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經會陰前列腺精囊切除術

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1 拼音

jīng huì yīn qián liè xiàn jīng náng qiē chú shù

2 英文參考

perineal prostatovesi culectomy

3 手術名稱

經會陰前列腺精囊切除術

4 分類

泌尿外科/前列腺手術/前列腺癌的手術治療

5 ICD編碼

60.5 03

6 概述

經會陰前列腺精囊切除術治療前列腺癌的優點是術后反應較輕,老年人容易忍受;手術中出血相對較少;膀胱頸及尿道顯露清楚,吻合容易;順位引流,對已知有前列腺感染者更合適。對體質較差,肥胖肺氣腫患者尤為適宜。但此徑路不能檢查和切除盆腔淋巴結,不能進行擴大根治手術,若需尿流改道時,必須用腹部途徑。有髖關節僵硬者不能取膀胱截石位禁忌用此徑路(圖7.5.2.3-1~7.5.2.3-3)。

7 適應癥

經會陰前列腺精囊切除術適用于前列腺癌有手術指征的患者,尤適宜有前列腺感染者以及體質較差,肥胖,肺氣腫患者。

8 禁忌癥

有髖關節僵硬不能取膀胱截石位者,以及可能需行擴大根治術,尿流改道者

9 麻醉和體位

一般采用硬脊膜外腔阻滯麻醉。采取過度的膀胱截石位(圖7.5.2.3-4)。臀部墊高,兩腿外展架起,肩部用軟枕支撐,使體重著力于肩部和腿部,臀部應超出手術臺末端,手術臺應能自動升降,便于術者操作。

10 手術步驟

10.1 1.皮膚消毒

范圍從肋緣下至大腿中部。鋪消毒巾單,肛門坐骨結節用消毒巾或O’Conor蓋片(一種橡皮片,中間留有小孔,用于直腸指檢)遮蓋,防止手術中污染

10.2 2.尿道內插入Lowsley彎形前列腺牽引器

牽引器涂以消毒潤滑劑,自尿道口輕輕插入膀胱內(圖7.5.2.3-5)。此牽引器便于手術中辨認尿道和前列腺尖端部位,并可將前列腺牽引至手術切口表淺處。

10.3 3.切口

會陰部作一倒“U”字形切口,兩端達坐骨結節內側,弧形段距肛門1.5~2.0cm,必要時可在切口中部作垂直向上延長切口,便于暴露大的前列腺(圖7.5.2.3-6)。

10.4 4.切斷會陰中心腱

切開皮膚后,于切口兩側切開會陰淺筋膜。會陰中心腱位于會陰橫肌和肛門外括約肌之間,插入示指沿直腸側面向前上方輕輕分離會陰中心腱,與直腸分開后即可切斷中心腱(圖7.5.2.3-7)。直腸位置憑插入坐骨直腸窩內示指的感覺,直腸壁相對堅韌而有彈性,示指從坐骨直腸窩的一側在會陰中心腱的后方向對側穿過,找到此正確分離平面,在直腸筋膜的表面進行,一般不致損傷直腸。分離過淺只有部分會陰中心腱被分離,找不到有光澤的直腸筋膜,往往會在會陰傷口高處盲目分離,反而容易引起出血和直腸損傷。有經驗的外科醫生喜歡直接向著直腸筋膜方向切斷會陰中心腱。如果直腸筋膜辨認不清,應用手指插入直腸引導。

10.5 5.切斷直腸尿道肌

會陰中心腱切斷后下一步手術是將直腸從前列腺精囊后面分開。直腸在前列腺尖水平呈直角拐彎,手術的關鍵是切斷直腸尿道肌,它切斷后直腸直角拐彎消失呈水平位(圖7.5.2.3-8),即可顯露前列腺和精囊。直腸尿道肌辨認不清,容易切開或撕傷直腸。為了顯露直腸尿道肌,在會陰橫肌前下方和直腸后上方用拉鉤拉開,使直腸筋膜繃緊,鈍性分離,將肛提肌向上向兩側撕開,直到能在中間看見直腸尿道肌的纖維。它可以是一條明顯的肌束或僅僅是從直腸到尿生殖膈近尿道外括約肌之間的少許纖維束帶。將前列腺拉鉤或氣囊導尿管往外拉,在傷口深處前列腺尖部可以觸知該肌的位置。在未發現抗生素以前的時代,經會陰手術游離和切斷直腸尿道肌被視為一種專門的技巧,因為直腸損傷可引起嚴重的后果。而今,除非直腸尿道肌十分明顯,一般是術者插一手指在直腸內作為切斷該肌貼近直腸筋膜附著點的引導,這既省時又減少損傷附近括約肌的機會。

