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經口-鼻-蝶竇進路修補術

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1 拼音

jīng kǒu -bí -dié dòu jìn lù xiū bǔ shù

2 英文參考

transseptal-transsphenoidal appoach for repair of cerebrospinal rhinorrhea

3 手術名稱

經口-鼻-蝶竇進路修補術

4 經口-鼻-蝶竇進路修補術的別名

經口-鼻-蝶竇進路腦脊液鼻漏修補術;經口腔鼻蝶竇進路修補術;經口鼻蝶竇入路修補術

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/腦脊液鼻漏修補術

6 ICD編碼

02.1203

7 概述

腦脊液鼻漏是由于腦膜破裂,腦脊液顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析,確定是否為腦脊液,并通過癥狀、體征及必要的影像同位素檢查,確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏,即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法,可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是:①外傷后早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎,應待病情緩解,腦膜炎控制后再行手術;③有原發病,如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏,應在治療原發病之后或同時行鼻漏修補(圖9.4.13.3-0-1~9.4.13.3-0-3)。

8 適應癥

經口-鼻-蝶竇進路修補術適用于只適用于蝶鞍區腦脊液鼻漏修補,如垂體瘤手術后發生的鼻漏等。

9 術前準備

1.術前全身檢查,包括肝、腎功能,心肺狀況及頭顱正側位或斷層X線片、頭顱CT掃描等,以了解額竇、顱底情況;鼻漏液的生化檢查。

2.術前用抗生素,并按全麻的要求做必要準備和用藥,如術前留置導尿管、硫酸阿托品肌注等。

3.口腔及鼻腔和鼻竇炎性病灶應做相應處理,術前做口腔護理,用抗生素。

4.備血。

5.剪鼻毛、刮胡須,取闊筋膜肌肉處備皮。

10 麻醉和體位

全身麻醉

有兩種體位:一是半臥位,頭略后仰并轉向術者,術者在病人左或右前方;一是平臥位,頭盡量后仰,術者在病人頭頂側。

11 手術步驟

1.切口  在“”間唇齦溝做橫切口,深達骨面(圖9.4.13.3-1)。

2.分離  為了便于分離鼻中隔黏軟骨膜,可用0.5%普魯卡因做鼻中隔前部兩側黏膜下浸潤。用骨膜剝離器沿骨面向上分離至鼻中隔前端和兩側梨狀孔緣,再用鼻中隔剝離器分離兩側鼻底前份黏骨膜,向外達梨狀孔,再向內分離鼻中隔黏軟骨膜,向后向上分離,顯露犁骨、篩骨垂直板及蝶骨嘴(蝶嵴)。

3.切斷鼻中隔軟骨  將鼻中隔軟骨由前向后切斷,將長鼻鏡插入同側黏軟骨膜和鼻中隔軟骨之間,將同側黏軟骨膜推向外側,鼻中隔軟骨推向對側,擴大黏軟骨膜囊,暴露犁骨、篩骨垂直板及蝶骨嘴。

4.切除犁骨上部和篩骨垂直板下部及蝶骨嘴,暴露蝶竇前下壁,此時,應看到蝶骨嘴兩側的蝶竇口,以此為安全標志,用骨鑿或電鉆開放其前壁,再用蝶竇咬鉗擴大,包括對側蝶竇前壁亦予開放(圖9.4.13.3-2,9.4.13.3-3)。

5.切除蝶竇中隔,清除竇腔黏膜  蝶竇前壁開放后,將其中隔切除,并徹底分離清除竇腔黏膜,顯露鞍底,尋找漏孔。

6.修補漏孔  竇腔黏膜徹底清除后,用碎肌肉和筋膜將竇腔充填,必要時可取骨片騎跨放置在蝶竇前壁開口兩側或上下,以支撐植入竇腔的肌肉、脂肪或筋膜,達到修補漏孔的目的,鼻腔用碘仿紗條填塞(圖9.4.13.3-4)。

12 術中注意要點

1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除,黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。

2.分離硬腦膜時注意損傷矢狀竇,以免導致出血,如有損傷或采用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結扎。

3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時,其修補的骨片不應直接暴露于鼻內,應用筋膜將其覆蓋,以免骨片感染和壞死。

4.分離鼻中隔兩側黏軟骨膜時,應注意軟骨膜反折,不得強行分離,可用軟骨刀或小圓刀或尖刀切開后再分離,以防兩側黏軟骨膜撕裂,造成鼻中隔穿孔;向后分離位置不應太低,以免經鼻中隔后緣誤入鼻咽影響手術進程。

5.注意保護嗅覺和鼻腔功能

13 術后處理

1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入,以控制和預防顱內感染。可用青霉素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶鈉2.0~3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴,每日2~3次,對青霉素過敏者改用其他有效抗生素,5~7d后改口服直到抽完鼻腔紗條。

2.應用脫水劑  術后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速靜滴。以后改成每日1次,持續4~5d,一方面可減輕病人頭痛癥狀,因腦脊液漏病人顱壓常較低,一旦漏孔修補,腦壓相對增高,可能引起頭痛。另一方面有利于移植物與硬腦膜瘺孔愈合,使瘺孔修復

3.用可的松激素,如地塞米松5mg靜滴1或2次,可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激,減輕聲帶水腫。

4.霧化吸入,以減輕上呼吸道麻醉插管后的黏膜反應,術后最初數天應盡量臥床休息,半臥位,防止咳嗽,便秘,以免增高顱壓,影響瘺孔愈合。

5.術后第2天更換敷料。鼻腔填塞的碘仿紗條應在術后7~10d分次抽完;口腔縫線可于術后3d拆除。

14 述評

1.嗅覺損失  手術可損傷術側嗅神經或嗅區結構引起嗅覺喪失,手術時注意保護對側嗅神經及嗅區組織。

2.化膿性腦膜炎  常見于竇腔黏膜未徹底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、壞死引起顱內感染,所以在竇腔填塞修補鼻漏時一定要徹底清除竇腔黏膜。

3.鼻中隔穿孔。

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開放分類:手術鼻和鼻竇手術腦脊液鼻漏修補術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/3/20 21:17:23 | #0
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