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經胼胝體前部入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

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1 拼音

jīng pián zhī tǐ qián bù rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文參考

anterior transcallosal approach

3 手術名稱

經胼胝體前部入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/第三腦室松果體區腫瘤手術

5 ICD編碼

07.5303

6 概述

Dandy 1922年首先報道經胼胝體前部入路切除第三腦室膠樣囊腫,國內段國升于1958年開展此手術。Milhorat(1966)對入路又做了詳細的描述。1978年Schucart報道1組病例取得良好結果,使此入路逐步受到重視。目前胼胝體前部切開主要有兩種入路:①經胼胝體室間孔入路,此法不需切開額葉皮質,可避免術后癲癇,國際上應用比較普遍;②經胼胝體穹窿間入路(transcallosal interforniceal approach):此法為Apuzzo 1982年提出,Woiciechowsky等(1995)報告54例手術,由于術后并發癥較多,臨床應用上爭議較大,Stein(1995)和Yasargil(1997)評論中均認為此法損傷性較大,仍主張采用經胼胝體室間孔入路(圖4.3.1.11.2-1)。

7 適應

經胼胝體前部入路第三腦室和松果體區腫瘤手術與經額葉皮質入路大致相同,均適用于第三腦室前部和中部病變,但不受腦室大小的限制,腫瘤擴延入雙側側腦室前部也都可經此入路。

8 術前準備

1.病人術前有顱內壓增高危象,CTMRI顯示腦室高度擴大,可于手術前1~2天做腦室引流。

2.通常在開顱前先在手術對側的額角或枕角做腦室引流,手術后5~7天內拔除。

9 麻醉體位

氣管插管全身麻醉,置病人于仰臥位,頭墊高20°~30°。

10 手術步驟

10.1 1.皮瓣切口

一般多采用右額發際內的皮瓣切口。首先在發際內由中線向后切至冠狀縫后2cm,彎向外側6cm,再轉向前方切到發際緣,設計4個顱骨鉆孔(圖4.3.1.11.2-2)。

10.2 2.骨瓣形成

通常用右額部4個鉆孔,為了使中線得到充分顯露,亦可做跨中線的6個鉆孔(圖4.3.1.11.2-3)。采用右額部4個鉆孔翻開骨瓣后,骨窗內側緣仍需咬除一些骨質,以顯露上矢狀竇的右側緣。跨越中線的骨瓣,一般失血較多,應在翻開骨瓣前最后鋸開或咬開矢狀竇旁前后的兩對骨孔間的骨橋,翻開骨瓣后立即以明膠海綿覆蓋上矢狀竇的表面,以減少失血。如第三腦室腫瘤較大或向后伸延,則鉆孔可向后移2cm,從而使最后方的鉆孔在冠狀縫后4cm處,但過分向后可能損傷中央靜脈。一些作者主張暴露矢狀竇整個寬度以擴大顯露,但這會增加矢狀竇受壓或損傷。在手術操作中,不應長時間壓迫和牽拉矢狀竇,如骨窗顯露距中線較遠,可用咬骨鉗將骨緣向內咬除一些即可。

10.3 3.硬腦膜切開

瓣狀切開硬腦膜。翻向矢狀竇側。小心不要撕裂可以保留的橋靜脈。通常需要切斷冠狀縫前方的1~2支靜脈,一般并無何妨礙。但如遇到粗大的引流靜脈,則應盡可能予以保留。

10.4 4.胼胝體切開

在將右側半球從大腦鐮牽開前,認清解結構以便達到胼胝體的中部,最好的標志是在矢狀線與冠狀縫的交點到外耳道的假想線。此線可經胼胝體的中部或室間孔(圖4.3.1.11.2-4)。如將腦壓板放得太靠前方,在兩額葉之間會遇到大量粘連,一般在額葉與大腦鐮之間應很少粘連。有時可在半球內側面辨識出前中央溝,這標志可以作為胼胝體切開的后端。

牽開右側半球,當達到大腦鐮下緣時,辨識中線結構多無困難,因胼胝體的顏色較白,牽開半球后,可見胼緣動脈行走于扣帶回上,切勿認為是胼周動脈。用兩個腦壓板在半球間裂內向下移動,直至見到白色的胼胝體。在中線的兩側尋找胼周動脈。當見到雙側胼周動脈后,最好電凝兩動脈之間交通血管,避免切斷胼周動脈向同側半球去的分支(圖4.3.1.11.2-5)。然后換用蛇形固定牽開器直達切口的深部。向兩側牽開,顯露胼胝體。