10.6 6.分離直腸

直腸尿道肌切斷后,即可將直腸從前列腺和精囊后面分離。分離可從二層荻氏筋膜之間進行,也可從直腸筋膜和后層荻氏筋膜之間進行(圖7.5.2.3-9)。

在荻氏筋膜前后層之間分離直腸較容易。從前列腺尖下方1.0cm處(在此點上面,二層筋膜常常是融合的),橫行切開菲薄的荻氏筋膜后層,顯露有光澤的前層荻氏筋膜。在二層筋膜之間鈍性分離,將直腸分開直到精囊的上端。另一種方法是在直腸筋膜和荻氏筋膜后層之間分離。此徑路分離并不困難,但有增加出血和直腸損傷的機會。有的醫生常規用此徑路分離直腸,目的是多一層筋膜保護,對癌腫手術理論上是有價值的,尤其是癌腫范圍廣泛或荻氏筋膜前后層粘連時更有意義。直腸完全分離后,用紗墊保護推開,如前列腺較大,可部分橫行切斷肛提肌,以增加顯露。

需要活檢,從前列腺后方切取楔形組織一塊,送冷凍切片檢查。活檢切口電凝,或間斷縫合。

10.7 7.切斷前列腺尖部尿道

顯露前列腺尖部,用一把彎的尖血管鉗在前列腺與膜部尿道連接處下方穿過側方的前列腺筋膜。此處可觸診前列腺拉鉤幫助定位,再用刀在該處將尿道切斷(圖7.5.2.3-10)。切斷尿道時以血管鉗作標記,防止傷及前列腺周圍的血管叢。必須在前列腺尿道連接處切斷,如距前列腺尖部過遠切斷尿道,造成膀胱尿道吻合的困難和術后尿道狹窄。尿道完全切斷前,拔出前列腺牽引器。切斷后,自斷端再插入前列腺牽引器或換插一氣囊導尿管以作牽引。如癌腫離前列腺尖部有一定距離,應留下0.5cm以內的前列腺尖部包膜(挖去留下包膜內的腺體)和膀胱頸吻合,可減少術后尿道狹窄,增加術后排尿的控制能力

10.8 8.切斷膀胱頸

前列腺尖部尿道切斷后,牽引器或氣囊導尿管向下牽引,以便于前列腺前面的分離,分離應在前側前列腺筋膜下面向著膀胱頸方向進行,這樣,可避開行走在恥骨前列腺韌帶之間的陰莖背深靜脈和前列腺靜脈叢。有時不能找到前列腺筋膜下方的分離間隙,則需切斷并結扎恥骨前列腺韌帶(圖7.5.2.3-11)。注意避免損傷前列腺前側筋膜上方靜脈,不然,引起出血難以控制。

膀胱內導尿管的氣囊有助于前列腺膀胱連接處的定位。除非癌腫已侵犯膀胱,膀胱頸一般不切除,以減少尿失禁。切斷膀胱和前列腺連接的前面部分很少出血。膀胱前列腺連接處的尿道先用血管鉗夾住,再切斷結扎。

最后切斷膀胱頸的后面部分,深度應達荻氏筋膜層(圖7.5.2.3-12)。分離膀胱頸時避免誤入三角區,以免損傷輸尿管。精囊表面保留一層荻氏筋膜。拔除氣囊導尿管,繼續牽引前列腺,一個手指緊貼膀胱壁一側,另一側用尖血管鉗穿過會合。也可直接銳性分離膀胱頸的最后附著部分,用手指從膀胱頸下方觸及合適深淺,直到覆蓋精囊的荻氏筋膜顯露(圖7.5.2.3-12)。

