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經額葉皮質入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

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1 拼音

jīng é yè pí zhì rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文參考

transfrontcortical approach

3 手術名稱

經額葉皮質入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

4 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/第三腦室松果體區腫瘤手術

5 ICD編碼

07.5302

6 概述

經額葉皮質入路是臨床上最常用的手術入路,為Dandy 1933年首先報道,其主要優點是不損傷回流入矢狀竇的皮質靜脈,也不損傷胼周動脈。特別適于伴有腦室系統擴大的第三腦室腫瘤,以及腫瘤突入一側側腦室者(圖4.3.1.11.1-1A~C)。

7 適應癥

經額葉皮質入路第三腦室和松果體區腫瘤手術適用于:

1.主要適于第三腦室前部腫瘤,如膠樣囊腫脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、腦膜瘤,尤其腫瘤經室間孔突入一側側腦室者。

2.顱咽管瘤突入第三腦室并阻塞室間孔者。

3.起源于第三腦室前部室旁的膠質瘤阻塞室間孔伴有腦積水者。

8 禁忌癥

腫瘤經室間孔突入到雙側側腦室,此時應采用經胼胝體入路。第三腦室后部和松果體區腫瘤則距此入路較遠。

9 術前準備

1.病人術前有顱內壓增高危象,CTMRI顯示腦室高度擴大,可于手術前1~2天做腦室引流。

2.通常在開顱前先在手術對側的額角或枕角做腦室引流,手術后5~7天內拔除。

10 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取仰臥位,頭向對側側傾15°。

11 手術步驟

11.1 1.皮膚切口

一般在非優勢半球側額部做馬蹄切口,應置于中央前回之前,僅當腫瘤大部分擴延到優勢半球側腦室內時,切口才在優勢半球側。皮瓣基底在前方。

11.2 2.骨瓣

置于中線旁,后緣應達冠狀縫后1~2cm,前后鉆孔距離約8cm。中線不必顯露矢狀竇,外側鉆孔距中線約8cm,做方形骨瓣(圖4.3.1.11.1-2),骨瓣向外側翻轉。

11.3 3.硬腦膜切開

腦膜瓣的基底在矢狀竇側,切開后向內側翻,注意勿損傷回流入矢狀竇的橋靜脈。

11.4 4.皮質切口

額中回中部,沿額中回走行方向。在中央前回前3cm處切開皮質約3~4cm(圖4.3.1.11.1-3)。如必須在優勢半球側手術時,皮質切口應特別注意避開在額下回的語言運動區,術中也要覆蓋鹽水棉片,注意保護。切開皮質后最好做鈍性分開白質,一般側腦室多擴大,皮質變薄。排除腦室液后,易于達到側腦室,如側腦室不大,皮質切口應稍長些。有時需要多切除一些腦組織,用蛇形固定牽開器牽開切口,腦壓板下放置棉片保護腦組織,進入前角后注意辨認腦室內的解剖標志,可見丘紋靜脈、隔靜脈及脈絡叢集合于室間孔。穹窿及透明隔在前上方,丘腦后下方,尾狀核在外側。此時,在擴大的室間孔處可見到腫瘤(圖4.3.1.11.1-4)。

11.5 5.進入第三腦室

第三腦室腫瘤多伴有室間孔擴大,在側腦室內辨清腦室內有關結構后,沿脈絡叢及丘紋靜脈即可找到擴大的室間孔,對第三腦室內一些囊性病變及粘連不重,出血不多的病變,經擴大的室間孔即可予以全切。但當室間孔不擴大或擴大尚不足以安全切除腫瘤時可在室間孔前上緣電凝,切斷一側穹窿柱,一般不引起記憶障礙,切口擴大到透明隔即進入第三腦室內(圖4.3.1.11.1-5)。Tuve等(1997)對室間孔區靜脈進行解剖學研究,發現隔靜脈與大腦內靜脈的匯合點有47.5%由正常的室間孔后緣向后移3~13mm(平均6mm),故需要時可由室間孔后緣,沿脈絡裂向后切開,直到靜脈匯合點,以擴大室間孔,然后處理第三腦室內腫瘤。

