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頸淋巴清掃術

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1 拼音

jǐng lín bā qīng sǎo shù

2 英文參考

neck dissection[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

為了保存功能,Bocca1966年改良了傳統頸清掃術。這種手術既可清掃頸淋巴結轉移灶,又保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈副神經。手術后5年生存率不亞于根治性頸清掃術,因此成為目前可接受的手術方法

4 手術名稱

頸淋巴清掃術

5 頸淋巴清掃術的別名

改良性頸清掃術;改良性改良性頸清掃術頸改良性清掃術頸淋巴結清除改進術;頸淋巴清掃術;頸改良性清掃術;頸功能性清掃術

6 英文名

moditied neck dissection

7 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/頭頸部腫瘤手術

8 ICD編碼

40.4002

9 適應

1.頸淋巴結癌轉移屬N0或N1者。

2.頸淋巴結N2,可有選擇地施行,例如同時行雙側頸清掃術時。

10 禁忌癥

1.淋巴結N3為絕對禁忌證。

2.頸淋巴結N2為部分禁忌證。

11 相關解剖

喉癌喉咽癌發生頸淋巴結轉移。施行喉原發癌手術時,應考慮頸清掃術。頸清掃術已成為外科治療喉及喉咽癌不可缺少的治療手段(圖9.8.2.2-0-1~9.8.2.2-0-2)。

頸部解剖較為復雜,有頸淺、頸深筋膜包被,并有許多肌肉神經血管分布,具有多種生理功能。頸側部上方為下頜骨下緣及從下頜角至乳突尖的連線。前方為頸前中線。后方為斜方肌前緣。下方至鎖骨上緣。胸鎖乳突肌自后上至前下走向,將頸側分為不同的解剖區,胸鎖乳突肌前方稱為頸前三角,后方稱為頸后三角(圖9.8.2.2-0-3~9.8.2.2-0-5)。

頸后三角由肩胛舌骨肌下腹分為上方的枕三角和下方的肩鎖三角。①枕三角:后界為斜方肌前緣,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為肩胛舌骨肌下腹。②鎖骨上三角;又稱肩鎖三角,上界為肩胛舌骨肌下腹,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨中1/3。

頸后三角內含頸深筋膜的淺層,頭夾肌、肩胛提肌,前、中、后斜角肌。前述肌肉的淺面有頸神經叢,其皮支有枕小神經、耳大神經、頸皮神經、鎖骨上神經集中在胸鎖乳突肌后緣中點穿出。副神經外支分布到胸鎖乳突肌至斜方肌,還有肩胛背神經、肩胛上神經、胸長神經,頸橫動脈鎖骨下動脈。淋巴結有枕淋巴結、耳后淋巴結、副神經淋巴結鏈、鎖骨上淋巴結、肩胛上淋巴結(圖9.8.2.2-0-6,9.8.2.2-0-7)。

頸前三角上界是下頜骨下緣和下頜角至乳突尖的連線,前界是頸前正中線,后界是胸鎖乳突肌前緣。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、頸動脈三角、頜下三角(二腹肌三角)及頦下三角。①頜下三角:由下頜骨下緣及二腹肌的前后腹之間構成,其深部有頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌。前部有頜下腺及頜外動脈,后部有腮腺下極,內側有頸外動脈、耳后動脈、顳淺動脈及頜內動脈、頸內靜脈、迷走神經、頜下淋巴結、頜中淋巴結、頸外脈淋巴結、頸動脈下淋巴結、頸動靜脈淋巴結。②頦下三角或稱舌骨上三角;由雙側二腹肌的前腹和舌骨上方構成。位于頸前中線上方。底部有下頜舌骨肌和頦舌骨肌,頦下淋巴結位于其間。③肌三角或頸下三角:由肩胛舌骨肌上腹前緣、胸鎖乳突肌下部前緣的前方和頸前中線構成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,內有頸前淋巴結、甲狀舌骨間淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、喉返神經淋巴結。④頸動脈三角:上界為二腹肌后腹,后界為胸鎖乳突肌上部,前界為肩胛舌骨肌,基底由咽中縮肌、咽下縮肌及甲狀舌骨肌構成。頸總動脈在甲狀軟骨上緣平面分為頸內、外兩支,頸內靜脈、迷走神經、舌下神經、副神經皆在其間。還有沿頸內靜脈的頸深淋巴結、二腹肌下淋巴結、頸動脈淋巴結、肩胛舌骨肌淋巴結(圖9.8.2.2-0-8,9.8.2.2-0-9)。

