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經胼胝體或額葉皮質-側腦室入路顱咽管瘤切除術

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1 拼音

jīng pián zhī tǐ huò é yè pí zhì -cè nǎo shì rù lù lú yān guǎn liú qiē chú shù

2 英文參考

transcallosal or transfronto-corticoventricular approach operation for resection of craniopharyngioma

3 手術名稱

經胼胝體或額葉皮質-側腦室入路顱咽管瘤切除術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/顱咽管瘤手術

5 ICD編碼

07.7205

6 概述

顱咽管瘤的影像表現見(圖4.3.1.3.5-1A~C)。

7 適應

經胼胝體或額葉皮質-側腦室入路顱咽管瘤切除術適用于:

1.單純腦室內型顱咽管瘤,其瘤體始發于第三腦室內者極為少見,需采用經腦室入路切除腫瘤。一般側腦室不擴大者,采用經胼胝體入路;如腫瘤堵塞室間孔,引起側腦室擴大者,亦可采用經額葉皮質-側腦室入路。

2.極少數始發于鞍上池的顱咽管瘤突破第三腦室底部或終板,進入第三腦室,且有時進入側腦室,形成一個很大的腦室內瘤塊。多見于較大兒童或成人,且實質性瘤塊較囊性者更多,這種腫瘤雖可經額下入路手術,但對于其腦室內瘤塊巨大者則需采用經腦室入路。

第三腦室內顱咽管瘤與膠樣囊腫類似,但膠樣囊腫有一個薄壁,其內容為液體,可用吸引器或超聲吸引裝置吸除,其囊壁無血管,與第三腦室壁無粘連,僅在其底部鄰近第三腦室脈絡叢處有連接,可電灼切斷,故膠樣囊腫可經擴大的室間孔手術,不必切斷穹窿柱或經脈絡膜裂。而顱咽管瘤與下丘腦壁及大腦靜脈粘連緊密,是本區最困難的手術之一,如造成此區損傷可致昏迷尿崩及腦性鹽耗綜合征(salt-wasting syndrome)、消化道出血等。由于該瘤在此區多為實質性,在CUSA與激光手術器采用前極難切除,隨著手術技術的進步方為其治療創造了較好的條件。

8 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。對病變的部位及與周圍結構的關系術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,盡可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗凈頭部,手術當日晨剃光頭發。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪堿0.3mg肌注。

9 麻醉體位

手術多在全麻下進行。仰臥位,上身略抬高15°~30°,具體頭部位置常隨經顱入路不同而略異。一般頭略偏向對側15°~30°。頭低約15°,以利抬額葉及暴露蝶鞍部。

10 手術步驟

1.頭皮切口、骨瓣成形、硬膜切開、進入側腦室與第三腦室前部腫瘤切除術同。

2.腫瘤顯露  經胼胝體或經額葉皮質進入側腦室后,沿脈絡叢和丘紋靜脈向前達室間孔,可見第三腦室內紫褐色腫物,有時該瘤通過室間孔突入側腦室,可為囊性,或有鈣化的實質性瘤塊。

3.腫瘤切除  經室間孔顯露腫瘤后,注意分辨其后下方的丘紋靜脈由此穿入室間孔,與大腦內靜脈相連,其上被覆側腦室脈絡叢(圖4.3.1.3.4-2,4.3.1.3.4-3)。如腫瘤較小,室間孔未擴大,可于其前方切開一側穹隆柱;如腫瘤較大,也可采用經脈絡膜裂入路。腫瘤較軟可被吸引器推動者,可于穿刺吸除囊液后,囊壁塌陷,再將其分塊切除。CUSA是最理想的腫瘤切除工具,它不需要較大的暴露空間,還可用CO2激光切除囊內實質性瘤塊,直至瘤壁變薄與腦室壁分開時為止。瘤壁向內推移,分離其與第三腦室的界面,用小棉片鋪墊在腫瘤與腦室壁之間,使腫瘤向中央移動而腦室壁不為手術器械所傷。這樣對于小的囊性顱咽管瘤且與腦室壁粘連不多者,可達到完全切除。

巨型第三腦室內顱咽管瘤常侵及腦室外結構,如視神經視交叉、頸內動脈等,腫瘤基底常與周圍結構粘連固定。從腦室內切除腫瘤時,需結合術前CTMRI等影像檢查資料與術中所見進行操作,要特別注意Willis動脈環前部發出的腫瘤供應血管,有時還有基底動脈系統發出的分支。腫瘤本身無血管,切除時出血不多,但與上述血管很難分離。如腫瘤較大且為實質性,周圍粘連較緊,甚難完全切除,可行囊內及囊壁部分切除,打通室間孔,使腦積水好轉,或者于瘤腔內置Ommaya貯液囊,以便日后腫瘤復發時經其穿刺抽吸囊液,亦可經其注入藥物核素。腫瘤切除后要注意腦脊液流通的情況,如室間孔開放不滿意可切開透明隔,或行腦室-小腦延髓池或腦室-腹腔分流術,以解除梗阻性腦積水。

對于擴及第三腦室中、后部的顱咽管瘤,可經側腦室脈絡膜裂入路進行切除。

11 術后處理

1.術后嚴格記錄出入量,尿崩癥是常見的并發癥。如有尿崩者,可先給予雙氫克尿噻氨苯蝶啶口服,3~5天后癥狀可消失。嚴重者可給予垂體后葉素。同時還應注意血電解質變化,隨時予以糾正。

