后及胸前區的疼痛,有人在手術時將普魯卡因封閉神經根后并將其拉開,壓迫突出物上的后縱韌帶,也會引起肩胛骨內緣、肩部、枕部、頸部及胸前壁的疼痛。如果沒有纖維環及后縱韌帶的破裂,則疼痛較輕及較模糊,這說明這些癥狀與神經根無關。

3.4 臨床分型

為敘述方便起見,將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型及交感型。然而在臨床上常可見到各型癥狀和體征彼此摻雜的混合型。

3.4.1 神經根型

神經根型是發生在頸椎后外方的突出物刺激或壓迫頸脊神經根所致,發病率最高,約占頸椎病的60%。

頸枕部及頸肩部有陣發性或持續性隱痛劇痛。沿受累頸脊神經的行走方向有燒灼樣或刀割樣疼痛,或有觸電樣或針刺樣麻感,當頸部活動或腹壓增加時,癥狀加重。同時上肢感到發沉及無力等現象。頸部有不同程度的僵硬或痛性斜頸畸形、肌肉緊張、活動受限。受累頸脊神經在其相應橫突下方出口處及棘突旁有壓痛。臂叢神經牽拉試驗陽性,椎間孔擠壓試驗(又名后頸試驗)陽性(圖1)。此外,受累神經支配區皮膚感覺障礙,肌肉萎縮及肌腱反射改變(圖2)。

圖1 頸椎病與臨床檢查

(1)臂從神經牽拉試驗;(2)頸后伸壓頸試驗;(3)偏頭壓頸試驗

圖2 頸神經節段在皮膚上的分布

上:前面   下:背面

3.4.2 脊髓型

這是因突出物壓迫脊髓所致,臨床表現為脊髓受壓,有不同程度的四肢癱瘓表現,約占10~15%。本型癥狀亦較復雜,主要為肢體麻木、酸脹、燒灼感、發僵、無力等癥狀,且多發生于下肢,然后發展至上肢;但也有先發生于一側上肢或下肢。此外尚可有頭痛、頭昏或大小便異常等癥狀。

①脊髓單側受壓:可以出現典型的脊髓半切綜合征(Brown-séquard Syndrme)。

②脊髓雙側受壓:早期癥狀有以感覺障礙為主者,也有以運動障礙為主者,以后者為多。后期則表現為不同程度的上運動神經元或神經束損害的痙攣性癱瘓,如肢體不靈活,步態笨拙,走路不穩,甚至臥床不起小便不能自解。體格檢查可發現四肢肌張力增高,肌力減弱,腱反射亢進,淺反射消失,病理反射如Hoffmann,Babinski等征陽性,踝陣攣及髕陣攣陽性。感覺障礙平面往往與病變節段不相符并缺乏規律性。此外 胸腰部束帶感亦是常有的主訴

表1 頸神經根受壓的癥狀和體征

神經根椎間盤癥狀肌力及反射變化
頸3頸2~3頸背部皮膚麻木感,耳廓部及乳突的疼痛,枕大神經有壓痛臨床不能發現,除非作肌電圖
頸4頸3~4頸背部麻木感,疼痛沿提肩胛肌放射,有時可放射至前胸無發現,除非做肌電圖
頸5頸4~5疼痛沿頸側方放射至肩部,三角肌上部麻木(腋神經分布區)有時上臂外側及前臂橈側亦有,但手部無影響上肢及肩伸無力,特別在90°以上,三角肌萎縮,無反射變化
頸6頸5~6疼痛放射至上臂及前臂的外側,常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背側骨向肌處麻木感肱二頭肌無力,肱二頭肌反射降低
頸7頸6~7疼痛放射至前臂中段,中指,但示環指亦常有疼痛,肩胛骨內緣及胸大肌有壓痛肱三頭肌無力,肱三頭肌反射降低,伸腕及伸指力有減退
頸8頸7胸1疼痛放射至前臂內側、環小指及環指中段有麻木感,但很少在腕關節以上肱三頭肌及手小肌肉無力,無反射改變

3.4.3 椎動脈型

這是突出物壓迫了椎動脈所致,可因①椎間盤側方的骨贅,②Zygapophyseal關節前方的骨贅,③后關節不穩定半脫位亦可以是因頸交感神經受刺激而發生反射性的動脈痙攣所致,約占頸椎病人的10~15%。單純的受壓可能并不引起癥狀,需伴有動脈粥樣硬化,椎動脈供血不足的癥狀有發作性眩暈、惡心、嘔吐等,癥狀每于頭后伸或轉動頭部到某一方位時出現,而當頭部轉離該方位時癥狀消失。于轉動頭部時,病人突然感到肢體無力而摔倒,摔倒時神志多半清醒,病人常可以總結出發作的體位腦干癥狀包括肢體麻木、感覺異常、持物落地,對側肢體輕癱等。此外尚有聲嘶失音吞咽困難眼肌癱瘓、視物不清、視野狹窄、復視及Horner綜合征等(圖3)。

