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脛骨平臺骨折臨床路徑(縣級醫院2012年版)

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1 拼音

jìng gǔ píng tái gǔ zhé lín chuáng lù jìng (xiàn jí yī yuàn 2012nián bǎn )

2 基本信息

《脛骨平臺骨折臨床路徑(縣級醫院2012年版)》由衛生部于2012年11月8日《關于印發結節性甲狀腺腫外科26個病種縣級醫院臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2012〕142號)印發。

3 發布通知

關于印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2012〕142號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨床路徑管理工作,在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤急性乳腺炎慢性膽囊炎膽總管結石合并膽管炎、膽囊結石合并急性膽囊炎肛裂血栓性外痔門靜脈高壓癥脾破裂頸椎病退變腰椎管狹窄癥鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁骨折尺骨鷹嘴骨折股骨髁骨折脛骨平臺骨折髕骨骨折踝關節骨折腦挫裂傷創傷急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫慢性硬腦膜下血腫顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨床路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨床路徑并組織實施。縣級醫院開展臨床路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨床路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨床路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨床路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。

請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨床路徑。

聯系人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792413、68792840

郵  箱:mohyzsylc@163.com

衛生部辦公廳

2012年11月8日

4 臨床路徑全文

脛骨平臺骨折臨床路徑(縣級醫院2012年版)

4.1 一、脛骨平臺骨折臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷為脛骨平臺骨折(ICD-10:S82.10)

切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨床診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)等。

1.病史:外傷史。

2.體檢有明確體征:患側膝關節腫脹、疼痛活動受限

3.輔助檢查:膝關節X線片顯示脛骨平臺骨折。

4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。

根據《臨床技術操作規范-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。

1.明顯移位的關節骨折

2.無手術禁忌證。

4.1.4 (四)標準住院日為10-28天。

部分病人患側膝關節嚴重腫脹,需要等待2周方能手術。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:S82.10脛骨平臺骨折疾病編碼

2.閉合性脛骨平臺骨折。

3.除外病理性骨折

4.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備0-14天。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)肝功能、腎功能、電解質凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)膝關節正側位X線片;

(4)胸片、心電圖

2.根據患者病情可選擇:

(1)骨科CT檢查、膝關節MRI超聲心動圖血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、肺病史者);

(2)有相關疾病者必要時請相關科室會診。

4.1.7 (七)選擇用藥。

1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松

(1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;

兒童一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

④使用本藥前須進行皮試。

(2)推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射:

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②兒童:平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;

⑤使用本藥前須進行皮試。

(3)推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注:

①成人:1g/次,一次肌內注射或靜脈滴注;

②兒童:兒童用量一般按成人量的1/2給予;

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性使用抗菌藥物,時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物,術中出血量大于1500ml時加用1次;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.8 (八)手術日為入院第1-14天(急診手術為入院當天)。

1.麻醉方式:神經阻滯麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉

2.手術方式:切開復位內固定術。

3.手術內植物:接骨板、螺釘,必要時植骨。

4.輸血:視術中出血情況而定。

4.1.9 (九)術后住院恢復5-14天。

1.必須復查的檢查項目:血常規、膝關節正側位片。

2.必要時查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、雙下肢深靜脈彩超。

3.術后處理:

(1)抗菌藥物選擇與使用時機應當按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗

(2)術后鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。

(3)術后康復:以主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔。

4.1.10 (十)出院標準。

1.體溫正常,常規化驗指標無明顯異常。

2.傷口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況),無皮瓣壞死

3.術后X線片證實復位固定滿意。

4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.圍手術期并發癥:骨筋膜綜合征深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加。

2.內科合并癥:老年患者常合并基礎疾病,如腦血管心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,并增加住院費用。

3.內植物的選擇:由于骨折類型不同,使用不同的內固定材料,可能導致住院費用存在差異。

4.1.12 (十二)參考費用標準:

6000-10000元(根據使用內固定耗材的不同,費用存在差異)。

4.2 二、脛骨平臺骨折臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為脛骨平臺骨折(ICD-10:S82.10)

行切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)

患者姓名:          性別:    年齡:    門診號:         住院號:

住院日期:   年  月  日   出院日期:   年  月  日    標準住院日:10-28天

時間

住院第1天

住院第1-13天

(術前日)

