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經蝶竇垂體腺瘤切除術

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1 拼音

jīng dié dòu chuí tǐ xiàn liú qiē chú shù

2 英文參考

transsphenoidal operation for resection of pituitary adenomas

3 手術名稱

經蝶竇垂體腺瘤切除術

4 經蝶竇垂體腺瘤切除術的別名

經蝶竇入路垂體腺瘤切除術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/垂體腺瘤手術

6 ICD編碼

07.6202

7 概述

垂體瘤的手術途徑曾有許多變更,大體上可分為經額顳開顱與經蝶竇入路兩種。其中經蝶竇入路始于Schloffer(1906),同年Hirsch采用鼻小柱切口,經鼻中隔-蝶竇入路;1911年Chiari創用經典的眶旁切口,經篩竇-蝶竇入路;此3種入路采用者眾多。Cushing于1907~1920年治療338例垂體瘤中,75%采用了經唇下-鼻中隔-蝶竇入路,死亡率達58%,其中大部分由于腦膜炎死亡。在當時缺乏抗生素的條件下,其手術死亡率較經顱入路低,故在相當長的時間內曾被視為垂體腺瘤手術的首選入路。但由于其對鞍隔上瘤塊切除不徹底,Cushing認為僅能切除全部腫瘤的1/3或1/2左右,加之手術部位深、照明不良,故逐漸為開顱經額下入路取代。直至20世紀60年代以后,由于法國的Guiot與加拿大的Hardy等人的努力,應用手術顯微鏡X線電視透視機等解決了手術中的一些技術難題,且連續報道了數百例垂體腺瘤手術成功的經驗,實現了Olivecrona早已提出的“既能徹底切除腫瘤,又能保存垂體功能”的期望,使這種古老的手術又獲得了新生。為了更好地結合每個病人的特點來決定手術入路,Guiot、Hardy、Wilson等人根據垂體腺瘤大小生長特性,將其分為下述幾種類型(圖4.3.1.2.1-1)。

根據腫瘤在鞍隔下方擴展的情況可分為:

1.封閉型  腫瘤未破壞蝶鞍骨質,鞍底完整,腫瘤限于骨及硬腦膜的范圍之內,依其大小分為:①Ⅰ級:蝶鞍大小正常,腫瘤直徑<10mm,為微腺瘤。如瘤體偏向一側,則該側鞍底可凹陷較深。②Ⅱ級:蝶鞍擴大,但鞍底骨質無破壞。

2.侵襲型  腫瘤破壞鞍底向蝶竇內突出。①Ⅲ級:蝶竇稍增大,鞍底骨質有局限性破壞。②Ⅳ級:蝶鞍骨質廣泛破壞消失,腫瘤充滿整個蝶竇。③Ⅴ級:腫瘤在鞍區可為上述任何一型,但合并腦脊液或血行轉移

根據腫瘤向鞍隔上方擴展的情況可分為:①0級:腫瘤僅在鞍隔下生長,無鞍隔上擴展。②A級:腫瘤侵及鞍上池,但未達第三腦室底。③B級:第三腦室底部被腫瘤推移,CTMRI影像檢查可見三腦室底充盈缺損。④C級:第三腦室底明顯受壓變形,可達室間孔。⑤D級:腫瘤由硬膜內侵至顱前窩(D1)、顱中窩(D2)或顱后窩(D3)。⑥E級:腫瘤侵蝕海綿竇。手術應用解剖及影像表現見圖4.3.1.2.1-2~4.3.1.2.1-5。

8 適應

經蝶竇垂體腺瘤切除術適用于:

1.無明顯鞍上擴展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級或0、A級腫瘤,其中尤其是內分泌功能活躍的腫瘤:如垂體腺瘤所致的閉經泌乳綜合征、進展型巨人癥肢端肥大癥、Cushing病或其他鞍內型垂體腫瘤。

2.有明顯向蝶竇侵蝕的Ⅲ、Ⅳ級腫瘤,無視力視野改變或稍有改變者。

3.向海綿竇侵蝕的E級腺瘤而無明顯視力、視野改變者。

4.對有明顯鞍上擴展的A~B級腫瘤,如無嚴重視力損害、有蝶鞍及鞍隔孔擴大(冠狀位CT或MRI掃描見腫瘤影像呈圓形而非啞鈴形),示經蝶竇入路可向鞍上操作,且鞍上瘤塊嚴格位于中線,左右對稱者。