圖3 椎動脈因椎間盤突出而受壓

3.4.4 交感型

是頸脊神經根、脊膜、小關節囊上的交感神經纖維受到刺激所致。癥狀有頭昏、游走性頭痛、視物模糊、聽力改變,吞咽困難、心律失常出汗障礙等。也有人認為是由于椎動脈壁上的神經受刺激所致,亦可以是椎動脈的間歇性血流改變,刺激了動脈周圍的神經所致。此型診斷困難,往往需經治療試驗成功后才能作出診斷。

3.5 頸椎病的診斷

3.5.1 神經根型

神經根型診斷要點:

①一側或雙側手臂麻木無力,伴頸部活動受限[3]。頸肩疼痛,上肢有放射痛,手指麻木痛覺過敏,活動受限[4]

皮膚感覺降低呈節段性分布[3]。頸僵硬,活動受限,頸后壓痛,患肢前臂、手指感覺障礙[4]

③椎間孔壓縮試驗陽性,臂上牽掛試驗陽性[3]。神經根牽拉試驗、壓頭試驗可呈陽性[4]

④頸椎X線攝片,可見椎間隙變窄,椎骨有骨質增生,有時頸椎生理曲線變直,項韌帶鈣化等[3]。X線檢查顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,椎體前后緣及鉤椎關節骨質增生,椎間孔變窄等[4]

3.5.2 椎動脈型

①有持續性頭痛、頭昏、耳鳴等癥狀,頸部旋轉和后伸時出現一過性的眩暈、惡心、嘔吐,甚至突然昏倒[3]

②椎間孔壓縮試驗陽性,臂叢牽拉試驗陽性[3]

③頸椎X線檢查同上[3]

3.5.3 脊髓型

四肢麻木無力,逐漸出現行走困難及大小便失禁,有肢體感覺減退(或消失),肌肉萎縮,肌力差等體征[3]

②膝、踝反射及肛門反射減弱或消失[3]

③頸椎X線攝片檢查,椎骨有明顯的骨刺或關節移位[3]

④腰椎穿刺,奎氏試驗可呈陽性[3]

3.5.4 交感神經型

①常有頸椎病神經根型的癥狀及陽性體征[3]

②有反射性交感神經的刺激癥狀,如視力模糊、瞳孔散大、心動過速或心律不齊,同側面部充血出汗[3]

3.5.5 混合型

混合型即有頸椎病的兩種類型以上癥狀[3]

3.6 神經根型的治療

治療措施包括手術療法與非手術療法兩種。

3.6.1 非手術療法

對頸椎病的治療,主要是非手術療法。對于輕型的病例,只要適當休息,用一些消炎止痛藥物如消炎痛炎痛喜康等即可減輕癥狀,再輔以針灸、理療等可以得到良好的療效。為限制頸部活動,可以佩帶頸圈。一般癥狀在2周~1月內可以緩解。如果癥狀仍明顯,則應進行牽引治療。

脊髓型頸椎病外,可以牽引治療[4]

頸部牽引是頸椎病非手術療法的主要手段,牽引的目的是使頸椎間隙得到拉開,減少突出物所起的壓迫作用。但實際上牽引的作用主要還是使頸部得到休息及解除頸肌的痙攣。

牽引有坐位牽引及臥位牽引兩種(圖1,2)。坐位牽引時,病人坐在橙子上,用四頭帶固定住下頜及枕部,向上垂直牽引,以體重作為反牽引力,重量可達10~20kg,每次1~ 2小時,每日1~2次,視病人的反應而增加或減少牽引時間及重量,1月為一療程。臥床牽引時病人仰臥于床上,頭部床腳抬高,用四頭帶與身體縱軸呈30°角方向牽引,重量為3kg,每牽引2小時休息1小時,可1日多次。1月為一療程。神經根型頸椎病患者,大多數均可通過牽引得到治愈。牽引療程結束,癥狀緩解或減輕,仍需應用頸圈固定。

圖1 布帶頸牽引

圖2 頸椎牽引的安裝

頸椎病不宜用推拿手法治療。如需推拿,則手法宜輕柔,切忌進行強力旋轉手法。因為患者的頸椎不穩定,強力的手法可致頸椎半脫位或脫位甚至造成四肢癱瘓。

3.6.1.1 對癥止痛

雙氯芬酸鈉(25mg,一日3次)、對乙酰氨基酚(0.3~0.6g,一日3次)、布洛芬(0.2g,一日3次)、吲哚美辛(50mg,一日1次,直腸給藥)等[4]

