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經篩竇進路修補術

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1 拼音

jīng shāi dòu jìn lù xiū bǔ shù

2 英文參考

repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea via transethmoidal sinus approach

3 手術名稱

經篩竇進路修補術

4 經篩竇進路修補術的別名

經篩竇進路腦脊液鼻漏修補術

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/腦脊液鼻漏修補術

6 ICD編碼

02.1202

7 概述

腦脊液鼻漏是由于腦膜破裂,腦脊液顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析,確定是否為腦脊液,并通過癥狀、體征及必要的影像同位素檢查,確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏,即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法,可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是:①外傷后早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎,應待病情緩解,腦膜炎控制后再行手術;③有原發病,如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏,應在治療原發病之后或同時行鼻漏修補(圖9.4.13.2-0-1~9.4.13.2-0-3)。

8 適應

耳鼻咽喉科醫師習慣于經鼻外篩竇進路修補顱前窩底腦脊液鼻漏。經篩竇進路修補術進路還可用于修補蝶鞍區腦脊液鼻漏。

9 術前準備

1.術前全身檢查,包括肝、腎功能,心肺狀況及頭顱正側位或斷層X線片、頭顱CT掃描等,以了解額竇、顱底情況;鼻漏液的生化檢查。

2.鼻腔、鼻竇有感染性疾病應予處理,并給予抗生素治療。

3.備血。

4.剪鼻毛、剃須和眉毛。

10 麻醉體位

全身麻醉。鼻腔可用丁卡因腎上腺素棉片做黏膜表面麻醉,手術切口處皮下可用普魯卡因利多卡因加腎上腺素做局部浸潤,以減少出血

仰臥位,術者在病人右側或在手術側。

11 手術步驟

1.縫合術側上下眼瞼,并用凡士林紗布遮蓋雙眼。

2.切口  由鼻漏側眼眶內上緣、眉內端下方起抬,在鼻梁內眥之間向下沿鼻頰溝做弧形切口,深達骨面。此切口比鼻外篩竇手術切口稍長,但短于鼻側切開,如必要可在鼻根做一橫切口(圖9.4.13.2-1)。

3.分離  用骨膜剝離器沿骨壁分離切口,顯露鼻骨,上頜骨額突、淚骨、額骨鼻突及篩骨紙樣板及梨狀孔上緣。

4.用上頜竇咬骨鉗經梨狀孔緣向上咬除鼻前外側骨壁,或用骨刀或平鑿鑿開鼻骨間縫、鼻頜縫及鼻額縫,將此范圍內骨板完整取出,手術后期將其復位,可避免局部畸形(圖9.4.13.2-2)。

5.擴大術野  用咬骨鉗或刮匙去除部分淚骨、切除筋骨紙樣板和篩竇氣房,向上顯露額竇底及顱底鼻側,尋找漏孔,如有清亮液體自額竇或顱底溢出,應查明其來源,找到漏孔部位。

6.修補漏孔  鼻漏在額竇者應開放額竇底,刮除竇腔黏膜,用闊筋膜肌肉充填竇腔;在顱底者,應刮除漏孔及其周圍的黏膜,造成新鮮創面,將捶打過的肌肉和筋膜自漏孔漏入(圖9.4.13.2-3),其鼻側再覆蓋一塊筋膜,再將中鼻甲鼻中隔后段轉位來支撐加固此筋膜(圖9.4.13.2-4)。有腦膜或腦膜-腦膨出者應予還納,不能還納者在其根部結扎切除,殘端還納至顱內再用肌肉和筋膜充填漏孔,其鼻側覆蓋筋膜,顱底骨壁缺損需要修補者,小的缺損可用鼻中隔后段骨片,大的缺損需用髂骨等修復。修復方法是先在漏孔處放入捶打過的肌肉和筋膜,再用骨板修復缺損,骨板應放置在顱底顱側(顱前窩底)并騎跨在缺損處(圖9.4.13.2-5),否則修復難以奏效。修復的骨板鼻側要用筋膜覆蓋。如鼻漏在蝶鞍區,先開放蝶竇前壁,清除竇腔黏膜,修補漏孔或用肌肉或脂肪將竇腔充填。

7.鼻腔填塞  漏孔修補后,在所植筋膜表面放一層可吸收明膠海綿;再用碘仿紗條填壓,紗條的另一端自鼻前孔引出;鼻骨復位前也應在填塞的紗條上放一層可吸收的明膠海綿。將鼻骨復位,逐層縫合切口。

8.包扎  切口放無菌敷料,用繃帶做單眼包扎。

12 中注意要點

1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除,黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。

2.分離硬腦膜時注意損傷矢狀竇,以免導致出血,如有損傷或采用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結扎。

3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時,其修補的骨片不應直接暴露于鼻內,應用筋膜將其覆蓋,以免骨片感染和壞死。

4.鼻淚管一般無須切斷,如有損傷,可將離斷處近淚囊段的斷端剪開0.5cm,分別將兩半同鼻外側前部和后部縫合一針,使其開放,以免術后鼻淚管狹窄或阻塞。

5.經篩竇進路,鼻腔結構應盡量保存,以免術后鼻腔干燥和結痂。

13 術后處理

1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入,以控制和預防顱內感染。可用青霉素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶鈉2.0~3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2~3次,對青霉素過敏者改用其他有效抗生素,5~7d后改口服直到抽完鼻腔紗條。

2.應用脫水劑  術后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速靜滴。以后改成每日1次,持續4~5d,一方面可減輕病人頭痛癥狀,因腦脊液漏病人顱壓常較低,一旦漏孔修補,腦壓相對增高,可能引起頭痛。另一方面有利于移植物與硬腦膜瘺孔愈合,使瘺孔修復。

3.用可的松激素,如地塞米松5mg靜滴1或2次,可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激,減輕聲帶水腫。

4.霧化吸入,以減輕上呼吸道麻醉插管后的黏膜反應,術后最初數天應盡量臥床休息,半臥位,防止咳嗽,便秘,以免增高顱壓,影響瘺孔愈合。

5.術后第2天更換敷料,鼻側切口涂煌綠乙醇后暴露,鼻腔填塞的碘仿紗條應在術后7~10d分次抽完;面部切口縫線可分別于術后5~7d內拆除。

14 述評

1.嗅覺損失  經鼻外篩竇手術進路可損傷術側嗅神經或嗅區結構引起嗅覺喪失,手術時注意保護對側嗅神經及嗅區組織。

2.化膿性腦膜炎  常見于竇腔黏膜未徹底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、壞死引起顱內感染,所以在竇腔填塞修補鼻漏時一定要徹底清除竇腔黏膜。

3.額骨骨髓炎  傷口感染或骨窗同額竇相通而竇腔黏膜未徹底刮除致額骨感染,引起骨髓炎。

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開放分類:手術鼻和鼻竇手術腦脊液鼻漏修補術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/6/16 18:55:39 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:35:01 (GMT+08:00)
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