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經前額進路修補術

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1 拼音

jīng qián é jìn lù xiū bǔ shù

2 英文參考

repari of cerebrospinal fluid rhinorrhea via transfrontal approach

3 手術名稱

經前額進路修補術

4 經前額進路修補術的別名

經前額進路腦脊液鼻漏修補術

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/腦脊液鼻漏修補術

6 ICD編碼

02.1201

7 概述

腦脊液鼻漏是由于腦膜破裂,腦脊液顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析,確定是否為腦脊液,并通過癥狀、體征及必要的影像同位素檢查,確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏,即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法,可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是:①外傷后早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎,應待病情緩解,腦膜炎控制后再行手術;③有原發病,如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏,應在治療原發病之后或同時行鼻漏修補(圖9.4.13.1-0-1~9.4.13.1-0-3)。

8 適應

經前額進路修補術適用于額竇、篩竇和顱前窩底其他部位的腦脊液漏

9 術前準備

1.術前全身檢查,包括肝、腎功能,心肺狀況及頭顱正側位或斷層X線片、頭顱CT掃描等,以了解額竇、顱底情況;鼻漏液的生化檢查。

2.備血。

3.剃光頭發,如準備取闊筋膜還須做相應區域皮膚準備。

4.術前用抗生素,并按全麻的要求做必要準備和用藥,如術前留置導尿管、硫酸阿托品肌注等。

10 麻醉體位

全身麻醉。為減少切口出血可用1%利多卡因普魯卡因腎上腺素做切口皮下浸潤。病人平臥位,肩下墊薄枕,頭后仰,手術者在病人頭頂側。

11 手術步驟

1.切口  根據病人情況,可做前額發際內雙顳側冠狀切口(圖9.4.13.1-1)或正中矢狀切口和一側前額冠狀切口,矢狀切口頂端與冠狀切口內端相連(圖9.4.13.1-2),深達骨壁;如欲用前額帶蒂帽狀腱膜和骨膜移植物者,可只切至皮下組織,深面切口可做成線形或波浪形(圖9.4.13.1-3),后者更符合美容要求。

2.分離  切口深達骨壁者可沿骨壁分離至眉弓。取帽狀腱膜和骨膜做移植物者則在帽狀腱膜淺面分離至眉弓平面,再在其中間部切取腱膜和骨膜,蒂部在眉弓平面,此組織瓣上寬下窄,其長度根據需要確定。為了保證此帶蒂組織瓣的血供,蒂寬至少為2cm。前額組織由頸內動脈的眼動脈分支支配,距中線約2cm是滑車上動脈(額動脈),距中線約2.5cm是眶上動脈,切取移植用組織瓣時注意不要傷及此兩動脈(圖9.4.13.1-4)。組織瓣兩側的腱膜和骨膜仍保留在額骨表面。

3.前額開骨窗  額骨骨窗可根據情況選在一側或中間,其大小可為3cm×4cm或4cm×5cm,上下略短,左右稍寬,先用電鉆在其4個角鉆孔,顯露硬腦膜,然后在額骨顱側與硬腦膜間分離,線鋸由導板自一孔進入,另一孔引出,鋸斷4邊,取出骨板,顯露額部硬腦膜(圖9.4.13.1-5A)。骨窗的下緣可近眉弓上緣,有利于顱前窩底顯露。但這樣常使發育較好的額竇開放,為避免開放額竇,有人在額竇頂上方較高處開骨窗,這樣的骨窗對顱前窩底的暴露有一定影響。如果額竇開放,應徹底清除竇腔黏膜,用筋膜封閉額竇開口和充填竇腔,以免引起顱內感染和額骨骨髓炎