喉癌頸轉移頸清掃術的范圍,主要是清掃頸外側部的淋巴結,而對頸部其他淋巴結群諸如枕淋巴結、乳突淋巴結、面淋巴結、頦下淋巴結往往不予清掃,故僅介紹有關的淋巴結群(圖9.8.2.2-0-10~9.8.2.2-0-12):①頸外靜脈淋巴結群,沿頸外靜脈走向排列,上部的淋巴結在胸鎖乳突肌前緣與腮腺后緣之間。下部的淋巴結則位于胸鎖乳突肌的淺面,較小,約1~5個(圖9.8.2.2-0-13)。②頸外側深淋巴結群,又稱頸深淋巴結群,分為內側群和外側群。內側群沿頸內靜脈排列,稱為頸內靜脈淋巴結;外側群沿副神經及頸橫動脈分布,稱為副神經淋巴結及頸橫淋巴結。頸內靜脈淋巴結沿頸內靜脈周圍分布,上自乳突尖部,下至頸根部,以肩胛舌骨肌與頸內靜脈相交處為界,分為上、下兩群,上群稱為頸深上淋巴結,下群稱為頸深下淋巴結。頸深上淋巴結,上自乳突尖,下達肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處有6~22個。臨床上常以頸外動脈各分支起點的高度來區分頸內靜脈淋巴結上群。其中位于面總靜脈、頸內靜脈和二腹肌后腹之間的數個淋巴結,稱為頸靜脈二腹肌淋巴結;在肩胛舌骨肌中間腱與頸內靜脈交叉處附近的一個較大淋巴結,稱為頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。頸內靜脈淋巴結上群直接或間接收納頭頸部的淋巴管,它可直接收納舌、鼻、咽、喉、甲狀腺側葉、氣管頸段和食管頸段的淋巴結。其輸入淋巴管注入下群,或直接流入頸淋巴干;因此當患喉或喉咽癌病人行頸清掃術時,首先應該注意上群有無轉移。頸深下淋巴結是上群向下延續的部分,在肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處的下方,沿頸內靜脈排列,有2~12個淋巴結,大部分被胸鎖乳突肌遮蓋,接受頸前、頸外側淺淋巴結、頸深上淋巴結、副神經淋巴結以及頸橫淋巴結的輸出淋巴管。其輸出淋巴管組成頸淋巴干,右側頸淋巴干注入右淋巴導管,左側的注入胸導管。副神經淋巴結位于肩胛舌骨肌下腹的上緣、胸鎖乳突肌后緣和斜方肌前緣之間的三角形區(枕三角)內,多沿副神經排列,故稱副神經淋巴結,有2~13個淋巴結。行頸清掃術時,如保留副神經應注意游離此淋巴結群時勿損傷副神經。頸橫淋巴結在胸鎖乳突肌后緣,肩胛舌骨肌下腹的下緣和鎖骨上緣間的三角形區(鎖骨上三角)內,沿頸橫動、靜脈分布,也稱為鎖骨上淋巴結,有1~8個。收納副神經淋巴結和鎖骨下淋巴結的輸出淋巴液

1906年Crile首先倡用頸淋巴結根治切除術(radical neck dissection),國內又稱頸清掃術,頸廓清術,頸清除術。至今通過不斷地改進完善,目前逐漸趨向于既徹底切除腫瘤,又同時保留頸部功能。依照頸淋巴結分區的新概念,由全頸淋巴結連同相鄰組織(肌肉、神經、血管)整塊切除(根治性頸清掃術)→全頸淋巴結切除、鄰近組織保留、功能保留(改良性或功能性頸清掃術)→頸部引流區淋巴結切除(選擇性頸清掃術)→前哨淋巴結檢測。整個進展過程,使頸清掃術更加科學合理。