9 禁忌癥

1.鼻部感染慢性鼻竇炎,粘膜水腫充血,術后易發生顱內感染。

2.未滿成年或蝶竇氣化不佳呈甲介型者,如必須采用經蝶竇入路則應在X線電視透視監視下,用微型鉆磨開蝶鞍前方的骨質。

3.蝶竇氣化過度,視神經與頸內動脈暴露在蝶竇粘膜下,術中易致損傷

4.冠狀位CT掃描見鞍上與蝶鞍內的瘤塊呈啞鈴狀,示鞍隔口較小,經蝶竇手術不易達到鞍上,且鞍內瘤塊切除后,鞍上瘤塊不易在顱內加壓時降入鞍內。

5.鞍上瘤塊較大(C級)或向顱前、中、后窩擴展(D級)。

6.腫瘤的鞍上部分較大(B~C級),且視力視野損害嚴重,經蝶竇手術不能進行充分視神經減壓,術后視力視野恢復不如經顱顯微手術。

10 術前準備

1.內分泌檢查

包括全面的腦垂體多種內分泌素的測定。如生長激素催乳素促腎上腺皮質激素甲狀腺刺激素、濾泡刺激素、黃體生成素以及一些下丘腦內分泌素等。

2.影像學檢查

除蝶鞍的普通及多軌跡斷層X線照片外,在可能的情況下應進行蝶鞍部薄層CT及MRI掃描。

3.藥物準備

有明顯垂體功能低下者,術前應予適量替代治療,一般給予地塞米松潑尼松2~3天。初步確診為催乳素增高的巨大垂體腺瘤可給予溴隱亭2~4周,每日7.5mg,可使瘤體縮小或視力改善。但溴隱亭的準備治療在手術前不可為期過長(不超過2~3個月),否則可使腫瘤內纖維組織增生,手術困難。

4.手術前數日讓病人反復進行鼻腔沖洗,或定期滴入抗生素溶液。手術前1天剪除鼻毛,并進行清洗,滴入抗生素溶液。

11 麻醉體位

手術在全麻下進行。病人取半坐位,上半身抬高30°~45°,后仰25°,右旋15°~30°,使病人左耳屏靠近左肩。術者位于病人右側,麻醉師位于病人左側,氣管的麻醉插管固定在病人左口角,以便擴大右側口腔的手術操作空間。病人咽腔內填塞濕紗條以防術中誤吸。由于手術中經常使用X線電視透視機與手術顯微鏡,故應合理安置其位置,以免互相干擾。一般X線電視透視機放在病人頭端,并于術前以蝶鞍為中心調好X線球管的水平投照方向,電視屏放在術者的對面,使其抬頭就能看到電視屏幕(圖4.3.1.2.1-6)。

12 手術步驟

12.1 1.經唇下-鼻中隔-蝶竇入路(sublabio-septo-sphenoidal approach)

(1)唇下與鼻部的切口:病人面部用水溶性滅菌消毒,鋪好消毒巾。用0.5%普魯卡因液(加少量腎上腺素)20~30ml經鼻前庭浸潤注射至鼻中隔根部、鼻腔底的粘膜及骨膜下,利用藥物將其從骨及軟骨表面分開,再轉向右側鼻中隔粘膜。用拉鉤牽開上唇,在上唇內面近唇齦皺襞的反褶處兩側犬齒凹間做橫切口。緊貼上頜骨面在骨膜下向上分離,直至梨狀孔下緣,用咬骨鉗或骨鑿去除其邊緣骨嵴,使梨狀孔下方開口擴大。沿兩側鼻腔底的骨面分離下鼻道的粘膜及骨膜,使之形成1個管狀間隙。進一步翻起上唇,分出鼻中隔軟骨下緣,將右側鼻中隔的粘膜及骨膜從鼻中隔軟骨面分開,使之形成另一個管狀間隙。向下擴大分離與下鼻道底分離出的間隙相連接。注意鼻中隔軟骨根部兩側常有許多纖維粘連,其中有鼻腭動脈分支,易于出血;且沿中隔軟骨根部常有突出的鼻中隔骨嵴,粘膜菲薄,易于撕破,故需小心分離或用銳器切開。剝離粘膜與骨(軟骨)膜層時,要盡量爭取成一層剝下;否則粘膜破碎或粘膜與骨膜分離會造成術后粘膜壞死,形成鼻中隔穿孔。暴露右側鼻中隔軟骨面后,繼續向后分離至骨性鼻中隔與軟骨的接合線,用鼻中隔剝離子輕壓鼻中隔軟骨,使之與鼻棘和骨性鼻中隔分開,將中隔軟骨推向左側,沿骨性鼻中隔兩側分離粘膜-骨膜層,直達蝶竇前壁。兩側鼻道間的上頜骨前鼻棘可稍予切除。但不可切除過多,以免影響美容或損傷上頜骨內的上齒槽神經,致使兩側門齒產生麻木感。將鼻中隔軟骨推向左側,沿骨性鼻中隔兩側放入Hardy擴張器,小心將其張開,注意不可撕裂鼻粘膜。由于擴張器張開后,將使中鼻甲發生骨折,不可用力過大,否則兩側篩竇的內壁亦可破碎。上述手術操作必須按步進行,小心保持鼻粘膜-骨膜層的完整性。分離鼻中隔粘膜-骨膜層亦可以從左側鼻孔進行(圖4.3.1.2.1-7A~G)。

