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經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂

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1 手術名稱

經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂

2 經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂的別名

vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior;經陰道子宮切除術及陰道前后壁修補術;vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy

3 分類

產科/婦科手術/陰道及經陰道手術/子宮脫垂手術

4 概述

經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂用于子宮脫垂的手術治療。 子宮頸外口下降到坐骨棘平面以下,稱子宮脫垂。宮頸下降,未達陰道口,為Ⅰ度輕;宮頸下降達陰道口、未出口外,為Ⅰ度重。宮頸脫出于陰道口外,宮體仍在陰道內,為Ⅱ度輕;宮頸及部分宮體脫出于陰道口外,為Ⅱ度重。宮頸、宮體全部脫出于陰道口外,稱Ⅲ度子宮脫垂(圖11.1.3.5.3-1)。常伴有不同程度的陰道前、后壁膨出和宮頸延長。

1843年Esselman經陰道切除子宮以治療重度子宮脫垂,150年來術式不斷改進,麻醉輸血及監護等技術日趨完善,經陰道子宮切除術被廣泛采用。切除了子宮,將其兩側組織的斷端縫合,即封閉其空隙,更加強盆底的支持功能;同時修補陰前后壁,可防膀胱直腸再度膨出,并加強肛提肌功能。切除肥大、延長的宮頸,可消除惡性病變的威脅;切除子宮,可治療功能性子宮出血、中小型子宮肌瘤等并發病。但操作比較復雜,手術需時較長,出血感染機會較多,故應慎重(圖11.1.3.5.3-2~11.1.3.5.3-7)。

5 適應

經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂適用于更年期、絕經期、Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂,伴宮頸肥大、延長或癌前病變,并發功能性子宮出血、中小型子宮肌瘤等。

6 禁忌癥

1.全身狀況不良,如嚴重心臟病、高血壓病腎炎糖尿病肝硬化、肝功能損害、活動肺結核、肺功能不全、長期咳嗽精神異常、惡性腫瘤出血性疾病及嚴重貧血等均不宜手術,待好轉后再考慮。

2.外陰炎、陰道炎(滴蟲、真菌或老年性)、重度宮頸糜爛盆腔炎等,應于控制后施術。

3.子宮頸和(或)陰道潰瘍,未愈合時不宜手術;如潰瘍表淺、且位于切除范圍內者,亦可手術。

4.宮頸或宮體有惡性病變者。不宜作子宮脫垂手術。宮頸原位癌或很早期子宮體癌,可考慮經陰道切除子宮,修補陰道前、后壁。

5.月經期妊娠期哺乳期均不宜手術。月經凈后3~7d施術,則下次月經來潮前切口已愈合。如孕期手術,則子宮脫垂復發的可能性大。哺乳期組織脆弱,縫線易切組織,易出血,感染易擴散

7 術前準備

1.術前數日吃富營養、易消化飲食、術前2d少渣飲食,術前晚餐少量為宜,手術日禁早餐,以免術時嘔吐

2.術前3d開始,每日用肥皂液輕輕擦洗陰道壁各部,后以清水沖凈,再用1∶1000新潔爾滅沖洗,擦干陰道壁。

3.手術前晚清潔灌腸

4.手術前1天備皮,備皮范圍包括恥骨聯合、外陰部、大腿上1/3內側面臀部下面及肛門周圍;估計手術困難、需經腹部手術者,同時清理腹部皮膚

5.因手術經陰道進入腹腔,消毒應更嚴密。應作好輸血準備。

8 麻醉和體位

硬膜外持續麻醉,或腰椎麻醉。

膀胱截石位陰道前后壁修補術

9 手術步驟

9.1 1.經陰道子宮切除術及陰道前壁修補術

(1)常規消毒外陰及陰道,鋪蓋消毒巾。以金屬導尿管導尿。用4號絲線將兩側小陰唇縫于大陰唇外側皮膚上,以暴露前庭。用陰道拉鉤撐開陰道,暴露宮頸,再以雙爪鉗或組織鉗夾住宮頸前唇,向陰道外口牽引。注普魯卡因生理鹽水加適量腎上腺素高血壓者禁用)入陰道黏膜下、膀胱兩側等處(圖11.1.3.5.3-8)。陰道前壁的膀胱溝(圖11.1.3.5.3-9)下作弧形切開,兩側應達側穹窿

