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經前期綜合征

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目錄

1 拼音

jīng qián qī zōng hé zhēng

2 英文參考

premenstrual syndrome[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

PMS[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

經前期綜合征(premenstrual syndrome,PMS)是指婦女反復在黃體周期性出現軀體、精神及行為方面改變,嚴重者影響生活質量月經來潮后,癥狀自然消失[1]。它的病因不明,可能由于卵巢激素中樞神經傳遞自主神經系統失調綜合作用引起[1]

值得強調的是90%有周期性月經的婦女經前有生理改變,但只有明顯影響了婦女日常生活安寧的才稱為經前期綜合征(PMS)。美國精神病協會對經前期綜合征的嚴重類型稱為經前焦慮癥(PMDD)。對經前期綜合征(PMS)。的記載已有2000多年的歷史,但至今對其病因的研究和治療結果尚未達到一致,反映該病癥并非單一項生理功能失調所致。近10年經前期綜合征的病因研究已深入到激素與應激反應,激素與神經遞質相互作用,并誕生了幾種醫學推測;診斷和一些試驗性治療上有進展;對闡明經前期綜合征病因和病理生理起重要作用。

對經前期綜合征的首篇歷史性記載是一位有“醫藥之父”之稱的希臘醫生Hippocrates的著作“婦女經前易發生焦慮不安,這種焦慮不安通血液從頭腦經子宮排出。”公元2世紀基督教圣經新約羅馬書中描述:“月經是在婦女感到不適時來潮……有些人變得遲鈍打哈欠,而有些有惡心和食欲減退。”1931年科學雜志上Frank發表了第一篇有關經前期綜合征的論文,對本癥與月經的關系作了更為詳盡的描述:“婦女經前7~10天有難以控制的緊張、不安、易怒、注意力不集中和全身疼痛;大多數病例癥狀持續到月經來潮,但在月經來潮后1~2h,無論軀體或精神癥狀均完全緩解”。當時一度認為經前期綜合征是由于女性激素排泄問題引起,因而提出“放血”和藥物促進女性激素排泄的治療方法未能奏效。Frank提出采用放射破壞卵巢功能引起閉經的方法治療嚴重的經前期綜合征(PMS),獲得成功。1953年Dalton首先提出經前期綜合征的命名,1964年發表了第一本關于經前期綜合征的專著,并提出經前期綜合征的病因是由于黃體黃素化不足:孕酮缺少或雌/孕激素比例失調的理論,這種理論統治了近20年。近10年有關經前期綜合征病因的基礎和臨床研究基本否定了Dalton的孕酮減少理論,發展了新的醫學推測,促進了治療的進展。

經前期綜合征的軀體和精神癥狀影響了婦女正常的工作、與他人相處的態度和社會活動能力。歐美國家有關婦女經前精神錯亂、傷害他人及危害社會的犯罪行為的報道,但一些設有對照,經統計學分析處理的研究資料并未提示社會犯罪行為與月經周期有明確的關系。目前國外法律將經前期綜合征列為與社會環境應激有關的疾病,但不能作為免去犯罪責任的理由。由于經前期綜合征患者經前易受應激性襲擊,因此對這類患者應加強經前護理和控制生活中各種應激因素,以防意外。

典型的經前期綜合征癥狀常在經前7~10天開始,逐漸加重,至月經前最后2~3天最為嚴重,經潮開始后4天內癥狀消失。另有一種不常見的情況,即月經周期中存在兩個不相連接的嚴重癥狀期,一是在排卵前后然后經歷一段無癥狀期,于月經前一周再出現癥狀,為經前期綜合征(PMS)的特殊類型。

少數經前期綜合征并發精神錯亂,引發過失。

由于經前期綜合征的臨床表現多樣化,嚴重性不一,因此不可能一種治療方法解決所有癥狀。臨床醫師須根據該癥的病理生理和精神社會學特點,設計個體化治療方案以達到最大療效。輕、中度的經前期綜合征患者的癥狀經恰當的治療可得到改善。

對經前期綜合征患者家庭成員作有關疾病保健的宣教十分重要,讓患者的家庭成員了解該疾病周期性發作的規律和預期發病時間,理解和寬容并防止患者經前期行為過失,協助調整經前的家庭活動,減少環境刺激,使患者的失控過失減少到最小程度。

4 疾病名稱

經前期綜合征

5 英文名稱

premenstrual syndrome

6 經前期綜合征的別名

黃體后期心境惡劣障礙經前期綜合癥經前心境惡劣障礙經前綜合癥月經前期綜合征

7 疾病分類

婦科

8 ICD

N94.3

9 經前期綜合征的流行病學資料

經前期綜合征最多見于30~40歲的育齡婦女,發生率因采用不同的診斷標準而異,較難得到確切的數據。有3%~10%的婦女完全沒有經前期癥狀;30%~90%的婦女經前期有輕度癥狀者不認為是經前期綜合征。20%~30%的婦女經前期有干擾日常生活的中至重度癥狀;其中2%~10%的癥狀嚴重影響家庭、社會的日常生活及工作為經前期綜合征。