(2)進入蝶竇:完成上述操作后,便可開始在顯微鏡下操作。用骨鑿或微型鉆切除部分骨性鼻中隔,看清蝶竇前壁及犁骨隆突。將粘膜-骨膜層從蝶竇前方骨面向外剝離,在上方中線兩側1至數毫米處可見蝶竇開口,于其下方用骨鑿或微型鉆打開蝶竇腹側的前壁骨質便可進入蝶竇。要注意蝶竇開口是蝶竇骨窗上界的極限,如骨窗超過此水平則可進入顱前窩的蝶平面,易致腦脊液鼻漏且難于修補。打開蝶竇前,必須確定蝶竇牽開器的方向與位置以保證操作方向正確無誤。除在手術顯微鏡下仔細辨認蝶竇開口與犁骨隆突的位置外,還可用X線電視透視或拍攝側位X線片。正確的位置是:擴張器的上緣應指向鞍結節(圖4.3.1.2.1-8A~D)。

(3)進入蝶鞍:穿破蝶竇后,用咬骨鉗或微型鉆擴大開口,去除蝶竇中隔,充分暴露鞍底。一般蝶竇開窗約1.5×2cm。盡量刮除蝶竇粘膜。這時應復查CT、MRI及蝶竇斷層片,根據前述蝶竇氣化的類型確定鞍底前壁所在的位置。如判斷困難,可再次用X線電視透視或X線攝片核對手術方位。確定鞍底所在位置后,可先用長柄鑷或吸引器頭輕輕探測。一般鞍內腫瘤的鞍底骨質變薄,觸之易凹陷,或用骨鑿輕鑿就可穿破。侵襲性垂體腺瘤(Ⅲ、Ⅳ級)鞍底骨質已侵蝕成洞,撕除蝶竇粘膜后便可見到腫瘤呈菜花樣凸出,或整個鞍底破壞,瘤塊充滿蝶竇腔。清除蝶竇內的瘤塊便可見到鞍底破孔,對之稍加擴大便可進入鞍內。在打開鞍底骨窗時,要注意周圍的解剖結構。一般其上界不可超過鞍結節,否則進入鞍上池或損傷鞍隔根部的海綿間竇,會造成不易修補的腦脊液漏或大出血。經蝶竇入路手術中,一般常于蝶竇內相當于鞍結節處可見一隱窩,該處即為鞍底開窗上界的極限。如術中暴露海綿間竇,亦可為上界極限之標志。鞍底開窗的外界亦不可越過頸內動脈隆起的內緣。為避免損傷靜脈竇,在切除骨組織前可先用小鉤伸到骨與硬腦膜之間進行分離,靜脈竇出血可用小片肌肉明膠海綿或特制的雙極電凝鑷進行止血(圖4.3.1.2.1-9A、B)。骨窗的大小應視蝶鞍擴大及腫瘤在蝶鞍內的大小而稍有差異。一般橫徑約1.5cm,縱徑約1.0cm。適當調整手術顯微鏡的放大倍數,使之剛好包括整個骨窗。仔細觀察骨窗內硬腦膜有無異常粗大或異位的海綿間竇,并于切開硬膜時盡量避開。侵襲性垂體腺瘤可見硬腦膜被侵蝕變軟,或洞形破開。如有腫瘤卒中或空蝶鞍,則硬腦膜表面呈紫藍色,厚度變薄并隆起。

(4)切開硬腦膜與切除腫瘤:電灼鞍底硬膜后,用細長針穿刺蝶鞍,以排除鞍內動脈瘤及空泡蝶鞍。用長柄小鉤刀十字形或星形切開硬腦膜,同時用小鉤伸入硬腦膜與鞍內組織間以確定硬腦膜是否已全層切開。如僅切開硬腦膜外層而在內外兩層間進行分離,則可誤入靜脈竇內造成出血。硬腦膜切口邊緣電凝后可收縮成圓形。一般正常垂體與硬腦膜無粘連,兩者間容易分離,在顯微鏡下垂體被膜稍有閃光,容易辨認。垂體微腺瘤(Ⅰ級)生長于垂體內,未突破垂體被膜,硬腦膜切開時仍保留硬腦膜下間隙,垂體表面被膜完整,僅在靠近腫瘤處硬度變軟或向外突出。Ⅱ級垂體瘤已突破垂體,到達垂體表面,切開硬腦膜后便可見到腫瘤。Ⅲ~Ⅳ級侵襲性垂體瘤的硬腦膜多被腫瘤侵蝕,切除有變化的硬腦膜進行病理檢查,多可發現其中有大量散在的瘤細胞巢。Selman(1986)術中觀察見40%腫瘤侵蝕硬腦膜,而切取硬腦膜行病理檢查則為85%。Laws統計87%的大腺瘤及97%向鞍外擴展的腫瘤,其硬腦膜被侵襲。Blevias(1998)對手術所取硬膜的病理檢查有85%存在硬膜的浸潤,認為除垂體生長激素大腺瘤外,其他類型的垂體大腺瘤出現侵襲性的發生率在50%以上。在顯微鏡下,垂體前、后葉的色澤不同。前葉為桔黃色,質地較堅韌結實,表面有閃光的被膜,壓迫時呈白色。后葉為灰紅色,膠凍狀,緊密粘著于蝶鞍后壁,埋在鞍背前方的1個淺凹內,不易與硬腦膜分離。在前后葉間的中間葉,含有許多膠凍樣物質,并有許多微血管,結構較疏松,手術中可作為前后葉間的界面。