根據頸淋巴結的解剖,為便于臨床應用,1991年美國耳鼻咽喉科頭頸外科學會將頸部淋巴結分區,提出頸清掃術新分類法。對頸淋巴結群的描述,采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ(Ⅰ區)-頦下和頜下淋巴結群。

LevelⅡ(Ⅱ區)-頸內靜脈淋巴結上群,即二腹肌下,相當于顱底至舌骨水平,前界為胸骨舌骨肌前側緣,后界為胸鎖乳突肌后緣。

LevelⅢ(Ⅲ區)-頸內靜脈淋巴結中群,從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處,前后界與LevelⅡ同。

LevelⅣ(Ⅳ區)-頸內靜脈淋巴結下群,從鎖骨上到肩胛舌骨肌,前后界與LevelⅡ同。

LevelⅤ(Ⅴ區)-頸后三角淋巴結群,后界為斜方肌,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨。

LevelⅥ(Ⅵ區)-頸前隙淋巴結群,兩側為頸動脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩。包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。

12 頸淋巴結清掃術的分類

頸淋巴結清掃術按不同的內容分類。

12.1 按手術適應證劃分

(1)選擇性頸清掃術(elective neck dissection):指頸部N0的患者,根據原發腫瘤(腫瘤部位、T分類、病理分化程度、過去治療等)情況判斷,有淋巴結轉移的可能性,由醫師選擇頸清掃術。目前對頸部N0是否行頸清掃術,各家主張不一。

(2)治療性頸清掃術(therapeutic neck dissection):適于頸部淋巴結陽性(N1~N3)者。

12.2 按手術切除組織劃分

(1)根治性頸清掃術(radical neck dissection):是頸清掃術的基本術式,清除同側頸部全部淋巴結群及其相鄰的組織(胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內和頸外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等)。

(2)頸淋巴清掃術(modified neck dissection)又稱功能性頸清掃術(functional neck dissection)全頸淋巴結清除,相鄰組織保留(胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經)適于頸部N1以下的手術。

12.3 按手術切除的區域劃分

(1)全頸清掃術(radical neck dissection)清掃Ⅰ~Ⅴ區。

(2)分區頸清掃術或選擇性頸清掃術(selective neck dissection):指頸淋巴結引流區的一個或數個淋巴結群的頸清掃術。又分五個亞型:肩胛舌骨肌上清掃術(Ⅰ~Ⅲ區,supraomohyoid ND);上頸清掃術(Ⅱ區);側頸清掃術(Ⅰ~Ⅳ區lateral ND);頸后側清掃術(Ⅱ~Ⅴ區,posteralateral ND);頸前隙清掃術(anterior compartment ND)。