10 經前期綜合征的病因

經前期綜合征的各種癥狀發生在排卵周期的特定時間——晚黃體期。嚴重的經前期綜合征(PMS)都有明顯的精神癥狀。近來,有關經前期綜合征(PMS)病因和病理生理的研究涉及環境、激素、腦神經遞質系統之間的相互作用,如卵巢激素學說、腦神經遞質學說及精神社會因素、前列腺素作用和維生素B6的缺陷等,并發展了這幾種有關經前期綜合征(PMS)病因的醫學推測。

11 經前期綜合征的發病機

11.1 卵巢激素學說

大量研究表明動物和人類對環境的應激反應,包括行為、神經化學及生理反應,與性別有關。性激素參與應激行為反應和神經遞質的調節。經前期綜合征癥狀周期性發生在晚黃體期,是否黃體期存在卵巢軸、腎上腺皮質軸和甲狀腺軸特異的、與經前期綜合征有關的內分泌紊亂?卵巢激素在發病中起什么作用?

11.1.1 內分泌軸的功能

11.1.1.1 下丘腦-垂體-卵巢軸

研究表明PMS患者不存在下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常的證據。長期以來一直懷疑黃體期孕酮分泌不足、雌激素相對過多為經前期綜合征的病因。近年研究已表明經前期綜合征患者孕酮基礎水平與無經前期綜合征的對照組無明顯差別。孕酮的5α和β裂解產物——別孕烷醇酮和孕烯醇酮對神經遞質γ氨基丁酸GABA)的活性有調節作用,但研究也未發現經前期綜合征患者上述孕酮的代謝產物濃度與無經前期綜合征者有差別。盡管一些開放性報道孕酮療法有效,但設有安慰劑對照的臨床試驗并未證明孕酮療法的有效性。許多研究亦未發現經前期綜合征月經周期中其他激素,包括促性腺激素雌二醇睪酮雄烯二酮基礎水平的異常。

11.1.1.2 下丘腦-垂體-腎上腺

腎上腺軸功能與應激反應有關。動物實驗表明,雌性在各種應激刺激下,皮質醇促腎上腺皮質激素ACTH)的分泌反應較雄性高。人類臨床研究表明經前期綜合征患者腎上腺皮質對ACTH的釋放反應高于非經前期綜合征患者。目前已證明性激素可調節腎上腺軸的活性。但也有相當的研究未發現經前期綜合征患者血皮質醇和ACTH基礎水平與非經前期綜合征者有明顯差別。

11.1.1.3 下丘腦-垂體-甲狀腺軸

有報道經前期綜合征患者甲狀腺功能異常的發生率較高。曾有報道一例自身免疫甲狀腺炎合并經前期綜合征,采用甲狀腺片治療后經前癥狀緩解,提示甲狀腺疾病可能是黃體期經前期綜合征易于發病的生物學條件。研究還發現某些經前期綜合征患者存在促甲狀腺激素TSH)對促甲狀腺激素釋放激釋放激素(TRH)的反應異常(遲鈍或亢進),但這種異常在卵泡期也存在,因此與經前期綜合征的關系尚不清楚。

11.1.2 卵巢激素的作用——孕酮撤退學說

是否卵巢激素本身或黃體期存在特異的激素變化與經前期綜合征的發生有關?臨床研究采用抑制經前期綜合征患者卵巢功能的不同方法,如促性腺激素釋放激素增效劑(GnRH-a)、達那唑、或切除卵巢,均證實治療PMS的有效性。采用口服避孕藥OC)抑制排卵治療經前期綜合征并未取得明顯效果,還可加重經前期綜合征的癥狀。看來抑制卵巢功能治療經前期綜合征的機制不是由于抑制排卵。另外,采用GnRH-a抑制卵巢使經前期綜合征控制后,加用外源性雌、孕激素反相添加的臨床觀察發現:經前期綜合征癥狀有不同程度的重現。Rubinow等(1995)報道在PMDD患者11例和對照組5例分別在單獨接受GnRH-a治療2~3個月以后,以雙盲交叉形式加用生理劑量的雌二醇(0.1mg皮膚貼片)或孕酮栓劑(200mg,2次/d)共3個月,結果發現不論是采用雌二醇或孕酮替代,均在某些病人引起PMDD典型癥狀的重現;即使那些未出現PMDD癥狀者與對照組相比,在雌孕激素添補期間也有癥狀的加重。Mortola等(1991)在GnRH-a治療經前期綜合征時,采用結合雌激素(0.625mg/d)及醋甲孕酮(10mg/d)序貫治療,同樣觀察到PMDD癥狀的重現;只有在雌、孕激素聯合替代時未見GnRH-a療效明顯的降低。因此說明雌、孕激素對促進經前期綜合征的精神和行為癥狀均有作用。