垂體瘤一般無包膜,在手術顯微鏡下看不到與正常垂體前葉的分界。腫瘤呈結節狀,瘤組織為灰白色魚肉狀,如血運豐富則呈紫紅色,與正常垂體前葉組織不同。

①垂體微腺瘤(microadenoma)的切除:直徑5~10mm的垂體微腺瘤(1級)多生長于垂體組織內部,表面上不易看出。較大的微腺瘤可使該區垂體表面隆起。Hardy(1973)根據術中觀察發現各種內分泌功能不同的腺瘤好發于垂體的不同部位,如催乳素細胞腺瘤多發于垂體側翼的后部,生長激素細胞腺瘤多發于側翼前部,促腎上腺皮質激素細胞腺瘤多發于垂體中間葉深部,促甲狀腺激素細胞腺瘤多發于中間葉的表面(圖4.3.1.2.1-10)。這種情況似與垂體內各種不同細胞的分布情況密切相關。由于正常垂體前葉可分為兩個側葉與1個中間葉,其中側翼多嗜酸性細胞,分泌催乳素或生長激素;而中間葉多嗜堿性細胞,分泌促腎上腺皮質激素或甲狀腺刺激素等。與該激素分泌亢進性腺瘤的分布情況基本相同。了解上述微腺瘤位置分布的特點,對手術探查確定腫瘤部位非常重要。因此,在垂體微腺瘤手術時,切開硬膜后如有局部垂體變軟或外突等改變,則可于該處直接探查。如垂體表面無改變,則可在垂體表面先做一橫行“十”形或“++”形切口,然后按上述原則在預定的腫瘤發生部位分開垂體組織,尋找腫瘤。有時還可在垂體表面略施壓迫以將瘤體擠出。如能看清腫瘤組織,則可將切口擴大,用活檢鉗或吸引器切除腫瘤。由于腫瘤與正常垂體組織無明顯分界,為了防止腫瘤復發,最好在手術中切取周圍組織進行冷凍切片檢查,直至達到正常垂體組織時為止。近來許多作者主張除腫瘤本身外,還需將周圍垂體組織做一薄層切除,方可防止日后腫瘤復發(圖4.3.1.2.1-11A~C)。

②大腺瘤(macroadenoma)切除:直徑>1cm的大腺瘤如未突破垂體包膜則多較淺在,在硬腦膜切開后垂體前葉突出,輕觸較柔軟處即為病變所在。如腫瘤已突破垂體包膜,則硬腦膜切開后瘤體立即膨出,且與硬膜粘連或侵蝕硬膜使之增厚變脆。侵襲性垂體瘤則破壞硬膜及鞍底骨質或侵入蝶竇。一般統計,約80%瘤體組織質軟,易被吸引器、小刮匙或小咬鉗切除。約5%的瘤體有較多纖維組織(約占催乳素腺瘤的30%,肢端肥大癥及非分泌性嫌色性腺瘤略高于此)。由于致密的纖維組織連接周圍結構,且質地堅韌,直接切除較為困難,可用電灼器燒灼切除,瘤床用雙極電凝或明膠海綿止血。如腫瘤體積不大或未向鞍上發展,則于腫瘤切除后可看到外觀充血呈桔黃色的垂體,如瘤床邊緣整齊,則可認為腫瘤已完全或次全切除。過去有些人(Baskin,Faria)喜歡在瘤床上用些組織固定劑(如純乙醇、Zinker固定液等)以清除殘存于瘤床周圍的腫瘤組織,但該法可能加重垂體柄損害,或乙醇損傷視上垂體束引起尿崩癥,或滲入鞍上池加重視神經損傷,故近來多已廢棄不用。目前神經外科醫生已趨向更多地切除腫瘤。有的主張還要切除周圍正常垂體組織,只要有前葉的1/10保持完好,就不需要長期的術后替代療法。神經外科醫生共同的經驗是經蝶竇入路對鞍上外及后外側的瘤塊切除較為困難,因該區不易通過手術顯微鏡直接觀察,且該區硬腦膜常被腫瘤侵犯。