4.尋找和修補漏孔  尋找和修補漏孔有兩種方法:一是在硬腦膜外修補;一是切開硬腦膜,在硬腦膜內修補。前者是在硬腦膜外分離顱前窩,將硬腦膜向后輕壓,顯露顱前窩底,尋找漏孔。看到漏孔后可用前額帶蒂組織瓣修補,也可用取自前額的游離筋膜或取自大腿外側的闊筋膜修補,將移植物鋪于漏孔處(圖9.4.13.1-5B、C),漏孔后方應有足夠筋膜。應盡可能在漏孔后方將硬腦膜同移植物縫合1或2針,以防移植物移位。顱底骨壁缺損超過1.0cm×0.5cm者可用額骨內板或取額骨皮質骨修補。用骨板修補顱底應在骨缺損處先用筋膜覆蓋,封閉鼻與顱之間的通道,防止感染,再放骨板,骨板上再鋪放筋膜,即所謂“三明治”法修補。腦脊液鼻漏者顱壓常較低,如顱壓較高,影響硬腦膜外分離者,可酌用脫水劑或利尿劑。硬腦膜外修補須將硬腦膜從顱前窩底、雞冠和篩板附近做廣泛游離。這易使兩側嗅神經受損,且分離時可使硬腦膜裂孔增大。但因為在硬腦膜外操作,對腦組織無騷擾,不會造成硬腦膜新的切口,而且可修補顱底骨壁缺損,所以耳鼻咽喉科醫師喜歡采用。硬腦膜內修補是切開硬腦膜,將額葉組織向后推壓,顯露顱前窩,尋找漏孔(圖9.4.13.1-6)。發現漏孔后將筋膜放置在硬腦膜與腦組織表面的蛛網膜間,并將移植物同硬腦膜縫合固定,再縫合腦膜切口。此方法手術顯露范圍較大,如疑有顱內病變還可同時進行探查。神經外科醫師比較推崇此法,但此法須切開硬腦膜,造成新的創口,對腦組織有一定騷擾,且不便對顱底骨缺損進行修補。

5.縫合包扎傷口  漏孔修補后,將額骨骨板復位,其周邊和骨窗周圍可先鉆孔固定,也可直接復位,其四角缺損可用碎骨或明膠海綿充填,皮瓣與額骨間放橡皮引流條,逐層縫合皮膚切口,用無菌敷料覆蓋傷口后用兩根繃帶進行包扎(圖9.4.13.1-7),以壓迫止血

12 中注意要點

1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除,黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。

2.在額骨中間開骨窗和分離硬腦膜時注意勿損傷矢狀竇,以免導致出血,如有損傷或采用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結扎。

3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時,其修補的骨片不應直接暴露于鼻內,應用筋膜將其覆蓋,以免骨片感染和壞死。

4.注意保護嗅覺和鼻腔功能  經前額進路分離顱前窩底時,應在雞冠的一側,以保護對側嗅神經免受損傷。

13 術后處理

1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入,以控制和預防顱內感染。可用青霉素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶鈉2.0~3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2~3次, 5~7d,對青霉素過敏者改用其他有效抗生素。

2.應用脫水劑  術后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速靜滴。以后改成每日1次,持續4~5d,一方面可減輕病人頭痛癥狀,因腦脊液漏病人顱壓常較低,一旦漏孔修補,腦壓相對增高,可能引起頭痛。另一方面有利于移植物與硬腦膜瘺孔愈合,使瘺孔修復

3.用可的松激素,如地塞米松5mg靜滴1或2次,可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激,減輕聲帶水腫。

4.霧化吸入,以減輕上呼吸道麻醉插管后的黏膜反應,術后最初數天應盡量臥床休息,半臥位,防止咳嗽,便秘,以免增高顱壓,影響瘺孔愈合。

5.術后第2天更換敷料,前額切口引流條拔除后仍應加壓包扎,以免血腫形成。頭皮切口縫線于術后7d拆除。

14 述評

1.嗅覺損失  經前額進路可損傷術側嗅神經或嗅區結構引起嗅覺喪失,手術時注意保護對側嗅神經及嗅區組織。

2.化膿性腦膜炎  常見于竇腔黏膜未徹底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、壞死引起顱內感染,所以在竇腔填塞修補鼻漏時一定要徹底清除竇腔黏膜。

3.額骨骨髓炎  前額傷口感染或骨窗同額竇相通而竇腔黏膜未徹底刮除致額骨感染,引起骨髓炎。

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開放分類:手術鼻和鼻竇手術腦脊液鼻漏修補術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/6/18 21:16:08 | #0
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