經頸部徑路氣管食管瘻修補術

手術 胸外科手術 食管手術 食管先天性異常的手術治療 先天性食管閉鎖及食管氣管瘻的手術治療 氣管食管瘻修補術

1 拼音

jīng jǐng bù jìng lù qì guǎn shí guǎn lòu xiū bǔ shù

2 英文參考

repair of tracheo-esophageal fistula through cervical approach

5 分類

外科/食管手術/食管先天性異常的手術治療/先天性食管閉鎖食管氣管瘻的手術治療/氣管食管瘻修補術

6 ICD編碼

31.7302

7 概述

食管氣管胚胎早期原腸發育而來,從胚胎第3周開始,前呼吸管或氣管從後消化器官食管分化。在胚胎第4~5周,原腸兩側出現側方生長的嵴,從隆嵴水平向頭側生長形成氣管,逐漸向內折,在中線相遇並使氣管與食管分開。內折不完全或不聯合就造成兩管交通或先天食管氣管瘻。瘻管常見的部位是在隆嵴水平之上,即在內折開始的水平。

食管氣管瘻產生的原因不很清楚,有人認爲於食管分化階段,若孕婦患某種疾病或胚胎受到某些有害因素的影響,可引起這種畸形的產生。

患有食管氣管瘻的病兒,約50%的病例合併有其他先天畸形,包括脊柱肛門心臟腎臟及肢體的畸形,其原因尚不能確切解釋。

先天性食管閉鎖食管氣管瘻的發生率約在1∶2000~4000。

食管閉鎖的病理解分類方法甚多,公認的分類法如下(圖5.6.1.1.1.2-0-1)

Ⅰ型:單純食管閉鎖,而無食管氣管瘻存在,上、下兩盲端之間的距離一般較遠,佔4%~8%,多見於男嬰。

Ⅱ型:食管閉鎖的上段與氣管後壁的中部下方交通形成瘻管,下端食管則成爲盲端。佔0.5%~1%。

Ⅲ型:食管閉鎖的上段終止成盲端,下段食管氣管分叉或在其上方0.5~1cm處,經氣管後壁通入氣管。上段食管盲端擴大,管壁肥厚具有豐富的血液供應;而下段食管往往發育不全,管壁極薄口徑較細,血供亦差,尤以接近氣管處更爲明顯。瘻一般見於氣管分叉處。這類畸形最多見,約佔85%~90%。

Ⅳ型:食管閉鎖食管近、遠端分別與氣管相通,約佔1%。

Ⅴ型:單純食管氣管瘻,不合並食管閉鎖,佔2%~5%。此型食管管腔和管壁均正常,食管氣管間有側-側相通的瘻管,常被描述爲“H”型。實際是瘻管一端位於氣管的上方,向下斜行,與食管相通,不呈水平狀,爲“N”型。

食管閉鎖胎兒不能正常吞嚥羊水,使羊水循環受到障礙,故單純食管閉鎖瘻管的病例,其大多數(85%)孕婦發生羊水過多;有遠端瘻管者,約30%的孕婦羊水過多。另一方面,食管氣管瘻管胎兒,影響到羊水正常循環,進入呼吸道的羊水,很快流向食管,失去了羊水氣管支氣管發育的被動支持效應胎兒氣管中軟骨的數量相對的減少,氣管容易被壓迫或萎陷,是術後肥大的近端食管壓迫氣管引起呼吸困難的原因。

食管閉鎖的臨牀表現是唾液過多,餵食後可立即發生嘔吐、嗆咳併發紺。有遠端瘻管嬰兒氣體可經瘻管進入胃及消化道,使腹部膨脹增大。因唾液流入呼吸道及胃液反流經瘻管進入呼吸道,加之膈上升壓迫肺臟,出現明顯呼吸困難。當發現這些徵象時應作進一步檢查證實。若能在嬰兒出生後餵食前就確診,可避免新生兒肺炎發生羊水過多的母親尤其是早產兒,要考慮食管閉鎖的可能性,可經鼻腔口腔插入半硬的F8~10號不透X線的導管,以判斷導管能否進入胃內。若食管閉鎖,在插入10cm左右時,即可感到阻力,繼續下插可使導管在盲端打圈,固定後投照X線片可以證實。由於造影劑可被吸入肺部導致嚴重肺炎,故一般不主張用造影劑檢查,必要時可經導管注入空氣作食管空氣造影。投照包括頸、胸、腹的直立位及側位X線平片,目的是明確診斷及查明盲端所在的部位,瞭解肺部情況,瞭解有無食管氣管瘻存在,證實有無骨骼腸道畸形。本病中的30%~40%常伴有多種畸形,累及脊柱心臟氣管食管、腎及肢體,形成各種畸形組合,並約有1/3的病兒出生體重小於2.5kg(圖5.6.1.1.1.2-0-2~5.6.1.1.1.2-0-5)。

食管閉鎖食管氣管嬰兒生後生存的可能性與嬰兒體重成熟程度有關,還須依合併畸形的嚴重程度及呼吸道併發症的情況而定。診斷確定後應手術治療,目的是防止乳汁和唾液進入呼吸道。但要做好術前準備,以改善肺部和全身情況,爲手術創造良好條件。近年來的趨勢是,不論哪種類型的病嬰,在儘量做好術前準備的前提下,爭取作一期吻合術。

8 適應

經頸部徑路氣管食管瘻修補術適用於食管氣管瘻位置較高,瘻管位於食管頸段者。

9 禁忌症

吸入性肺炎嚴重者須控制後再行手術。

10 術前準備

1.糾正吸入性肺炎

2.糾正脫水貧血等,改善全身情況。

3.爲便於瘻管在術中定位,經內鏡從氣管側之瘻管內插入一根細導管至食管側。

11 麻醉體位

全身麻醉氣管內插管仰臥位,頭偏向左側,暴露右頸。右肩下稍擡高。

12 手術步驟

12.1 1.切口

胸骨上窩向右外側頸部平行於鎖骨上1cm處作橫切口(圖5.6.1.1.1.2-1)。

12.2 2.確定瘻管

切斷胸鎖乳突肌胸骨附着部。找到頸動脈鞘並向外側拉開,在其後方平行於氣管的後壁遊離出頸段食管,用紗布提起,即可找到瘻管(圖5.6.1.1.1.2-2)。

12.3 3.切斷縫合瘻管

切斷瘻管(圖5.6.1.1.1.2-3)。氣管側瘻口用一層間斷縫合以防呼吸道狹窄,將食管黏膜與肌層分層間斷縫合(圖5.6.1.1.1.2-4)。插入鼻胃管爲術後管飼用。

12.4 4.縫合

縫合切斷的胸鎖乳突肌,頸部切口下方置皮片或菸捲引流。

13 中注意要點

遊離頸段食管時防止損傷喉返神經

14 術後處理

1.禁飲食。

2.術後次日通過鼻胃管滴入流質飲食。1周後如無食管發生,可經口進流質飲食。

15 併發症

15.1 1.頸部食管

發生在術後3~7d。頸部紅腫時可分開部分切口,能見到氣泡及唾液流出,敞開換藥,一般10~14d可愈。

15.2 2.聲音嘶

術中游離頸部食管損傷一側喉返神經所致。採用局部理療,一般2周內可恢復。

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