前哨淋巴結的檢測,是保留功能頸清掃術的又一進展,具體做法是術前在腫瘤周圍注射核素染料檢查第一站引流淋巴結,淋巴結清掃與否,視前哨淋巴結有無轉移而定。

目前對頸部N0或部分N1的患者,已較少應用經典式根治性頸清掃術,而以頸淋巴清掃術或分區性頸清掃術。

13 術前準備

1.全身檢查與一般大手術相同。

2.頸部檢查,包括頸部觸診測量淋巴結直徑大小B超檢查確定淋巴結與頸部大血管的關系,CT掃描觀察頸部大血管、椎前、顱底有無侵犯轉移。

3.檢查原發腫瘤并對其范圍、程度做出估價。

4.必要時施行頸動脈造影術,以確定動脈被腫瘤侵犯的程度。

5.頸部備皮上自乳突、面頰部,下達上胸部。

14 麻醉體位

常采用經口氣管內插管或氣管切開插管全身麻醉。體位呈平臥位,墊肩,頸部充分后仰,頭轉向非手術側,充分暴露術側。

15 手術步驟

15.1 切口

單側頸清掃術行L形切口,雙側頸廓清術行U形切口。

15.2 暴露術野

分離掀起皮膚頸闊肌瓣,暴露手術野范圍從甲狀軟骨至斜方肌前緣,鎖骨上至下頜骨下緣至乳突的連線。在胸鎖乳突肌淺筋膜的表面可見頸外靜脈全貌(圖9.8.2.2-1)。

15.3 分離胸鎖乳突肌

在頸外靜脈上下兩端予以結扎切斷,切開胸鎖乳突肌外面的頸淺筋膜,向前和后分離筋膜,暴露肌肉,結扎切斷進入肌肉的血管(圖9.8.2.2-2)。

15.4 辨認副神經

在胸鎖乳突肌中部后端,耳大神經穿出處的Erb's點(圖9.8.2.2-3)是辨認副神經的標志,在鎖骨上方3~5cm進入斜方肌處,可找到副神經。

15.5 暴露頸內靜脈

在胸鎖乳突肌前方和后方分離筋膜,游離肌肉后將肌肉提起,并向后牽拉,可見頸內靜脈,沿靜脈壁自下而上分離,充分暴露。

15.6 解剖頸前三角區

清掃外側間隙,前界為頸鞘內的頸總動脈和頸內靜脈,后方為胸鎖乳突肌的前緣,上方為顱底,下方為肩胛提肌的背側緣。用牽開器拉開胸鎖乳突肌和二腹肌,從上方頂部起分離頸深筋膜,沿頸內靜脈和胸鎖乳突肌之間仔細地清掃淋巴結及周圍組織,并注意游離保存副神經。清掃頜下區,在頜下腺外面切開頸淺筋膜,保留面神經下頜緣支,向下拉開筋膜,可從頜下腺和腮腺下極游離出淋巴結。

解剖頸動脈周圍淋巴組織,切開頸動脈鞘、甲狀腺上緣至二腹肌腱,沿頸動脈外膜分離淋巴結及支持組織,保留迷走神經(圖9.8.2.2-4)。結扎頸內靜脈分支,注意分離保留穿過頸內靜脈表面的舌下神經。分離至帶狀肌,取除大塊組織。

15.7 解剖頸后三角區

胸鎖乳突肌前、后緣已游離,將肌肉拉向前,掀開胸鎖乳突肌內面和肩胛提肌表面的筋膜,露出斜方肌和副神經(圖9.8.2.2-5)。游離副神經,清掃副神經周圍淋巴結群,向后下切斷頸叢的后分支及淺面的血管,切斷肩胛舌骨肌下腹,向下的鎖骨上方清掃鎖骨上窩,切斷結扎頸外靜脈的分支,并切斷鎖骨上神經。在前斜角肌和中斜角肌之間辨認臂叢、膈神經(圖9.8.2.2-6)。結扎甲狀頸干,左側注意勿傷及胸導管。用紗布條穿過胸鎖乳突肌,提起肌肉,將肌肉下面的大塊組織與鎖骨上大塊組織一并切除。

15.8 閉合術腔

充分止血生理鹽水沖洗術腔,胸鎖乳突肌復位,置入引流管行負壓引流,依次縫合肌肉、皮下、皮膚。無菌敷料加壓包扎。

16 術后處理

1.專門護理同一般大手術。

2.氣管切開護理  已行氣管切開術者,按氣管切開術護理

3.應用大劑量抗生素防止感染

4.飲食  單純行頸清掃術者,可及早經口進食。行喉切除術和頸清掃聯合手術者行鼻飼。

5.早日下床活動,術后第2天可下地活動,利于恢復。

6.引流管24h后拔管。

17 并發癥

17.1 創口感染

手術注意無菌操作,止血充分,術后應用抗生素。

17.2 出血

術后早期從引流管流出新鮮血液多為止血不當,結扎線脫落造成。小出血壓迫可止,大量持續出血應立即打開創口重新止血。術后晚期出血可由于創口感染造成,嚴重者可造成頸內靜脈突然破裂,乃至死亡。

17.3 乳糜

術中損傷左胸導管和淋巴導管致成,一般壓迫包扎可止。

17.4 神經損傷

任何具有功能作用的神經損傷都可致不可挽回的并發癥。常見有損傷副神經、舌下神經、下頜緣神經、膈神經、迷走神經、交感頸干等。

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開放分類:頭頸手術頭頸部腫瘤手術手術
詞條頸淋巴清掃術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/1/28 1:29:39 | #0
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