③鞍上瘤塊切除:在鞍內瘤塊切除后,若蝶鞍較大,則腫瘤的鞍上部分可通過腦搏動而自行落入鞍內。如不自行落入,則可請麻醉師增加胸內壓力、壓迫雙側頸部靜脈或使用呼氣末正壓呼吸,或通過術前腰穿預置于椎管內的塑料管注入生理鹽水,利用增加顱內壓力的辦法,將鞍上的瘤塊推落。若下落困難,也可在X線電視透視下用環形刮匙伸到鞍上將腫瘤分塊切除,直到鞍隔落下并出現搏動(圖4.3.1.2.1-12)。有時在X線電視透視下可看到空氣漸漸進入鞍上池,第三腦室前部向下擴大到正常形狀。注意不要損傷鞍隔漏斗柄處的蛛網膜,由于腫瘤的鞍上部分與鞍隔及蛛網膜常有粘連,操作必須輕柔,不可用力牽拉。一般鞍隔孔的蛛網膜如無破孔,則無腦脊液流出。如有腦脊液流出,則表示蛛網膜囊已有撕破,應不使破孔繼續增大,且需用肌片、脂肪塊等堵住漏孔,并應妥善修補鞍底,以防術后腦脊液漏。

手術中要注意鞍內組織的變異情況,如觀察不清,不可盲目操作。術中要時時注意保持正中入路,不可偏移,以免損傷兩側的海綿竇,頸內動脈和3、4、6顱神經。

④侵蝕海綿竇的鞍旁病變切除:侵襲性垂體腺瘤常向外擴展,使整個海綿竇局部或全部向外移位。術中可用環形刮匙向側方切除中線旁2~3cm的病變。用成角的環形刮匙還可進行遠側方操作。如刮匙所觸及的為海綿竇的平滑內壁,提示向鞍旁擴展的腫瘤為非侵襲性病變,腫瘤切除后海綿竇壁可向中線復位,在顯微鏡下可見到其復位的過程。

如為侵襲性腫瘤,則可經刮匙感到海綿竇壁裂孔的邊緣或缺損。術者應熟悉海綿竇解剖,謹慎操作。頸內動脈位于術野的外側,用刮匙可觸及其搏動。嚴重侵襲的病例還可在顯微鏡下看到頸內動脈,或在直視下于其側方或周圍切除腫瘤。

腫瘤切除后,可用明膠海綿、肌塊或不同類型的止血劑進行瘤床止血。要避免使用術后容易膨脹的物質,以免出現蝶鞍內壓迫癥狀。有人喜歡用自體脂肪或肌塊充填鞍內空腔,以避免視神經下垂引起視力下降。封閉鞍底可用1塊較鞍底開窗稍大的骨片或軟骨,將其放在鞍底骨與硬膜之間。Seiler(2000)還提出采用Vicryl有機合成的薄片進行修補。但大多數作者認為如無嚴重的腦脊液漏僅用自體脂肪或肌塊加生物膠粘合固定即可。必要時還可將“蝶竇”腔填塞修補。最后拔出Cushing擴張器,用腸線縫合傷口,鼻腔用油紗條填塞,以防止出血影響愈合(圖4.3.1.2.1-13A~D)。

近年來,隨著手術器械的改進與技術進步在經蝶竇垂體瘤手術方面,采用了下述幾項新技術:

Ram(1995)、Yamasaki(1996)、Ratliff及Oldfield(2000)等提出采用外徑1~10mm、10~15mHz、15cm長的探頭在經蝶垂體瘤手術中進行超聲波探測檢查(intraoperative ultrasound,IOUS),有助于:①大腺瘤切除后確定手術野周圍及手術顯微鏡觀察盲區的鞍上及鞍內瘤塊殘余情況,以便進一步徹底切除;②微腺瘤切除后手術野周圍探測有助于發現新的腫瘤殘余及垂體內其他部位的多發性微腺瘤;③鄰近海綿竇及竇內侵襲性腺瘤手術中觀察頸內動脈的位置及其與手術野的距離,可避免動脈損傷。

Shikani(1993)、Jho(1997)與Rhoton(2000)報告經蝶竇垂體瘤手術中在手術顯微鏡下或單獨采用內鏡進行操作,可提高手術的精確程度,且不必切除鼻中甲和鼻中隔,在內鏡引導下很易找到蝶竇開口并打開蝶竇,有時僅打開一半蝶竇便已足夠;更換不同角度的內鏡頭可改變觀察的角度,克服手術顯微鏡的盲區,切除鞍隔上及鞍旁的腫瘤。

Elias及Laws(1999)利用神經外科的手術導航設備,采用無框架技術進行經蝶竇立體定向垂體瘤切除術,治療35例,效果良好。

12.2 2.經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路(nasovestibulo-septo-sphenoidal approach)

