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頸淋巴結根治性切除術

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1 拼音

jǐng lín bā jié gēn zhì xìng qiē chú shù

2 英文參考

radical neck dissection

3 概述

喉癌喉咽癌發生淋巴結轉移。施行喉原發癌手術時,應考慮頸清掃術。頸清掃術已成為外科治療喉及喉咽癌不可缺少的治療手段(圖9.8.2.1-0-1~9.8.2.1-0-2)。

1906年Crile首先倡用頸淋巴結根治切除術(radical neck dissection),國內又稱頸清掃術,頸廓清術,頸清除術。至今通過不斷地改進完善,目前逐漸趨向于既徹底切除腫瘤,又同時保留頸部功能。依照頸淋巴結分區的新概念,由全頸淋巴結連同相鄰組織肌肉神經血管)整塊切除(頸淋巴結根治性切除術)→全頸淋巴結切除、鄰近組織保留、功能保留(改良性或功能性頸清掃術)→頸部引流區淋巴結切除(選擇性頸清掃術)→前哨淋巴結檢測。整個進展過程,使頸清掃術更加科學合理。

根據頸淋巴結的解剖,為便于臨床應用,1991年美國耳鼻咽喉科頭頸外科學會將頸部淋巴結分區,提出頸清掃術新分類法。對頸淋巴結群的描述,采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ(Ⅰ區)-頦下和頜下淋巴結群。

LevelⅡ(Ⅱ區)-頸內靜脈淋巴結上群,即二腹肌下,相當于顱底至舌骨水平,前界為胸骨舌骨肌前側緣,后界為胸鎖乳突肌后緣。

LevelⅢ(Ⅲ區)-頸內靜脈淋巴結中群,從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處,前后界與LevelⅡ同。

LevelⅣ(Ⅳ區)-頸內靜脈淋巴結下群,從鎖骨上到肩胛舌骨肌,前后界與LevelⅡ同。

LevelⅤ(Ⅴ區)-頸后三角淋巴結群,后界為斜方肌,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨。

LevelⅥ(Ⅵ區)-頸前隙淋巴結群,兩側為頸動脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩。包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。

4 頸淋巴結清掃術的分類

頸淋巴結清掃術按不同的內容分類。

4.1 按手術適應證劃分

(1)選擇性頸清掃術(elective neck dissection):指頸部N0的患者,根據原發腫瘤(腫瘤部位、T分類、病理分化程度、過去治療等)情況判斷,有淋巴結轉移的可能性,由醫師選擇頸清掃術。目前對頸部N0是否行頸清掃術,各家主張不一。

(2)治療性頸清掃術(therapeutic neck dissection):適于頸部淋巴結陽性(N1~N3)者。

4.2 按手術切除組織劃分

(1)頸淋巴結根治性切除術(radical neck dissection):是頸清掃術的基本術式,清除同側頸部全部淋巴結群及其相鄰的組織(胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內和頸外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等)。

(2)改良性頸清掃術(modified neck dissection)又稱功能性頸清掃術(functional neck dissection)全頸淋巴結清除,相鄰組織保留(胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經)適于頸部N1以下的手術。

4.3 按手術切除的區域劃分

(1)全頸清掃術(radical neck dissection)清掃Ⅰ~Ⅴ區。

(2)分區頸清掃術或選擇性頸清掃術(selective neck dissection):指頸淋巴結引流區的一個或數個淋巴結群的頸清掃術。又分五個亞型:肩胛舌骨肌上清掃術(Ⅰ~Ⅲ區,supraomohyoid ND);上頸清掃術(Ⅱ區);側頸清掃術(Ⅰ~Ⅳ區lateral ND);頸后側清掃術(Ⅱ~Ⅴ區,posteralateral ND);頸前隙清掃術(anterior compartment ND)。