許多研究表明經前期綜合征的病理生理主要是由于孕酮的周期性變化,然后影響中樞神經遞質和周圍組織。Tuiten A(1994)發現在經前期綜合征患者采用含孕激素的單相避孕藥,停藥時發生精神癥狀;而自然月經周期孕酮的撤退變化發生在晚黃體期,與經前期綜合征癥狀發生的時間一致,提示孕激素撤退可能是經前期綜合征的激發因素。

Schmidt等(1991)在PMS患者LH峰后第7天采用孕酮拮抗劑-米非司酮(Ru486)催經和溶黃體,雌、孕激素迅速下降到卵泡期水平,48~72h內月經提前來潮,并不能消除經前期綜合征癥狀的預期發展。這試驗也支持孕酮撤退激發經前期綜合征的學說,還表明月經僅是雌孕激素下降后的經前期綜合征癥狀的伴隨現象。

11.2 腦神經遞質學說

黃體期孕酮撤退的病因學說并不能解釋為什么月經周期中,同樣的激素變化在不同人群引起不同反應。另外性激素周期性變化致經前期綜合征的病因機制又是什么?近年研究發展了性激素與腦神經遞質相互作用的PMS病因學說。

已發現一些與應激反應及控制情感有關的神經遞質或神經調節物,如5-羥色胺、阿片肽、單胺類、GABA等在月經周期中對性激素的波動和變化敏感。許多研究已證明雌孕激素通過對神經遞質影響,在易感人群中引起經前期綜合征。

11.2.1 5-羥色胺

11.2.1.1 腦5-羥色胺含量降低

腦縫核5-羥色胺神經末梢止于下丘腦,參與調節食欲、體溫心境等。中樞5-羥色胺活性的降低常與抑郁型精神癥狀(行為障礙、易激惹等)和攝食增加有關。嚴重經前期綜合征患者具有抑郁型精神癥狀伴食欲增加,采用選擇性增進5-羥色胺介導的神經傳遞類藥物可抑制經前期綜合征的精神癥狀和碳水化合物攝入增加表現,這些結果提示經前期綜合征存在中樞5-羥色胺活性改變的可能性。5-羥色胺能神經末梢的5-羥色胺再攝入、儲存、釋放及代謝與外周血小板相似,因此可采用外周血小板作為研究神經元5-羥色胺攝入和含量的模型。研究表明正常非經前期綜合征患者在黃體中期5-羥色胺水平開始升高,經前期綜合征患者黃體期全血5-羥色胺下降,經前一周血小板5-羥色胺再攝入下降。因此與非經前期綜合征正常婦女有明顯差別。色氨酸(5-羥色胺前體物)的負荷試驗(50mg/kg)還表明,非經前期綜合征的正常婦女月經周期各階段均表現全血5-羥色胺增加,相反,在經前期綜合征患者的黃體晚期和經前全血5-羥色胺下降。這些研究均支持經前期綜合征患者的月經前存在5-羥色胺缺陷。

11.2.1.2 5-羥色胺介導的應激反應

研究表明中樞5-羥色胺活性是對付應激的重要神經遞質之一,如果神經遞質不能滿足應激需要量,則機體對環境應激的處理能力降低。腦5-羥色胺活性降低時,機體對應激刺激的敏感性增加,而易受傷害以致引起精神癥狀。

11.2.1.3 卵巢性激素、胰島素拮抗與5-羥色胺

經前癥狀和5-羥色胺系統缺陷的密切關系提示卵巢性激素可能具有調節5-羥色胺系統的作用,雌激素引起5-羥色胺的晝夜節律、受體密度、和運載體。孕酮促進5-羥色胺的更新。研究表明,中樞5-羥色胺活性與性別有關,女性腦5-羥色胺系統活性和對應激的承受能力低于男性;敏感的患者中雌、孕激素對5-羥色胺系統的調節在控制情感和行為起重要作用。

Tuiten A(1994)等采用含孕激素的單相口服避孕藥的研究提示,在高應激反應的神經過敏型患者中,經前中樞5-羥色胺合成和活性的降低與孕激素撤退有關,并認為這種現象與孕酮和神經過敏患者循環中較高水平皮質醇共同作用,引起的胰島素拮抗現象有關。盡管孕酮和孕激素可增加胰島葡萄糖負荷的胰島素釋放反應,在低應激反應型的正常人并未發現循環孕激素水平的變化引起胰島素水平明顯的變化;而在高應激反應型,孕激素水平的升高可引起胰島素水平的升高,孕激素撤退則引起胰島素明顯的下降,Tuiten認為這與高應激反應型患者循環中皮質醇基礎水平升高維持了較高的葡萄糖供給有關。另外,TrIaiten等的研究還發現在高應激型患者孕激素撤退時的胰島素下降,伴循環中色氨酸與其他大分子神經氨基酸(LNAAs)比例下降;這是因為胰島素具有刺激骨骼肌攝入LNAAs的作用,因此當胰島素下降時,循環中LNAAs升高,而色氨酸與LNAAs的比例下降。目前研究認為循環中色氨酸與LNAAs的比例決定了腦利用色氨酸合成5-羥色胺的量和活性。綜上所述,Tuiten等的研究不僅提示孕激素撤退在高應激反應型引起的腦5-羥色胺含量降低在PMS發病中的可能作用,而且揭示了PMS的病因基礎可能與循環中基礎皮質醇水平升高或胰島素拮抗有關,據上述理論,可推測應激反應時皮質醇升高可加重病情。上述研究也為采用減少環境刺激和調整患者心理狀態的方法減輕PMS癥狀的嚴重性提供了理論依據。