3.6.1.2 維生素肌內注射

維生素B1(10mg,一日3次)、維生素B12(500μg,肌內注射,一日1次)[4]

3.6.2 手術治療

保守治療無效或脊髓型頸椎病可行手術治療[4]

如診斷明確,經非手術治療無效或有脊髓壓迫癥者應進行手術。在過去,均做后路椎板切除減壓,但由于減壓作用小療效不佳,故有人從后路切除椎板后拉開脊髓摘除突出物,但牽拉脊髓常使癥狀加重,甚至造成不可恢復的截癱。60年代起,開始進行前路椎間盤切除及椎體間植骨融合術,取得良好的結果。經前路手術不但可以切除突出物,而且使椎體融合后可減少復發,原有的骨贅也會逐步吸收。手術方法是病人仰臥、肩部墊枕、頸左側或右側橫切口胸鎖乳突肌內側頸動脈與甲狀腺之間直達椎體,用針刺入應切除的椎間盤,并拍床旁片定位,用骨刀、鉆頭或環鋸將椎間盤及其上下一部分椎體切除,一直要看到后縱韌帶或硬膜,再用咬骨鉗或刮匙將后緣的骨贅盡量清除,然后取髂骨做椎體間植骨,手術后用頸圈或石膏固定,一般需2~3月,手術可于頸叢阻滯或針麻下進行,病人清醒因而不易造成神經根或脊髓損傷(圖3)。

圖3 頸椎病的前入路切口示意圖

4 中醫·頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征,是由于頸部長期勞損,頸椎及其周圍軟組織發生病理改變或骨質增生等,導致頸神經根、頸部脊髓、椎動脈及交感神經受到壓迫或刺激而引起的一組復雜的癥候群[5]。多因風寒、外傷、勞損等因素造成,一般出現頸僵,活動受限,一側或兩側頸、肩、臂出現放射性疼痛,頭痛頭暈,肩、臂、指麻木,胸悶心悸等癥狀[5]

4.1 頸椎病的病因病機

頸椎病多因風寒、外傷、勞損等因素造成[6]

頸椎病多因頸椎骨、椎間盤及其周圍纖維結構的損害使頸椎間隙變窄、關節囊松弛、內平衡失調所致[3]

4.2 頸椎病的針灸治療

取頸部夾脊穴風池百勞風門肩井肩髃肩貞列缺合谷外關中渚等穴,針刺采用中等刺激的平補平瀉手法[3]。并根據癥狀加減一些穴位[3]。可配合電針刺絡拔罐、穴位注射、牽引等法治療[3]

另外,在應用針刺治療的同時,應囑患者配合功能鍛煉[3]

4.3 頸椎病的艾灸療法

根據臨床癥狀偏盛輕重不同分為寒濕阻絡、血瘀阻絡兩型。

4.3.1 寒濕阻絡

4.3.1.1 癥狀

頭痛、后枕部疼痛,頸項強硬,轉側不利,一側或兩側肩背與手指麻木酸痛,或頭痛牽涉至上背痛,頸肩部畏寒喜熱,頸椎旁有時可以觸及腫脹結節,舌淡,苔白,脈弦緊。

4.3.1.2 艾灸治療
4.3.1.2.1 方一

選穴:風池、大椎、風門、肩中俞

灸法艾條溫和灸,每穴15分鐘,灸至穴位紅暈溫熱為度,每日1次,灸后配合頸部按摩,10次為1個療程,平時可以保健施灸以放松頸部肌肉,改善血液循環

4.3.1.2.2 方二

選穴:阿是穴、風池、關元肺俞

灸法:艾條雀啄灸,每穴10~15分鐘,灸至穴位紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程,平時可以不拘時間保健施灸。

4.3.2 血瘀阻絡

4.3.2.1 癥狀

頭昏,眩暈,倦怠乏力,頸部酸痛,或雙肩疼痛,視物模糊,食欲不振,面色無華,或伴有胸悶心悸,舌暗,可見瘀點,苔白,脈弦澀。

4.3.2.2 艾灸治療

選穴:阿是穴、百會、風池、肩中俞、膈俞

灸法:艾條溫和灸或用艾條雀啄灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱為度,每日1次,10次為1個療程,平時可間隔數天保健施灸。