前哨淋巴結的檢測,是保留功能頸清掃術的又一進展,具體做法是術前在腫瘤周圍注射核素染料檢查第一站引流淋巴結,淋巴結清掃與否,視前哨淋巴結有無轉移而定。

目前對頸部N0或部分N1的患者,已較少應用經典式頸淋巴結根治性切除術,而以改良性頸清掃術或分區性頸清掃術。

5 手術名稱

頸淋巴結根治性切除術

6 頸淋巴結根治性切除術的別名

根治性頸部切除術;頸廓清術;頸清掃術;頸根治性清掃術根治性頸淋巴清掃術;根治性頸清掃術;根治性頸淋巴結清掃術

7 英文名

radical neck dissection

8 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/頭頸部腫瘤手術

9 ICD編碼

40.4001

10 相關解剖

頸部解剖較為復雜,有頸淺、頸深筋膜包被,并有許多肌肉、神經、血管分布,具有多種生理功能。頸側部上方為下頜骨下緣及從下頜角至乳突尖的連線。前方為頸前中線。后方為斜方肌前緣。下方至鎖骨上緣。胸鎖乳突肌自后上至前下走向,將頸側分為不同的解剖區,胸鎖乳突肌前方稱為頸前三角,后方稱為頸后三角(圖9.8.2.1-0-3~9.8.2.1-0-5)。

頸后三角由肩胛舌骨肌下腹分為上方的枕三角和下方的肩鎖三角。①枕三角:后界為斜方肌前緣,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為肩胛舌骨肌下腹。②鎖骨上三角;又稱肩鎖三角,上界為肩胛舌骨肌下腹,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨中1/3。

頸后三角內含頸深筋膜的淺層,頭夾肌、肩胛提肌,前、中、后斜角肌。前述肌肉的淺面有頸神經叢,其皮支有枕小神經、耳大神經、頸皮神經、鎖骨上神經集中在胸鎖乳突肌后緣中點穿出。副神經外支分布到胸鎖乳突肌至斜方肌,還有肩胛背神經、肩胛上神經、胸長神經,頸橫動脈、鎖骨下動脈。淋巴結有枕淋巴結、耳后淋巴結、副神經淋巴結鏈、鎖骨上淋巴結、肩胛上淋巴結(圖9.8.2.1-0-6,9.8.2.1-0-7)。

頸前三角上界是下頜骨下緣和下頜角至乳突尖的連線,前界是頸前正中線,后界是胸鎖乳突肌前緣。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、頸動脈三角、頜下三角(二腹肌三角)及頦下三角。①頜下三角:由下頜骨下緣及二腹肌的前后腹之間構成,其深部有頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌。前部有頜下腺及頜外動脈,后部有腮腺下極,內側有頸外動脈、耳后動脈、顳淺動脈及頜內動脈、頸內靜脈、迷走神經、頜下淋巴結、頜中淋巴結、頸外脈淋巴結、頸動脈下淋巴結、頸動靜脈淋巴結。②頦下三角或稱舌骨上三角;由雙側二腹肌的前腹和舌骨上方構成。位于頸前中線上方。底部有下頜舌骨肌和頦舌骨肌,頦下淋巴結位于其間。③肌三角或頸下三角:由肩胛舌骨肌上腹前緣、胸鎖乳突肌下部前緣的前方和頸前中線構成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,內有頸前淋巴結、甲狀舌骨間淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、喉返神經淋巴結。④頸動脈三角:上界為二腹肌后腹,后界為胸鎖乳突肌上部,前界為肩胛舌骨肌,基底由咽中縮肌、咽下縮肌及甲狀舌骨肌構成。頸總動脈在甲狀軟骨上緣平面分為頸內、外兩支,頸內靜脈、迷走神經、舌下神經、副神經皆在其間。還有沿頸內靜脈的頸深淋巴結、二腹肌下淋巴結、頸動脈淋巴結、肩胛舌骨肌淋巴結(圖9.8.2.1-0-8,9.8.2.1-0-9)。

