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頸腰綜合癥

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1 概述

臨床上常常遇到在對腰椎椎管狹窄患者進行處理(手術)后其癥狀并無明顯改善,再做進一步檢查才發現其頸椎亦具有相類同的病變的情況;此種兼具頸、腰部神經受壓所致癥狀者,可以稱之為“頸腰綜合癥”。仔細觀察可以發現,此類病例并非少見,約占頸椎或腰椎病變(主要指椎管狹窄或退變性疾患)的15%~20%。因此,應加以重視。

所謂頸腰綜合癥,系指頸椎及腰椎椎管同時狹窄,并同時或先后出現椎管內神經受壓并有臨床癥狀表現者。其在頸椎病頸椎椎管狹窄癥患者中的發生率為20%左右,且隨著大家對本征認識水平的不斷提高,其發現率及診斷率將日益增高,應為廣大臨床工作者所重視。

頸椎椎管狹窄癥及脊髓型頸椎病患者(以脊髓受壓癥狀為主者)的椎管多呈現發育性狹窄現象,椎體與椎管矢狀徑的比值小于1∶0.75的病例的椎管矢狀徑絕對值多在12mm以下,甚至有矢狀徑不足10mm的病例,但低于6mm以下者甚為罕見。

此種發育性椎管狹窄,在一般情況下,頸椎與腰椎往往呈現一致性改變,胸段也大致一樣。因此,凡是頸椎椎管狹小者,在其腰椎亦可同時發現椎管矢狀徑小、板壁變厚、椎弓根較短、兩側椎板夾角較小以及黃韌帶松弛和肥厚,而第4腰椎至第1骶椎處椎管的形態又多呈三角形或三葉草形;此種形態雖使抗壓應力的強度增大,但卻增加了腰椎椎管狹窄的程度。胸椎椎管雖呈現一致性改變,從發育角度看,亦同時狹窄,但由于胸段椎節后天性退變的程度較輕(椎節受胸廓固定作用之故),因此僅個別病例出現胸椎椎管狹窄的癥狀。此種少見的頸、胸、腰椎椎管一致性狹窄者雖不多見,但癥狀多較嚴重,手術治療難度大,術中易出現意外(尤其是胸段手術),預后亦差;當對其選擇手術療法時,應慎之又慎。

2 疾病名稱

頸腰綜合癥

3 英文名稱

cervico-lumbar syndrome

4 頸腰綜合癥的別名

頸腰綜合征

5 分類

骨科 > 脊柱疾患 > 頸椎不穩定

6 ICD

M48.8

7 頸腰綜合癥的病因

是由于頸腰椎椎管狹窄致使椎管內組織遭受刺激或壓迫而引發頸腰綜合癥。

8 病機

頸腰綜合癥的病因是以頸、腰椎共同的病理解剖特點為前提的,因此引起頸、腰部神經損害表現的機制也是一致的,均是由于椎管狹窄致使椎管內組織遭受刺激或壓迫而出現一系列癥狀。早期除先累及椎管內的各組韌帶及硬膜囊外,主要是波及竇椎神經,并通過脊神經反射性地出現椎節局部癥狀;后期則由于頸髓及脊神經根,或是馬尾受壓而引起肢體癥狀與體征。