(2)用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間,剪刀尖應靠陰道壁,一張一合,自膀胱分離陰道壁,小心尿道口方向、直達尿道口下約1cm處。后縱形剪開陰道前壁。切口呈倒置的T字形(圖11.1.3.5.3-10)。

(3)用鼠齒鉗夾住已剪開的陰道前壁,向兩側牽引,暴露切口下的膀胱。鈍性分離,推開恥骨膀胱宮頸筋膜,達到恥骨直腸肌的內緣(圖11.1.3.5.3-11)。

(4)牽引子宮頸向下,可見膀胱附著于宮頸上。膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜,剪開此筋膜、并向兩側延伸(圖11.1.3.5.3-12)。

(5)用紗布包裹手指,分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織,上推達膀胱子宮腹膜反褶處,游離膀胱(圖11.1.3.5.3-13)。

(6)用小長拉鉤將膀胱向上牽引,顯露膀胱子宮腹膜反褶,用彎血管鉗夾住腹膜,切開,并向兩側延長切口(圖11.1.3.5.3-14)。縫1針絲線留作腹膜邊緣的標記。

(7)推膀胱向上(圖11.1.3.5.3-15),隨即置拉鉤于腹膜腔,牽開切口,同時使膀胱向上側方,輸尿管亦隨膀胱上移,可免受損傷(圖11.1.3.5.3-16)。

(8)將宮頸向前上方牽引,顯露宮頸后壁及陰道后穹窿。在陰道后壁與宮頸上皮接合處環形切開,兩側與前壁切口相連(圖11.1.3.5.3-17)。

(9)向前上方牽緊子宮頸,從宮頸上剝離陰道壁,露出宮頸旁的主韌帶及后側方的子宮骶骨韌帶(圖11.1.3.5.3-18)。

(10)切開后穹窿部的腹膜,用手指向兩旁擴大切口,并伸入子宮直腸陷凹,檢查韌帶、附件及子宮有無粘連(圖11.1.3.5.3-19)。

(11)用彎血管鉗夾住左側宮骶韌帶,切斷雙重縫合結扎(圖11.1.3.5.3-20)。

(12)用彎血管鉗夾住左側主韌帶,內有子動脈下行支,切斷,雙重縫合結扎(圖11.1.3.5.3-21)。

(13)同法處理右側子宮骶骨韌帶和主韌帶。

(14)將子宮體自前穹窿內或后穹窿內牽出,以3把長彎血管鉗緊鄰宮體左側緣夾住闊韌帶。包含輸卵管、圓韌帶和卵巢韌帶(圖11.1.3.5.3-22)。在內側1~2把鉗間切斷,用10號絲線雙重縫合、結扎。同法處理右側闊韌帶和輸卵管后,切除子宮。

(15)檢查卵巢有無異常,檢查各韌帶及輸卵管殘端有無出血、線結有無松脫(圖11.1.3.5.3-23)。

(16)牽引前縫于腹膜邊緣的標記線,露出腹膜切口邊緣,開始縫合盆腔腹膜(圖11.1.3.5.3-24)。

(17)用4號絲線從右側前腹膜穿針,逐一提起各殘端的牽引線,縫針逐一穿過各殘端組織,最后由后腹膜穿出,結扎。各韌帶及輸卵管殘端露于腹膜外。同法縫合左側腹膜。最后縫合兩側之間的腹膜,即關閉腹腔(圖11.1.3.5.3-25)。

(18)將兩側的圓韌帶、輸卵管、卵巢韌帶及子宮骶骨韌帶用4號絲線分別相對縫合,以加強盆底的托力。

(19)在陰道橫溝與膀胱溝之間的膀胱,如膨出嚴重,可用1-0鉻制腸線在其壁上做1次或2次荷包縫合;膨出較輕,可在膀胱表層筋膜上間斷縫合數針,均可縮小膨出的膀胱。然后將膀胱及尿道兩側的筋膜縫合于中線上(圖11.1.3.5.3-26),矯正膀胱和尿道膨出。

(20)剪除陰道前壁多余的部分。以2-0鉻制腸線相對間斷縫合陰道壁。縫針穿過壁下各韌帶殘端,以防出現陰道壁下死腔。

9.2 2.陰道后壁修補術(Posterior Colporrhaphy)

修補陰道后壁的目的主要是將因子宮脫垂而擴大了的生殖裂孔縮小,即將兩側肛提肌緣縫合于直腸之前。

(1)將鼠齒鉗分別夾著兩側小陰唇內下方(約在前庭大腺管開口之下方),將兩鉗向中線并攏,以兩指伸入陰道、感到松緊適宜為度,然后將鼠齒鉗向兩側提取拉開,用刀切會陰皮膚與陰道后壁黏膜交界線(圖11.1.3.5.3-27)。