11.6 6.切除腫瘤

一旦進入第三腦室后,首先辨識腫瘤硬度血管豐富情況,切開腫瘤被膜之前應行試驗穿刺,囊性腫瘤在吸出囊液后,瘤體縮小,操作空間增加而利于進入剝離。硬質的腫瘤可做分塊切除,軟質的腫瘤可用吸引器或CUSA吸除,但一般多用取瘤鉗,行囊內或腫瘤中心部切除。并根據腫瘤活檢確定的性質及其與重要結構的粘連情況,以決定手術切除的多少。

顱咽管瘤突入第三腦室后,與下丘腦的關系密切,應于手術顯微鏡下操作,在不增加重要結構損傷的情況下切除瘤組織,對于與重要結構粘連嚴重者,不必勉強行全切除,防止增加手術死亡率及嚴重并發癥。應以排出囊腫內容、縮小腫瘤體積、恢復腦脊液通路為目的。處理大型腫瘤時,在未能充分行瘤內容切除,獲得足夠操作間隙時,不要急于處理腫瘤基底部或過分牽拉,否則腫瘤深部血管撕裂出血,很難控制。腦膜瘤及脈絡叢乳頭狀瘤起源于脈絡叢,瘤蒂相對較小,這兩種腫瘤通常都是可以完全切除的。而室管膜瘤則可起源于任何部位的室管膜,在尋找腫瘤基底部時應予注意。根據其基底部的寬窄和分界情況,決定應否全切。

膠樣囊腫呈球形或卵圓形,直徑約1~2cm,位于第三腦室頂部。但可充滿整個第三腦室,附麗在脈絡組織上,常使室間孔擴大。在打開囊壁后,吸出膠樣內容多能完全摘除。但少數囊壁粘連于鄰近結構剝離困難時,寧愿留下一小片囊壁而不必勉強切除。腫瘤切除后,用雙極電凝徹底止血

11.7 7.關顱

檢查瘤床情況,力求止血徹底,硬腦膜做不透水縫合,懸吊硬腦膜,硬腦膜外置負壓引流管,放回骨瓣,固定,逐層縫合頭皮。

12 術中注意要點

除第三腦室手術的一般原則外,此入路的關鍵在額葉皮質切口要遠離運動及語言功能區,第三腦室內操作要特別輕柔。損傷第三腦室壁,特別是下丘腦可造成嚴重后果。表現為體溫調節糖代謝、水電解質紊亂,血壓下降,消化道出血意識及呼吸障礙等。

13 術后處理

置有腦室持續引流者通常在3~7天時顱內壓力恢復接近正常,經夾閉24h病人能耐受,沒有明顯顱內壓增高癥狀或危象者可予拔除,如壓力持續增高,應延長引流時間,或做腦室分流術。并應定期(3~4天)檢查腦室引流液的細胞生化學改變,做細菌培養,及時發現及控制感染

14 并發癥

1.術后癲癇,占5%~10%,于圍手術期應用抗癲癇藥物。

2.穹窿柱一側切斷不引起記憶缺失,兩側穹窿柱損傷可致持久性記憶喪失,應盡可能防止。

3.偏癱,見于腦切口偏后運動皮質損傷。

4.腦室內的過度牽引可能損傷丘腦、尾狀核、穹隆體,應注意腦壓板的放置,并用棉片保護神經組織

5.第三腦室壁的損傷可致下丘腦損傷綜合征

6.腦積水。由于術中、術后出血,產生梗阻性或交通性腦積水,術后腦室持續引流,拔管困難時應行分流手術。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術第三腦室和松果體區腫瘤手術
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  • 評論總管
    2019/3/24 19:25:59 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:14 (GMT+08:00)
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