當頸椎與腰椎兩者的椎管同時狹窄時,究竟何者先發病呢?作者通過多年的臨床觀察發現,大多數病例是先從頸段開始。究其原因,主要是由于頸段脊髓為實質結構,無退縮余地,尤其是頸膨大處,其受齒狀韌帶及脊神經根的牽制而相對固定,因此,當后天生長發育過程中稍遇某種退變因素,如髓核突出、椎節松動、黃韌帶肥厚等,甚至椎節的松動與移位,均可誘使發病。狹窄的下腰椎椎管盡管易于成年后遭受外傷、負荷過重、劇烈運動以及各種退變因素而致矢狀徑進一步狹窄,尤其是椎節的骨質增生與骨刺形成等可引起節段性明顯狹窄,但由于硬膜囊內馬尾神經大多呈游離狀態,因此其活動度較頸髓明顯為大,且因其富有伸縮性,加之該處椎管的保留間隙較大,所以其臨床只有在各種因素引起椎節進一步狹窄,包括椎節廣泛增生及骨唇形成,并使椎管代償間隙消失,致壓力達到相應程度,即超過其代償間隙所允許的范圍時方出現癥狀。另一方面,頸髓位于高處,受壓后所產生的癥狀不僅涉及范圍廣,且多較嚴重,因而易于最先表現出來。但當頸部病變被診斷及治療后,尤其是對致壓骨行切骨減壓手術后,上肢癥狀得到緩解,而下肢癥狀仍然存在時,方使腰部問題被突然顯示出來。

頸腰綜合癥的發病機制因患者自身體位等不同而有所差異。機體處于靜止狀態下時,狹窄的椎管對其中的脊髓、馬尾或神經根,或是直接構成壓迫,或是通過竇椎神經而反射性地引起癥狀,其程度一般較輕。在動力狀態下,前屈由于可使椎管矢狀徑和容量增大而可使癥狀緩解;但如果讓脊柱向后仰伸,則由于椎管內有效間隙變小(主要因黃韌帶松弛與內陷、脊髓及神經根出現皺褶等改變所致),容易誘發各種癥狀。病情嚴重者甚至一般的生理性活動,例如步行、做操等均可由于所支配椎節的脊神經根充血淤血以及椎管內微循環障礙,包括軟脊膜上的血管循環障礙,引起缺血性脊神經根炎或缺血性軟脊膜炎等,導致出現一系列癥狀。

9 頸腰綜合癥的臨床表現

由于頸腰綜合癥的病理解剖及病理生理改變涉及頸段與腰段兩個解剖部位,因此本病的發病特點是在具有頸髓受壓或刺激癥狀的同時伴有腰椎椎管狹窄癥癥狀,兩組癥狀可以是一前一后出現,亦可同時并存。但在臨床上更為多見的是在頸部手術后,下肢癥狀改善不大或根本無改變,經檢查后才發現系腰椎椎管狹窄癥癥狀;也可能是在因腰部癥狀來院就診、檢查時,發現其伴有頸髓受壓癥狀;亦有不少病例是在腰椎手術后才發現頸椎癥狀,這種情況更多見于基層醫療單位。

現將頸部與腰部癥狀特點分述于后。

9.1 頸椎癥狀特點

9.1.1 (1)脊髓受壓或受刺激癥狀

因頸腰綜合癥病理解剖實質為椎管狹窄,因此其脊髓癥狀以感覺障礙為先發,且多見,約占90%以上。在中期以后,由于病變程度加劇,波及錐體束,可出現運動障礙癥狀,并隨著病程的進展而日益明顯,并引起患者的注意。此類患者的根性癥狀大多較輕或缺如。

9.1.2 (2)影像陽性所見

X線CTMRI等檢查中均顯示椎管呈現發育性狹窄征,椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值大多小于0.75,絕對值小于12mm,其中不少病例可在10mm以下。MRI檢查可清晰地顯示硬膜囊受壓的情況及具體部位。

9.1.3 (3)非手術療法有效,但下肢癥狀改變不大

頸腰綜合癥所產生的癥狀為頸、腰段病變共同引起,較為有效的頭頸部輕重量持續牽引可使上肢及軀干癥狀緩解,但卻難以改善雙下肢癥狀。因此,凡遇到此種情況,包括頸部減壓術后者,均應進一步檢查腰部情況。