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查、化驗單

□    臨時患肢石膏/牽引固定

□    完成必要的相關科室會診

□    上級醫師查房,術前評估和決定手術方案

□    完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    向患者及/或家屬交待圍術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委托書(患者本人不能簽字時)

□    麻醉醫師訪視,向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

長期醫囑:

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢石膏/牽引固定

□    患者既往基礎內科疾病用藥

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規

□    凝血功能、感染性疾病篩查、肝功能、腎功能、電解質

□    胸片、心電圖

□    膝關節正側位X線片

□    鎮痛等對癥處理

長期醫囑:

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢石膏/牽引固定

臨時醫囑:

□    術前醫囑:擬明日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定/植骨術

□    術前禁食水

□    術前抗生素皮試

□    術前留置導尿管

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    介紹病房環境、設施和設備

□    入院護理評估

□    防止皮膚壓瘡護理

□    觀察患者病情變化

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



日期

住院第0-14天

(手術日)

住院第1-15天

(術后第1日)

住院第2-16天

(術后第2日)

□   手術

□   向患者及或家屬交代手術過程概況及術后注意事項

□   術者完成手術記錄

□   完成術后病

□   上級醫師查房

□   麻醉醫師查房

□   觀察有無術后并發癥并做相應處理

□   上級醫師查房

□   完成常規病程記錄

□   觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理

□   上級醫師查房

□   完成病程記錄

□   拔除引流管,傷口換藥

□   指導患者功能鍛煉

長期醫囑:

□   骨科護理常規

□   一級護理

□   飲食

□   患肢抬高、制動

□   留置引流管并記引流量

□   抗生素

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑:

□   今日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定術

□   心電監護、吸氧6小時

□   補液

□   止吐、鎮痛等對癥處理

□   傷口換藥(必要時)

長期醫囑:

□   骨科護理常規

□   一級護理

□   飲食

□   患肢抬高、制動

□   留置引流管并記引流量

□   抗生素

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑:

□   傷口換藥

□   鎮痛等對癥處理

長期醫囑:

□   骨科護理常規

□   一級護理

□   飲食

□   患肢抬高、制動

□   抗生素

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑:

□   復查血常規(必要時)

□   換藥,拔引流管

□   鎮痛等對癥處理

主要

護理

工作

□   觀察患者病情變化并及時報告醫生

□   術后心理與生活護理

□   觀察患者病情并做好引流量等相關記錄

□   術后心理與生活護理

□   指導患者術后功能鍛煉

□   觀察患者病情變化

□   術后心理與生活護理

□   指導患者術后功能鍛煉

病情

變異

記錄

□   無  □有,原因:

1.

2.

□   無  □有,原因:

1.

2.

□   無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名

.

.

.

醫師

簽名




日期

住院第3-17天

(術后第3日)

住院第4-18天

(術后第4日)

術后第5-28日

(術后第5-14日,出院日)

□   上級醫師查房

□   完成病程記錄

□   傷口換藥(必要時)

□   指導患者功能鍛煉

□   上級醫師查房

□   完成病程記錄

□   傷口換藥(必要時)

□   指導患者功能鍛煉

□   攝患側膝關節正側位片

□   上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況,明確是否出院

□   完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料

□   向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項,如:復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

長期醫囑:

□   骨科護理常規

□   一/二級護理

□   飲食

□   患肢抬高、制動

□   抗生素

□   下肢功能鍛煉

臨時醫囑:

□   傷口換藥(必要時)

□   鎮痛等對癥處理

長期醫囑:

□   骨科護理常規

□   一/二級護理

□   飲食

□   患肢抬高、制動

□   如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗生素治療

□   下肢功能鍛煉

臨時醫囑:

□   復查血尿常規、肝腎功能、電解質(必要時)

□   傷口換藥(必要時)

□   鎮痛等對癥處理

出院醫囑:

□   出院帶藥

□   囑  日后拆線換藥(根據出院時間決定)

□   一月后門診復查

□   如有不適,隨時來診

主要

護理

工作

□   觀察患者病情變化

□   術后心理與生活護理

□   指導患者功能鍛煉

□   觀察患者病情變化

□   指導患者功能鍛煉

□   心理和生活護理

□   指導患者辦理出院手續

□   出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名

.

.

.

醫師

簽名




5 臨床路徑下載

脛骨平臺骨折臨床路徑.docx

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詞條脛骨平臺骨折臨床路徑(縣級醫院2012年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/7/18 9:00:33 | #0
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