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頸靜脈孔區腫瘤切除術

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1 拼音

jǐng jìng mài kǒng qū zhǒng liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of tumors of the jugular foramen

3 手術名稱

頸靜脈孔區腫瘤切除術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/顱底腫瘤手術

5 ICD編碼

04.0702

6 概述

靜脈孔區腫瘤雖然少見,但手術難度較大,因而歷來是神經外科及有關專科醫生關注的重點之一。該區腫瘤有頸靜脈球瘤神經鞘瘤腦膜瘤、上皮樣囊腫、皮樣囊腫、脊索瘤軟骨瘤橫紋肌肉瘤惡性淋巴瘤轉移癌等。此處以神經鞘瘤為代表,介紹頸靜脈孔區腫瘤切除的基本方法

頸靜脈孔神經鞘瘤源自穿過該孔的舌咽、迷走和副神經舌下神經雖經舌下神經管出顱,但因位置鄰近,所以有人將舌下神經鞘瘤也列入頸靜脈孔區腫瘤范疇。按腫瘤起源和部位,頸靜脈孔神經鞘瘤可分為三型:A型:腫瘤主體位于顱內,僅部分延及顱底骨;B型:腫瘤位于顱底骨內,無或有少許顱內外延伸;C型:瘤體居顱外,僅少部分侵入顱骨或顱后窩。A型腫瘤主要表現為聽力障礙眩暈共濟失調,常無明顯的后組顱神經功能障礙,易與聽神經瘤等混淆。B型和C型腫瘤較早出現后組顱神經麻痹,即頸靜脈孔綜合征(Vernet綜合征或Jackson綜合征)。B型腫瘤常引起傳導性或混合性耳聾,有別于A型腫瘤所致的神經性耳聾影像檢查:頭顱X線片中,A型和C型腫瘤不一定引起頸靜脈孔擴大,即使擴大,邊緣也較平滑;B型腫瘤則多有明顯的骨質破壞。CTMRI在確定腫瘤部位、大小及與鄰近結構的關系方面有重要價值。DSA有助于與血供豐富的頸靜脈球瘤、腦膜瘤相鑒別。仔細分析病人的臨床表現和影像學檢查資料,盡可能判定腫瘤的性質和分型,對手術方案的設計有重要意義(圖4.3.3.10-1,4.3.3.10-2)。

頸靜脈孔由前外側的顳骨巖部和后內側的枕骨圍成,分為較大的居后外側的靜脈部和較小的居前內側的神經部,兩部中間有纖維橋或骨橋分開。靜脈部有頸內靜脈、迷走神經、副神經和腦膜動脈通過,神經部有舌咽神經和巖下竇通過。少數(6%~25%)舌咽神經經神經部之前獨立的骨管出顱。覆蓋頸靜脈孔的硬腦膜有2個特征性的穿孔,分別形成漏斗狀的舌咽神經道和篩網狀的迷走神經道,前者有舌咽神經穿過,后者有迷走神經和副神經穿過,兩道間通常有寬約0.5~4.9mm的硬膜隔。由于舌咽、迷走神經起點鄰近,且常有蛛網膜粘連,因而在腦干附近或蛛網膜下腔很難將二者確切分開,唯有在舌咽神經道與迷走神經道間的硬膜隔處方可分辨(圖4.3.3.10-3,4.3.3.10-4)。

頸靜脈孔附近的硬腦膜內有乙狀竇和巖下竇。乙狀竇進入頸靜脈孔的靜脈部后延續為頸靜脈球。巖下竇接納斜坡區的血液,形成單一或多個靜脈道,在舌咽-迷走神經間(48%),或舌咽神經前(30%),或迷走神經后(16%),或迷走-副神經間(6%)穿過,匯入頸靜脈球內側壁。

頸靜脈孔區腫瘤的手術入路,作者們意見不一。Arenberg、Neely對所有頸靜脈孔神經鞘瘤均經枕下入路切除。Kaye對A型腫瘤一般采用枕下入路,個別聯用迷路入路;對B型和C型腫瘤,則多選用枕下-迷路(或迷路下)聯合入路。House主張對聽力嚴重損害而腫瘤未延及頸部者,采用迷路入路;聽力尚好者,則取迷路后(迷路下)入路;腫瘤居顱外且延及頸部者可選用顳下窩入路。Hakuba對顱內腫瘤較小,但已侵犯第9~11顱神經或經頸靜脈孔延及顱外者,倡用乳突后-乳突聯合入路;顱內腫瘤較大者,選用枕下-迷路后聯合入路。Kinney,Cyumley則采用顳下窩-枕下聯合入路,分兩期切除腫瘤。