11.2.2 阿片肽和單胺類

研究表明,雌激素和孕激素均具有促進內源性阿片肽活性的作用。有報道認為黃體中期內源性內啡肽升高可引起抑郁癥、疲勞、食欲增加等癥狀,圍排卵期或黃體晚期阿片肽的暫時性下降可引起緊張、憂慮、易激動攻擊行為。阿片肽的拮抗劑納絡酮及納曲酮能分別引起類經前期綜合征癥狀及降低經前期綜合征癥狀。另外高水平的內源性阿片肽能降低中樞神經系統多巴胺去甲腎上腺上腺上腺素含量,后兩種神經遞質也與抑郁癥狀有關。

11.3 精神社會因素

不少學者提出精神社會因素引起身心功能障礙的病因學說。Keye(1986)研究了經前期綜合征患者的醫學和心理資料,發現經前期綜合征患者在臆想、抑郁、轉換癔病神經衰弱及社會精神內向方面的評分均高于無經前期綜合征的對照組。臨床上經前期綜合征對安慰劑的治愈反應高達30%~50%,甚至高達80%;這種現象很大程度反映了應激反應性和心理兩方面的調節在經前期綜合征中的作用,也反映了患者的精神心理與社會環境因素之間的相互作用參與了經前期綜合征的發病。這為經前期綜合征心理學和安慰劑治療的需要和合理性提供了理論依據。

11.4 前列腺素作用

前列腺素可影響鈉潴留、精神、行為、體溫調節及許多經前期綜合征的有關癥狀,前列腺素合成抑制劑能改善經前期綜合征的軀體癥狀,對精神癥狀影響的報道不一致。目前認為這類非類固醇藥物能降低引起經前期綜合征癥狀的中介物質的組織濃度而起治療作用,并不能說明經前期綜合征患者存在前列腺素的代謝異常。

11.5 維生素B6缺陷

維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶,一些維生素B6缺陷的婦女用避孕藥證明了維生素B6對減輕抑郁癥狀有效。許多研究已經表明維生素B6在加用或不加用色氨酸的情況下對減輕經前期綜合征的某些癥狀有效。因此認為經前期綜合征患者可能存在維生素B6缺陷。

綜上所述,經前期綜合征的病理生理存在多種因素復雜的相互影響。卵巢激素看來是經前期綜合征的必需因素,但不是單獨足以引起經前期綜合征的病因。經前期綜合征的易感因素可能與患者本身的神經過敏體質或存在其他生物學異常,如甲亢甲減、維生素B6缺陷等有關。在易感患者性激素與腦神經遞質相互作用引起的腦5-羥色胺、阿片肽和單胺類等神經遞質活性的改變是引起經前期綜合征情感癥狀和應激行為反應失常的原因。

12 經前期綜合征的臨床表現

12.1 癥狀與月經的關系

典型的經前期綜合征癥狀常在經前7~10天開始,逐漸加重,至月經前最后2~3天最為嚴重,經潮開始后4天內癥狀消失。另有一種不常見的情況,即月經周期中存在兩個不相連接的嚴重癥狀期,一是在排卵前后,然后經歷一段無癥狀期,于月經前一周再出現癥狀,為經前期綜合征(PMS)的特殊類型。

12.2 癥狀特點與分組

經前期綜合征涉及150種癥狀,可分為精神和軀體二大類,每一類又可有1種以上的亞組,嚴重程度不一(表1)。

12.2.1 精神癥狀

12.2.1.1 焦慮

為精神緊張,情緒波動,易怒,急躁失去耐心,微細瑣事就可引起感情沖動乃至爭吵、哭鬧,不能自制。

12.2.1.2 抑郁

沒精打采,抑郁不樂,情緒淡漠,愛孤居獨處,不愿與人交往和參加社會活動,失眠,注意力不集中,健忘判斷力減弱,害怕失控,有時精神錯亂、偏執妄想,產生自殺念頭。

12.2.2 軀體癥狀

包括水鈉潴留、疼痛和低血糖癥狀。

12.2.2.1 水潴留

常見癥狀是手足與眼瞼水腫,有的感乳房脹痛及腹部脹滿,少數患者有體重增加。

12.2.2.2 疼痛

可有頭痛、乳房脹痛、盆腔痛、腸痙攣等全身各處疼痛癥狀。

12.2.2.2.1 A.經前頭痛

為較常見的主訴,多為雙側性,但亦可單側頭痛;疼痛部位不固定,一般位于顳部或枕部。頭痛癥狀于經前數天即出現,伴有惡心甚至嘔吐,呈持續性或時發時愈,可能與間歇性顱內水腫有關;易與月經期偏頭痛混淆,后者往往為單側,在發作前幾分鐘或幾小時出現頭暈、惡心等前驅癥狀,發作時多伴有眼花視野內出現閃光暗點)等視力障礙和惡心、嘔吐。可根據頭痛部位及伴隨癥狀鑒別。