喉癌頸轉移頸清掃術的范圍,主要是清掃頸外側部的淋巴結,而對頸部其他淋巴結群諸如枕淋巴結、乳突淋巴結、面淋巴結、頦下淋巴結往往不予清掃,故僅介紹有關的淋巴結群(圖9.8.2.1-0-10~9.8.2.1-0-12):①頸外靜脈淋巴結群,沿頸外靜脈走向排列,上部的淋巴結在胸鎖乳突肌前緣與腮腺后緣之間。下部的淋巴結則位于胸鎖乳突肌的淺面,較小,約1~5個(圖9.8.2.1-0-13)。②頸外側深淋巴結群,又稱頸深淋巴結群,分為內側群和外側群。內側群沿頸內靜脈排列,稱為頸內靜脈淋巴結;外側群沿副神經及頸橫動脈分布,稱為副神經淋巴結及頸橫淋巴結。頸內靜脈淋巴結沿頸內靜脈周圍分布,上自乳突尖部,下至頸根部,以肩胛舌骨肌與頸內靜脈相交處為界,分為上、下兩群,上群稱為頸深上淋巴結,下群稱為頸深下淋巴結。頸深上淋巴結,上自乳突尖,下達肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處有6~22個。臨床上常以頸外動脈各分支起點的高度來區分頸內靜脈淋巴結上群。其中位于面總靜脈、頸內靜脈和二腹肌后腹之間的數個淋巴結,稱為頸靜脈二腹肌淋巴結;在肩胛舌骨肌中間腱與頸內靜脈交叉處附近的一個較大淋巴結,稱為頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。頸內靜脈淋巴結上群直接或間接收納頭頸部的淋巴管,它可直接收納舌、鼻、咽、喉、甲狀腺側葉、氣管頸段和食管頸段的淋巴結。其輸入淋巴管注入下群,或直接流入頸淋巴干;因此當患喉或喉咽癌病人行頸清掃術時,首先應該注意上群有無轉移。頸深下淋巴結是上群向下延續的部分,在肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處的下方,沿頸內靜脈排列,有2~12個淋巴結,大部分被胸鎖乳突肌遮蓋,接受頸前、頸外側淺淋巴結、頸深上淋巴結、副神經淋巴結以及頸橫淋巴結的輸出淋巴管。其輸出淋巴管組成頸淋巴干,右側頸淋巴干注入右淋巴導管,左側的注入胸導管。副神經淋巴結位于肩胛舌骨肌下腹的上緣、胸鎖乳突肌后緣和斜方肌前緣之間的三角形區(枕三角)內,多沿副神經排列,故稱副神經淋巴結,有2~13個淋巴結。行頸清掃術時,如保留副神經應注意游離此淋巴結群時勿損傷副神經。頸橫淋巴結在胸鎖乳突肌后緣,肩胛舌骨肌下腹的下緣和鎖骨上緣間的三角形區(鎖骨上三角)內,沿頸橫動、靜脈分布,也稱為鎖骨上淋巴結,有1~8個。收納副神經淋巴結和鎖骨下淋巴結的輸出淋巴液