9.2 腰椎癥狀特點

腰部癥狀在臨床上主要表現為下述三大特點,當三者并存時,不僅具有診斷意義,且對鑒別診斷亦至關重要,應全面了解,并加以確認

9.2.1 (1)間歇性跛行

間歇性跛行,即當頸腰綜合癥患者步行數十米或數百米后,出現一側或雙側,或以一側為重的腰腿部癥狀,表現為腰酸腿痛以及下肢麻木、無力以至跛行等;但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘后,又可繼續步行。如此,可連續行走,因有間歇期,故名間歇性跛行。此主要是由于,在步行時,下肢局部肌肉的舒縮使椎管內相應脊椎節段的神經根部血管發生生理性充血。此對正常人并無影響,亦不會出現什么癥狀;但在椎管及根管狹窄的情況下,由于其通路受阻,勢必影響局部血液的回流,漸而形成靜脈淤血,以致因微循環障礙而出現缺血性神經根炎,并隨著步行時神經根受牽拉而出現一系列癥狀。但當稍許蹲下或坐、臥休息后,由于消除了步行時下肢肌肉活動所造成的刺激源,從而又使椎管恢復到正常寬度,癥狀也就隨之減輕或消失。

9.2.2 (2)主訴與客觀檢查的矛盾

主訴與客觀檢查的矛盾是頸腰綜合癥的另一特點。由于椎管狹窄使馬尾及神經根在椎管內的容積處于正常范圍的最低點,因此,當患者長距離步行或處于各種增加椎管內壓的被迫體位時,主訴甚多,甚至可有典型的坐骨神經放射性疼痛,尤其是在本病的早期及中早期。但在就診時,由于臨診前的短暫休息,使椎管內壓恢復到原來的狀態,因此檢查常為陰性。這種主訴與體檢的不統一性,易使患者被誤為“夸大主訴”或“詐病”。但在本病后期,或是由于各種附加因素,如合并椎間盤突出或脫出,以及下腰椎失穩、骨質增生和椎管內粘連等,并構成椎管內的持續性占位病變時,則可有陽性體征出現,并具有癥狀動力性加劇這一特征。

9.2.3 (3)腰部后伸受限及疼痛

由于頸腰綜合癥具有發育性椎管狹窄,以致椎管的有效間隙減小或消失這一前提,因此,當腰椎從中立位到后伸位時,除使椎管后方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管和神經根管外,椎管長度亦縮短2.2mm(按一般身材),椎間孔變狹,椎間盤突向椎管,脊髓與神經根的橫斷面增粗。如此則使管腔內壓急驟增高,患者腰部后伸受限,并由此而出現各種癥狀。但腰部恢復到伸直位或略向前屈時,由于椎管也恢復到原來的寬度,癥狀也立即消除或緩解,因而這類患者雖不能步行,卻能騎車(臨床上此組病例被稱為體位型)。但如合并腰椎間盤脫出癥時,則腰部亦不能繼續前屈,甚至微屈時也出現腰痛坐骨神經痛癥狀。

以上三大癥狀幾乎每例頸腰綜合癥患者都可出現,其陽性率甚高,其陽性率高達98%以上。故此,可以將此作為臨床診斷的依據。事實上,僅個別病例需做進一步的影像學檢查來證實本病。

此外,因病程長短、病變程度等的差異,患者尚可伴有其他癥狀。由于頸腰綜合癥患者的椎管均有狹窄,因此髓核的稍許突出(或脫出)即可刺激或壓迫脊神經根而引起椎間盤突出癥時的根性放射痛及腰部前屈活動受限等癥狀。因此,此類患者大多先被診斷為腰椎間盤突出癥(或脫出癥),來院治療后方才發現本病。老年患者尚可伴有肥大性脊柱炎、小關節增生及椎體后緣骨贅形成等引起的臨床癥候,應全面加以檢查。

10 頸腰綜合癥的并發癥

頸腰綜合癥可合并椎間盤突出癥及椎管狹窄癥

11 輔助檢查

其他:除常規頸部及腰部的X線及CT、CTM檢查外,必要時亦可采用MRI檢查。脊髓造影術既往被作為判定椎管狹窄的主要依據,但此種侵入性檢查副作用較大,目前已被MRI及CT檢查所替代。