當需要一圈膀胱頸時,利用前列腺拉鉤測量要切除的寬度,通常前壁切去1.0cm寬,后壁因靠近輸尿管口,不能切除過多,除非輸尿管再移植。切除過程應始終看清輸尿管口,必要時可行輸尿管插管。分離三角區往往出血較多,而且確定膀胱和精囊之間的間隙較困難。

10.9 9.結扎血管束

為了充分顯露精囊上方,最好先結扎前列腺后側緣的血管束。用尖血管鉗對著從下面往上壓的手指穿過血管束兩側的筋膜,有時近前列腺的血管束較粗,應分次結扎,血管束近端應貫穿結扎或雙重結扎(圖7.5.2.3-13)。如結扎滑脫,血管束回縮到筋膜內,又在傷口深處,止血十分困難。

10.10 10.切斷輸精管

血管束切斷結扎后,在前列腺上方靠中間用手指摸到呈硬索狀的輸精管結扎后切斷。通常連同輸精管周圍筋膜一并結扎。如果打開筋膜層游離出輸精管,單獨結扎,不僅輸精管較脆易斷,而且增加腫瘤擴散的機會。輸精管結扎切斷后,前列腺可進一步拉出切口,就能顯露精囊的最上方。通常為看清精囊的頂端而打開筋膜以確定輸尿管的位置是不必要的。如果腫瘤超出精囊,應盡可能的切除。

腫瘤切除后,靜脈注射靛胭脂,從膀胱內外觀察有無輸尿管損傷,亦可插入輸尿管導管檢查。

10.11 11.膀胱頸尿道吻合和縫合切口

如膀胱頸沒有切除,通常能直接吻合膀胱頸和膜部尿道或前列腺尖部鈕扣狀包膜(圖7.5.2.3-14)。從尿道插入氣囊導尿管,3-0可吸收線間斷全層吻合膀胱頸尿道,至少吻合6針。膜部尿道較脆,可用褥式縫合。吻合必須無張力。縫合膀胱出口后壁時,避免輸尿管口被縫和受壓。通常輸尿管導管在吻合完成后才拔除。新的膀胱出口直徑保持1.5cm。

手指插入直腸仔細檢查,除外損傷。膀胱下面放橡皮管引流,從會陰部戳創引出,可吸收線縫合肛提肌,縫合會陰中心腱,絲線間斷縫合皮膚。導尿管縫合固定于陰莖頭或包皮上,以防滑脫。

11 術后處理

1.術后輸液,應用抗生素,保持導尿管引流通暢,軟化大便,預防術后心肺并發癥。

2.引流條一般術后4d左右拔除,如引流液較多或膀胱尿道吻合欠滿意,可適當延長引流時間。

3.如果吻合滿意,導尿管術后10d左右拔除,如果膀胱尿道吻合不滿意,導尿管至少留置2周。拔除導尿管后抗菌藥物繼續應用1周。

4.術后尿道擴張  膀胱尿道吻合良好,術后病人排尿滿意,尿常規正常,可在術后3個月試擴1次,以后根據具體情況決定。如果吻合欠滿意,一般拔管后1周試擴,以后逐漸延長間斷時間。擴張用軟橡皮管,如果需用金屬擴張器,應用絲狀探條接跟蹤擴張。

5.會陰部切口每次大便后用抗生素溶液清洗。熱敷、熱水坐浴均有助于傷口愈合。

12 述評

1早期并發癥

(1)出血:前列腺精囊切除術后出血少見,除非在關閉切口時存在低血壓,在血壓回升后有滲血或血管出血。膀胱內出血牽引氣囊導尿管即可止血。牽引超過4h可引起尿失禁。膀胱內出血不能控制,亦可先經尿道電凝止血,如失敗應考慮開放手術止血。膀胱外的出血可取半臥位壓迫止血。

(2)直腸損傷:早期發現,及時治療直腸損傷,一般不致發生嚴重后果。直腸損傷通常較小,用無損傷圓針絲線間斷全層縫合關閉破口,外加肌層和漿肌層間斷加強縫合。

在尿道切斷前發現直腸損傷,有的主張停止手術,2周后采取另外途徑再手術。多數外科醫生主張修補損傷后繼續手術。關閉切口前用抗生素溶液(0.1%多粘菌素)徹底沖洗創口,并用同樣溶液灌腸。術后用大便軟化劑,防止腹壓增加。進流質或低渣飲食數天,不必禁食。如果術前已作清潔灌腸,不必再用腸道消毒藥,以免引起腹瀉小腸蛋白溶酶增加,不利切口愈合,尤其是用可吸收縫線修補缺損的,更應注意此點。似乎用新霉素磺胺類有更大的危險。