2.成人口服地塞米松10~30mg/d,2~3天后改用潑尼松5mg口服,每日3次。如垂體功能減退不明顯者,一般2周后停用。

3.預防上消化道出血。因下丘腦損傷或使用大量激素,術后消化道出血時有發生。頰骨人可有黑便,嘔吐咖啡樣物,甚至可能急性胃穿孔。遇有上述狀況應及時停用激素,給予鼻飼冰水加腎上腺素云南白藥等。靜脈給予維生素K。術后對可能有消化道出血傾向者,可預防性使用洛賽克靜滴。

4.對生長緩慢的兒童,可給予甲狀激素或生長激素促使兒童長高。

另外,放射性核素置入瘤內的內放射線治療近年也有發展。此法可使用立體定向手術,將198Au或32P注入瘤內治療腫瘤。

5.術后隨診觀察能力視野改變,有助于判斷手術效果。

12 并發癥

1.視力損害  是顱咽管瘤全切或次全切除最主要的神經障礙。決定其能否恢復的主要因素是手術前視力損害的程度及持續時間的長短。一般手術前視力全部喪失超過1周者,即使手術未加重視路神經組織的損傷,也不易恢復。術前尚保留部分視力且為時不長者,如手術未加重,則術后視力視野損害多可逐漸恢復。

2.尿崩癥  顱咽管瘤切除手術中,垂體柄及漏斗損傷或中斷的發生率較高,尿崩癥的發生、治療與替代療法已成為術后處理的重要課題。手術后臨床觀察及動物實驗證實,垂體柄切斷后可出現3個時期:①即刻性多尿:在手術后數分鐘至數小時后出現,可持續數小時至數天,為神經垂體創傷性休克所致的抗利尿激素(ADH)釋放障礙的結果。②間歇期:術后第1~3天內尿量排出正常,可能由于下丘腦-垂體神經束壞死及退行性變,使貯存于神經組織內的ADH釋放,血ADH水平重新升高所致。此期用垂體后葉素進行替代治療需減量,以免造成體內ADH水平過高,引起反彈性水中毒,出現體內水分貯留、低滲血癥、稀釋性低血鈉,造成嚴重的下丘腦與額葉水腫。因此,需結合血、尿滲透壓尿比重與尿排出量,及時調節輸液量與ADH的替代治療。③永久性尿崩癥:在手術后數日出現,由神經原退行性變達到神經核,使ADH分泌減少所致。

尿崩癥的治療,主要使病人排尿量控制在每日3000ml以內。輕者可補充輸液,并給予噻嗪類藥物(如雙氫克尿塞等)。此藥為利尿劑而治療尿崩癥,其原理尚不清楚,給藥后尿量可減少一半。此外尚可給予卡馬西平、氯磺丙尿(是一種降血糖藥,有抗利尿作用)等。如損傷較重則需給予垂體后葉素(天然加壓素)作為激素替代療法,效果較為確切,同時注意水、電解質平衡,防止鈉潴留,限制鈉鹽入量,補充鉀鹽。癥狀持續較久者,可給予長效尿崩停。近年還有經過改良的人工合成的加壓素類似物DDAVP(desamino-8-D-arginine vasopressin,簡稱彌凝),其作用較天然垂體后葉素作用大而持久,且無血壓升高等不良反應,早期可給予其靜脈滴注劑,一次給藥后效用可持續18h。病人清醒后可改為口服或鼻腔內噴霧,其藥量相當于靜滴的10倍。10%~15%的病人,垂體柄切斷后3年內可恢復,這可能與下丘腦視上核、室旁核內巨細胞又形成新的神經血管單位有關(Antunes,1979)。

3.垂體功能減退  嚴重者出現垂體功能低下危象,需根據病情,采取緊急的搶救措施。其中最主要的是腎上腺皮質功能減退,與手術密切相關。一般術前探查已有腎上腺皮質功能低下者,術前給予激素進行準備,術中給予補充。一般腦部手術后早期給予大劑量可的松作為手術應激療法,繼續3~4天,然后減至維持量且改為口服。這時給予大劑量激素,還可起到抗腦水腫的作用,可給予地塞米松或甲潑尼龍(methylprednisolone)。后者起效更迅速,15min即達血漿濃度高峰,且鹽皮質激素樣作用弱,短期使用時下丘腦-垂體-腎上腺軸無影響,較前者更適宜大劑量沖擊治療,待病情平穩后逐漸減量,且在腦水腫消退后不再為此繼續給藥。但對于垂體柄損傷或切斷的病人,則需持續給予適當維持量(相當每日氫化可的松10~30mg)作為替代治療,并在某些誘因(感染、疲乏等)侵襲時適當增加藥量,以免病勢加重。60%~80%垂體柄切斷的病人可發生甲狀腺功能低下,需用甲狀腺素替代治療。此外,年輕婦女及青春期男性還需給予促性腺激素的替代治療,以免其FSHLH分泌不足而產生癥狀(如婦女閉經、男子性功能低下等)。

4.下丘腦損害癥狀  可表現多種多樣,如嗜睡、熱量代謝調節失常等。此外,對于經終板入路手術的病人,尤其在兒童及青年中,常于術后1~6個月出現中樞性食欲失常,表現為貪食等,可行激素及對癥治療

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術顱咽管瘤手術
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  • 評論總管
    2019/5/22 22:45:06 | #0
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