盡管對手術入路的意見不盡一致,但多數學者認為,頸靜脈孔區腫瘤手術入路的選擇和手術方案的確定主要取決于腫瘤部位、大小及病人的聽力和后組顱神經功能。

此處僅介紹Hakuba的手術入路。枕下入路可參考“聽神經瘤手術”,顳下窩入路可參考“顳骨球瘤切除術”。

7 適應

頸靜脈孔區良性腫瘤一經確診,即應手術切除。

8 禁忌癥

病人全身情況差,或有明顯的重要臟器功能障礙。

9 術前準備

神經鞘瘤血供多不豐富,但對個別血管造影證實有較豐富的頸外動脈分支(主要為咽升動脈)供血者,術前可試行栓塞

10 麻醉和體位

氣管插管全身麻醉。若采用乳突后-乳突聯合入路,取仰臥位,患側肩部墊高,頭向對側旋轉45°。

11 手術步驟

11.1 1.切口

取乳突后-乳突聯合入路者,沿乳突后略呈弧形切開皮膚、皮下組織肌肉骨膜,在骨膜下向前后分離,顯露顳骨后部、乳突和枕骨。皮膚和皮下組織切口下端達胸鎖乳突肌前緣。

11.2 2.乳突后骨窗形成和乳突切除

在乳突上嵴后端,相當于巖上竇與橫竇匯合成乙狀竇處鉆一骨孔,再在橫竇上下和乙狀竇后鉆數孔,咬除骨孔間及鄰近的顱骨,形成一骨窗。用微型高速鉆磨除乳突,但注意保留面神經管和聽小骨(圖4.3.3.10-5)。磨去乙狀竇表面的骨質,顯露乙狀竇全長。

11.3 3.腫瘤顯露和切除

沿乙狀竇后緣切開顱后窩硬腦膜,撕破蛛網膜放出部分腦脊液后,向內上方輕輕牽開小腦半球,顯露頸靜脈孔區腫瘤,仔細辨認腫瘤與后組顱神經的關系(圖4.3.3.10-6)。如果神經與腫瘤無法分開,則只能切斷。將乙狀竇前方的顱后窩硬腦膜自巖骨后面分離后向內側牽開,磨除竇前的巖骨約0.5cm。雙重結扎巖上竇匯入處近端的乙狀竇,在結扎線之間切斷該竇。在顱底附近顯露、結扎頸內靜脈。

顯露并切除寰椎橫突,將椎動脈輕輕牽開后,磨除枕骨髁外側構成頸靜脈孔后壁和乙狀竇溝近端的枕骨,頸靜脈孔后壁開放,注意勿損傷從莖乳孔穿出的面神經。至此,經頸靜脈孔延及顱外的腫瘤已完全顯露(圖4.3.3.10-7)。腫瘤分塊切除,或連同乙狀竇、頸內靜脈遠端、第9~11顱神經一并切除。

11.4 4.縫合切口

嚴密修補、縫合顱后窩硬腦膜。用骨蠟密封殘留的乳突氣房,乳突切除后形成的殘腔用肌肉(胸鎖乳突肌)或脂肪填塞。逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。

12 中注意要點

為了全切腫瘤,防止腫瘤復發,在頸靜脈孔區神經鞘瘤手術中,多數人主張將起源的和受累的后組腦神經與腫瘤一并切除。但也有不少學者認為,后組顱神經切除,特別是一側第9~11顱神經全部切除,畢竟會給病人帶來諸多問題,所以凡術前無明顯后組顱神經功能障礙者(如A型神經鞘瘤),術中應采用顯微外科技術,盡量在分離切除腫瘤的同時,保留后組顱神經,即使不能全部保留,保留部分亦可。由于舌咽神經經頸靜脈孔的神經部通過,因此,切除舌咽神經鞘瘤時,有可能保留經頸靜脈孔靜脈部通過的迷走神經和副神經。

切除頸靜脈孔區腫瘤術中,面神經損傷可見于下列幾種情況:①分離切除腫瘤的顱內部分時,損傷面神經的顱內段;②切除乳突時傷及面神經的顳骨內段;③切除腫瘤的顱外部分時,損傷面神經的顱外段;④在某些手術入路中(如顳下窩入路),需做面神經移置,移置過程中,該神經會受到不同程度的損傷。術中采用顯微外科技術和面神經功能監測,可降低面神經損傷的發生率。一旦面神經損傷,應按具體情況,爭取施行重建

完全位于顱內或完全位于顱外的頸靜脈孔區腫瘤切除后,一般不會發生腦脊液漏。但經頸靜脈孔貫通于顱內外的腫瘤切除后,腦脊液漏便是較常見的并發癥之一。嚴密修復硬腦膜,采用適當材料(帶蒂肌瓣或游離脂肪、肌塊)填充腫瘤或乳突切除后遺留的殘腔是防止該并發癥的關鍵。

13 術后處理

1.幾乎所有頸靜脈孔區腫瘤(尤其神經鞘瘤)切除術后的病人都有某種程度的后組顱神經麻痹癥狀,即使這些神經在術中得以保留,亦是如此。所以術后宜適當延長拔除氣管插管和靜脈輸液的時間,必要時行氣管切開,經胃管鼻飼。術后面癱者,注意保護患側眼睛。

2.可能發生腦脊液漏者,術后宜取頭高位或半坐位,并輔以反復腰穿,適當放出腦脊液,或腰穿置管引流3~5天。

14 并發癥

1.顱神經損傷  包括后組顱神經和面神經損傷。

2.腦脊液漏。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術顱底腫瘤手術
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  • 評論總管
    2019/4/19 18:27:05 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:04:52 (GMT+08:00)
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