切開胼胝體應限于胼胝體前1/3部,切口為2~3cm長(圖4.3.1.11.2-6)。一般腦積水病人,胼胝體常很薄,容易進入側腦室。如腦室不擴大,胼胝體可厚達1cm左右才能切透。胼胝體血管少,可在中線或稍偏右用一鈍性小的解剖器雙極電凝,或用小的吸引器將其縱行切開。

一旦切開胼胝體,即向右進入右側腦室,顯出的主要標志有脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈及室間孔,常常通過室間孔看到第三腦室內的腫瘤。以后的手術操作與前述的經額葉皮質入路的后半手術步驟相同。此入路目前國際上應用仍較普遍。

此外,還有經胼胝體正中線和兩透明隔之間的中間縫,再分開穹窿,進入第三腦室頂部的經胼胝體穹窿間入路手術方法是在胼胝體的前半部的正中線垂直向下切開,于兩層透明隔之間進入中間縫,兩層透明隔分別附麗于左右穹窿體的背部,再以顯微剝離子和腦壓板分開兩側穹窿體,進入第三腦室頂部,即可顯露出腫瘤(圖4.3.1.11.2-7)。但Winkler等(1997)的解剖學研究發現有17%標本透明隔不易或不能分開兩層,可使手術發生困難。而且Woiciechowsky等(1995)報告54例手術,術后短期緘默癥占10%,輕偏癱占33%,記憶障礙占70%。手術并發癥多,故未能被多數學者所接受。

10.5 5.切除腫瘤

一旦進入第三腦室后,首先辨識腫瘤硬度及血管豐富情況,切開腫瘤被膜之前應行試驗穿刺,囊性腫瘤在吸出囊液后,瘤體縮小,操作空間增加而利于進入剝離。硬質的腫瘤可做分塊切除,軟質的腫瘤可用吸引器或CUSA吸除,但一般多用取瘤鉗,行囊內或腫瘤中心部切除。并根據腫瘤活檢確定的性質及其與重要結構的粘連情況,以決定手術切除的多少。

顱咽管瘤突入第三腦室后,與下丘腦的關系密切,應于手術顯微鏡下操作,在不增加重要結構損傷的情況下切除瘤組織,對于與重要結構粘連嚴重者,不必勉強行全切除,防止增加手術死亡率及嚴重并發癥。應以排出囊腫內容、縮小腫瘤體積、恢復腦脊液通路為目的。處理大型腫瘤時,在未能充分行瘤內容切除,獲得足夠操作間隙時,不要急于處理腫瘤基底部或過分牽拉,否則腫瘤深部血管撕裂出血,很難控制腦膜瘤脈絡叢乳頭狀瘤起源于脈絡叢,瘤蒂相對較小,這兩種腫瘤通常都是可以完全切除的。而室管膜瘤則可起源于任何部位的室管膜,在尋找腫瘤基底部時應予注意。根據其基底部的寬窄和分界情況,決定應否全切。

膠樣囊腫呈球形或卵圓形,直徑約1~2cm,位于第三腦室頂部。但可充滿整個第三腦室,附麗在脈絡組織上,常使室間孔擴大。在打開囊壁后,吸出膠樣內容多能完全摘除。但少數囊壁粘連于鄰近結構剝離困難時,寧愿留下一小片囊壁而不必勉強切除。腫瘤切除后,用雙極電凝徹底止血

10.6 6.關顱

腫瘤切除后,應徹底沖洗腦室內積血和組織碎片,徹底止血,放置腦室持續引流管。嚴密縫合硬腦膜,骨瓣復位,逐層縫合。

11 中注意要點

此手術入路的關鍵在于做胼胝體切口時辨清中線結構,避免損傷胼周動脈。胼胝體切口不宜過大,以2~3cm為宜。在進入第三腦室前可切斷一側穹窿柱。

12 術后處理

置有腦室持續引流者通常在3~7天時顱內壓力恢復接近正常,經夾閉24h病人能耐受,沒有明顯顱內壓增高癥狀或危象者可予拔除,如壓力持續增高,應延長引流時間,或做腦室分流術。并應定期(3~4天)檢查腦室引流液的細胞生化學改變,做細菌培養,及時發現及控制感染

13 并發癥

1.大的額葉皮質回流入矢狀竇的靜脈應注意保留,因一旦被切斷,可致一側額葉水腫壞死,因而導致偏癱。

2.胼胝體前部1/3切開通常并無明顯功能障礙,偶可引起一些半球間信息傳遞損害以及記憶障礙,多是暫時性的,數周內可恢復,但穹隆嚴重損害多為持久性。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術第三腦室和松果體區腫瘤手術
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  • 評論總管
    2019/8/17 22:42:08 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:14 (GMT+08:00)
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