12.2.2.2.2 B.乳房脹痛

經前感乳房飽滿、腫脹及疼痛。以乳房外側邊緣及乳頭部位為重;嚴重者疼痛可放射至腋窩及肩部,可影響睡眠。捫診時乳頭敏感、觸痛,有彌漫的堅實增厚感,但無局限性腫塊感覺,經后癥狀完全消失。

12.2.2.2.3 C.盆腔痛

經前發生盆腔墜脹和腰骶部疼痛,持續至月經來潮后緩解,與前列腺素作用及盆腔組織水腫充血有關。但應與盆腔子宮內膜異位癥等器質性病變引起的痛經鑒別。

12.2.2.2.4 D.腸痙攣痛

偶有腸痙攣性疼痛,可有惡心嘔吐;臨近經期可出現腹瀉

12.2.2.3 低血糖癥狀

疲乏,食欲增加,喜甜食。頭痛也可能與低血糖有關。

大多數婦女經前期綜合征有多種癥狀。嚴重的經前期綜合征均有精神癥狀,其中焦慮癥狀居多,占70%~100%。60%的經前期綜合征患者有乳房脹痛或體重增加的主訴;45%~50%的患者有低血糖癥狀,約35%患者有抑郁癥狀,該組患者因有自殺意識,故對生命有潛在威脅。

13 經前期綜合征的并發癥

少數經前期綜合征并發精神錯亂,引發過失。

14 經前期綜合征的診斷

臨床表現為周期性發生系列異常征象[1]。這些癥狀常出現于月經前1~2周,月經來潮后迅速減輕至消失[1]

主要癥狀分為3類:

1.軀體癥狀:表現為頭痛、乳房脹痛、腹脹、肢體水腫、體重增加、運動協調功能減退[1]

2.精神癥狀:激怒、焦慮、抑郁、情緒不穩定、疲乏以及飲食、睡眠、性欲改變[1]

3.行為改變:思想不集中、工作效率低、意外事故傾向,易有犯罪行為或自殺意圖[1]

根據在經前期出現的周期性典型癥狀即可作出診斷[1]

14.1 診斷標準

經前期綜合征既沒有能供診斷的特定癥狀,也沒有特殊的實驗室診斷指標。診斷的基本要素是確定經前出現癥狀的嚴重性以及月經來潮后緩解的情況,不在經前發生的癥狀不屬于經前期綜合征。嚴重經前期綜合征的識別是根據對患者工作、社交和日常活動等方面能力受損的程度。目前推薦統一采用美國精神病協會(APA)和美國國家精神健康協會(NIMH)的診斷標準。

美國精神病協會(APA)對經前焦慮癥狀(PMDD)的經前期綜合征制定了評估標準(表2)。診斷經前焦慮癥狀(PMDD)的要求是:表中所列11項癥狀中必須有5項于月經前有嚴重的表現,而于月經來潮4天內緩解,持續到周期第13天無發作。連續3個周期中都存在。5項癥狀中必須至少包括一項精神癥狀(如易怒、情緒波動、焦慮或抑郁);許多軀體癥狀作為一項癥狀計。美國國家精神健康協會(NIMH)則強調經前期綜合征診斷必須具備經前5天癥狀的嚴重性至少比經后5天增加30%的條件。還要排除任何藥物、激素、毒品、或酒精服用史。

14.2 診斷方法

根據病史,建立癥狀日記表,每天記錄癥狀,至少連續記錄3個周期。對經前期綜合征的主要癥狀(不到20種)進行評分,推薦表3,對常見癥狀的詳細列表;表格的縱坐標列癥狀,橫坐標為日期,患者每天對癥狀的嚴重性按0~3級評分,這是一種病人對自身癥狀的前瞻性(非回顧性)的主觀報告,醫師則根據“黃體期評分”和“卵泡期評分”作出診斷。體格檢查有助于鑒別一些有類似癥狀的器質性病變,黃體期體格檢查能發現乳房觸痛。

14.3 實驗室檢查

陰道分泌物CA125檢查。

14.4 輔助檢查

必要時做腹腔鏡檢,乳房紅外線透視,鉬靶攝片等檢查。

15 需要與經前期綜合征鑒別的疾病

鑒別診斷需要識別一些引起類似癥狀的器質性或精神疾病,見表4。不在經前發生的癥狀不屬經前期綜合征,但有些經前加重的疾病,如偏頭痛、盆腔子宮內膜異位癥也都不屬于經前期綜合征。經前期綜合征與精神病的鑒別十分重要,特別是對那種兼有兩種疾病者,國外報道經前期綜合征患者約30%伴有精神病,50%以上常伴有抑郁癥,這類患者抑郁相關癥狀在經前加重。如果病史提示患者有精神病史或卵泡期的精神癥狀評分高,應指導患者到精神病科就診。但有一組患者不伴有精神病,可通過心理測試量表及皮質醇分泌節律檢查與抑郁癥相鑒別。