12 頸腰綜合癥的診斷

根據前述的臨床特點,頸腰綜合癥在診斷上并不困難,主要依據以下特點:

12.1 具有頸椎椎管狹窄癥的臨床表現

主要表現為頸髓受壓或受刺激所引起的局部及全身癥狀、體征。

12.2 具有腰椎椎管狹窄癥的臨床表現

主要表現為三大臨床癥狀特點及其相應改變,早期以功能性改變為主,后期則出現陽性體征。

12.3 影像學所見

無論是X線還是CT、CTM檢查,均顯示頸椎及腰椎椎管矢狀徑與椎體的比值或絕對值均小于正常值。

12.4 易激惹發病

由于頸椎與腰椎椎管均有發育性狹窄,因此一旦在與椎管相鄰的部位出現某些占位性病變,例如椎節的松動與移位,髓核的膨隆、突出或脫出,黃韌帶的松弛或肥厚,以及小關節的松動、增生與變異等一般性病變因素,即可誘發各種脊髓或根性癥狀(以前者為多)。

12.5 其他

除常規頸部及腰部的X線及CT、CTM檢查外,必要時亦可采用MRI檢查。脊髓造影術既往被作為判定椎管狹窄的主要依據,但此種侵入性檢查副作用較大,目前已被MRI及CT檢查所替代。

13 鑒別診斷

頸腰綜合癥主要是兼具頸椎與腰椎椎管的脊髓或馬尾神經受刺激或受壓所致的各種癥狀,主要是與頸椎病、腰椎間盤脫(突)出癥以及與錐體束受累的某些疾患等相鑒別:

13.1 脊髓側索硬化

較為常見,頸腰綜合癥因同時引起上、下肢肌力減弱或癱瘓而易與本病相混淆。但本病的全過程中不伴有感覺障礙,患者發病年齡較輕,肌力減弱及肌萎縮較明顯,頸椎與腰椎的椎管多無狹窄,且亦無腰椎椎管狹窄癥所特有的三大臨床癥狀,只要認真檢查,一般易于鑒別。

13.2 脊髓空洞癥

脊髓空洞癥由于感覺癥狀較多,亦易與頸腰綜合癥混淆。但脊髓空洞癥患者大多伴有感覺分離營養性障礙,無腰椎椎管狹窄癥的三大臨床癥狀,易于區別。MRI檢查有利于鑒別。

13.3 周圍神經炎

周圍神經炎大多為各種原因所致的中毒與各種感染后所引起的末梢神經炎性改變,患者主要表現為雙側對稱性感覺、運動及自主神經功能障礙,且無脊髓性受壓及腰部三大癥狀,一般容易鑒別。

13.4 繼發性粘連性蛛網膜炎

繼發性粘連性蛛網膜炎除可繼發于各種因素,包括醫源性因素外,長時間的椎管狹窄亦易繼發本病。前者可根據原發傷患加以鑒別,后者則較難以區別,尤其是后期病例,常需依據MRS(脊髓磁共振)或脊髓造影等影像學檢查加以判定。對需行手術的病例,可在術中進行硬膜囊穿刺等檢查加以證實。

13.5 脊髓癆

脊髓癆為晚期梅毒所致,以感覺障礙為主,目前甚為少見。本病患者具有冶游史、血液康華陽性及夏科關節等特征,一般易于鑒別。

13.6 其他

包括多發性硬化癥、廣泛性頸肩及腰骶部筋膜炎、骨質疏松癥及退變性脊椎炎等,均應注意鑒別。

14 頸腰綜合癥的治療

對頸腰綜合癥的處理,原則上應先行正規的非手術治療,尤其是對年紀較輕及初次發病的輕型患者;對非手術療法無效或癥狀迅速加重者,則應在充分準備的前提下及早施術。

14.1 非手術療法的主要措施

14.1.1 (1)頸、腰部制動

根據病情可同時或分別對頸段或(和)腰段采取相應的制動措施,包括頸圍、腰圍石膏固定及臥床牽引等。其主要目的是避免局部病變的加劇,促使已有的病變,尤其是創傷反應水腫、滲出以及局部的充血、淤血獲得明顯的改善。