經唇下-鼻中隔-蝶竇入路切除垂體瘤的方法有某些缺點,如經口腔手術污染較重,上唇粘膜切口血運豐富,出血較多,剝離鼻嵴及上頜骨鼻嵴易損傷鼻腭神經,咬除梨狀孔下緣骨質易損傷上齒槽神經等。因此,不少作者采用經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路。此法經Mac Curdy(1978)首先施行,后經Landolt(1983)及Koltai(1985)等人改良,現國內外已廣泛應用。

手術方法:術前3天,雙鼻滴入0.25%氯霉素液,術前1天徹底剪除鼻毛并清洗鼻腔。麻醉與體位同前。手術時先用0.25%普魯卡因加適量腎上腺素浸潤鼻底粘膜、鼻小柱及鼻翼,以便進行粘膜-骨膜下剝離。粘膜切開可選左側或右側鼻前庭,依術者習慣而定。歐美人及我國少數鼻孔較大的病人可做單側鼻前庭-鼻中隔粘膜-骨膜“L”形切口,直達鼻中隔-鼻底的軟骨及骨表面(圖4.3.1.2.1-14A)。我國人一般鼻孔較小,為擴大暴露,可按Kotai(1985)等人的改良法用倒“V”或“人”字形切口切斷鼻小柱或做鼻翼側方切開,分離兩側鼻前庭及鼻底的粘膜,以便有足夠的空間放入擴張器(圖4.3.1.2.1-14B),然后再進一步分離一側鼻中隔的粘膜-骨膜層,暴露鼻中隔軟骨面。離斷中隔軟骨與鼻嵴骨的連接,將其推向對側,沿骨性鼻中隔兩側放入擴張器(圖4.3.1.2.1-14C、D)。Landolt特別為此設計了擴張器,較Cushing擴張器稍窄,以便節省空間。其余步驟與經唇下-鼻中隔-蝶竇入路相同。兩者相比,經鼻前庭入路的優點是:①由于無上唇遮蓋,其入路較經唇下切口縮短1~1.5cm,所需擴張器較短;②手術不需剝離鼻嵴粘膜及咬除梨狀孔下緣的骨嵴,不損傷鼻腭及上齒槽神經;③鼻腔與口腔相比污染機會少,且術前經滴入抗生素準備,剪除鼻毛及局部消毒,可視作相對無菌;④經唇下入路,影響術后進食,開始幾天不能用力咬切食物,只能進流質或半流質飲食。個別人切口處出現潰瘍,增加病人痛苦,而經鼻前庭入路則無此慮;⑤鼻小柱切口只要準確對位,細線縫合,瘢痕極小,數月后肉眼觀察難以看出,不影響美容。

12.3 3.經篩竇-蝶竇入路(ethmoido-sphenoidal approach)

Marschik(1912)首先在尸體上研究經篩竇-蝶竇入路,Chiari(1912)首先開展獲得成功,至今有些作者如Comming(1977),Calliauw(1982)及我國楊樹源(1987)等仍然采用。

全麻下取仰臥位,頭部抬高20°,從右或左眼內眥與鼻中線間沿眶緣做3cm弧形切口,直達骨面。骨膜下剝離至眶內壁,將內眥韌帶、眶內容與淚囊向外牽開,找出篩前與篩后動脈,電凝切斷。用微型鉆鉆開淚窩處篩骨紙板,咬除眶內壁約1×2cm大小,進入篩竇并刮除竇內紙樣板及其粘膜。打開后組篩竇,看清其后壁即為蝶竇前壁。有人還在此切開鼻粘膜,切除鼻中甲后部,將后組篩竇粘膜瓣狀向下翻開,用X線定位找到蝶竇開口。在中線用微型鉆切除蝶骨嘴與鼻中隔后部的骨壁,打開蝶竇前壁進入蝶竇,刮除蝶竇粘膜后即可看到蝶鞍鞍底,其余步驟與前相同(圖4.3.1.2.1-15A~D)。

本入路最重要的注意事項為術中應保持正確的入路方向,避免偏斜。篩后動脈穿出的骨孔為一重要的解剖標志,是篩骨紙板切除范圍的后界與上界。一般術中鉆開篩竇并咬除眶內壁時最先在額篩線上遇到篩前孔,其中有篩前動脈與神經穿出。沿額篩線向后深入1cm即為篩后孔,有篩后動脈與神經穿出。篩后孔后4~7mm即為視神經孔,兩者間有一骨橋相隔。額篩線為篩竇頂壁的標志,向上即為顱前窩底。篩骨切除越過篩后孔則可損傷視神經。篩后動脈穿過后篩竇頂,其后下壁就是蝶竇前壁。熟悉這些解剖標志對保證手術沿著正確方向前進非常重要。當確定蝶竇前壁有困難時,可用電視透視機監護手術方向是否正確,必要時隨時調整方向。