診斷需與輕度精神病及心、肝、腎等疾病引起的水腫作鑒別[1]

16 經前期綜合征的治療

由于經前期綜合征的臨床表現多樣化,嚴重性不一,因此不可能一種治療方法解決所有癥狀。臨床醫師必須根據該癥的病理生理和精神社會學特點,設計個體化治療方案以達到最大療效。

在治療上采用心理治療和藥物治療[1]

16.1 支持療法

包括情感支持、飲食和行為訓練及宣教等。

16.1.1 教育和情感支持

應首先給予心理安慰及疏導,使婦女精神松弛[1]

經前期綜合征的處理首先是情感支持,幫助患者調整心理狀態,認識疾病和建立勇氣及自信心,這種精神安慰治療對相當一部分病人有效。

16.1.2 飲食

沒有證據表明營養缺陷會引起經前期綜合征,但是不良的飲食習慣可以加重病狀,近年研究發現合理的飲食結構對緩解癥狀有幫助。

16.1.2.1 高碳水化合物低蛋白飲

目前認為經前期綜合征的低血糖樣癥狀,如食欲增加、易怒、神經過敏和疲勞與雌、孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關。據報道經前有癥狀時,攝入富含碳水化合物和低蛋白質的飲食,或多飲含碳水化合物的飲料,可以改善經前期綜合征的精神癥狀,包括抑郁、緊張、易怒、疲勞等。這種意見與具有權威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反。但近年有關體內5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺前體物色氨酸利用的發現,揭示了前一種飲食方案的生物學合理性。

16.1.2.2 限制鹽

雖然尚無證據支持攝入鹽過多是經前期綜合征的病因,但由于增加鹽攝入會使體重明顯增加,因此限制鹽攝入以減輕水潴留應是合理的。

16.1.2.3 限制咖啡

已證明咖啡因與經前期綜合征(PMS)癥狀的嚴重性有關。咖啡因能增加焦慮、緊張、抑郁及易怒癥,因此,PMS患者應避免或減少咖啡因的攝入。

16.1.2.4 維生素微量元素
16.1.2.4.1 A.維生素E

曾有報道用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時發現維生素E能明顯改善經前期綜合征患者經前的焦慮和抑郁癥狀。據報道維生素E高劑量(400mg/d)可減輕經前期綜合征(PMS)的精神癥狀,低劑量(150~300mg)無效。但其確切有效性目前缺少更多證據。

16.1.2.4.2 B.維生素B6

維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶,后二者已證明是影響行為和精神的神經遞質。但有關維生素B6治療經前期綜合征的有效性報道不一致,近年報道飲食中每天添加50mg的維生素B6可以減輕經前期綜合征經前抑郁及疲勞等癥狀,但必須注意長期或大劑量服用維生素B6感覺神經毒性作用

16.1.2.4.3 C.鎂

鎂缺陷可通過各種途徑激活經前癥狀。近年有報道口服鎂能有效地減輕經前精神癥狀,但機理不明。雖然曾有報道經前期綜合征病人紅細胞中鎂有明顯缺陷,但以后未見重復性報道,也未發現血液鎂與經前癥狀有關系。

16.1.3 其他

其他非藥物的一般治療還包括運動,認知行為治療,放松訓練,生物反饋反射學治療),光療,調整睡眠周期法等。這些療法有許多益處,但需要統計學上適當樣本量及對照研究確定其有效性。

16.2 藥物應用

適合于一般治療無效的經前期綜合征患者,應分析引起癥狀的病理生理,選擇合適的藥物。目前經雙盲對照研究已證實治療嚴重經前期綜合征(PMS)的有效藥物有3類,即5-羥色胺能抗抑郁劑、促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑,見表5。以下介紹包括在上述三類藥物中的各個藥物在經前期綜合征(PMS)治療中的應用近況和前景。

16.2.1 性激素

16.2.1.1 孕酮

黃體期孕酮補充療法長期應用于經前期綜合征的治療。許多開放性臨床試驗報道有效(Moline L,1993),但一些較大規模設有對照的臨床試驗均未能證實(Freeman E,1993)。

16.2.1.2 口服避孕藥

對于無使用避孕藥禁忌證者酌情選用短效口服避孕藥[1]

采用含性激素的口服避孕藥(OC)抑制排卵治療經前期綜合征的療效報道不一;總體上有效性未能得到證實。近年,有的報道口服避孕藥使經前期綜合征癥狀延遲或反而加重癥狀,以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經前期綜合征更為常見。有的報道OCP劑型與其對經前期綜合征的療效有關,并認為采用單相OCP能改善經前期綜合征癥狀。我們認為由于性激素本身的精神作用,較難預測個體反應,OC中是否有特殊的劑型對治療經前期綜合征有可靠的療效尚有待證實,至少不應將OC作為經前期綜合征的一線藥物。