(2)用兩把鼠齒鉗分別鉗住橫切口的上、下緣,作為牽引。在會陰體與陰道壁之間用剪刀稍加分離,隨即用彎剪刀沿正中線一張一合,分離陰道后壁與直腸,剪刀尖緊靠陰道后壁,避免損傷直腸(圖11.1.3.5.3-28)。

(3)用紗布包裹手指,將陰道后壁向上、外分離、暴露直腸及其側方的肛提肌(圖11.1.3.5.3-29)。

(4)直腸膨出重,在直腸壁上做一兩次荷包縫合,縮小膨出的直腸壁。后用2-0鉻制腸線,自頂端開始將直腸兩側的筋膜相對間斷縫合于直腸前的中線(圖11.1.3.5.3-30)。

(5)相對間斷縫合肛提肌內緣,在第一縫線結扎前,應先測試陰道腔,可容二指為適宜。縫完后肛提肌裂縮小(圖11.1.3.5.3-31)。

(6)沿虛線部位剪除兩側的多余陰道黏膜。用2-0鉻制腸線、自頂端開始間斷縫合陰道壁。用絲線間斷縫合會陰的皮膚,或用腸線于皮下連續縫合(圖11.1.3.5.3-32)。手術結束后,陰道口應能通過二指。

10 中注意要點

1.切開腹膜時,注意避免損傷膀胱。解剖關系不清楚時,以左手示、中指經后穹窿切口伸入盆腔,于子宮體前頂出腹膜反褶處,切開。

2.鉗夾子宮峽部兩側組織時,宜緊貼子宮,防止損傷輸尿管。鉗夾各韌帶、輸卵管組織不宜太多,以免滑脫。

3.各韌帶及輸卵管宜用3把鉗鉗夾,在內側1~2鉗之間切斷,殘端尚有兩鉗夾住,當不易滑脫。各殘端宜用7-0絲線縫合結扎2次,以防1次縫扎之線結滑脫。

4.各殘端在腹膜外以專用縫線相對縫合,但不宜用殘端之牽引線相互結扎,以防結扎不牢而松結。

11 術后處理

經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂術后做如下處理:

1.參考陰道前后壁修補術。

2.術后24h取去枕頭,頭平臥位血壓偏低者宜垂頭仰臥位數小時,24h后平臥或半坐臥位。

3.因術時出血較多、術后亦可能出血,麻醉可致血壓降低,故應根據病情每半小時測血壓、脈搏1次,至6h平穩后,改1~2h 1次。手術經陰道進入腹腔,有感染的機會,應注意測量體溫

4.術后當日靜脈滴入生理鹽水及5%葡萄糖液應達3000ml,術后1~2d每日靜脈滴入生理鹽水及5%葡萄糖液達2500ml。術后1~2d宜進流食,3~4d進半流質食物,第5日進普通飲食。

5.術后24h取出填塞在陰道內的紗布。

6.給予抗生素,持續1周。

12 并發癥

12.1 1.出血或血腫

術時血管或殘端結扎不牢固,術后短時間內可發生大量出血,應拆開陰道壁縫線,尋找出血的血管,重新縫扎。如只少量出血,可用紗布填塞陰道壓迫止血,并用止血藥物如云南白藥等。

12.2 2.創口感染

陰道皺襞多,故不易徹底消毒。術野小血管滲血的積聚,有利于細菌繁殖,術后有血腫形成,則更易發生感染。輕者陰道內有臭味的膿性分泌物流出,伴有陰道灼熱感;重者體溫波動、升高,陰道壁縫合處愈合不良或壞死,有膿性分泌物,可應用抗生素,引流,并保持外陰清潔

12.3 3.泌尿道并發癥

①尿少(<600ml/d),由于術后不愿喝水或天熱汗多所致,應自靜脈補充生理鹽水或5%葡萄糖液;②尿道炎膀胱炎,多因反復導尿所致,有尿頻、尿急、血尿癥狀,給予抗生素、利尿劑等治療。

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開放分類:手術婦產科手術婦科手術陰道及經陰道手術子宮脫垂手術
詞條經陰道子宮切除加前后壁修補術治療子宮脫垂
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  • 評論總管
    2019/8/18 21:35:43 | #0
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