(3)輸尿管梗阻:前列腺精囊切除術后輸尿管梗阻不多見,因為輸尿管在手術分離平面的上方,由于輸尿管的重要性,手術時外科醫生也十分警惕。如果由于輸尿管插管損傷水腫引起,一般都能自行恢復。現在手術中多用滲透性利尿劑加靜脈注射靛胭脂監測輸尿管,可不必插輸尿管導管。如果膀胱內輸尿管口被縫線縫住,數天后通過膀胱鏡用剪刀拆除縫線。即使雙側輸尿管口被縫住,幾天之內病人可用保守處理維持。極個別情況輸尿管被切斷,應開腹行輸尿管再移植術。

2.延期并發癥

(1)尿漏:拔除導尿管后若引流口漏尿,且1~2d內不消失,應再插導尿管數天。形成皮膚尿瘺刮除術瘺管切除術治療,但此種情況極罕見。

(2)淺表感染:由于手術部位接近肛門,經會陰手術的淺表感染較常見。皮膚縫線應多留幾天直到炎癥消退。如果引流條拔除過早,繼續有尿外滲,則很可能發生深部間隙感染。應加強抗菌藥物治療。否則可發生恥骨炎膿腫腐蝕穿破直腸等嚴重情況。

(3)尿道直腸瘺:絕大多數尿道直腸瘺的發生均與術中直腸損傷未被發現有關。治療應再插導尿管,局部抗生素溶液沖洗,減少直腸菌落和給予抑制蠕動藥物。如果上述治療無效,應經尿道和經直腸電灼瘺口。如瘺口持續存在,應做乙狀結腸造口和恥骨上膀胱造口,待3周以后,炎癥反應消退,做瘺口修補。第一次修補極為重要,因為再次修補很難取得成功。

用改良的Store手術修補尿道直腸瘺,不需預先做結腸造口。手術可經會陰或經骶骨途徑。術前先做輸尿管插管,圍繞肛門皮膚粘膜交界處做環形切口,在6點鐘處的直腸壁和肛門括約肌之間分離,此處缺少交叉的肌纖維。組織鉗夾住直腸壁做牽引,鈍性分離直腸后面和側面。直腸前方需銳性分離,向上超過瘺管。分離時直腸內插一手指引導較方便。通常瘺口離肛門不超過2.0cm,但分離必須超過瘺口2.0cm。通常須切除的瘺管很小,切除尿道邊緣的瘢痕。實際上封閉缺損并非必需,但可用細的可吸收腸線間斷縫合瘺口,縫合時注意輸尿管的位置,如有可能,再縫第二層,包括肛提肌的一部分,瘺口兩側置引流條從肛門側方戳創引出。含有瘺口的直腸遠端部分切除。進一步分離近端部分腸壁與肛緣皮膚做無張力的縫合(圖7.5.2.3-15)。1周后拔除引流條。恥骨上造口管應在3周或更長時間后拔除。

3.晚期并發癥

(1)膀胱頸狹窄:前列腺尖部鈕扣狀包膜與膀胱頸吻合者,一般不致發生吻合口狹窄,其他方法吻合者,膀胱頸狹窄亦少見。如果發生狹窄,通常采用擴張治療,逐漸延長間隔時間。如果擴張治療無效,可采取膀胱頸尿道內切開。但因組織固定,內切開可發生尿失禁或擴大的膀胱頸再狹窄。由于骨盆部位較深,膀胱頸的整形修復也很困難,除非作恥骨聯合切除。

(2)局部腫瘤復發,術前腫瘤局部浸潤的病人術后腫瘤局部復發達5%~10%,但發生尿道梗阻的卻較少,有尿道梗阻者,可能存在遠處轉移。如發生雙側輸尿管梗阻,應作永久性尿流改道,對那些估計壽命超過6個月的病人有一定價值。

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開放分類:手術泌尿外科手術前列腺手術前列腺癌的手術治療
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  • 評論總管
    2019/3/25 2:15:52 | #0
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