16.2.2 達那唑

是17α-乙炔睪酮衍生物,抗促性腺激素制劑,對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用。初步臨床報道指出達那唑100~400mg/d對消極情緒、疼痛及行為改變比安慰劑效果好;200mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙盲臨床研究報道指出排卵后用達那唑也能降低經前癥狀,包括嗜睡、易怒及焦慮癥,其效果明顯優于安慰劑。對某些嚴重的經前期綜合征患者,可采用達那唑200mg,2次/d,達到治療作用。但由于達那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用,限制了達那唑的臨床應用,因此只有在其他治療失敗時,且癥狀十分嚴重時,才考慮達那唑治療。

16.2.3 促性腺素釋放激素增效劑

GnRH-a在垂體水平通過降調節,抑制垂體促性腺激素分泌,造成低促性腺素低雌激素狀態,可達到切除卵巢的效果。近年大多數臨床對照研究已經證實各種類型的GnRH-a治療經前期綜合征(PMS)有效;應根據GnRH-a的種類和劑型決定用藥方法,見表5。但GnRH-a對那些同時存在的重型抑郁型精神障礙無效,盡管這些患者有經前癥狀加重、月經來潮后緩解的表現;這些結果表明限于經前發生的“抑郁癥”的機制有區別于其他精神障礙。

臨床觀察表明GnRH-a明顯的治療作用出現在第2個治療周期;并未見GnRH-a用藥初期的垂體興奮作用使PMS癥狀惡化的報道。然而長期用GnRH-a有低雌素狀態引起的副作用,包括陣發潮熱陰道干燥骨質疏松等,因此建議單獨應用GnRH-a不應超過6個月。性激素反相添加(add-back)療法可以減輕GnRH-a低雌素副作用。據報道采用結合雌激素與甲羥孕酮安宮黃體酮)的聯合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響,但長期應用雌、孕激素添補對經前期綜合征治療的影響尚不能確定。我們認為,選用能達到抑制排卵消除孕酮周期性變化,但對雌激素抑制程度相對小的GnRH-a劑量,應是治療經前期綜合征的理想劑型。

16.2.4 抗抑郁劑

目前5-羥色胺能類的抗抑郁劑為治療嚴重的PMS提供了一類新藥。迄今的臨床研究提示60%~70%經明確診斷的經前期綜合征,用5-羥色胺類抗抑郁劑可有效減輕經前期綜合征的癥狀。一般于第一或第二個治療周期就出現癥狀的改善,副作用經常出現在用藥的開始;但是暫時的,隨用藥時間推移或經劑量調整副反應能消失。有二類抗抑郁劑,即選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)與三環類抗抑郁劑。

16.2.4.1 選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)

由于SSRIs對經前期綜合征(PMS)有明顯療效,且容易耐受,目前認為是治療經前期綜合征(PMS)的第一線藥物。

16.2.4.1.1 A.氟西汀百憂解

氟西汀是用于經前期綜合征(PMS)或經前焦慮癥狀(PMDD)抗抑郁研究最多的一種。近年,大規模的多中心臨床試驗,包括安慰劑對照研究和開放性非盲研究均報道氟西汀有效。該藥對減輕經前期綜合征的情感癥狀比減輕軀體癥狀有效,大多數劑量采用每天20mg,整個月經周期服用,無明顯副反應。但每天60mg,由于副反應許多患者不能堅持服用,提示不適合經前期綜合征。

16.2.4.1.2 B.帕羅西汀

亦為一種SSRI。采用安慰劑對照或開放性非盲的治療試驗均證明該藥除了對經前期綜合征的抑郁和焦慮癥狀有效外,對一般癥狀也有效,劑量為每天10~30mg,平均劑量為每天20mg。若超過20mg方能控制癥狀者,應于控制癥狀后逐漸減少劑量。

16.2.4.1.3 C.氯苯萘胺(金曲林)

亦為一種SSRI。近年多中心臨床試驗已證實其在治療經前期綜合征有效,研究劑量為每天50~150mg,整個月經周期服用。

16.2.4.2 三環類抗抑郁藥

氯米帕明氯丙咪嗪)是一種三環類抑制5-羥色胺和去甲腎上腺上腺上腺素再攝入的藥物,每天25~75mg對控制PMS有效,最近報道該藥僅在有癥狀的黃體期服用也有明顯治療效果。

選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑與三環類抗抑郁藥相比,無抗膽堿能、低血壓或鎮靜的副作用,并具有無依賴性和無特殊的心血管及其他嚴重毒性作用的優點。一些頭暈、惡心、頭痛和失眠的副作用通常是暫時的、輕微的但值得注意的是,三環類抗抑郁藥與單胺氧化化酶制劑和一些其他藥物存在相互作用,因此選擇性5-羥色胺在攝入抑制劑不應與其他抗抑郁藥物合用。