經篩竇-蝶竇入路的優點是:①與經唇下-鼻中隔-蝶竇入路相比,暴露野較寬,入路短。Landolt(1980)測量經篩竇-蝶竇入路,從切口至蝶鞍的平均距離為55mm,而經唇下入路為75mm;②可不經過鼻腔,避免經鼻中隔-蝶竇入路手術可能引起的鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎等并發癥。

本入路與前二種經蝶竇手術入路相比的不利之處在于:①由于其入路緊靠顱前窩底(額篩線)故到達蝶鞍后,其視野恰值蝶鞍的正前方,僅適于切除局限于蝶鞍內或向蝶竇底部擴展的腫瘤。對于向鞍上發展的腫瘤,則不如經口-鼻-蝶竇或經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路,后兩者由前下進入蝶鞍,可以更好地顯露鞍隔與鞍隔上的瘤塊(圖4.3.1.2.1-16)。②經篩竇-蝶竇入路由一側進入蝶鞍,暴露本側蝶鞍前方及對側蝶鞍后方的腫塊較為有利,但易致對側海綿竇及頸內動脈損傷,不像前兩種經蝶竇入路沿中線進入蝶鞍,可對稱暴露兩側結構,且不易偏離中線,造成海綿竇及動脈損傷。

12.4 4.直接經鼻-蝶竇入路(direct transnasal approach to the sphenoid sinus)

1987年Griffith等提出直接經鼻孔將鼻鏡插至蝶竇前壁,推開鼻中隔,顯露蝶竇,不用經唇下或鼻部粘膜切口解剖鼻粘膜和切除鼻中隔軟骨。近來采用者日益增多,且在經蝶竇內鏡顯微手術中得到廣泛應用。

術前病人準備與前述諸入路相同,但應在所有病人中進行頭顱CT及MRI檢查,以了解鼻中隔有無偏曲及兩側鼻道寬度是否相等、蝶竇氣化程度及對稱情況等。

手術在全身麻醉下進行,仰臥位,頭稍高并略偏向術側。手術側的選擇視鼻中隔偏曲的情況而定。一般由鼻道較寬的一側進入。用腎上腺鹽水棉片收斂鼻腔粘膜,不做切口,在中鼻甲與鼻中隔間找到蝶篩隱窩及蝶竇開口,沿此方向插入Hardy擴張器,并張開固定,用電凝器電灼蝶竇前壁粘膜,予以刮除,顯露骨面。如顯露不夠寬暢,可將擴張器進一步張開,在蝶骨嘴處將犁狀骨折斷,將其向對側推移,暴露蝶竇前壁(圖4.3.1.2.1-17A、B),術中利用鼻中隔位置可指示中線方向,有時為準確起見,可用C形臂X線監視裝置從側方確認蝶鞍的方向,其余步驟與前述諸入路相同。手術結束時由對側鼻孔將鼻中隔推回復位。

解放軍總醫院神經外科自1981年開始至1994年進行經蝶竇垂體瘤切除術750余例,多采用經唇下-鼻中隔-蝶竇及經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路;1994年后至2000年500余例大部改用直接經鼻-蝶竇入路。后一種入路的優點在于:①入路較短,安全、簡便,損傷較小,病人恢復快;②不需唇下或鼻腔粘膜切口,避免了鼻腔及鼻中隔粘膜的解剖和重建,減少了鼻、口腔、鼻中隔、鼻竇發生并發癥的可能性;③術后只需填塞術側鼻腔,另側鼻孔保留通氣,病人痛苦小;④如腫瘤復發,再次手術較易施行。

Cook(1994)報告50例垂體腺瘤手術采用此種入路,取得了滿意的效果,無任何鼻腔及鼻中隔并發癥。Rhoton于2000年報告在25年中經唇下-鼻中隔與經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路手術1000例,近來改用直接經鼻-蝶竇入路45例,除2例未成功而改用其他入路外,其外均獲滿意的效果,他認為該入路直接、簡捷、安全、有效,值得推廣。Jankowski(1992)、Jho(1997)等報告經此入路在內鏡觀察下,用小型槍式咬骨鉗自蝶竇開口處向下逐塊咬除蝶竇前壁,僅打開一側蝶竇,燒灼刮除蝶竇粘膜,便可打開蝶鞍底部的骨壁,進行垂體腺瘤切除術。

13 中注意要點

1.手術前應進行全面的臨床內分泌及影像學檢查,確定腫瘤的大小與侵犯部位,嚴格掌握手術適應證。必要時需進行藥物準備,如給予激素或溴隱亭治療等。并依手術適應證選擇手術入路。

2.經蝶竇入路不是絕對無菌的手術,有鼻腔感染者應列為禁忌,術前應充分清潔鼻道,用抗生素溶液沖洗,以免導致術后感染。

3.切除蝶竇內、蝶鞍內及鞍隔上腫瘤時,應注意中線兩旁的重要神經血管結構,如視神經及海綿竇等。器械操作需保持在解剖許可的范圍內,以免造成損傷。在蝶鞍內操作時需注意保護腫瘤周圍的殘留垂體組織,鞍隔口及鞍隔上操作時勿損傷垂體柄,以免術后發生垂體功能不足及尿崩癥。