11 適應癥

1.頭頸部原發癌已確診,頸淋巴結陽性者。

2.原發腫瘤難以查明,頸淋巴結腫大,并經病理證實為陽性者。

3.原發腫瘤已行放療控制和手術切除后頸淋巴結陽性者。

4.晚期頭頸癌,雖然頸淋巴結陰性,但高度懷疑頸轉移者。

5.頸淋巴結陽性,經B超CT掃描證實已侵犯頸動脈者,可結扎切除頸動脈或用人造血管移植者(圖9.8.2.1-1,9.8.2.1-2)。

12 禁忌癥

1.原發腫瘤未能控制或已無法手術治療。

2.已有遠隔轉移癌。

3.頸部轉移范圍大,如侵犯顱底、縱隔、椎前筋膜、頸椎、皮下廣泛轉移等,已無徹底切除可能者

4.全身狀況不良者,包括患心、肺、肝、腎等功能不良,高血壓糖尿病血液系統疾病等。

13 術前準備

1.全身檢查與一般大手術相同。

2.頸部檢查,包括頸部觸診測量淋巴結直徑大小,B超檢查確定淋巴結與頸部大血管的關系,CT掃描觀察頸部大血管、椎前、顱底有無侵犯轉移。

3.檢查原發腫瘤并對其范圍、程度做出估價。

4.必要時施行頸動脈造影術,以確定動脈被腫瘤侵犯的程度。

5.頸部備皮上自乳突、面頰部,下達上胸部。

14 麻醉和體位

常采用經口氣管內插管或氣管切開插管全身麻醉體位呈平臥位,墊肩,頸部充分后仰,頭轉向非手術側,充分暴露術側。

15 手術步驟

15.1 切口

首先選擇能充分暴露,便于切除腫瘤,切開的皮瓣不發生壞死,并避開頸動脈,減少手術后瘢痕,具有美容效果的切口。單側頸清掃術常采用L形切口,上起自乳突尖,沿胸鎖乳突肌后緣,下行至環狀軟骨平面斜向中線(圖9.8.2.1-3),或采用雙叉形切口(圖9.8.2.1-4),或應用T形切口,從乳突尖起沿下頜緣下方舌骨平面達中線。另一切口為垂直此切口,沿胸鎖乳突肌下行達鎖骨中線(圖9.8.2.1-5)。如行喉切除術時行雙頸清掃術,則采用U形切口,切口上起自乳突尖,沿胸鎖乳突肌向下至環狀軟骨平面匯合。為暴露充分,雙側附加切口,在U形口的外下方向外下延長至鎖骨中點(圖9.8.2.1-6)。總之,切口種類很多,選擇何種切口視手術需要而定。

15.2 分離皮瓣

在頸闊肌深面分離皮瓣,將頸闊肌與皮膚一并掀起,上方分離至下頜骨下緣,下方達鎖骨,前方至頸前中線,后方至斜方肌(圖9.8.2.1-7)。用1號絲線將皮瓣向四周縫合固定。

15.3 頸清掃

從頸后三角開始,先解剖肩鎖三角。從鎖骨外1/3上緣切開頸深筋膜,在鎖骨上2cm處切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭,用粗絲線將肌肉斷端結扎,并將胸鎖乳突肌向上牽拉,剝離鎖骨上脂肪組織,可見頸外靜脈下端,予以結扎切斷。在斜方肌前緣與鎖骨交界處為肩胛舌骨肌下腹,予以切斷,繼續分離可見頸橫動脈、靜脈,將其分支結扎切斷,可見斜角肌和前斜角肌。其表面為膈神經經過,再向斜角肌外側分離可見臂叢神經,向上在斜方肌前緣分離出副神經,可予以切斷,則清除了枕三角區副神經淋巴結群(圖9.8.2.1-8)。

解剖頸前三角區,用鉗夾胸鎖乳突肌斷端向上牽拉分離,橫切開頸動脈鞘,暴露出頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經,用彎鉗仔細分離頸內靜脈,在鎖骨上1.5~2cm處將頸內靜脈結扎切斷,下斷端為防止結扎線滑脫,可再縫合結扎。上斷端結扎后與胸鎖乳突肌和鎖骨上大塊軟組織一并向上掀起,沿頸總動脈向上分離,在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌上腹。再向上分離至頸動脈分叉處,用2%利多卡因2ml注于此處,以防出現頸動脈竇綜合征。向外側沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離,切斷第2、3、4頸叢神經,結扎切斷頸外靜脈遠端,在乳突尖下方,下頜角的后上方切斷胸鎖乳突肌,游離二腹肌后腹下緣并向上牽拉,暴露頸內靜脈,鉗夾、切斷、縫扎、切斷副神經(圖9.8.2.1-9)。向頜下三角區解剖,沿下頜骨緣注意分離出面神經的下頜緣支,結扎切斷面動、靜脈。將下頜舌骨肌拉向前,見頜下腺位于舌骨舌肌的淺面,將頜下腺自上方分離并拉向下方,保留舌神經,鉗夾、切斷、結扎頜下腺導管,游離頜下腺周圍的筋膜與二腹肌肌腱分離。頜下腺及周圍軟組織已完全分離達舌骨平面,大塊切除標本后下向前上牽拉,可見舌下神經,予以保留。繼續將切除標本拉向中線與頸動脈分離,已在舌骨膜表面游離取出大塊標本(圖9.8.2.1-10)。如同時行原發腫瘤切除術,應先進行頸清掃術,再行原發腫瘤切除(喉全切除術等)。

15.4 閉合創口

頸大塊標本切除后,術者更換手術衣和手套,重新換手術器械,準備縫合。先用生理鹽水沖洗創口,檢查有無出血點,充分止血,放入引流管,連接負壓引流,依次縫合皮下、皮膚,置無菌敷料加壓包扎。