16.2.5 抗焦慮劑

抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經前期綜合征患者。

給予鎮靜劑解除憂慮,黃體后期口服艾司唑侖1mg,一日2次[1]

阿普唑侖(佳靜安定,佳樂定,甲基三唑安定),阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑,也具有一些抗抑郁特性,屬對苯二氮革類藥物。在一些(不是全部)安慰劑對照雙盲研究中發現,黃體期用阿普唑侖治療經前期綜合征癥狀有效。近年大規模的研究中證實阿普唑侖對經前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效。阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經前期綜合征的藥物。由于該藥發揮作用快,劑量需個體化,經前用藥,起始劑量為0.25mg,2~3次/d,逐漸遞增,4mg/d為最大劑量,平均劑量為2.25mg/d,一直用到月經來潮的第2~3天,這種用藥方法可消除任何輕微的撤藥反應。用藥一開始有嗜睡的副作用,通常在短期內消失;該藥限于黃體期治療PMS,一般不產生依賴性。對那些經后仍持續有輕微焦慮和抑郁癥狀者,該藥無效。

病人對上述控制精神癥狀制劑均有特異反應性,因此應對病人的藥物反應性至少隨訪3個月,當癥狀減輕不充分時,應考慮換用其他藥物和改用其他治療方法。由于5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性,正迅速列為嚴重經前期綜合征患者的第一線藥物,阿普唑侖也是治療經前期綜合征的合適選擇。

16.2.6 前列腺素抑制劑

前列腺素抑制劑,如甲芬那酸甲滅酸)用于黃體期,能減輕經前期綜合征有關的許多軀體癥狀,對改善情感癥狀的報道不一致。應用于有明顯經前和經期疼痛不適,包括乳房脹痛、頭痛、痛經、下半背痛及全身不適,于經前12天用藥,250mg,3次/d;為減少胃刺激應餐中服,有胃潰瘍病史者禁用。

16.2.7 溴隱亭

大多數研究報道催乳素的抑制劑-溴隱亭主要對經前乳房疼痛有效,有些報道溴隱亭對經前期綜合征的情感癥狀也有效。1/5患者有惡心、頭痛、嘔吐、頭暈、疲乏和陣發性心動過速等副作用,餐中服藥可減少副反應。

16.2.8 螺內酯安體舒通

螺內酯(安體舒通)是一種醛固酮受體拮抗藥,不僅具利尿作用,而且對血管緊張素功能有直接抑制作用而影響中樞。腎上腺素能活性。據報道螺內酯(安體舒通)25mg,2~3次/d,不僅對減輕水潴留癥狀有效,而且對精神癥狀也有效。在隨機對照的臨床試驗中已證明螺內酯(安體舒通)對消極心境和軀體癥狀有效;但在交叉研究中,當服螺內酯(安體舒通)藥物組轉到安慰劑組癥狀并未見惡化,因此對螺內酯(安體舒通)的有效性還有待進一步研究。

16.2.9 利尿劑

適用于月經前體重增加明顯(>1.5kg)。月經周期后半期口服螺內酯20~40mg,一日2~3次[1]

16.2.10 維生素B6

維生素B6口服每次30mg,一日3次[1]。注意:維生素B6一日劑量超過500mg可致感覺神經障礙[1]

16.3 手術或放射措施

有建議采用手術切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴重的經前期綜合征(PMS)。雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經前期綜合征能獲成功,但卵巢切除的手術療法應無效時最后選用的一種手段,對中年及較年輕的婦女施用不妥。

17 經前期綜合征的預后

輕、中度的經前期綜合征患者的癥狀經恰當的治療可得到改善。

18 經前期綜合征的預防

對經前期綜合征患者家庭成員作有關疾病保健的宣教十分重要,讓患者的家庭成員了解該疾病周期性發作的規律和預期發病時間,理解和寬容并防止患者經前期的行為過失,協助調整經前的家庭活動,減少環境刺激,使患者的失控過失減少到最小程度。

19 相關藥品

雌二醇、睪酮、甲狀腺片、促甲狀腺激素、達那唑、結合雌激素、米非司酮、葡萄糖、納曲酮、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、咖啡因、維生素E、甲羥孕酮、羥孕酮黃體酮、氟西汀、帕羅西汀、氯米帕明、氧、阿普唑侖、甲芬那酸、溴隱亭、螺內酯

20 相關檢查

孕酮、雌激素、雌二醇、睪酮、雄烯二酮、促腎上腺皮質激素、促甲狀腺激素、促甲狀腺激素釋放激素、5-羥色胺、色氨酸、胰島素、維生素E、單胺氧化酶、催乳素

21 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:278-279.

經前期綜合征相關藥物


治療經前期綜合征的穴位


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開放分類:婦產科疾病疾病婦產科
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  • 評論總管
    2019/7/17 2:41:49 | #0
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