4.手術中如鞍上池蛛網膜被撕破,則腦脊液可流出,應注意瘤腔內填塞及修補鞍底,以免發生腦脊液漏。必要時可用自體脂肪或筋膜塊及生物膠修補。

5.手術結束時要填塞鼻腔,3~4天后拔除。

14 術后處理

術后要給予較大量的抗生素治療,持續2周左右。術后一般不給脫水劑及激素治療。僅在ACTH腺瘤手術后,如腫瘤切除較多,體內激素分泌迅速減少,發生水及電解質紊亂,需在術后給予替代治療,并逐步減量直至停藥。術前有糖尿病的病人,術后應注意血糖改變,必要時予以藥物治療。有尿崩癥者,需給予垂體后葉抗利尿激素治療。

15 并發癥

15.1 1.腦脊液漏

多因手術中撕破鞍上池蛛網膜囊所致。由于腦脊液流入鞍內瘤床,且鞍底修補欠佳,填塞的肌塊不夠嚴密或脫落,而形成腦脊液鼻漏。其預防的關鍵在于鞍內填塞的肌塊要充分,修補鞍底的骨片要穩固或輔用生物膠嚴密粘合;此外術中不可將垂體周圍的蛛網膜撕破過多。如一旦發生,則應用筋膜小心覆蓋。

有時術后輕度腦脊液漏,鼻腔敷料有少量滲出,多于數日后自行愈合。若腦脊液漏出較多,則可經腰穿椎管內植入硅膠管持續引流,數日后漏口可以自愈。更嚴重者則需再次手術修補鞍底。在處理并發的腦脊液漏時,應特別注意掌握時機,避免過久的觀察等待,錯過修補時機,并發嚴重顱內感染,造成病人死亡。

15.2 2.腦膜炎

一般多由于術中鞍上池蛛網膜被撕裂或術后腦脊液漏繼發顱內感染所致。除應用抗生素控制感染外,腦脊液漏應及時修補。

15.3 3.尿崩癥

由于術中垂體后葉或垂體柄損傷所致。其中因垂體后葉損傷所致者癥狀較輕,且易恢復,給予垂體后葉素治療1周左右便可逐漸好轉。損傷越近垂體柄及漏斗,所致的尿崩癥越重,且難恢復。

15.4 4.海綿竇、頸內動脈與顱神經損傷

由于本入路較復雜,且神經外科醫生對鼻腔及蝶竇解剖不夠熟悉或術中操作偏離中線,損傷蝶鞍兩側的重要結構所致。一般統計發生率為0.5%左右。解放軍總醫院神經外科1991年以前550例經蝶竇垂體腺瘤切除術中損傷頸內動脈者4例,術中均發生瘤床大出血,經肌片填塞壓迫后結束手術。其中1例術后行頸動脈造影,另1例術后3周因鼻腔大出血而行頸動脈造影,這2例均見頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤,經球囊栓塞治愈。另1例于手術后20天突然發生鼻腔大出血,壓迫右側頸動脈后出血停止,緊急手術結扎該側頸總動脈后治愈。還有1例術后神智清醒,次日突然劇烈頭痛,口鼻大量出血未及時處理而死亡,可能與頸動脈損傷有關。1991年以后很少發生類似情況。

15.5 5.視神經或視交叉損害

據文獻報道,高度氣化的蝶竇,其視神經管可有部分暴露在蝶竇內,在撕拉蝶竇粘膜時可致視神經損傷,此外也見于腫瘤切除時穿破鞍隔孔損傷視神經或視交叉。對于巨大或向鞍上伸延的腫瘤切除時,操作尤需細致。

15.6 6.鼻中隔穿孔

經口鼻蝶竇入路法從兩側剝離鼻中隔粘膜并部分切除鼻中隔軟骨,因粘膜剝破而不完整,容易發生鼻中隔穿孔。采用從一側剝離鼻中隔粘膜并保留中隔軟骨的方法,即可大大防止此并發癥。

其他還有鼻竇炎眼肌麻痹等。

15.7 7.遷延性血鈉減低癥

Kelly(1995)、Olson(1997)等先后發現垂體瘤經蝶手術后2~7d內約25%的病人血鈉減低(<130mmol則為血鈉減低癥),可合并有血尿滲透壓、水代謝的改變。其病理生理機制較為復雜,除手術因素本身、病人進食不足等因素外,還可能與手術中垂體后葉及垂體柄損傷引起抗利尿激素與血管加壓素分泌增多有關,因此強調術后2周內應注意監測水鹽代謝的改變,并隨時給予利尿劑予以糾正。

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  • 評論總管
    2019/10/23 10:15:00 | #0
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