16 術后處理

1.平臥或半坐位

2.ICU或專門護理。

3.已行氣管切開術者,按氣管切開術中常規護理。

4.應用抗生素,控制創口感染

5.引流管內分泌物每日少于20ml時,拔除引流管。

6.飲食視術式而定,單行頸清掃術的病人可早期進食,行原發腫瘤聯合切除術的病人,視情況先行鼻飼。

7.鼓勵早期離床活動

17 并發癥

17.1 創口感染

往往發生在聯合手術時,因行喉咽切除手術,頸部創口與咽腔交通,如咽腔閉合不良致唾液滲漏成為術后創口感染原因。術中嚴密閉合咽腔,術后充分引流和應用抗生素,以控制感染。一旦發生感染,應特別注意有腐蝕大血管的危險,可擴大切口引流,硅橡膠引流管可留置到分泌物減少,創口基本愈合止。

17.2 出血

多為手術中止血措施不當,如電凝止血、血管結扎線滑脫、術后掙扎,血管內壓力增高等,如出血量不大,可壓迫止血;出血量大,壓迫無效時應重新打開創口,尋找出血血管,結扎止血。

17.3 氣胸及縱隔氣腫

手術分離過低,損傷胸膜頂可致氣胸,但如術者操作仔細,認真辨認隨呼吸突起之胸膜頂部,則不致造成氣胸。縱隔氣腫多見于分離頸深筋膜時,涉及氣管前筋膜(頸清掃與喉全切除聯合進行),分離氣管與氣管前筋膜時,因胸腔的負壓作用致使大量空氣經筋膜間隙進入縱隔。術后病人呈現呼吸困難時,排除氣管內原因后,應想到氣胸,胸部X線片可確診。可采取胸腔穿刺抽氣或閉式引流急救。

17.4 氣栓

術中不慎損傷頸內靜脈、鎖骨下靜脈及其大分支時,可因胸腔負壓作用使空氣進入靜脈,發生空氣栓塞,造成突然死亡。結扎頸內靜脈近心端要雙重結扎,并將其末端縫合在胸鎖乳突肌下斷端,以免滑脫。

17.5 乳糜漏

左側頸清掃術中,解剖頸根部內下角,結扎切斷頸內靜脈下端時,常易損傷胸導管,有乳糜液流出。如發現鎖骨上窩有乳糜液滲漏,應查找胸導管并予以結扎。術后創口有乳糜液滲漏,輕者壓迫包扎數日可止,重者須重新打開創口,仔細尋找胸導管,縫合結扎,如確難以尋找胸導管或不能結扎,可用碘仿紗條填塞。

17.6 頸動脈破裂

放療后行頸清掃手術或術后創口感染,皆可造成頸動脈破裂。破裂往往在病人頭部血壓升高時發生(下蹲突然站起、過度活動體位、情緒激動等),遇有上述情況時應加強護理。大劑量放療后頸清掃術可用筋膜或肌皮瓣移植保護頸動脈,創口控制感染等。一旦出血,應立即行頸總動脈結扎手術。

17.7 腮腺漏

經壓迫包扎多可自行愈合。

17.8 膈神經損傷

術側橫膈麻痹,影響肺換氣功能,易導致肺部并發癥。

17.9 面神經下頜緣支損傷

術后呈現唇下垂,下唇運動時向腱側偏斜。

17.10 副神經損傷

多主張切斷此神經,術后可呈肩下垂,有抬肩無力和肩頸疼痛癥狀

17.11 迷走神經損傷

呈現同側聲帶麻痹、咽肌麻痹。

17.12 舌下神經、舌神經、頸交感干損傷

術后出現相應癥狀,如舌運動無力、舌肌萎縮舌麻木、Horner綜合征等,但無嚴重后果。

17.13 截端神經瘤

神經斷端瘤樣增生,觸診呈結節狀改變,易與頸轉移復發混淆,手術切除病理檢查,可達診斷和治療目的。

17.14 頸部活動障礙

由于頸部大塊組織切除,頸部變細,且由于瘢痕攣縮造成頸部活動障礙。

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開放分類:頭頸手術頭頸部腫瘤手術手術
詞條頸淋巴結根治性切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/9/19 18:45:40 | #0
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