4.3.3 對癥治療

頸椎病常伴有眩暈、上肢麻木等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法。

4.3.3.1 眩暈

選穴:翳風

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位溫熱紅暈為度,每日1次。

4.3.3.2 上肢麻木

選穴:肩井

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以穴位溫熱紅暈為度,每日1次。

4.3.4 配合中藥外敷

可配合中藥外敷或熱敷頸部,以刺激局部血液循環,放松頸部。

4.3.5 病例

袁某,女61歲。主訴:右頸肩部疼痛1月佘。頸椎張口正側位雙斜位X線片顯示:C4頸椎滑脫。片中患椎向后滑脫約2毫米,同時椎間隙變窄,環齒關節間隙不均勻,左側比右側窄2毫米。曾做過針灸、推拿、牽引治療等,治療后疼痛減輕。但近日疼痛復發,遂來診,檢查:其頸椎滑脫已復位,但頸部肌肉僵硬,活動受限,第4頸椎橫突處有壓痛。遂予針灸治療,取阿是穴、風池、肩中俞、肩井、肺俞,治療1次后頸項疼痛、僵硬大為減輕,治療1周后,癥狀消失,囑其平時頸部勞累時灸阿是穴、風池、肩井等穴。

4.4 頸椎病的推拿治療

4.4.1 癥狀

頭痛,后枕部疼痛,頸項強硬,轉側不利,一側或兩側肩背與手指麻木酸痛,或頭痛牽涉至上背痛,頸肩部畏寒喜熱,頸椎旁有時可以觸及腫脹結節,舌淡,苔白,脈弦緊[5]

4.4.2 選穴

風池、風府、肩井、天宗曲池手三里小海、合谷[5]

4.4.3 操作方法

(1)患者取坐位,醫者立于其后,用拇指指腹與中指指腹同時按揉風池穴1分鐘,從風池穴起至頸根部,用拇指指腹與食指、中指對稱用力拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下操作5分鐘左右[5]。隨后用左右結構:㨰法放松患者頸肩部、手背部及上肢的肌肉5分鐘左右[5]

(2)做頸項部拔伸法,醫者兩前臂尺側放于患者肩部并向下用力,雙手拇指頂按在風池穴上方,其余4指及手掌托住下頜部,囑患者身體下沉,術者雙手向上用力,前臂用手同時向相反方向用力,把頸牽開,邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉[5]

(3)提拿患者兩側肩井并拿揉患肢,以肱二頭肌和肱三頭肌為主,用多指橫拔腋下臂叢神經分支,使患者手指有串麻感為宜[5]

(4)牽抖患側上肢2~3次,最后拍打肩背部和上肢,使患者有輕快感為宜[5]

4.4.4 注意事項

(1)對頸椎病的推拿治療,尤其在做被動運動時,動作應緩慢,切忌暴力、蠻力和動作過大,以免發生意外[5]

(2)低頭位工作不宜太久,避免不正常的工作體位[5]

(3)避免頭頂、手持重物[5]

(4)睡眠時枕頭不宜過高、過低、過硬。最好另用一只小枕頭,墊放在頸項部[5]

(5)治療后,可選用一寬硬領圍置于頸項部,用以固定頸椎,并要注意保暖[5]

(6)本病可以配合頸椎牽引治療,重量約3~5kg,每次20~30分鐘[5]

(7)對脊髓型頸椎病,推拿治療效果不佳,或有進行性加重趨勢,應考慮綜合治療[5]

(8)平時注意保護頸部,避免長時間連續工作,每工作1小時休息10分鐘,或者做頸部保健操、按摩以放松頸部肌肉[6]

4.4.5 病例

李某某,男,39歲,教師。患者右側上肢有放射性疼痛且伴無名指和小指麻木6個月。臨床檢查:右側頸肌僵硬,并可觸及條索狀結節,頸5、頸6、頸7椎旁壓痛(陽性),臂叢神經牽拉試驗陽性,椎間孔壓縮試驗陽性,頸拔伸試驗陽性。X線片檢查正位片示頸5、頸6,頸6、頸7,頸7胸1的椎間隙變窄,側位片示頸椎下段生理彎曲消失,并有輕度反張,頸5、頸6、頸7椎體前后緣骨質增生形成。經過推拿手法治療8次之后,患者臨床癥狀明顯減輕,15次治療之后臨床癥狀消失,又鞏固治療5次之后,囑其拍X線片復查,正位片示頸5、頸6,頸6、頸7,頸7胸1椎間隙和其余各椎體間隙等寬,側位片示頸椎下段生理彎曲恢復正常。另囑其愈后避免長時間低頭伏案工作,經常活動頸項部肌肉和韌帶。半年后隨訪無復發。[5]

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1662.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:653.
  4. ^ [4] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:261-262.
  5. ^ [5] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  6. ^ [6] 柴鐵劬主編.灸法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.

治療頸椎病的穴位


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    2018/5/22 16:25:56 | #0
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