14.1.2 (2)調整與改善睡眠狀態

除注意睡覺姿勢外,應強調睡硬板床(木板上方可放置彈簧墊),以及枕頭高低適度,切勿過高,亦不宜過低等。并應注意使雙下肢處于屈曲狀態,不僅可改善椎管內壓力及血供,且有利于下肢功能的恢復。

14.1.3 (3)改善工作條件

保持脊柱略微向前屈曲的體位為佳,盡量避免向后仰伸的動作。寫字臺以臨窗、可使雙眼平視為理想。頭頸部亦不宜過度前屈。

14.1.4 (4)鍛煉腹肌

此對增強與調節腰椎椎管的內外平衡幫助較大,應教會患者練習,并督促檢查。但對合并腰椎間盤突出的病例,不宜采用。

14.1.5 (5)其他輔助性治療

包括理療、輕手法按摩(不宜推拿)及藥物應用,均有療效,尤其是凱時靜脈滴注,療效較為明顯。

14.2 手術療法

14.2.1 (1)手術病例選擇

對非手術療法無效或病情較重、來診時已出現嚴重的脊髓或馬尾受壓癥狀者,需手術治療。但手術部位的選擇應全面考慮,其標準如下:

14.2.1.1 ①頸后路手術

除非腰腿部癥狀十分明顯,一般均應先行頸椎后路椎管減壓及成形術,術式可根據病情及術者習慣等因素酌情決定。

14.2.1.2 ②腰椎后路手術

視頸部手術術后療效決定是否手術,時機選擇以在前者術后3~6個月為宜;對頸椎椎節穩定的病例,亦可提前至頸部術后2~3個月左右。

14.2.1.3 ③其他部位手術

對合并有頸椎病者,尤其是椎節后方有明顯骨性或軟骨性致壓物的病例,尚需行頸前路減壓及融合術;對伴有下腰椎不穩或髓核突(脫)出者,則需行椎節穩定及髓核摘除術。手術順序依據病情而定。

14.2.2 (2)手術方法選擇

手術方法及手術種類較多,應根據病變部位以及患者全身和局部的具體情況不同而加以選擇。

14.2.2.1 ①頸部

視脊髓受壓部位不同而酌情選擇后路或前路減壓術。單純型頸腰綜合癥主要是以感覺障礙起病,故應先行頸后路手術。在頸后路諸多術式中,半椎板切除擴大切除減壓及椎管成形術療效較為理想,不僅療效穩定,且損傷小,對椎節穩定性影響不大;亦可酌情選用單開門或雙開門術式,但應注意“關門”或椎板下骨痂形成。對于頸椎前后均需施術者,兩次手術一般以間隔1~3個月為宜。

14.2.2.2 ②腰部

主要為后路保留棘突及棘間韌帶的椎板切除減壓術,并視根管是否受累而酌情擴大減壓范圍,一般為腰4~5椎節。近年來亦有人主張將腰椎置于前屈位置上行后路“H”形植骨融合術,以維持椎管于較寬暢位置,從而獲得減壓療效。但這種體位可增加其他椎節椎間隙內壓,在選擇時應注意。對合并有髓核突(脫)出及椎節不穩的病例,尚需依據病情將髓核摘除,并行椎節融合術。

14.2.3 (3)術后處理

術后分別按頸椎及腰椎手術常規處理。

15 預后

頸腰綜合癥患者較一般單純頸椎椎管狹窄癥患者的病情復雜,如能早期診斷,并予以及時治療,后果多較滿意。但患者病程延續過久,脊髓已出現變性改變或已有蛛網膜炎形成時,預后大多較差。

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詞條頸腰綜合癥taozi创建
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  • 評論總管
    2019/9/22 12:01:14 | #0
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